MINI-CEX

Hematemesis dan Melena

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD.

Disusun Oleh :

Ika Yuni Nurlistiowati

30101306964

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Dalam

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

RSUD KOTA SEMARANG

2017

MINI-CEX ILMU PENYAKIT DALAM

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung
 SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Mahasiswa : Ika Yuni Nurlistiowati

NIM : 30101306964
Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. MK Jenis Kelamin : Laki- laki
Usia : 47 tahun Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta Agama : Islam
Alamat : Mranggen, Demak Tanggal Periksa : 24 Juli 2017

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 24 Juli 2017 pukul 13.00 WIB di

bangsal Yudhistira RSUD Kota Semarang.

Keluhan Utama

Muntah dan BAB kehitaman

Riwayat Penyakit Sekarang

Tn. MK datang ke IGD RSUD Kota Semarang, pada tanggal 24 Juli

2017 pukul 07.00 dengan kehuhan muntah dan BAB kehitaman sejak
sehari yang lalu. Muntah dan bab hitam dirasakan semakin banyak.
Pasien belum mengkonsumsi obat dan merasa keluhan sangat
mengganggu. Sebelumnya pasien mengeluh nyeri perut sebelah kanan
sejak 1 minggu SMRS namun belum diobati sehari sebelum muntah
kehitaman pasien mengkonsumsi seafood. Selain nyeri perut pasien
juga mengeluh mual, sesak nafas dan lemas. Pasien mengaku
mengkonsumsi obat kolesterol, asam urat namun lupa nama obatnya.
Pasien sebelumnya tidak mengkonsumsi jamu.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Sudah pernah muntah kehitaman pada bulan Agustus tahun 2016

dan juga dirawat di RS
 Riwayat sakit liver
  Riwayat Diabetes Melitus
 Riwayat penyakit Asam urat
 Riwayat penyakit Kolesterol
 Riwayat pengobatan TB paru selama 6 bulan
 Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama

 Riwayat hipertensi dan penyakit jantung dalam keluarga pasien
disangkal

Riwayat Sosio Ekonomi

 Pembiayaan rumah sakit ditanggung oleh BPJS

 Memiliki 2 orang anak

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS: 15
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Tanda Vital
 Tekanan darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 84 kali/menit
 Suhu : 36,5 C
 Pernapasan : 24 kali/menit
 Berat Badan : 70 kg
 Tinggi Badan : 172 cm
 Kepala : Mesocephali
 Mata : Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-, Mata
cekung -/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea
jernih, Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+,
edema palpebra -/-
 Hidung : Deviasi septum -, rhinorrhea -/-, epistaksis -/-
 Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik telinga -/-,
otorrhea-/-
 Mulut :
Bibir : Sianosis -; kering -
Lidah : Lidah kotor -, deviasi -, tremor -, atrofi papil –
 Gusi dan mukosa : warna merah muda, perdarahan -
Faring : Hiperemis -, tonsil T1-T1
 Leher : KGB tidak membesar, trachea di tengah, kelenjar
tiroid tidak membesar, pengukuran JVP tidak
dilakukan
 Thorax :
Dada Bagian Depan
Inspeksi : Bentuk dada bagian depan normal
Tidak tampak retraksi suprasternal,
supraclavicular, dan intercostae, sela iga tidak
melebar
Pergerakan simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : nyeri tekan -
Perkusi : redup di 2 apex paru dan sonor dibagian lain
pada 2 lapang paru
Auskultasi
 Kiri : Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing -
 Kanan : Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing -
 Dada Bagian Belakang
Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal
Bentuk skapula simetris.
Pergerakan simetris saat statis dan dinamis
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.
Palpasi : Perbandingan gerakan nafas kanan kiri sama
kuat.
Perkusi : redup di 2 apex paru dan sonor dibagian lain
pada 2 lapang paru
Auskultasi :
 Kiri : Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing -
 Kanan : Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing -

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis di ICS 5 linea mid clavicula sinistra 2 cm ke
medial
Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di satu titik di ICS 5 linea
mid clavicula sinistra 2 cm ke medial
Perkusi :
 Batas kanan : ICS 5 linea sternalis dextra
 Batas kiri : ICS 5 linea mid clavicula sinistra 2 cm
ke medial
 Batas atas : ICS 2 linea sternalis sinistra
  Pinggang jantung: ICS 3 linea para sternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar regular, mumur (-),
gallop (-)
 Abdomen :
Inspeksi : dalam batas normal
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Perkusi : timpani di 4 kuadran abdomen
Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan
(+) pada epigastrium dan kanan bawah, nyeri lepas (+)
di kanan bawah dan epigastrium, hepar tidak teraba
dan lien membesar scuffner 2, ginjal tidak teraba
 Ekstremitas :
o Akral hangat pada kedua extremitas atas dan bawah
o Edema ekstremitas atas dan bawah -
IV. Diagnosis Kerja
Hematemesis Melena

V. DD
Ruptur varises esofagus
Sirosis Hepatis