Presentasi Kasus Kecil

SEORANG PEREMPUAN 49 TAHUN DENGAN CKD STAGE V,

CHF NYHA IV, EFUSI PLEURA SINISTRA DAN
DIABETES MELLITUS TIPE 2

Oleh:
Rani Luthfiany Putri G99172138
Evan Permana Putra G99172071
Nabila Shaza G99172123
Afifa Intifadha H. G99172026
Aditya Hagung K. G99181003

Residen Pembimbing

dr. Yudho dr. Dhani Redhono H., Sp.PD-KPTI,FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG PEREMPUAN 49 TAHUN DENGAN CKD STAGE V,

CHF NYHA IV, EFUSI PLEURA SINISTRA DAN
DIABETES MELLITUS TIPE 2

Oleh:

Rani Luthfiany Putri G99172138

Evan Permana Putra G99172071
Nabila Shaza G99172123
Afifa Intifadha H. G99172026
Aditya Hagung K. G99181003

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Dhani Redhono H., Sp.PD-KPTI,FINASIM

2
I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. D
Umur : 49 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ngawi
No. RM : 014627**
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Status : Sudah menikah
Tanggal masuk RS : 01 September 2019
Tanggal pemeriksaan : 02 September 2019

B. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal Flamboyan 8
Kamar 812B RSUD DR. Moewardi, Surakarta.

Keluhan Utama
Sesak nafas.sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari SMRS.
Keluhan sesak dirasakan terus menerus, dirasakan memberat bila tidur telentang dan
beraktivitas. Sesak nafas dirasakan membaik bila duduk. Pasien juga merasa sesak bila
berjalan jauh. Pasien biasa tidur dengan menggunakan 2-3 bantal. Sesak nafas disertai
batuk tidak berdahak dan demam.
Pasien telah menjalani rawat inap di RSDM sebanyak 5 kali sejak Mei 2019. Pasien
dirawat dikarenakan keluhan sesak nafas dan dinyatakan mengalami efusi pleura. Pasien
telah dilakukan terapi pengambilan cairan paru sebanyak 5 kali. Cairan yang diambil
berwarna kuning.
Pasien mengeluh bengkak di kedua kaki. Bengkak dirasakan berkurang setelah
pasien menjalani cuci darah. Pasien telah menjalani cuci darah 2 kali pada tanggal 19 dan
29 Agustus 2019.

3
 Pasien mengeluh nyeri perut di ulu hati yang muncul bila pasien mengalami sesak
nafas. Nyeri dirasakan terus menerus, membaik bila sesak berkurang. Nyeri disertai
dengan keluhan mual dan muntah. Muntahan berisi makanan tanpa disertai darah
berwarna merah maupun kehitaman.
Pasien BAK 3-4 kali sehari dengan total air kencing sekitar 500ml. BAK berwarna
kekuningan dan tidak terdapat keluhan saat BAK. Pasien BAB 1 kali dalam 2-3 hari. BAB
keras, tidak terdapat darah maupun keluhan saat BAB.
Pasien memiliki riwayat kencing manis sejak ± 5 tahun SMRS. Pasien rutin
menggunakan insulin sebelum makan dengan pemakaian 4-4-4 IU.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa
Riwayat mondok
Riwayat transfusi
(+) pasien pernah mengalami keluhan
serupa 1 minggu yang lalu
Pasien pernah dirawat dengan keluhan
serupa dan dirawat di RSDM terakhir
tanggal 27 Agustus 2019
Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Keterangan
Riwayat darah tinggi Disangkal
Riwayat diabetes mellitus (+) ayah pasien
Riwayat alergi Disangkal
Riwayat keganasan Disangkal
Riwayat asma Disangkal

4
 Pohon keluarga pasien:

Riwayat kebiasaan
Pola makan Pasien makan 2-3 kali sehari dengan porsi
sedang. Minum 4-5 kali sebanyak satu gelas
sedang setiap minum.
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Jamu/obat tradisional Disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien saat ini bekerja sebagai ibu rumah tangga, dan tinggal bersama keluarga.
Pasien berobat dengan BPJS kelas III.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 02 September 2019 dengan hasil sebagai berikut:

5
 1. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang, GCS E4V5M6 composmentis.

