Presentasi Kasus Kecil

LAKI-LAKI 55 TAHUN DENGAN OBSERVASI KONVULSI EC

ENSEFALOPATI UREMIKUM, DIABETIC KIDNEY DISEASE STAGE V
HEMODIALISA, DIABETES MELLITUS TIPE II, HIPERTENSI STAGE I,
OMI INFERIOR DAN DYSPEPSIA ORGANIK

Oleh:
Anak Agung Sagung Wikan P G99172035
I Gusti Agung Anggia N G99181036
Rianita Marthasari G991902047
Ilham Ramadhan G99181037

Residen Pembimbing

dr. Yoga dr. Yudhi Hajianto N, Sp.PD, M.Kes, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2019

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

LAKI-LAKI 55 TAHUN DENGAN OBSERVASI KONVULSI EC

ENSEFALOPATI UREMIKUM, DIABETIC KIDNEY DISEASE STAGE V
HEMODIALISA, DIABETES MELLITUS TIPE II, HIPERTENSI STAGE I,
OMI INFERIOR DAN DYSPEPSIA ORGANIK

Oleh:

Anak Agung Sagung Wikan P G99172035

I Gusti Agung Anggia N G99181036
Rianita Marthasari G991902047
Ilham Ramadhan G99181037

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

dr. Yudhi Hajianto N, Sp.PD, M.Kes, FINASIM

NIP

2
I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. S
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Wonogiri
No. RM : 010298**
Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku : Jawa
Status : Sudah menikah
Tanggal masuk RS : 05 Agustus 2019
Tanggal pemeriksaan : 08 Agustus 2019

B. Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan di bangsal Flamboyan 8
Kmar 809D RSUD DR. Moewardi, Surakarta.

Keluhan Utama
Lemas sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dating dengan keluhan lemas sejak 2 hari yang lalu. Lemas dirasakan terus
menerus, dirasakan di seluruh tubuh. Tidak membaik dengan istirahat dan pemberian
makan. Lemas dirasakan sampai mengganggu aktivitas pasien sehari-hari.
Pasien sebelumnya pernah kejang-kejang yang dirasakan di kedua tangan dan kaki
dimana pasien menjadi kaku. Kejang dirasakan 2 hari yang lalu, terjadi sekali dan
berlangsung selama kurang lebih 15 menit. Pasien mengaku tidak sadar selama kejang
berlangsung. Pasien menyangkal memiliki riwayat kejang sebelumnya.
Pasien BAK 1-2 kali sehari sebanyak sekali BAK sekitar setengah gelas belimbing.
Pasien menyangkal adanya nyeri saat BAK, BAK darah atau BAK seperti gel. BAK
pasien berwarna kuning jernih. Pasien BAB sekali sehari berwarna coklat. Pasien
menyangkal adanya nyeri BAB, BAB lender atau BAB darah.

3
 Pasien memiliki riwayat sakit diabetes mellitus sejak 2007 dan rutin menggunakan
obat glibenclamid sekali sehari. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2010 dan rutin
meminum obat, namun pasien lupa nama obat yang diminum. Pasien sudah menjalani cuci
darah sebanyak 2 kali selama sebulan ini. Cuci darah dilakukan di RSUD Wonogiri.
Pasien sebelumnya sebulan yang lalu pernah dirawat di RSUD Wonogiri dengan keluhan
lemas

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mondok dengan keluhan
Riwayat keluhan serupa lemas sebulan yang lalu di RSUD
Wonogiri
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak
Riwayat hipertensi
2010 dan rutin meminum obat
Pasien memiliki riwayat sakit diabetes
mellitus sejak 2007 dan rutin
Riwayat diabetes mellitus
menggunakan obat glibenclamid sekali
sehari
Riwayat operasi Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Keterangan
Riwayat keluhan serupa Disangkal
Riwayat darah tinggi Disangkal
Riwayat diabetes mellitus Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
Riwayat penyakit jantung Disangkal

