Presentasi Kasus Kecil

SEORANG LAKI-LAKI USIA 53 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV, DM

TIPE 2 DENGAN HIPOGLIKEMIA, DISPEPSIA ORGANIK ET CAUSA
GASTROPATI DM DD DISPEPSIA FUNGSIONAL, DAN AKI DD ACUTE
ON DKD

Oleh:
Elian Devina G99162151
Parada Jiwanggana G99161072
Ayati Jauharotun N G99162137
Aulia Zhafira G99161022

Residen Pembimbing

dr. Ade dr. Agus Jati Sunggoro, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
 2017
HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI USIA 53 TAHUN DENGAN CHF NYHA IV, DM
TIPE 2 DENGAN HIPOGLIKEMIA, DISPEPSIA ORGANIK ET CAUSA
GASTROPATI DM DD DISPEPSIA FUNGSIONAL, DAN AKI DD ACUTE
ON DKD

Oleh:
Elian Devina G99162151
Parada Jiwanggana G99161072
Ayati Jauharotun N G99162137
Aulia Zhafira G99161022

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Agus Jati Sunggoro, Sp.PD

 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas penderita
Nama : Tn. MS
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat :Jaten, Karanganyar
No RM : 009982XX
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pensiunan polisi militer
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 25 Agustus 2017
TanggalPeriksa : 30 Agustus 2017

B. Data dasar
Autoanamnesis dilakukan saat hari kelima perawatan di Bangsal
Penyakit Dalam Melati 1 bed 3B RSUD Dr. Moewardi Surakarta.

Keluhan utama:
Sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan
sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas
dirasakan terus-menerus, semakin memberat dengan aktivitas dan
sedikit berkurang dengan istirahat. Sesak tidak disertai batuk ataupun
demam. Awalnya, pasien sudah mulai merasakan sesak sejak 4 bulan
terakhir. Terkadang, pasien terbangun pada malam hari karena sesak.
Sehari-hari pasien hanya beraktivitas di rumah saja. Jika berjalan 40-
50 meter, pasien sudah mulai merasa sesak. Sesak selalu muncul
apabila pasien menaiki anak tangga. Pasien mengaku lebih nyaman
tidur menggunakan 3 bantal. Selain itu, pasien juga mengeluhkan
kedua kakinya bengkak dan perut yang semakin membesar. Bengkak
di kaki sedikit berkurang apabila pasien minum obat Furosemid yang
didapat dari dokter. Di rumah, pasien mengaku minum 7-8 gelas/hari.
Selain itu, pasien juga mengeluh lemas yang dirasakan sejak 5
jam sebelum masuk rumah sakit. Lemas dirasakan di seluruh tubuh,
terus-menerus, memberat dengan aktivitas dan tidak membaik
meskipun digunakan berisitirahat. Keluhan lemas berkurang apabila
pasien makan atau minum manis. Keringat dingin (+), gemetar (+),
perut terasa lapar (+), pusing (+). Keluhan pingsan disangkal.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Mual dirasakan terus-menerus, rasa mual
memberat apabila pasien makan dan sedikit berkurang apabila pasien
sudah muntah. Muntah kurang lebih 10 kali dalam sehari, berisi
makanan dan cairan, sebanyak kurang lebih satu kresek besar tiap kali
muntah. Sebelumnya, pasien pernah mengalami keluhan yang sama
sekitar 3 bulan yang lalu. Pasien sempat memeriksakan keluhannya ke
dokter, diberikan obat minum dan dirawat jalan. Keluhan muntah
darah disangkal. Karena mual muntah, pasien menjadi tidak nafsu
makan. Makan hanya 1-2 kali sehari, sebanyak 3-4 sendok makan.
BAK pasien 4-5 kali/hari sebanyak -1 gelas belimbing,
berwarna kuning, tidak nyeri, BAK batu atau pasir disangkal. BAB
pasien 1 kali/hari, warna kuning, BAB hitam seperti petis disangkal.
Dua minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien sempat dirawat
di RS Dr. Moewardi selama 7 hari dengan keluhan yang sama. Pasien
mendapat obat omeprazole, insulin Lantus 0-0-0-12 dan Novorapid
16-66-16 IU tetapi karena mual muntah pasien tidak sulit insulin
 selama 3 hari. Pasien dikatakan ada gangguan ginjal namun belum
disarankan untuk cuci darah.
Pasien memiliki riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu, mulai
menggunakan insulin sejak 4 tahun yang lalu namun tidak teratur
menyuntikkannya.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat mondok : dua minggu yang lalu dengan keluhan
serupa
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat : (+), pasien lupa nama dan jenis obatnya
Riwayat penyakit jantung: disangkal
Riwayat penyakit paru : disangkal

