Presentasi Kasus Kecil

LAKI – LAKI 57 TAHUN DENGAN CKD V HD RUTIN

DENGAN OEDEM PULMO, HIPERGLIKEMI EC DM TIPE 2
DD REAKTIF, CHF NYHA III, HIPERKALEMIA RINGAN,
HIPOKALSEMIA RINGAN, DAN HIPONATREMIA RINGAN

Oleh:
Indah Sagitaisna Putri G991902029
M. Yusuf Habibi G991906021
Ghina Shabrina Awani G99181033
Intan Pratiwi G991902030
Faiq Murteza G99181028

Residen Pembimbing

dr. Fathina dr. Kun Salimah, SpPD., M.Biomed

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

LAKI – LAKI 57 TAHUN DENGAN CKD V HD RUTIN

DENGAN OEDEM PULMO, HIPERGLIKEMI EC DM TIPE 2
DD REAKTIF, CHF NYHA III, HIPERKALEMIA RINGAN,
HIPOKALSEMIA RINGAN, DAN HIPONATREMIA RINGAN

Oleh:
Indah Sagitaisna Putri G991902029
M. Yusuf Habibi G991906021
Ghina Shabrina Awani G99181033
Intan Pratiwi G991902030
Faiq Murteza G99181028

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Kun Salimah, SpPD., M.Biomed

2
I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. S
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Mojorejo, Wonogiri
No. RM : 0147****
Pekerjaan : Petani
Suku : Jawa
Status : Sudah menikah
Tanggal masuk RS : 30 September 2019
Tanggal pemeriksaan : 1 Oktober 2019

B. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal
Wing Melati 3 Kamar 1 F RSUD DR. Moewardi, Surakarta.

Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSDM dengan sesak nafas sejak sejak 1 hari
SMRS. Sesak nafas dirasakan terus menerus memberat saat aktivitas dan
berkurang dengan posisi duduk dan istirahat. Sesak nafas dirasakan saat tidur
terlentang dan sering terbangun di malam hari karena sesak. Pasien juga
mengatakan sesak nafas saat berjalan 25 meter. Pasien mengatakan merasa
nyaman tidur dengan lebih dari 2 bantal. Pasien mengatakan sesak nafas
dirasakan saat pasien minum terlalu banyak. Pasien minum 8 kali sehari
sebanyak satu gelas belimbing setiap minum. Karena cuaca panas pasien
merasa haus dan minum tidak terkendali.

3
 Pasien juga merasakan mual tidak disertai muntah, mual dirasakan sejak
2 hari yang lalu. Mual dirasakan saat pasien akan makan atau melihat makanan
sehingga nafsu makan pasien sedikit menurun. Pasien juga mengeluhkan rasa
penuh setelah makan. Pasien makan 2-3 kali sehari dengan porsi sedikit.
Pasien mengeluhkan nyeri epigastrium yang menjalar sampai ke
punggung sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul saat pasien
melakukan aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Pasien juga mengaku
dadanya terasa berdebar-debar sejak 1 minggu SMRS. Keluhan berdebar-debar
dirasakan pasien saat beraktivitas. Keluhan rasa terbakar daerah epigastrium
disangkal oleh pasien.
BAK pasien sedikit hanya 1-2 x sehari dan hanya sekitar 200 cc
berwarna kuning, tidak disertai darah. BAB pasien dalam batas normal
berwarna kuning, tidak ada darah maupun lendir dan tidak berwarna hitam.
Riwayat DM diakui pernah GDS 400 diukur satu bulan yang lalu, belum
pernah mengonsumsi obat DM. riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu rutin
minum obat candesartan sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat sakit ginjal diakui
pasien sejak 4 bulan yang lalu, HD rutin di RSDM setiap minggu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat infeksi Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
Riwayat pengobatan lama Disangkal
Riwayat mondok Disangkal
Riwayat operasi Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Keterangan
Riwayat darah tinggi Disangkal
Riwayat diabetes mellitus Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
Riwayat penyakit jantung Disangkal

4
 Riwayat sakit ginjal Disangkal

Riwayat kebiasaan
Pola makan Pasien makan 2-3 kali sehari dengan porsi
sedikit. Minum 8 kali sehari sebanyak
setengah gelas belimbing setiap minum.
Merokok Diakui (+) 1 bungkus
Alkohol Disangkal
Olahraga Jarang
Minum obat bebas Disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani, dan tinggal bersama keluarga.
Pasien berobat dengan BPJS kelas III.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 1 Oktober 2019 dengan hasil sebagai berikut:

1. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang, GCS E4V5M6 composmentis.
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 140/90 mmHg lengan kanan, posisi supine
b. Nadi : 78 kali/menit regular, kuat angkat
c. Frekuensi nafas : 20 kali/menit pernapasan thorax
d. Suhu : 36.4 0C per axilla
3. Status Gizi
a. Berat Badan : 62 kg
b. Tinggi Badan : 162 cm
c. IMT : 24.2 kg/m2

d. Kesan : Normal
4. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi bekas garukan gatal (-), kering (-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam keputihan, mudah
rontok (-), luka (-), atrofi m. Temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik

5
 (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra
(-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-), chvostek sign (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Bibir pucat (-), mukosa kering (-), sianosis (-), gusi berdarah
(-), papil lidah atrofi (-), merot ke kanan (+)
10 Leher : JVP R + 4 cmH2O, trakea ditengah, simetris, pembesaran
. kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher
(-)
11 Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
. kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal,
sela iga melebar (-), pembesaran limfonodi axilla (-/-)
12 Jantung :
a. Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI
linea mid clavicularis sinistra, 2 cm ke lateral
c. Perkusi :
Batas Jantung
Kanan : SIC II linea sternalis sinistra
Kiri : SIC VI linea mid clavicularis sinistra, 2 cm ke
lateral
Pinggang : SIC III linea mid clavicularis sinistra
jantung
Kesan : Ukuran jantung kesan melebar ke caudolateral
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, gallop (-), murmur (-).

13 Pulmo :
.
Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
1. Statis : Simetris

6
 2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus
raba kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi
1. Kanan : Redup mulai dari SIC IV kebawah
2. Kiri : Redup mulai dari SIC IV kebawah
Auskultasi
1 Kanan : Suara dasar vesikuler menurun, wheezing (-),
. ronkhi basah halus (+), ronkhi basah kasar (-)
2 Kiri : Suara dasar vesikuler menurun, wheezing (-),
. ronkhi basah halus (+), ronkhi basah kasar (-)
14 Abdomen :
.
a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorax,
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae
(-), ikterik (-), papul (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) 14 x / menit, bruit hepar (-)
c. Perkusi : Timpani, pekak alih (-)
d. Palpasi : Supel, hepar dan lien sulit dievaluasi

15 Ekstremitas : Akral Dingin Oedem

. - - - -

- - + pitting + pitting

Superior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (-/-), ikterik
Inferior Ka/Ki (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan
nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)
: Pitting Oedem (+/+), sianosis (+/-) ibu jari, akral
dingin(-/-), ikterik (-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-),
spoon nail (-/-), clubing finger (-/-), flat nail (-/-),
nyeri (-/-), deformitas (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Hasil Laboratorium Darah (30 September 2019) RSUD Dr. Moewardi,

Surakarta.

7
 Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin 9.3 g/dL 13.5-17.5
Hematokrit 30 % 33 – 45
Leukosit 8.1 ribu/µl 4,5 – 11.0
Trombosit 271 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 3.44 juta/µl 4.10 – 5.90
Indeks Eritrosit
MCV 88.5 /um 80.0 – 96.0
MCH 27.1 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 30.6 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 174.7 % 11.6 – 14.6
MPV 8.5 Fl 7.2 – 11.1
PDW 16 % 25-65
Hitung Jenis
Eosinofil 3.50 % 0.00-4.00
Basofil 1.90 % 0.00-2.00
Netrofil 72.60 % 55.00-80.00
Limfosit 66.70 % 22.00-44.00
Monosit 5.30 % 0.00-7.00
Kimia Klinik
SGPT 19 u/l <45
Albumin 3.2 g/dl 3.5-5.2
Kreatinin 10.4 mg/dl 0.9-1.3
Ureum 157 mg/dl < 50
Elektrolit
Natrium darah 133 mmol/L 136-145
Kalium darah 5.7 mmol/L 3.3-5.1
Kalsium Ion 1.05 mmol/L 1.17 – 1.29

8
B. Hasil Pemeriksaan Foto Thorax PA (30 September 2019) di RSUD Dr.
Moewardi, Surakarta.

Foto rontgen PA
Cor : Ukuran membesar dengan CTR 61%
Paru : Tampak perihilar hazzines di kedua lapang paru
Sinus costophrenicus kanan kiri tumpul
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan :
1. Cardiomegaly dengan edema paru disertai efusi pleura bilateral minimal

9
C. Hasil Pemeriksaan EKG (30 September 2019) di RSUD Dr. Moewardi,
Surakarta.

Kesan:
Irama: sinus
Heart rate: 75x/menit
Axis: Normoaxis
Gelombang P normal
PR interval Normal
Segmen PR normal
Kompleks QRS sempit

10
 QT normal
Segmen ST: isoelektis
Zona transisi V-V5
Kesimpulan : cardiomegaly, LVH

IV. RESUME
1. Keluhan utama:
Sesak napas sejak 1 hari SMRS
2. Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
 Sesak napas sejak 1 hari SMRS, terus menerus, memberat dengan
aktivitas, membaik dengan posisi duduk.
 Sesak saat pasien jalan sekitar 25m, saat tidur terlentang, saat minum
terlalu banyak
 Pasien merasakan mual tidak disertai muntah sejak 2 hari yang lalu.
 Pasien juga mengeluhkan nyeri epigastrium yang menjalar sampai ke
punggung
 Pasien memiliki riwayat rutin HD di RSDM setiap minggu.
 Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang lalu
rutin minum obat candesartan sejak 2 tahun yang lalu.
 Pasien memiliki riwayat penyakit gula, GDS 400 satu bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat merokok dan mondok diakui.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.
Riwayat Sosial Ekonomi dan kebiasaan
Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani, dan tinggal bersama keluarga.
Pasien berobat dengan BPJS kelas III.
3. Pemeriksaan fisik:
● KU: Tampak sakit sedang, GCS E4V5M6.
● Vital sign: Tekanan darah 140/90 mmHg, RR 20x/ menit, HR 87x/menit,

