Presentasi Kasus Kecil

SEORANG WANITA USIA 21 TAHUN DENGAN

SLE DERAJAT SEDANG DENGAN NEFROPATI LUPUS, PNEUMONIA,
DAN HIPOALBUMINEMIA BERAT

Oleh:
Hana Indriyah Dewi G99162140
Lina Nurhana G99162146
Nisrina Mutia Ariani G99161067
Ridho Frihadananta G99161082

Residen Pembimbing

dr. Ahmad Syarif dr. Agus Joko Susanto, Sp.PD-KAI, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG WANITA USIA 21 TAHUN DENGAN

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS DENGAN NEFROPATI LUPUS,
PNEUMONIA, DAN HIPOALBUMINEMIA BERAT

Oleh:
Hana Indriyah Dewi G99162140
Lina Nurhana G99162146
Nisrina Mutia Ariani G99161067
Ridho Frihadananta G99161082

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Agus Joko Susanto, Sp.PD-KAI, FINASIM

 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Nn. L
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Klego, Boyolali
No RM : 01341XXX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Mahasiswa
Status : Belum Menikah
Tanggal Masuk : 19 Oktober 2017
Tanggal Periksa : 27 Oktober 2017

B. Data dasar
Autoanamnesis dilakukan saat hari ketiga perawatan di Bangsal
Penyakit Dalam Melati 3 bed 17B RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Keluhan utama:
Bengkak pada kedua kaki sejak 3 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke poli Penyakit Dalam untuk kontrol rutin.
Pasien datang dengan keluhan bengkak pada kaki kanan dan kiri yang
semakin memberat 3 hari SMRS. Keluhan muncul setelah pasien
kelelahan setelah mengikuti aktivitas perkuliahan. Bengkak dirasakan
mengganggu tetapi pasien masih dapat beraktivitas. Bengkak
dirasakan terus menerus.
Pasien juga sering mengalami sesak nafas sejak 3 hari SMRS.
Sesak dirasakan hilang timbul. Sesak dirasakan terutama saat pasien
kelelahan dan sedikit membaik dengan istirahat. Sesak tidak
dipengaruhi suhu maupun cuaca. Pasien biasa tidur dengan 1 bantal.
Keluhan terbangun di malam hari karena sesak (-).
Keluhan disertai dengan batuk sejak 2 hari SMRS. Batuk
disertai dahak. Dahak berwarna putih kental dan sulit keluar. Batuk
dirasakan tidak terus menerus, tidak ngikil. Batuk tidak dipengaruhi
oleh cuaca, udara dingin, maupun debu.
Keluhan ruam di pipi kanan dan kiri (+) dan mudah iritasi
apabila terkena sinar matahari. Pasien juga mengeluhkan sering
mengalami sariawan. Nyeri pada sendi (+), sering dirasakan pada kaki
dan panggul kanan kiri. Rambut rontok (+). Kejang (-). Mual (-),
muntah (-).
Pasien BAK 4-5 kali/hari sedikit-sedikit, warna kuning jernih.
Keluhan BAK berbuih (-), nyeri (-). BAB pasien 1 kali/hari sebanyak
setengah gelas belimbing, berwarna kuning, konsistensi lunak. BAB
darah (-).
Pasien merupakan penderita SLE sejak 5 tahun yang lalu.
Awalnya pasien periksa ke dokter kulit karena keluhan ruam di wajah,
sudah diterapi tetapi tidak membaik. Pasien kemudian disarankan
untuk melakukan pemeriksaan lab dan kemudian dikonsulkan pada
dokter Penyakit Dalam. Rutin kontrol dan rutin mengonsumsi obat
Cellceft.
 Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat mondok : (+) pada Juli 2016 dengan keluhan perut
kembung dan tidak bisa flatus
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat penyakit jantung: disangkal
Riwayat penyakit paru : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat penyakit jantung: disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal

Pohon keluarga pasien:

 Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan
nasi, lauk-pauk, dan sayur. Pasien terkadang
makan buah.
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal
MInuman berenergi Disangkal

Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi untuk sekali makan +
10-12 sendok makan dengan dengan lauk tahu, tempe, telur, daging,
dan sayur. Pasien terkadang makan buah.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien merupakan seorang mahasiswa jurusan sastra inggris.
Sehari-hari pasien masih dapat beraktivitas seperti biasa. Pasien
tinggal di rumah kost. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 27 Oktober 2017 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis,
GCS E4V5M6, kesan gizi lebih
2. Tanda vital
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 87 kali /menit
Frekuensi nafas : 20 kali /menit
Suhu : 36,60C
3. Status gizi
Berat badan : 60 kg
 Tinggi badan : 158 cm
IMT : 24.0 kg/m2
Kesan : Normoweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), kering (-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-),
malar rash (+)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah
rontok (+), luka (-), atrofi m. Temporalis(-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
konjungtiva pucat (+/+), skleraikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3
mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka
pada sudut bibir (-), oral thrush (-), lidah kotor (-)
10. Leher : JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar(-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V
linea mid clavicularis sinistra
Perkusi : kesan batas tidak jantung melebar
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor, pekak pada batas absolut paru
hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (+), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (+), krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
 - Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (+), krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (+), krepitasi (-)