2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 160/90 mmHg lengan kanan, posisi supine
III. b. Nadi : 100 kali/menit regular Pemeri
c. Frekuensi nafas : 24 kali/menit pernapasan thorako-
ksaan
abdominal
d. Suhu : 36.8 0C per axilla

3. Status Gizi
a. Berat Badan : 45 kg
b. Tinggi Badan : 150 cm
c. IMT : 20 kg/m2

d. Kesan : Normoweight
4. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi bekas garukan gatal (-), kering (+),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-),
atrofi m. Temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra
(-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-),
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-),
9. Mulut : Bibir pucat (-), mukosa kering (-), sianosis (-), gusi berdarah
(-), papil lidah atrofi (-), oral thrush (-), karies gigi (-)
10 Leher : JVP R+ 3cmH2O, pembesaran kelenjar tiroid (-),
. pembesaran kelenjar getah bening leher (-), distensi vena-
vena leher (-)
11 Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kiri
. tertinggal dari dada kanan, retraksi intercostal (-), pernafasan
thorako-abdominal , sela iga melebar (-), pembesaran
limfonodi axilla (-/-)

12 Jantung :
a. Inspeksi : Ictus kordis tampak
b. Palpasi : Ictus kordis teraba di SIC VI 2 jari dari LMC (S)
c. Perkusi :
Batas Jantung
Kanan : SIC V linea parasternalis dextra 6
Kiri : SIC VI linea axillaris anterior sinistra
Pinggang : SIC III linea parasternalis sinistra
Kesan : Batas jantung kesan melebar caudo lateral
 Penunjang

A. Hasil Laboratorium Darah (01 September 2019) di RSUD Dr. Moewardi,

Surakarta.

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin 10.8 g/dL 13.5-17.5
Hematokrit 35 % 33 – 45
Leukosit 8.3 ribu/µl 4,5 – 11.0
Trombosit 375 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 4.71 juta/µl 4.50 – 5.90
INDEX ERITROSIT
MCV 74.7 µm 80.0 – 96.0
MCH 23.0 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 30.8 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 21.6 % 11.6 – 14.6
MPV 10.0 Fl 7.2 – 11.1
PDW 16 % 25 – 65
Hemostasis
PTT 15.1 Detik 10.0-15.0
APTT 28.6 Detik 20.0-40.0
INR 1.240 -
B. Hasil Kimia Klinik
Glukosa Darah 196 mg/dl 60 - 140
Sewaktu
SGOT 10 u/l <31
SGPT 10 u/l <34
Kreatinin 4.4 mg/dl 0.6 – 1.1
Ureum 109 mg/dl <50
Albumin 3.1 g/dl 3.5 - 5.2
Elektrolit
Natrium darah 132 mmol/L 136 –145
Kalium darah 3.5 mmol/L 3.3-5.1
Kalsium Ion 1.29 mmol/L 1.17 – 1.29
Roentgen Thorax PA (01 September 2019) di RSUD Dr. Moewardi, Surakarta.

7
 Hasil bacaan:
- Trakhea di tengah
- Sinus costophrenicus kanan tajam, kiri tertutup perselubungan
- Tampak perihilar haziness di kedua lapang paru
- Batas jantung kanan dan kiri tertutup perselubungan

Kesimpulan:
- Efusi pleura kiri
- Edema paru

C. Hasil EKG (01 September 2019) di RSUD Dr. Moewardi, Surakarta.

8
 Hasil bacaan: sinus ritme, HR: 98kali/menit, normoaxis

IV. RESUME
1. Keluhan utama:
Sesak nafas
2. Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
 Sesak nafas sejak 3 hari SMRS, sesak terus menerus, memberat bila
tidur terlentang dan beraktivitas, membaik bila duduk dan istirahat.
 Nyeri perut di ulu hati jika sesak nafas.