11
 suhu 36.40C
● Mata: konjungtiva pucat (+/+)
● Leher : JVP R+4 cmH2O
● Jantung : batas jantung kesan melebar
● Pulmo: Auskultasi: RBH pada dada kanan dan kiri
● Ekstremitas inferior: oedem (+/+)

4. Pemeriksaan penunjang:
A. Laboratorium darah
- Hematologi rutin: Hemoglobin 9.3 (↓), Hematokrit 30 (↓), Eritrosit 3.44
(↓)
- Indeks eritrosit: MCH 27.1 (↓), MCHC 30.6 (↓), RDW 17.47 (↑),PDW
16 (↓)
- Hitung jenis: Limfosit 66.70 (↑).
- Kimia Klinik: Albumin 3.2 (↓), Kreatinin 10.4 (↑), Ureum 157(↑)
- Elektrolit: Natrium darah 133 (↓), Kalium darah 5.7 (↑), Kalsium ion 1.05
(↓).
C. Foto Thorax PA
Kesimpulan: efusi pleura bilateral minimal, cardiomegaly dengan oedem
pulmo
D. EKG
Kesimpulan: Sinus rhythm, HR 75x/menit, normoaksis 40o , cardiomegaly,
LVH

V. DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. CKD V HD Rutin dengan oedem pulmo
2. CHF NYHA III Anatomis : LVH Etiologi : HHD
3. Hiperglikemia ec DM tipe 2 dd reaktif
4. Hiperkalemia ringan
5. Hipokalsemia ringan

12
6. Hyponatremia ringan

13
 RENCANA AWAL

No Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana

Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring
1. CKD V HD Anamnesis: pasien sesak nafas Urin rutin Bed rest tidak total Penjelasan KUVS
Rutin dengan sejak 1 hari SMRS, riwayat Diet ginjal RP 12 kepada pasien
CKD, rutin HD g/kgBB/hari mengenai
oedem pulmo
Pemeriksaan fisik: Inf NaCl 0,9% 16 tpm kondisi pasien,
TD :180/80 (mikro) terapi yang
Mata : CA (+/+) Inf nefrosteril 1 diberikan serta
pulmo SDV(↑/↑) RBH fl/24jam aturan konsumsi
ekstremitas inferior : edem (+/+) O2 NK 3-4 lpm obat minum
Pemeriksaan penunjang: Amlodipine
Hb : 9.3 10mg/24jam
Ureum: 157 Candesartan
Creatinine: 10.4 16mg/24jam
Asam folat 1g/24jam
HD Extra

2. Hiperglikemi Anamnesis: GDP, G2PP, Diamicror Penjelasan Cek GDS

ec DM tipe II Riwayat hiperglikemia (+) asam urat, profil 30mg/12jam kepada pasien
Pemeriksaan Fisik: - lipid mengenai
dd reaktif
kondisi,
 Pemeriksaan penunjang : GDS tatalaksana dan
245 komplikasi yang
mungkin terjadi.
3. CHF NYHA Anamnesis :
III anatomis : Nyeri epigastrium menjalar
sampai ke punggung
LVH, etiologi :
Pemeriksaan fisik :
HHD Perkusi batas jantung kiri SIC
VI linea mid clavicularis
sinistra, 2 cm ke lateral
Pemeriksaan penunjang :
EKG : cardiomegaly, LVH
Foto thoraks : Cardiomegaly
dengan edema paru disertai
efusi pleura bilateral minimal

4. Hiperkalemia Anamnesis: - - Kalitake 1 Penjelasan Cek elektrolit

ringan Pemeriksaan fisik : - sachet/8jam kepada pasien post koreksi
Pemeriksaaan penunjang : mengenai
5.7mmol kondisi,
tatalaksana dan
komplikasi yang
mungkin terjadi.
5. Hiponatremia Anamnesis: - - Inf NaCl 0,9% 16 tpm Penjelasan Cek elektrolit
ringan Pemeriksaan fisik : - (mikro) kepada pasien post koreksi
Pemeriksaaan penunjang : 133 mengenai
mmol kondisi pasien,
terapi yang
diberikan serta
aturan konsumsi
obat minum

6. Hipokalsemia Anamnesis: - - CaCO3 1 tab/8jam Penjelasan Cek elektrolit

ringan Pemeriksaan fisik : - kepada pasien post koreksi
Pemeriksaaan penunjang : 1.05 mengenai
mmol kondisi pasien,
terapi yang
diberikan serta
aturan konsumsi
obat minum