13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut lebih sejajar dinding thorak, ascites
(-), lesi hipoestesi (-) venektasi (-), sikatrik (-),
striae (-), caput medusae (-), ikterik (-),
Auskultasi : Bising usus (+) 12 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
Perkusi : timpani (+), pekak alih (-)
Palpasi : distended (-), nyeri tekan(-), defans muskuler (-),
hepar dan lien tidak teraba, hemoroid (-), undulasi
(-)
14. Ekstremitas
 Akral dingin _ _ Oedem + +
_ _ + +

Superior Ka/Ki Oedem (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-
), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-
), clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan
nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki Oedem (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Tanggal: 18 Oktober 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 10.9 g/dl 13.5 17.5
Hct 34 % 33 45
AL 8.9.1 10 / L
3
4.5 11.0

AT 255 103 / L 150 450

AE 3.92 106/ L 4.50 5.90

KIMIA KLINIK
Albumin 1.5 g/dl 3.5 5.2
Creatinine 0.7 mg/dl 0.9 1.3
Ureum 27 mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 137 mmol/L 136 145
Kalium darah 3.1 mmol/L 3.3 5.1
Calsium Ion 1.15 mmol/L 1.17 1.29
B. Laboratorium urine
Tanggal: 20 Oktober 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
MAKROSKOPIS
Warna Yellow
Kejernihan St Cloudy
KIMIA URIN
Berat Jenis 1.014 1.015 1.025
pH 7.5 4.5 8.0
Leukosit 75 /ul Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein 1000 Mg/dl Negatif
Glukosa Normal Mg/dl Normal
Keton Negatif Mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal Mg/dl Normal
Bilirubin Negatif Mg/dl Negatif
Eritrosit 0.06 Mg/dl Negatif
MIKROSKOPIS
Eritrosit 60.8 /uL 0 8.7
Leukosit 44.5 /LPB 0 - 12
EPITEL
Epitel Squamous 10 - 15 /LPB Negatif
Epitel Transisional - /LPB Negatif
Epitel Bulat - /LPB Negatif

B. Pemeriksaan Radiologi

1. Foto thorax PA (posisi supine)

Tanggal 19 Oktober 2017
Cor : Bentuk dan ukuran membesar dengan CTR 57%
Paru : Tampak infiltrate dengan gambaran air bronchogram di
paracardial kanan
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kini normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik

Kesimpulan :
 Cardiomegaly
Pneumonia

2. USG Abdomen
24 Oktober 2017

Kesimpulan:
Efusi Pleura bilateral
Hepar/Lien/GB/Pankreas/Kedua Ginjal/Bladder/Uterus tak tampak
kelainan
RESUME

1. Keluhan utama
Bengkak pada kedua kaki sejak 3 hari SMRS
2. Anamnesis:
Pasien datang ke poli Penyakit Dalam untuk kontrol rutin. Pasien
datang dengan keluhan bengkak pada kaki kanan dan kiri yang
semakin memberat 3 hari SMRS. Keluhan muncul setelah pasien
kelelahan setelah mengikuti aktivitas perkuliahan. Bengkak dirasakan
mengganggu tetapi pasien masih dapat beraktivitas. Bengkak
dirasakan terus menerus.
Pasien juga sering mengalami sesak nafas sejak 3 hari SMRS. Sesak
dirasakan hilang timbul. Sesak dirasakan terutama saat pasien
kelelahan dan sedikit membaik dengan istirahat. Sesak tidak
dipengaruhi suhu maupun cuaca. Pasien biasa tidur dengan 1 bantal.
Keluhan terbangun di malam hari karena sesak (-).
Keluhan disertai dengan batuk sejak 2 hari SMRS. Batuk disertai
dahak. Dahak berwarna putih kental dan sulit keluar. Batuk dirasakan
tidak terus menerus, tidak ngikil. Batuk tidak dipengaruhi oleh cuaca,
udara dingin, maupun debu.
Keluhan ruam di pipi kanan dan kiri (+) dan mudah iritasi apabila
terkena sinar matahari. Pasien juga mengeluhkan sering mengalami
sariawan. Nyeri pada sendi (+), sering dirasakan pada kaki dan
panggul kanan kiri. Rambut rontok (+). Kejang (-). Mual (-), muntah (-
).
Pasien BAK 4-5 kali/hari sedikit-sedikit, warna kuning jernih.
Keluhan BAK berbuih (-), nyeri (-). BAB pasien 1 kali/hari sebanyak
setengah gelas belimbing, berwarna kuning, konsistensi lunak. BAB
darah (-).
Pasien merupakan penderita SLE sejak 5 tahun yang lalu. Awalnya
pasien periksa ke dokter kulit karena keluhan ruam di wajah, sudah
 diterapi tetapi tidak membaik. Pasien kemudian disarankan untuk
melakukan pemeriksaan lab dan kemudian dikonsulkan pada dokter
Penyakit Dalam. Rutin kontrol dan rutin mengonsumsi obat Cellcept.