4
 Pohon keluarga pasien:

Riwayat kebiasaan
Pola makan Pasien makan 2-3 kali sehari dengan porsi
sedang. Minum 4-5 kali sebanyak satu gelas
sedang setiap minum.
Merokok Pasien memiliki riwayat merokok saat remaja
sebanyak kurang lebih 1 bungkus sehari
Alkohol disangkal
Olahraga Jarang

Riwayat sosial ekonomi

Pasien saat ini tidak bekerja dan tinggal bersama keluarga. Pasien berobat dengan
BPJS kelas III.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 08 Agustus 2019 dengan hasil sebagai berikut:

5
 1. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang, GCS E4V5M6 composmentis.
2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 160/100 mmHg lengan kanan, posisi supine
b. Nadi : 88 kali/menit regular, kuat angkat
III. c. Frekuensi nafas : 20 kali/menit pernapasan thorax Pemeri
d. Suhu : 36.4 0C per axilla
ksaan
3. Status Gizi
a. Berat Badan : 62 kg
b. Tinggi Badan : 165 cm
c. IMT : 22.7 kg/m2

d. Kesan : Normoweight
4. Kulit : Kulit berwarna sawo matang, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi bekas garukan gatal (-), kering (-),
teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-),
atrofi m. Temporalis (-)
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra
(-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-), chvostek sign (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
9. Mulut : Bibir pucat (-), mukosa kering (-), sianosis (-), gusi berdarah
(-), papil lidah atrofi (-), oral thrush (-), karies gigi (-)
10 Leher : JVP R+ 2cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar
. tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening leher (-),
distensi vena-vena leher (-)
11 Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =
. kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal,
sela iga melebar (-), pembesaran limfonodi axilla (-/-)
12 Jantung :
a. Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat
c. Perkusi :
Batas Jantung
Kanan : SIC III linea parasternalis dextra
Pinggang : SIC III linea parasternalis sinistra
Ictus cordis : SIC V linea midclavicularis sinistra
Kesan : Batas jantung kesan tidak melebar
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, gallop (-), murmur (-).
13 Pulmo :
.
Inspeksi
1. Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga
6
tidak mendatar
2. Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostal (-)
 Penunjang

A. Hasil Laboratorium Darah (05 Agustus 2019) RSUD Dr. Moewardi, Surakarta.

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin
Hemoglobin 7.8 g/dL 13.5-17.5
Hematokrit 24 % 33 – 45
Leukosit 3.9 ribu/µl 4,5 – 11.0
Trombosit 147 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 2.19 juta/µl 4.50 – 5.90
Index Eritrosit
B. MCV 84.3 /um 80.0-96.0 Hasil
MCH 27.9 pg 28.0-33.0
MCHC 33.1 g/dl 33.0-36.0
RDW 13.2 % 11.6-14.6
MPV 7.5 fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65
Hitung Jenis
Neutrophil 66.70 % 55.00-80.00
Limfosit 22.20 % 22.00-44.00
Mono, Eos, Bas 11.10 % 0.00-12.00
Golongan darah O
Kimia Klinik
GDS 195 mg/dl 60-140
SGOT 8 u/l < 35
SGPT 16 u/l < 45
Ureum 331 mg/dl < 50
Kreatinin 14.4 mg/dl 0.9 – 1.3
Elektrolit
Natrium darah 127 mmol/L 132 –146
Kalium darah 4.5 mmol/L 3.7-5.4
Kalsium Ion 1.07 mmol/L 1.17 – 1.29
Serologi
HBsAg Nonreactive Nonreactive
Pemeriksaan Radiologi Thorak PA (05 Agustus 2019)

7
 Kesimpulan :
1. Pulmo tak tampak kelainan
2. Aortosklerosis

IV. RESUME
1. Keluhan utama:
Lemas sejak 2 hari SMRS.
2. Anamnesis:
Riwayat Penyakit Sekarang
 Lemas sejak 2 hari yang lalu yang dirasakan di seluruh tubuh, terus
menerus. Tidak berkurang dengan istirahat dan makan
 Pasien memiliki riwayat kejang sejak 2 hari yang lalu. Dirasakan di