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat penyakit jantung: disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat asma : disangkal

Pohon keluarga pasien:

Pasien
 Riwayat kebiasaan
Makan Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan
nasi, lauk-pauk, dan sayur. Pasien terkadang
makan buah dan minum susu.
Merokok Pasien merupakan perokok aktif selama lebih
dari 20 tahun sebelum berhenti merokok 6
tahun yang lalu. Dalam sehari, pasien dapat
menghabiskan 2 bungkus rokok.
Alkohol Disangkal
Minum jamu Pasien mengaku memiliki kebiasaan minum
jamu
Obat bebas Disangkal

Riwayat gizi
Pasien makan 3 kali dalam sehari. Porsi untuk sekali makan +
10-12 sendok makan dengan dengan lauk tahu, tempe, telur, daging,
dan sayur.Pasien terkadang makan buah dan minum susu.

Riwayat sosial ekonomi

Pasien merupakan pensiunan polisi militer. Saat ini, pasien
tinggal bersama anaknya setelah istrinya meninggal satu tahun yang
lalu. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS. Lingkungan rumah
pasien padat penduduk.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 30 Agustus 2017 dengan hasil sebagai
berikut:
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis,
GCS E4V5M6, kesan gizi lebih
2. Tanda vital
Tensi : 170/100 mmHg
Nadi : 94 kali /menit
Frekuensi nafas : 24 kali /menit
Suhu : 36,50C
3. Status gizi
Berat badan : 70 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 29.1 kg/m2
Kesan : Overweight
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-),
ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok
(-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-),
konjungtiva pucat (-/-), skleraikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3
mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeritekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Sianosis (-),papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-), luka
pada sudut bibir (-), oral thrush (-), lidah kotor (-)
10. Leher : JVP R+4 cm, trakea ditengah,simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening
leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan=kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
 abdominothorakal, sela iga melebar(-), pembesaran
kelenjar getah bening axilla (-/-)
12. Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI 2
mm linea mid clavicularis sinistra
Perkusi : kesan batas jantung melebar caudolateral
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
medioclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
 ronkhi basah halus (+) pada bagian
basal, krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (+) pada bagian
basal, krepitasi (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris
kanan=kiri, sela iga tidak melebar,
retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan =kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (+) pada bagian
basal, krepitasi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan:
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
ronkhi basah halus (+) pada bagian
basal, krepitasi (-)
-
 13. Abdomen
Inspeksi : Dinding perut lebih sejajar dinding thorak, ascites
(-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput
medusae (-), ikterik (-),
Auskultasi : Bising usus (+) 12 x / menit, bruit hepar (-), bising
epigastrium (-)
Perkusi : timpani (+), pekak alih (-)
Palpasi : distended (-), nyeri tekan(-), defans muskuler (-),
hepar dan lien tidak teraba, hemoroid (-), undulasi
(-)
14. Ekstremitas
Akraldingin _ _ Oedem _ _
_ _ + +

Superior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki Oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin(-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-/-), deformitas (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium darah
Tanggal: 25 Agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hb 11.7 g/dl 13.5 17.5
 Hct 33 % 33 45
AL 7.8 103 / L 4.5 11.0

AT 210 103 / L 150 450

AE 4.23 106/ L 4.50 5.90

HEMOSTASIS
PT 12.7 detik 10.0 15.0
APTT 30.2 detik 20.0 40.0
INR 1.010
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
49 mg/dl 60 140
Sewaktu
SGOT 21 u/l <35
SGPT 17 u/l <45
Albumin 3.0 g/dl 3.5 5.2
Creatinine 2.6 mg/dl 0.9 1.3
Ureum 55 mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natrium darah 141 mmol/L 136 145
Kalium darah 4.3 mmol/L 3.3 5.1
Calsium Ion 1.22 mmol/L 1.17 1.29
B. Hasil Laboratorium Urin
Tanggal: 26 Agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
SEKRESI
MAKROSKOPIS
Warna Yellow
Kejernihan SL Cloudy
KIMIA URIN
Berat Jenis 1.015 1.015 1.025
PH 7.0 4.5 8.0
Leukosit Negatif / L Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Protein 300 mg/dl Negatif
Glukosa 100 mg/dl Normal
Keton Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Eritrosit 0.06 mg/dl Negatif
MIKROSKOPIS
Eritrosit 117.8 / L 0 6.4

