Presentasi CC

Kasus Senin 16 September 2019

•Seorang Laki-laki 69 tahun dengan CAP

KR IV PSI 99, tumor mediastinum jenis (?)
PS 70-80 dd tumor paru kiri jenis (?) PS 70-80

Disusun Oleh :
Ghina, Tyo, Faiq
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Identitas Pasien
Nama Pasien: Tn. S
Usia : 69 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Sukoharjo, Jawa Tengah
Tanggal Masuk : 16 September 2019
Tgl Pemeriksaan : 16 September 2019
No. RM : 0147xxxx
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keluhan utama: sesak napas

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas 2 bulan SMRS memberat 5 hari
SMRS. Sesak dirasa terus menerus, tidak dipengaruhi cuaca dan debu. Mengi (-), riwayat
penggunaan obat semprot (-), nyeri dada (+) tidak menjalar tidak menjalar ke punggung
maupun lengan. Batuk (+) 2 bulan SMRS, dahak (-), batuk darah (-), riwayat batuk darah
(-)
Demam (-), demam sumer sumer (-), keringat malam tanpa aktivitas (-), mual
(-), muntah (-), penurunan nafsu makan (-), penurunan BB (+) 20 kg dalam 2 bulan
terakhir, BAB dan BAK tidak ada keluhan
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : (-)
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
Riwayat Penyakit Ginjal : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat alergi : (-)
Riwayat penggunaan OAT : (-)
Riwayat Jantung : (-)
Riwayat mondok : (+)
9-14 September 2019 di RSUD Sukoharjo karena
sesak dan didiagnosa tumor paru kiri
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi Obat/Makan : disangkal

Riwayat keluarga dengan TB : disangkal

Riwayat penyakit paru : disangkal

 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Kebiasaan
Riwayat perokok : (+) 24 tahun x 40 batang = 960 (IB berat)
Riwayat minum alkohol : (-)
Riwayat penggunaan NAPZA : (-)
Riwayat penggunaan kayu bakar : (-)
Riwayat lingkungan asap : (-)
Riwayat bekerja di pabrik : (-)
Riwayat perilaku seks bebas : (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

•Bekerja sebagai buruh bangunan
Anamnesis
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keadaan Umum : sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 90x/menit, reguler
RR : 24x/menit
SpO2 : 96% O2 3 lpm
Suhu : 36,5°C
qSOFA :1
VAS :2
BB : 48 kg
TB : 160 cm
IMT : 18.7 (normoweight)
 Bunyi jantung I-II reguler, bising
(-), batas jantung normal, murmur
(-), gallop (-)
Paru Anterior
I : Pengembangan dada kiri = kanan,
P: fremitus raba kiri = kanan
P: sonor/sonor
A: SDV + / SDV +, RBK (-/-), RBH (-/-),
Whz (-/-)
Paru posterior
I : Pengembangan dada kiri = kanan,
P: fremitus raba kiri = kanan
P: sonor / sonor
A: SDV (+/+), RBK (-/-), RBH (-/-), Whz
(-/-)
Thoraks: simetris, venektasi (-)
Mata: konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), edema
palpebra(-/-)
Mulut : oral trush (-)
Lidah : mukosa basah (+)
Leher : KGB tidak teraba
Membesar, peningkatan
JVP (-)
Abdomen
Dinding abdomen sejajar dengan
dinding dada, BU (+), Supel, NT (-),
hepar dan lien tidak teraba.
Oedem tangan (-/-)
Oedem kaki (-/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
 Laboratory Findings (14 September 2019)
Value Reference Units
Hemoglobin 18.9 12.0-15.6 g/dl
Hematocrit 66 33-45 %
Leucocyte 35.3 4.5-11.0 x103/ul
Thrombocyte 849 150-450 x103/ul
Erythrocyte 7.03 4.1-5.1 x106/ul
MCV 94.3 80.0-96 /um
MCH 26.9 28.0-33.0 Pg
MCHC 28.5 33.0-36.0 g/dl
RDW 17.5 11.6-14.6 %
MPV 10.6 7.2-11.1 Fl
PDW 17 25-65 %
Eosinophyl 0.0 0.00-4.00 %
Basophyl 0.20 0.00-2.00 %
Netrophyl 93.30 55.00-80.00 %
Lymphosit 1.90 22.00-64.00 %
Monosit 4.60 0.00-7.00 %
9
 Value Reference Units
GDS 190 60-140 mg./dl
SGOT 30 <35 u/l
SGPT 122 <45 u/l
Creatinine 1.0 mg/dl
Ureum 85 mg/dl
Na 130 mmol/l
K 5.4 mmol/l
Cl 95 mmol/l
HbsAg Nonreactive

Conclusion :
10
 Laboratory Findings (14 September 2019)

Analisa Gas Darah

pH 7,470 7.310-7.420
BE 2,0 -2 - +3 mmol/L
PCO2 35,0 27.0-41.0 mmHg
PO2 88,0 80-100 mmHg
Hematokrit 65 37-50 %
HCO3 25.5 21.0-28.0 mmol/L
Total CO2 26,6 19.0-24.0 mmol/L
O2 Saturasi 97 94-98 %
Laktat Arteri 2,7 0.36-0.75 mmol/L

Conclusion : Alkalosis peningkatan laktat

11
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Foto Thorax

RS PKU Aisyiyah Boyolali

9 September 2019

Kesimpulan: Suspect massa paru dextra lobus superior

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

USG Abdomen

RS PKU Aisyiyah Boyolali

11 September 2019

Chornic liver disease, metastase (-)

Tak tampak kelainan VF, lien, pankreas, gaster, ren, VU
Tak tampak metastase pada organ lain
Tak tampak limfadenopati paraaorta
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

RSDM
14 September 2019
18.29 WIB
Kesimpulan: Hidropneumothoraks (D), Opasitas homogen batas tegas, tepi irreguler di perihilar,
kana curiga gambaran suata massa, suspek pneumopericardium
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

RSDM
15 September 2019
01.21 WIB
Kesimpulan: hidropneumothorks kanan, opasitas homogen batas tegas di hamithoraks kanan ,
suspek pneumopericardium, terpasang WSD dari sisi kanan tip terproyeksi di SIC 10
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

Daftar masalah

Anamnesis:
• Sesak nafas sejak 2 bulan SMRS yang memberat 5 hari
SMRS
• Nyeri dada yang tidak menjalar ke tungkai dan lengan
• Batuk sejak 2 bulan SMRS
• Riwayat mondok (+) 9-14 September 2019 karena sesak
• Riwayat merokok (+), IB berat
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

Daftar masalah

Foto thoraks:
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

Daftar masalah

Pemeriksaan Lab:
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

DIAGNOSIS

• CAP KR IV PSI 99
• Tumor mediastinum jenis (?) ps 70-80 dd tumor paru kiri
jenis (?) ps 70-80
 Terapi

1. 02 3 lpm nasal kanul

2.Diet TKTP 1.500 kkal

3.IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm

4.Inj. Levofloxacin 750 mg / 24 jam

5.Inj. Asetil sistein 200 mg / 8 jam

6.Curcuma 3 x 1 tab
 Planning

• Sputum Mo/G/K/R
• Sputum sitologi
• MSCT thorak
• Spirometri
• Konsul interna
• Konsul jantung
• Bronkoskopi
• TTNA bila memungkinkan

05/16/21
TERIMA KASIH
