MINI CEX

KISTA ENDOMETRIOSIS

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan RST Semarang

Disusun oleh:
Iqbal Iradana
30101507474

Pembimbing :
dr. Sutrisno, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2020
A. IDENTITAS
 Nama penderita : Ny. S
 Umur : 28 tahun
 Jenis kelamin : Perempuan
 No.CM : 01.38.xx
 Agama : Islam
 Pendidikan terakhir : Sarjana Ekonomi
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Karangayu, Semarang
 Status : Menikah
 Tanggal masuk : 18 November 2020

B. ANAMNESA
Dilakukan autoanamnesa tanggal 18 November 2020 Pukul 16.00 WIB
 Keluhan Utama
Pasien mengeluh benjolan di perut bagian bawah, nyeri perut bawah yang menjalar ke
panggul, rektum, punggung bawah dan paha.
 Riwayat Kehamilan dan Penyakit sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Obsgyn RST Semarang dengan keluhan benjolan pada
perut bagian bawah disertai nyeri perut bawah menjalar hingga panggul, rektum,
punggung bawah dan paha. Nyeri perut dirasakan sejak setahun ini dan nyerinya hilang
timbul. Nyeri memberat ketika menstruasi disertai dengan durasi menstruasi yang
memanjang dan darah yang banyak. Pasien mengaku tidak ada penurunan berat badan,
mual-mual yang muncul diluar siklus menstruasi (+), nyeri pre menstruasi (+),
gangguan BAB dan BAK (-), keluhan badan semakin lemah disangkal.
 Riwayat Menstruasi
- Menarche : 13 tahun
- Siklus haid : tidak teratur
- Lama haid : 16 hari
- Dismenore : (+)
- Menorrhagia : (+)

 Riwayat Perkawinan
Pasien menikah di tahun 2014 dengan suami pertama. Pernikahan sudah
berlangsung 6 tahun.
  Riwayat Obstetri
Belum ada
 Riwayat KB
Belum pernah
 Riwayat Penyakit Dahulu
o Riwayat Hipertensi : disangkal
o Riwayat DM : disangkal
o Riwayat alergi : disangkal
o Riwayat asma : disangkal
o Riwayat Penyakit Serupa : disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga

o Riwayat Hipertensi : disangkal
o Riwayat DM : disangkal
o Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
o Riwayat Penyakit Paru : disangkal
o Riwayat Penyakit Serupa : Ibu pasien (+)

 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai wiraswasta. Biaya kesehatan ditanggung BPJS Non PBI.

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. STATUS PRESENT (18/11/2020)
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
TB : 160
BB : 70 kg
BMI : 27.3 (Overweight)
Vital Sign
 Tensi : 115/70 mmHg
 Nadi : 80 x / menit
 RR : 18 x / menit
 Suhu : 36.5 0C
Status Internus
- Kepala : Mesocephale
- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : Discharge (-), septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-)
- Telinga : Discharge (-)
- Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-)
- Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
- Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)
- Kulit : Turgor baik, ptekiae (-)
- Mamae : Simetris, hiperpigmentasi aerola mamae, papila mamae
menonjol
- Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba
 Perkusi : Tidak dapat ditentukan batas – batasnya karena
terhalang oleh mamae yang membesar
 Auskultasi : Suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)
- Paru
 Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris
 Palpasi : Stemfremitus dextra dan sinistra sama, nyeri tekan (-)
 Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

- Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Varises -/- -/-
Reflek fisiologis +/+ +/+
Reflek patologis -/- -/-
 Status Ginekologi
- Abdomen
 Inspeksi : Tampak penonjolan atau gambaran tumor abdomen di
region iliaca sinistra, striae gravidarum (-), linea nigra (-), bekas operasi(-).
 Auskultasi : Bising usus (+)
 Perkusi : Pekak (+) di regio iliaca sinistra.
 Palpasi : Teraba tumor, mobile (+), nyeri tekan (+) region iliaca
sinistra , balotemen (-).

 Genitalia eksterna :
o Mons veneris : tidak ada kelainan
o Labia Major : tidak ada kelainan
o Labia Minor : tidak ada kelainan
o Klitoris : tidak ada kelainan
o Vestibulum : tidak ada kelainan
o Vulva : tidak ada kelainan
 Genitalia Interna
o Vagina : Fluksus (-) merembes, fluor (-), massa (-)
o Portio : Massa (-), nyeri goyang portio (-), penonjolan
cavum douglass (-)
o Corpus uteri : Antefleksi lunak
o OUE : Tertutup
o Adneksa : Adneksa kiri; teraba massa (+) kistik, mobile (+),
nyeri (+), ukuran sebesar telur bebek, adneksa kanan; massa kistik (-), nyeri
(-).

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium Darah :
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
HEMATOLOGY
Hemoglobin 11 11.7 - 15.5 g/dl
Hematokrit 34.5 33 – 45 %
Leukosit 7.46 3.6 - 11.0 ribu/uL
Trombosit 100 150 – 440 ribu/ul
Golongan darah O/positif -
APTT/PTTK 24,5 21.8 – 28.0 Detik
Kontrol 25.9 21.1- 28.5 Detik
PPT 9.8 9.3 - 11.4 Detik
Kontrol 10.2 9.3 - 12.5 Detik
IMUNOSEROLOGY
HBsAg kualitatif Non-Reaktif Non-Reaktif -
KIMIA
GDS 88 75 – 110 mg/dl
Ureum 12 10 – 50 mg/dl
Creatinin Darah 0.79 0.6 - 1.1 mg/dl
Natrium 137.4 135 – 147 mmol/L
Kalium 3.97 3.5 – 5 mmol/L
Cloride 108.3 95- 105 mmol/L

b. Pemeriksaan USG
 Tampak massa hiperechoic, kistik tampak cairan bebas.
Kesan: kista ovarii sinistra, ukuran 6x5x4cm