Leukosit 1.7 /LPB 0 12

EPITEL
Epitel Skuamous 01 /LPB Negatif
Epitel Transisional 02 /LPB Negatif
Epitel Bulat - /LPB Negatif
SILINDER
Hyline 1 /LPK 03
Granulated 02 /LPK Negatif
Lekosit - /LPK Negatif
Yeast Like Cell 0.0 / L 0.0 0.0

Kristal 0.0 / L 0.0 0.0

Small Round Cell 6.1 / L 0.0 0.0

Mukus 0.26 / L 0.00 0.00

Sperma 0.0 / L 0.0 0.0

Konduktivitas 14.1 mS/cm 3.0 32.0
Lain-lain Eritrosit 20 - 25/LPB, Leukosit 1 2/LPB, Bakter (+),
Benang mukus (+)

C. Hasil Pemeriksaan EKG

Irama : Sinus
Frekuensi : 94 x/menit
Axis :Normoaxis
Gelombang P : 0.08
Interval PR : 0.08
Durasi QRS : normal
Hipertrofi : LVH
Iskemi/Infark :-
Kesan : LVH
D. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal 9 Agustus 2017
Foto thorax AP (posisi supine, inspirasi kurang)

Cor : Besar dan bentuk kesan membesar

Paru : Tampak perihilar hazziness di kedua lapang paru
Sinus costophrenicus kanan kiri anterior posterior tajam
Hemidiaphragma kanan kini normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan : Cardiomegaly dengan edema pulmo

E. Pemeriksaan USG
Tanggal 28 Agustus 2017
USG Abdomen (Hepar), Lien, Pancreas, Ginjal
Kesimpulan :
1. Insufisiensi renal bilateral
 2. Efusi pleura bilateral
3. Hepar/GB/Lien/Pankreas/Bladder/Prostat tak tampak kelainan

RESUME

1. Keluhan utama
Sesak nafas sejak 3 hari SMRS
2. Anamnesis:
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 3 hari SMRS, terus-menerus,
semakin memberat dengan aktivitas dan sedikit berkurang dengan
istirahat. Awalnya, pasien sudah mulai merasakan sesak sejak 4 bulan
terakhir. Terkadang, pasien terbangun pada malam hari karena sesak.
Sehari-hari pasien hanya beraktivitas di rumah saja. Jika berjalan 40-
50 meter, pasien sudah mulai merasa sesak. Sesak selalu muncul
apabila pasien menaiki anak tangga. Pasien mengaku lebih nyaman
tidur menggunakan 3 bantal. Selain itu, pasien juga mengeluhkan
kedua kakinya bengkak dan perut yang semakin membesar.
Pasien juga mengeluh lemas sejak 5 jam SMRS, lemas dirasakan di
seluruh tubuh, terus-menerus, memberat dengan aktivitas dan tidak
membaik dengan istirahat. Lemas berkurang apabila pasien makan
atau minum manis. Keringat dingin (+), gemetar (+), perut terasa lapar
(+), pusing (+).
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 3 hari SMRS, terus-
menerus, memberat apabila pasien makan dan sedikit berkurang
apabila pasien sudah muntah. Muntah kurang lebih 10 kali dalam
sehari, berisi makanan dan cairan, sebanyak kurang lebih satu kresek
besar tiap kali muntah. Sebelumnya, pasien pernah mengalami keluhan
yang sama sekitar 3 bulan yang lalu. Pasien sempat memeriksakan
keluhannya ke dokter, diberikan obat minum dan dirawat jalan
3. Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, compos mentis, GCS
 E4V5M6, kesan gizi lebih. Tekanan darah 170/100 mmHg, nadi 94
kali/menit, frekuensi nafas 24 kali/menit, suhu 36,50C. Pemeriksaan
leher didapatkan peningkatan JVP (R+4 cm). Pemeriksaan pulmo
didapatkan ronki basah halus pada bagian basal di kedua lapang paru.
Didapatkan oedem pada kedua ekstremitas bawah. Pemeriksaan
kepala, mata, telinga, hidung, thoraks, cor, dan abdomen dalam batas
normal.
4. Pemeriksaan tambahan:
Laboratorium darah: Hb 11,7 g/dl, AE 4,23 ribu/uL, GDS 49 mg/dl,
albumin 3,0 g/dl, creatinin 2,6 mg/dl, ureum 55 mg/dl
Laboratorium urin: Protein 300 mg/dl, glukosa 100 mg/dl, eritrosit
0,06 mg/dl, mikroskopis eritrosit 117,8/uL, epitel skuamous 0-1/LPB,
epitel transisional 0-2/LPB, silinder granulated 0-2/LPK, small round
cell 6,1/uL, mukus 0,26/uL, bakteri (+), benang mukus (+)
EKG : LVH
Pemeriksaan radiologi : Cardiomegaly dengan edema pulmo
Pemeriksaan USG : insufisiensi renal bilateral, efusi pleura bilateral

II. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. CHF NYHA IV a. LVH e. HHD
2. DM tipe II dengan hipoglikemia
3. Dispepsia organik ec gastropati DM dd dispepsia fungsional
4. AKI dd Acute on DKD
 RENCANA AWAL

No Pengkajian RencanaAwal Rencana

Diagnosis RencanaTerapi RencanaEdukasi
(Assesment) diagnosis Monitoring

1. CHF Anamnesis: Echocardiogra Inf. NaCl 0,9% 16 Penjelasan KU/VS per 8

RPS: phy tpm mikro kepadapasien jam
NYHA IV
Sesak nafas, membaik dengan Inj. Furosemid 40 mengenai kondisi, Balance cairan
a. LVH, e.
istirahat, memberat dengan mg/24 jam prosedur diagnosis per 12 jam
HHD aktivitas, riwayat DM 5 tahun, Captopril 3x12,5 mg dan tatalaksana
riwayat HT (-) beserta komplikasi
Pemeriksaan fisik: yang dapat terjadi.
TD = 170/100
Leher : JVP R+4 cm
Cor : kesan batas jantung melebar
caudolateral
Pulmo : SDV +/+, RBH +/+
Pemeriksaan Penunjang:
EKG : LVH
Rontgen thorax : Cardiomegali
dengan oedem pulmo
2. DM tipe II Anamnesis: GDP Bedrest tidak total Penjelasan KU/VS per 8
RPS: kepadapasien
 dengan Lemas terus-menerus, membaik GD2PP Edukasi mengenai kondisi, jam

hipoglike apabila makan atau minum manis, HbA1c Diet DM 1700 kkal prosedur diagnosis Cek GDS 22/05
mual muntah, riwayat DM 5 tahun, Profil lipid Inf. D40% 3 flash dan tatalaksana
mia
menggunakan insulin 4 tahun yaitu Funduscopy Inf. NaCl 0,9% 16 beserta komplikasi
injeksi Lantus 0-0-0-12 dan injeksi Monofilament tpm mikro yang dapat terjadi.
Novorapid 16-16-16 test Inj. Novorapid 16-16-
Pemeriksaan fisik: 16 IU (tunda dulu)
Lemas (+) Inj. Lantus 0-0-0-12
Pemeriksaan Penunjang: IU (tunda dulu)
GDS = 49 mg/dl Larutan gula 120 cc
3. Dispepsia Anamnesis: EGD Inj. Metoclopramide Penjelasan KU/VS per 8
Mual muntah 3 hari 10 mg/8 jam kepadapasien jam
organik ec
mengenai kondisi,
gastropati Tiga bulan sebelumnya pasien
prosedur diagnosis
DM dd pernah mengalami keluhan
dan tatalaksana
dispepsia yang sama beserta komplikasi
fungsional yang dapat terjadi.

4. AKI dd Anamnesis: Urin rutin ulang Inf. EAS primer 1 Penjelasan kepada KU/VS per 8
Riwayat DM 5 tahun flash pasien mengenai jam
Acute on
Pemeriksaan Penunjang: kondisi, prossedur Balance cairan
DKD
diagnosis dan per 12 jam
Laboratorium darah : ureum
tatalaksana beserta Cek ureum,
55 mg/dl, creatinine 2,6 mg/dl komplikasi yang creatinine,
dapat terjadi. elektrolit ulang
Urin rutin : protein 300 mg/dl
USG : insufisiensi renal
bilateral