3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6,
kesan gizi cukup. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 87 kali/menit,
0
frekuensi nafas 20 kali/menit, suhu 36,6 C. Pemeriksaan kulit
didapatkan malar rash (+) di wajah. Rambut mudah rontok (+). Pada
pemeriksaan mata ditemukan conjunctiva anemis. Pada kedua lapang
paru didapatkan ronkhi basah halus. Didapatkan oedem pada
ekstremitas atas dan bawah.
4. Pemeriksaan tambahan:
Laboratorium darah: Hb 10.9 g/dl, AE 3.92 ribu/uL, Albumin 1.5 g/dl,
Kalium 3.1 mmol/L, Calsiumion 1.15 mmol/L
Laboratorium Urine: Berat jenis 1.014, Protein 1000, Eritrosit 60.8,
Leukosit 44.5, Epitel Squamous 10 - 15
Pemeriksaan radiologi :
Foto Thorax: Cardiomegaly, Pneumonia
USG Abdomen: Efusi Pleura Bilateral

II. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. SLE Derajat Sedang dengan Nefropati Lupus
2. Pneumonia
3. Hipoalbuminemia berat
 RENCANA AWAL

No Diagnosis Pengkajian Rencana Awal Rencana Terapi Rencana Edukasi Rencana

(Assesment) diagnosis Monitoring

1. SLE derajat Anamnesis: Biopsi ginjal Bedrest tidak total Penjelasan kepada Balance cairan /

sedang Bengkak pada kedua kaki. Diet ginjal 1700 kkal pasien mengenai 24 jam
Keluhan ruam di pipi kanan dan ekstra putih telur kondisi, prosedur
dengan
kiri (+), mudah iritasi apabila Furosemid 20 mg/12 diagnosis dan
Nefropati terkena sinar matahari. Pasien juga tatalaksana beserta
jam
Lupus mengeluhkan sering mengalami Metilprednisolone komplikasi yang
sariawan. Nyeri pada sendi (+), 125 mg/12 jam dapat terjadi.
sering dirasakan pada kaki dan Vit D 1 tab/12 jam
panggul kanan kiri. Rambut rontok Calvit 1 tab/12 jam
(+).
Cellcept 1000 mg/12
Pemeriksaan Fisik : jam
Kulit: Malar rash (+)
Ekstremitas: Oedem ++/++
Pemeriksaan Penunjang
Lab Urin: Urine: Berat jenis 1.014,
Protein 1000, Eritrosit 60.8,
Leukosit 44.5, Epitel Squamous 10
- 15
2. Pneumonia Anamnesis: Kultur sputum Inj. Cefoperazone Penjelasan kepada KUVS/8 jam
RPS: sulbactam 1 gr/12 jam pasien mengenai
Sesak hilang timbul sejak 3 hari NAC 1 tab/8 jam kondisi, prosedur
SMRS. Batuk (+) berdahak, sulit Bisolvon expectorant 15 diagnosis dan
keluar. cc/8 jam tatalaksana beserta
Pemeriksaan fisik: komplikasi yang
Pulmo : RBH +/+ di kedua lapang dapat terjadi.
pulmo
Pemeriksaan Penunjang:
Foto Thorax: Pneumonia
3 Hipoalbumi Anamnesis: Vip albumin 1 tab/8 jam Penjelasan kepada Cek albumin
RPS: pasien mengenai
nemia Berat
Bengkak pada kedua kaki sejak 3 kondisi, prosedur
hari SMRS diagnosis dan
Pemeriksaan fisik: tatalaksana beserta
Ekstremitas: Oedem ++/++ komplikasi yang
Pemeriksaan Penunjang: dapat terjadi.
Laboratorium darah Albumin 1.5
g/dl