9
  Pasien telah dilakukan pungsi pleura sebanyak 5 kali dengan hasil
cairan berwarna kuning.
 Pasien telah menjalani cuci darah sebanyak 2 kali, terakhir tanggal
29 agustus 2019.
 Pasien mendertita penyakit diabetes melitus sejak 5 tahun SMRS,
dan rutin menggunakan insulin sebelum makan
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat mondok dengan keluhan serupa satu minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah pasien juga menderita penyakit diabetes mellitus.
Riwayat Sosial Ekonomi dan kebiasaan
Pasien saat ini bekerja sebagai ibu rumah tangga, dan tinggal bersama
keluarga. Pasien berobat dengan BPJS kelas III
3. Pemeriksaan fisik:
● KU: Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6
● Vital sign: Tekanan darah 160/90 mmHg, RR 24x/ menit, HR
100x/menit, suhu 36.8 0C
4. Pemeriksaan penunjang:
A. Laboratorium darah
- Hematologi rutin : Hemoglobin 10.8 g/dl (↓)
- Hemostasis : PT 15.1 detik.
- Elektrolit: Natrium darah 132 (↓).
- Kimia klinik: GDS 196(↑), albumin 3.1(↓), Ureum 109(↑), Kreatinin
4.4(↑)
B. Roentgen Thorax PA (01 September 2019) : Efusi pleura kiri, Edema
paru.
C. EKG (01 September 2019) : sinus ritme, HR: 98kali/menit, normoaxis.
V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM
1. CKD stage V dengan edema pulmo
2. CHF NYHA IV a. cardiomegaly e. cardiomiopati
3. Efusi pleura sinistra
4. DM tipe 2 non obese
5. Hipoalbuminemia ringan
6. Hiponatremi ringan

10
11
 RENCANA AWAL

No Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana

Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring
1. CKD stage V Anamnesis: USG Abdomen - Bed rest tidak total Penjelasan KUVS/8 jam
dengan edema Sesak nafas - Diet ginjal 1700 kkal, kepada pasien BC/24 jam
pulmo bengkak di kedua kaki rendah garam, rendah mengenai
Riwayat HD 2 kali protein 0,6 - 0,8 kondisi pasien,
g/KgBB/hari terapi yang
Pemeriksaan fisik: - 02 3 lpm NK diberikan serta
- TD: 160/90 - inf. NaCl 0,9% komplikasi yang
- VP R+3 16tpm mungkin terjadi
- RBH (+/+) - inf. EASpfrimmer dari kelainan
- Oedem (+) di ekstremitas 1fl/24jam yang diderita
inferior - inj. Furosemide pasien
Pemeriksaan penunjang: 40mg/12jam
Ureum: 104 (↑) - clorodin
Creatinin: 4.4 (↑) 0,15mg/8jam
- candesartan
16mg/24jam
- asam folat
800mcg/24jam
- CaCo3 1tab/8jam
- HD extra
2. CHF NYHA - Anamnesis: -Echocardiografi - inj. Furosemide Penjelasan KUVS
IV Sesak nafas bila berjalan -BNP test 40mg/12jam kepada pasien BC

11
 a.cardiomegaly <100m. mengenai
e.cardiomiopati Tidur dengan bantal 2-3 buah kondisi,
- Pemeriksaan fisik: tatalaksana dan
JVP R+3 komplikasi yang
Batas jantung melebar mungkin terjadi.
RBH (+/+)

3. Efusi pleura - Anamnesis: Konsultasi - pungsi paru Penjelasan KUVS

sinistra Sesak nafas bagian - antibiotic kepada pasien
Riwayat pungsi pleura Pulmonologi - AINS mengenai
- Pemeriksaan fisik: kondisi,
Perkusi thorak redup setinggi tatalaksana dan
SIC VI sinistra komplikasi yang
mungkin terjadi.
4 DM tipe 2 non - Anamnesis: - GDP,GD2JPP - inj. Novorapid 4-4-4 Penjelasan Cek GDS 22.00,
obese gula Riwayat DM sejak 5 tahun IU SC kepada pasien 05.00,
darah SMRS mengenai KUVS /8jam
terkontrol Penggunaan insulin 4-4-4 IU kondisi,
- Pemeriksaan penunjang: tatalaksana dan
GDS 196 komplikasi yang
mungkin terjadi.
5 Hipoalbumin- - Pemeriksaan penunjang: - - VIPalbumin Penjelasan KUVS
emia ringan albumin 3.1(↓) 1tab/8jam kepada pasien Cek albumin
mengenai post koreksi 3
kondisi, hari kemudian
tatalaksana dan
komplikasi yang
mungkin terjadi.

12
6 Hiponatremi - Pemeriksaan penunjang: - - inf. NaCl 0,9% Penjelasan Cek elektrolit
ringan Natrium darah 132 (↓) 16tpm kepada pasien post koreksi 3
mengenai hari kemudian
kondisi,
tatalaksana dan
komplikasi yang
mungkin terjadi.

13