8
 kedua tangan dan kaki yang menjadi kaku. Terjadi sebanyak sekali
selama kurang lebih 15 menit. Saat kejang pasien tidak sadar
 BAB dan BAK dalam batas normal
 Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 2010 terkontrol obat,
riwayat diabetes melitus sejak 2007 terkontrol obat glibenclamid
sekali sehari dan riwayat cuci darah sebanyak 2 kali dalam bulan ini.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat mondok dengan keluhan serupa satu bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak terdapat anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.
Riwayat Sosial Ekonomi dan kebiasaan
Pasien tidak bekerja, tinggal bersama keluarga, berobat menggunakan BPJS
kelas III
3. Pemeriksaan fisik:
● KU: Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4V5M6
● Vital sign: Tekanan darah 160/100 mmHg, RR 20x/ menit, HR
88x/menit, suhu 36.4 0C
● Mata: konjungtiva pucat (+/+)
4. Pemeriksaan penunjang:
A. Laboratorium darah
- Hematologi rutin : Hemoglobin 7.8 g/dl (↓), hematocrit 24% (↓), leukosit
3.9 ribu/ul (↓), trombosit 147 ribu/ul (↓), eritrosit 2.79 juta/ul (↓)
- Kimia klinik : GDS 195 mg/dl (↑), kreatinin 14.4 mg/dl (↑), ureum 331
mg/dl (↑)
- Elektrolit: Natrium darah 127 (↓), Kalsium ion 1.07 (↓).
B. Radiologi Thorak PA
Kesimpulan : Aortosklerosis

V.DIAGNOSIS ATAU PROBLEM

1. DKD stage V Hemodialisa
2. DM tipe II non obese
3. Hiponatremi sedang
4. Hipokalsemi sedang

9
10
 RENCANA AWAL

No Pengkajian Rencana Awal Rencana Rencana

Diagnosis Rencana Terapi
(Assesment) diagnosis Edukasi Monitoring
1. DKD stage V Anamnesis: Cek lab darah Bed rest total Penjelasan BC/24 jam
Hemodialisa Keluhan lemas sejak 2 haru GD2PP post HD Diet ginjal DM 1700 kepada pasien
yang lalu kkal, rendah garam <5 mengenai
Riwayat cuci darah 2 kali dalam gr/hari. Protein 0.8 kondisi pasien,
bulan ini gr/hari terapi yang
Inf NaCl 0,9% 16 tpm diberikan serta
Pemeriksaan Fisik: inf EAS pfrimmer 1 komplikasi yang
Konjungtiva pucat (+/+) fl/24 jam mungkin terjadi
CaCO3 tab 3x1 dari kelainan
Pemeriksaan penunjang: Candesartan tab 16 yang diderita
Hb : 7.8 g/dl mg/24 jam pasien
Ureum : 331 mg/dl NAC tab 200 mg/8
Kreatinin : 14.7 mg/dl jam
GDS : 195 mg/dl Hemodialisa

2. DM tipe II non Anamnesis: Cek lab darah Diet DM 1700 kkal Penjelasan GDS/8 jam
obese Memiliki riwayat DM sejak GDP, GD2PP, kepada pasien
2007 profil lipid, urin mengenai
rutin kondisi,
Pemeriksaan penunjang: tatalaksana dan
GDS : 195 mg/dl komplikasi yang
mungkin terjadi.

20
3 Hiponatremia Pemeriksaan lab: Cek elektrolit Inf NaCl 0,9% 16 tpm Penjelasan KUVS/8 jam
sedang Natrium : 127 mmol/L post koreksi kepada pasien
mengenai
kondisi,
tatalaksana dan
komplikasi yang
mungkin terjadi.
5 Hipokalsemia Pemeriksaan lab Cek elektrolit CaCO3 tab 3x1 Penjelasan KUVS/8 jam
sedang Kalsium : 1,07 mmol/L post koreksi kepada pasien
mengenai
kondisi,
tatalaksana dan
komplikasi yang
mungkin terjadi.

21