I.

ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. S
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Bendosari, Sukoharjo
No. RM : 0143****
Pekerjaan : Petani
Suku : Jawa
Status : Sudah menikah
Tanggal masuk RS : 2 Oktober 2019
Tanggal pemeriksaan : 3 Oktober 2019

B. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal
Flamboyan 805 B RSUD DR. Moewardi, Surakarta.

Keluhan Utama
Sesak Napas yang memberat sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan sesak napas
sejak 2 hari SMRS. Sesak dirasakan terus menerus, terutama saat batuk. Sesak
tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan perubahan posisi. Riwayat terbangun
malam hari karena sesak disangkal. Riwayat menggunakan obat semprot
disangkal. Batuk disertai dengan keluarnya dahak berwarna putih bening, batuk
darah disangkal, namun ada riwayat batuk darah saat sakit TB. Pasien juga
mengeluhkan badannya panas sejak 3 hari SMRS, namun suhu tubuhnya tidak
diukur. Keringat malam hari tanpa aktivitas disangkal, penurunan berat badan
ada, namun menurutk keterangan pasien tidak terlalu banyak. Pasien
 sebelumnya pernah menjalani pengobatan TBC selama 6 bulan dan telah
dinyatakan sembuh oleh dokter.
Pasien juga mengeluhkan adanya rasa lemas yang dirasakan sejak 1
minggu SMRS. Lemas dirasakan terus menerus. Lemas dirasakan di seluruh
tubuh. Lemas tidak membaik dengan pemberian makanan. Lemas bertambah
jika pasien beraktivitias. Pasien mengatakan pernah dirawat tiga bulan yang
lalu dengan keluhan sama, saat itu didapatkan penurunan Hb dan saat akan
ditransfusi pasien mengalami kesulitan untuk mendapatkan darah. Pasien rutin
konsul di poliklinik hematologi RSDM, pasien dilakukan pemeriksaan darah di
prodia dan dinyatakan terkena penyakit kelainan darah. Pasien rutin
menggunakan metil prednisolon 2x16 mg.
Pasien saat ini juga mengeluhkan mual. Mual sudah sering dirasakan
sejak lama, namun hilang timbul. Terkadang ketika mual pasien menjadi
kurang nafsu makan. Mual biasanya hilang apabila perutnya digosok dengan
minyak angin. Mual disertai dengan nyeri pada ulu hati, namun tidak disertai
dengan muntah. Untuk mualnya pasien belum pernah mengkonsumsi obat
apapun. Riwayat muntah darah dan BAB hitam disangkal. Sering makan
makanan pedas, minum jamu, atau minum obat anti nyeri juga disangkal.
Pasien masih dapat makan dan minum seperti biasa. BAB sehari 1x, berwarna
coklat dengan konsistensi lunak. BAK dalam batas normal.
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis,
dan sakit ginjal. Pasien mengaku tidak memiliki alergi obat ataupun terhadap
cuaca dan debu.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat pengobatan lama Pengobatan TB dinyatakan sembuh
(+) 3 bulan yang lalu karena lemas dan
Riwayat mondok
Hbnya rendah
Riwayat operasi Disangkal
Riwayat keluhan serupa (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit Keterangan
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat darah tinggi Disangkal
Riwayat diabetes mellitus Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
Riwayat penyakit jantung Disangkal
Riwayat sakit liver Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal

Riwayat kebiasaan
Makan dan minum Makan sehari tiga kali, dengan nasi dan lauk
pauk. Minum sehari kurang lebih 8 gelas air
putih.
Merokok Diakui, selama 25 tahun sebanyak 12 batang
rokok/hari (IB = 300)
Alkohol Disangkal
Olahraga Jarang
Minum obat bebas Disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani, dan tinggal bersama keluarga.
Pasien berobat dengan BPJS non PBI.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 2 Oktober 2019 dengan hasil sebagai berikut:
1. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang, GCS E4V5M6 composmentis.
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 110/80 mmHg lengan kanan, posisi supine
 b. Nadi : 100 kali/menit regular, kuat angkat
c. Frekuensi nafas : 24 kali/menit pernapasan thorax
d. Suhu : 36.8 0C per axilla
3. Status Gizi
a. Berat Badan : 60 kg
b. Tinggi Badan : 168 cm
c. IMT : 21.27 kg/m2
d. Kesan : Normoweight
4. Kulit : Kulit berwarna kuning langsat, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi bekas garukan gatal (-), kering (-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam keputihan, mudah
rontok (-), luka (-), atrofi m. Temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera
ikterik (+/+), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-), chvostek sign (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Bibir pucat (-), mukosa kering (-), sianosis (-), gusi berdarah
(-), papil lidah atrofi (-).
10. Leher : JVP 5+ 2cmH2O, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-
), distensi vena-vena leher (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal (-),
pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar (-),
pembesaran limfonodi axilla (-/-)
12 Jantung :
a. Inspeksi : Ictus kordis tampak di SIC V linea midclavicular
sinistra
 b. Palpasi : Ictus kordis kuat angkat, teraba di SIC V linea mid
clavicula sinistra
c. Perkusi :
Batas Jantung
Kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra
Kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
Kiri bawah : SIC V linea mid clavicula sinistra
Kesan : Batas jantung kesan normal
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, gallop (-), murmur (-).

13. Pulmo :
Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
tidak mendatar
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
Palpasi
1. Statis : Simetris
2. Dinamis : Pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri, nyeri tekan (-)
Perkusi
1. Kanan : Sonor
2. Kiri : Sonor
Auskultasi
1 Kanan : Suara dasar : vesikuler, wheezing (-), ronkhi basah
. halus (-), ronkhi basah kasar (+)
2 Kiri : Suara dasar : vesikuler, wheezing (-), ronkhi basah
. halus (-), ronkhi basah kasar (+)
14. Abdomen :
a. Inspeksi : Dinding perut sejajar dengan dinding thorax,
venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-
), ikterik (-), papul (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) 12 x / menit, bruit hepar (-)
c. Perkusi : Timpani, pekak alih (-)
d. Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastric (+), hepatomegaly (-
), splenomegaly (+) schuffner I
15. Ekstremitas : Akral Dingin Oedem
- - - -
- - - -
Superior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral dingin (-/-), ikterik
(-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri tekan dan
nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-)
Inferior Ka/Ki : Oedem (-/-), sianosis (-/-), akral dingin(-/-), ikterik
(-/-), luka (-/-), kuku pucat (-/-), spoon nail (-/-),
clubing finger (-/-), flat nail (-/-), nyeri (-/-),
deformitas (-/-)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Foto Thoraks
Pemeriksaan foto rontgen thorax dilakukan tanggal 2 Oktober 2019 di RSUD dr.
Moewardi Soerakarta.

Foto Thoraks AP
Cor: Ukuran dan bentuk normal
Pulmo: Tampak fibroinfiltrat disertai multiple cavitas di suprahilar dan dan
parahilar bilateral, tampak infiltrat disertai air bronchogram di kedua lapang paru
Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri tenting
Trachea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan:
1. TB paru lama aktif lesi luas mixed pneumonia
2. Cor tak valid dinilai
C. Laboratorium darah
Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan tanggal 2 Oktober 2019 di RSUD dr.
Moewardi Soerakarta.

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin 6.6 g/dL 13.5-17.5
Hematokrit 18 % 33 – 45
Leukosit 46.4 ribu/µl 4,5 – 11.0
Trombosit 511 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 1.93 juta/µl 4.10 – 5.90
Indeks Eritrosit
MCV 94.4 /um 80.0 – 96.0
MCH 34.1 Pg 28.0 – 33.0
MCHC 36.2 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 16.8 % 11.6 – 14.6
MPV 8.5 Fl 7.2 – 11.1
PDW 17 % 25-65
Hitung Jenis
Netrofil 49.50 % 55.00-80.00
Limfosit 34.30 % 22.00-44.00
Monosit,
Eosinofil, 16.20 % 0.00-12.00
Basofil
Kimia Klinik
GDS 115 MG/DL 60-140
SGOT 31 u/l <35
SGPT 39 u/l <45
Bilirubin total 12.00 mg/dl 0.00-1.00
Kreatinin 1.0 mg/dl 0.9-1.3
Ureum 77 mg/dl < 50
Elektrolit
Natrium darah 128 mmol/L 136-145
Kalium darah 5.5 mmol/L 3.3-5.1
Kalsium ion 1.06 mmol/L 1.17-1.29