LAPORAN KASUS

Carsinoma Mammae Dextra

Universitas Tarumanagara Jakarta

Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med, SpB

Disusun oleh:
Egi Azhar Rafsanjani
406162028
 KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
RSUD KOTA SEMARANG
PERIODE 21 AGUSTUS 28 OKTOBER 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA
HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Egi Azhar Rafsanjani

NIM : 406162028

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : Universitas Tarumanagara Jakarta

Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah

Pembimbing : dr. Radian Tunjung B., Sp. B., M.Si.Med

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal 9 September 2017

Pembimbing,

dr. Radian Tunjung B., Sp. B., M.Si.Med

 STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Egi Azhar Rafsanjani

NIM : 406162028

Dokter Pembimbing :dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med, SpB

Tanggal : 9 September 2017

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 42 tahun Suku Bangsa:Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : tidak bekerja Pendidikan :SMP
Alamat : Taman Tegalsari, Candisari Tgl Masuk RS : 7 September 2017

II. ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis pada tanggal 7 September 2017 pukul 09.00 WIB di
Nakula 2 didukung oleh rekam medik pasien.
A. Keluhan Utama
Terdapat benjolan di payudara kanan
Keluhan Tambahan
Benjolan terasa nyeri, panas dan gatal, pasien juga mengeluh sakit
kepala dan sering mengalami demam yang tidak teralalu tinggi dan
merasa kedinginan.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli RSUD Kota Semarang dengan keluhan
terdapat benjolan di payudara kanan sejak kurang lebih satu tahun lalu,
awalnya benjolan terasa nyeri seperti digigit semut, gatal dan panas.
Pasien pernah mengalami keluhan serupa berupa benjolan di payudara
 kanan 20 tahun lalu dan sudah diangkat oleh seorang mantri, lalu
benjolan terlihat lagi 4 tahun lalu dan sudah melakukan operasi dengan
dokter bedah. Sebelum menopause pasien mengaku memiliki riwayat
menstruasi 1 bulan sebanyak 2 kali, sering mengalami nyeri perut
bagian tengah bawah, pasien juga mengaku mengalami menstruasi
terakhir pada usia 36 tahun.

Tidak ada keluhan memperberat dan memperingan, keluhan

dirasakan nyeri, gatal dan panas setiap hari. Selama perawatan di
rumah sakit pasien masih mengeluh hal serupa. Pasien juga mengeluh
mual dan pusing selama dirawat di rumah sakit.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Diabetes : Disangkal
R. Asma : disangkal
R. Jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Alergi : disangkal
R. Sakit Kemih : disangkal
Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan serupa dengan
penanganan pengangkatan benjolan..
D. Riwayat Penyakit Keluarga
R. Diabetes : disangkal.
R. Asma : disangkal
R. Jantung : disangkal
R. Hipertensi : disangkal
R. Alergi : disangkal
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.
E. Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan 3x/hari dalam porsi sedang, suka membeli makanan
cepat saji, gorengan, kurang suka makan sayuran dan jarang makan
buah dan pasien sering melakukan pekerjaan berat setiap hari seperti
 mencuci pakaian dalam jumlah banyak. Kebiasaan buang air kecil
normal. Kebiasaan buang air besar normal. Pasien jarang berolah raga.
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien saat ini tidak bekerja dan berobat dengan menggunakan
jaminan BPJS PBI.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
- Kesadaran : Compos Mentis
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
- Tanda Vital
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 80 kali/menit
- Suhu : 36,5 C
- Pernapasan : 20 kali/menit
Berat Badan : 68 kg
Tinggi Badan : 153 cm
IMT : 29 (Obesitas)
Kepala : Normocephali, rambut hitam
Mata : Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-, Mata
cekung-/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih,
Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema
palpebra -/-.
Hidung : Simetris, Sekret (-), Deviasi septum (-)
Mulut : Sianosis (-), ginggivitis (-)
Telinga : Normotia, Sekret (-)
Tenggorokan : Arkus faring simetris, Tonsil T1-T1
Leher : KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar
tiroid tidak membesar.
Thorax :
Dada Bagian Belakang
Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal
 Bentuk skapula simetris.
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.
Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).
Palpasi : Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus
kanan kiri sama kuat.
Perkusi : Pada dada bagian belakang terdengar bunyi
sonor.
Auskultasi :
Kiri : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-, wheezing -
/-
Kanan : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-, wheezing -
/-
Dada Bagian Depan
Inspeksi : Warna kulit payudara kanan tidak sama dengan
warna kulit sekitar.
Tidak tampak deviasi trachea.
Pernapasan terlihat normal.
Tidak tampak retraksi suprasternal.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah
bening (supraklavikula, submandibula,
cervical, dan aksila). Teraba adanya benjolan
pada dada kanan (keras, batas tegas, multiple),
Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus
kanan kiri sama kuat.
Perkusi : Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor.
Auskultasi
Kiri : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-
Kanan : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-
Cor
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.
 Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.
Perkusi :
Batas atas jantung berada di ICS 2 linea sternalis dextra.
Batas pinggang jantung berada di ICS 2 linea parasternalis sinistra.
Batas bawah jantung kanan berada di ICS 4 linea sternalis dextra.
Batas bawah jantung kiri berada di ICS 5 linea midclavicularis
sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur(-),
gallop(-)
- Abdomen :
Inspeksi : Perut buncit, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-),
venektasi vena (-), smiling umbilicus (-).
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Perkusi :
Didapatkan bunyi timpani.
Ukuran hepar: 8 cm (kanan), 4 cm (kiri).
Pekak sisi (-), pekak alih (-).
Shifting dullness (-)
Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-
), tepi hepar teraba dengan palpasi bimanual, lien tidak
teraba.
Ekstremitas
o Pada kedua ekstremitas atas normal, tidak pucat, tidak tampak edema.
o Pada kedua ekstremitas bawah simetris, tidak pucat, tidak tampak edema.
o A. dorsalis pedis masih teraba pada kedua ekstremitas bawah.

