Case Report

HEMIPARESE SINISTRA

Oleh:
Mia Hirda Putri, S.Ked
19360119
Preseptor :
dr. Silman Hadori, Sp.Rad., MH.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
TAHUN 2020

LEMBAR PENGESAHAN
 Telah Dipresentasikan Kasus yang berjudul :

HEMIPARESE SINISTRA

Bandar Lampung,

Penyaji, Preseptor,

Mia Hirda Putri, S.Ked dr. Silman Hadori, Sp.Rad.,MH.Kes

KATA PENGANTAR
 Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan Rahmat dan
Hidayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan tugas laporan kasus ini dalam
rangka memenuhi salah satu persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu Radiologi yang
berjudul ”Hemiparese Sinistra”.
Saya menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini tidak akan selesai tanpa
adanya bantuan dan dukungan dari berbagai pihak baik secara langsung maupun
tidak langsung. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan hati, saya
menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan kepada dr. Silman Hadori,
Sp.Rad.,MH.Kes selaku pembimbing saya dan kepada semua pihak yang terlibat
dalam penyusunan laporan kasus ini baik secara langsung maupun tidak langsung.
Saya menyadari bahwa dalam laporan kasus ini masih banyak terdapat kekurangan
dan masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu kritik dan saran yang
membangun tentunya sangat saya harapkan. Semoga segala bantuan berupa nasehat,
motivasi, masukan dan budi baik semua pihak akan mendapat rahmat, karunia dan
pahala yang diridhoi oleh Allah SWT. Dan semoga laporan kasus ini dapat
bermanfaat untuk semua pihak, khususnya di bagian Ilmu Radiologi. Aamiin.

Bandar Lampung, Februari 2021

Penyusun

BAB II
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. S
 Usia : 63 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Kedaton
 Agama : Islam
 Status Pernikahan : Menikah
 Kebangsaan : Indonesia
 No. Rekam Medis : 15.53.59
 Masuk Rumah Sakit : 26 Januari 2021

II. ANAMNESIS

 Keluhan Utama
Lemah anggota gerak kiri sejak kemarin setelah magrib
 Keluhan Tambahan
Malaise ±1 minggu yang lalu, mual, muntah, berat
badan menurun secara drastis dalam waktu 3 bulan
ini, tidak nafsu makan, nyeri ulu hati .
 Riwayat Perjalanan Penyakit :
Os mengeluhkan batuk sejak 1 tahun SMRS, batuk
disertai dahak berwarna kuning kehijaun dirasakan hilang
timbul, dirasakan setiap hari dan tidak dipicu oleh keadaan
apapun. Batuk disertai darah (+). nafsu makan berkurang (+),
berat badan menurun secara drastis dalam waktu 3 bulan ini.
Sesak (-), demam disangkal, os sering terbangun dan
berkeringat pada malam hari. BAB dan BAK tidak ada
keluhan. kemudian Os datang
 3

diantar keluarga ke RSUD Pesawaran dengan keluhan batuk berdahak sejak 1 tahun ini.
Setelah sampai RSUD Pesawaran Os disarankan untuk menjalani pemeriksaan lebih lanjut
ke Rumah Sakit Pertamina Bintang Amin, lalu Os di rujuk oleh RSUD Pesawaran untuk
datang ke Poli Paru RS Pertamina Bintang Amin.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (+), DM (+).
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit bermakna
 Riwayat Alergi
Pasien mengaku tidak ada riwayat alergi.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. STATUS GENERALISASI
 Keadaan Umum : Sakit sedang
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : E4 M6 V5
 Tanda Vital : -TD : 140/80 mmHg
-Hr : 80 x/menit
-Rr: 20 x/menit
-T : 36°C

b. STATUS LOKALISASI
1. Pemeriksaan Kepala
 Mata : Konjungtiva anemis(+/+), sklera ikterik(-/-), RCL -/-
RCTL -/- pupil isokor 3mm/3mm.
 Hidung : Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi(-),
deviasi septum (-), sekret (-/-).
  Telinga : Normotia (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-)
sekret (-/-)
 Mulut : kering (-), sianosis (-),
 Tenggorokan : Trismus (-), arkus faring simetris, hiperemis(-),
uvula di tengah

2. Pemeriksaan leher
 Inspeksi : Tidak terdapat tanda trauma maupun massa
 Palpasi : Tidak terdapat pembesaran KGB maupun kelenjar
tiroid, tidak terdapat deviasa trachea. JVP 5-2
mmH2O.

3. Pemeriksaan Thorax
a) Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi :
- Batas atas kiri : ICS II garis parasternal sinsitra
dengan bunyi redup
- Batas atas kanan : ICS II garis parasternal dekstra
dengan bunyi redup
- Batas bawah kiri : ICS V ± 1cm medial garis
midklavikula sinistra dengan bunyi
redup
- Batas bawah kanan : ICS IV garis parasternal dekstra
dengan bunyi redup
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-),
gallop(-)
 b) Paru
 Inspeksi : Dinding toraks simetris pada saat statis
maupun dinamis, retraksi otot-otot
pernapasan (-)
 Palpasi : Simetris, vocal fremitus sama
kuat kanan dan kiri
 Perkusi : Redup dibagian apeks sampai tengah paru
kanan dan kiri
 Auskultasi : Suara vesikuler (+/+), ronkhi basah(+/+),
wheezing (-/-)

c) Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : Darm kontur, Darm steifung
disertai mual dan muntah. massa
(-), pulsasi abnormal (-)
 Auskultasi : Bising usus meningkat dan metallic sound
 Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
 Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

d) Pemeriksaan Ekstremitas
 Superior : Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan
sianosis (-/-), akral hangat (+/+), odem (-/-)
 Inferior : Tidak terdapat jejas, bekas
trauma, massa, dan sianosis (-/-),
akral hangat (+/+), odem (-/-)
 Alat kelamin : tidak diperiksa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hematologi
HEMATOLOGI
No Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
1 Hemoglobin 13,8 Lk 14-18 Wn 12-16 gr/dl
2 Leukosit 6.000 4.500- 10.700 UI
3 Hit.jenis leukosit basofil 0 0-1 %
4 Hit.jenis leukosit eosinofil 0 0-3 %
5 Hit.jenis leukosit batang 2 2-6 %
 6 Hit.jenis leukosit segmen 65 50-70 %
7 Hit.jenis leukosit limfosit 28 20-40 %
8 Hit.jenis leukosit monosit 5 2-8 %
9 Eritrosit 4,5 Lk 4,6-6,2 Wn 4,2-6,4 10ˆ6/ul
10 Hematokrit 41 Lk 50-54 Wn 38- 47 %
11 Trombosit 210.000 159.000-400.000 Ul
12 MCV 91 80-96 Fl
13 MCH 30 27-31 Pg
14 MCHC 34 32-36 g/dl

b. Kimia Darah
KIMIA DARAH
No Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
1 Gula Darah Sewaktu 236 <200 mg/dl
2 Urea 17 10-50 mg/dl
3 Creatinin 0,8 Lk 0,6-1,1 Wn 0,5-0,9 mg/dl

c. Imunologi
KIMIA DARAH
No Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
1 SARS-CoV-2 IgM Non- <200 mg/dl
reaktif
2 SARS-CoV-2 IgG 17 10-50 mg/dl