E. RINGKASAN
Wanita berusia 28 tahun, datang ke Poliklinik Obsgyn RST Semarang dengan keluhan
benjolan pada perut bagian bawah disertai nyeri perut bawah menjalar hingga panggul,
rektum, punggung bawah dan paha. Nyeri perut dirasakan sejak setahun ini dan
nyerinya hilang timbul. Nyeri memberat ketika menstruasi disertai dengan durasi
menstruasi yang memanjang dan darah yang banyak. Pasien mengaku tidak ada
penurunan berat badan, mual-mual yang muncul diluar siklus menstruasi (+), nyeri pre
menstruasi (+), gangguan BAB dan BAK (-), keluhan badan semakin lemah disangkal.
Pasien sudah menikah dan memiliki riwayat penyakit keluarga yang serupa dengan
pasien. Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit lain. Pemeriksaan fisik abdomen
bejolan di iliaca sinistra dengan nyeri tekan, pemeriksaan genitalia eksterna dalam
batas normal, pemeriksaan genitalia interna dengan VT bimanual kesan terdapat massa
kistik, kenyal, dan nyeri pada adneksa kiri. Pemeriksaan laboratorium Hb 11 g/dl,
Trombosit 100.

F. DIAGNOSIS
Wanita usia 28 tahun dengan Kista ovarii sinistra suspect kista endometriosis sinistra.

G. TATALAKSANA
1. Rawat inap
2. Pengawasan: Keadaan umum, Tanda-tanda vital
3. Kistectomy Ovarium Sinistra
4. Terapi medikamentosa:
- Infus Ringerlaktat 20 tpm
- Premed operasi: cefotaxim 1 gr IV

H. LAPORAN OPERASI
Persiapan
- Menjelaskan ke pasien terkait prosedur tindakan
- Meminta tanda tangan persetujuan operasi
 - Pasien dipuasakan 6 jam
- Pasien dipasang infus RL
- Konsul dokter anestesi
Pelaksanaan
- Pasien tidur terlentang diatas meja operasi dengan spinal anestesi
- Dilakukan aseptik dan antiseptik pada daerah abdomen dan sekitarnya
- lapangan operasi dipersempit dengan doek steril
- Insisi Pfannenstiel diperdalam lapis demi lapis
- Tampak kista
- Dilakukan insisi secara hati-hati pada kista, cairan kista dibebaskan dari
jaringan ovarium sehat, berhasil di luksir
- Dilakukan pembebasan kapsul kista
- Dinding kapsul dijahit secara Tobacco Sac jelujur feston dengan plain catgut
no 2.0
- Jaringan di-PA kan.
- Didapatkan kista ukuran 6x5x4cm
- Pastikan tidak ada perdarahan
- Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis
- Peritoneum dijahit
- Kulit dijahit sub kutikuler
- Luka operasi ditutup dengan sofratul dan opsite
- Operasi selesai.

DIAGNOSIS POST KISTEKTOMI

Wanita usia 28 tahun dengan Kista ovarii sinistra suspect kista endometriosis.

I. TERAPI POST KISTEKTOMI

1. Infus RL 20tpm
2. Ketolorac 30mg IV 2x1
3. Cefotaxim1g IV 2x1
4. Kaltrofen supp 50mg 2x1
J. FOLLOW UP
Tanggal 19 November 2020
S O A P
- Mual (-) - TD : 100/70 Post - Planning Tx:
- Muntah (-) kistectomy
- Nadi : 80x/m - Infus RL 20 tpm
- Benjolan (-) ovarium
- Nyeri luka - RR : 20x/m sinistra -Cefotaxim 2x1g IV
operasi (+)
- Suhu: 36,1ºC -Asam traneksamat 3
- Skala nyeri
x500mg IV
6 - Hb : 11 g/dl
- Nafsu - Ketolorac 30mg IV
- Leukosit : 11.75
makan baik 2x1
(H)
- BAB dan - Kaltrofen supp
BAK DBN - Trombosit : 200 50mg 2x1
-Non Farmako:
-
Perbaikan KU
Rawat luka

- Monitoring

- TTV & KU

- Boleh makan dan

minum, istirahat
cukup.

Tanggal 20 November 2020

S O A P
- Nyeri luka - TD : 120/80 Post - Planning Tx:
operasi (+) kistectomy
- Nadi : 80x/m - Infus RL 20 tpm
- Mual (-) ovarium
- Muntah (-) sinistra
- Nafsu - RR : 20x/m - Cefotaxim 2x1gr IV
makan baik
- Suhu : 36,7ºC - Asam traneksamat 3
- BAB dan
x500mg IV
BAK dbn - Hb : 11.5
g/dL(L) - Ketolorac 2x 300mg
IV
- Ht : 28.7 %(L)
- Kaltrofen supp 50mg
- 2x1

- Non Farmako:
Perbaikan KU Rawat
luka

- Monitoring

- TTV & KU

- Boleh makan dan

minum, istirahat
cukup.

- Boleh pulang pukul

12:00

K. EDUKASI

1. Istirahat cukup
2. Minum obat teratur
3. Memberitahu pasien kemungkinan fertilitas dapat terganggu

L. KESIMPULAN

Pasien Ny. S 28 tahun dengan Kista Ovarium Sinistra dan telah dilakukan Kistektomi
Ovarium Sinistra suspect kista endometriosis pada tanggal 19 November 2020 pukul 09.00
WIB.
 Pasien diperbolehkan pulang pada tanggal 20 November 2020 dengan diagnosis Kista
Ovarium Sinistra suspect kista endometriosis dengan kondisi sehat (baik).