B. STATUS LOKALIS
Terdapat benjolan multiple di payudara kanan
Inspeksi :
o Payudara kanan dan kiri asimetris
o Tampak benjolan di payudara kanan pada kuadran caudo lateral
 o Kulit payudara pada benjolan terlihat kemerahan tampak mengkilat
dan tegang
o Tidak terlihat papila mammae (post op)
o Tampak oedem, tidak ada gambaran Peau dOrange
o Terlihat adanya sikatrik panjang 7 cm di payudara kanan
Palpasi :
Regio Mammae dextra
o Benjolan dengan diameter 7 cm pada kuadran caudo lateral
payudara dextra, berbentuk lonjong, konsistensi keras, batas jelas,
mobile, melekat terfiksir pada kulit lepas dari dasar dinding dada,
tidak ada nyeri tekan, dengan penekanan pada papila mammae
tidak ada keluar cairan.
Regio Mammae Sinistra
o Dalam Batas Normal
Motorik
a. Trofi (lengan, tungkai): normotrofi
b. Tonus (lengan, tungkai): normotonus
c. Sensorik :
o Eksteroseptif
Raba halus : -/-
Raba tajam : -/-
o Propioseptif : Normal
Foto klinis
 IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium 6/9/2017
Pemeriksaan 6-9-17 Nilai Normal
Hb (g/dL) 12,4 13.2-17.3
Ht (%) 38,90 40 52
Leukosit (/mcL) 13,3 3,8 10,6
Trombosit (mL) 311 150 400
BT 2 min 10 sec 2-7
CT 0,7 min 45 sec 4-10
GDS 6/9/2017 120 70 - 115

Foto Rontgen Thorax 6/9/2017

V. RESUME

Telah diperiksa seorang pasien perempuan berumur 42 tahun dengan

keluhan Terdapat benjolan di payudara kanan. Benjolan terasa nyeri, panas
dan gatal, pasien juga mengeluh sakit kepala dan sering mengalami
demam yang tidak teralalu tinggi dan merasa kedinginan.

Pasien mengaku muncul benjolan di payudara kanan sejak kurang lebih

satu tahun lalu, awalnya benjolan terasa nyeri seperti digigit semut, gatal
dan panas. Pasien pernah mengalami keluhan serupa berupa benjolan di
payudara kanan 20 tahun lalu dan sudah diangkat oleh seorang mantri, lalu
benjolan terlihat lagi 4 tahun lalu dan sudah melakukan operasi dengan
dokter bedah. Sebelum menopause pasien mengaku memiliki riwayat
menstruasi 1 bulan sebanyak 2 kali, sering mengalami nyeri perut bagian
tengah bawah, pasien juga mengaku mengalami menstruasi terakhir pada
usia 36 tahun.

Tidak ada keluhan memperberat dan memperingan, keluhan dirasakan

nyeri, gatal dan panas setiap hari. Selama perawatan di rumah sakit pasien
masih mengeluh hal serupa. Pasien juga mengeluh mual dan pusing
selama dirawat di rumah sakit.

Pemeriksaan fisik generalis dalam batas normal. Status lokalis terlihat

adanya Benjolan dengan diameter 7 cm pada kuadran caudo lateral
payudara kanan, berbentuk lonjong, konsistensi keras, batas jelas, mobile,
melekat terfiksir pada kulit lepas dari dasar dinding dada, tidak ada nyeri
tekan, dengan penekanan pada papila mammae tidak ada keluar cairan.
VI. DIAGNOSIS

Carsinoma Mammae Dextra

VII. KOMPLIKASI
Metastasis ca ke jaringan atau organ lain
Gangguan neurovaskuler

VII. TATALAKSANA
Operatif: Mastektomi
Medikamentosa : Injeksi KAEN 3B 30 tpm/menit, injeksi cefoperazon 1 gr pre
op.

VIII. PROGNOSIS
- Ad vitam : dubiaad malam
- Ad functionam : dubia ad malam
- Ad sanationam : dubiaad malam