KASUS KECIL

LAKI-LAKI 51 TAHUN DENGAN ANEMIA APLASTIK

Oleh:
M. Alfian (G99141131)
Daniel Purbo Rinanto (G99141132)
Mifta Wiraswesti (G99141133)
Silvia Imnatika Fitchi Ichsani (G99141134)

Residen Pembimbing

dr. Isa Akbar dr. Sri Marwanta, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2015
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

LAKI-LAKI 51 TAHUN DENGAN ANEMIA APLASTIK

Oleh :
M. Alfian (G99141131)
Daniel Purbo Rinanto (G99141132)
Mifta Wiraswesti (G99141133)
Silvia Imnatika Fitchi Ichsani (G99141134)

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

Pembimbing,

(dr. Sri Marwanta, Sp. PD)

2
 STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. K
No. RM : 01.13.39.96
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 51 Tahun
Alamat : Mortoudan 08/09 Mojosongo, Solo, Jawa Tengah
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS (Tata Usaha SMA Negri)
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 23 Februari 2015
Tanggal dikasuskan : 25 Februari 2015

B. Data Dasar:
Autoanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 25
Februari 2015 di bangsal Melati III kamar 6A.

Keluhan Utama:
Lemas sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli penyakit dalam RSUD Dr. Moewardi dengan
keluhan lemas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas dirasakan
diseluruh tubuh. Lemas yang dirasakan seperti tenaga berkurang, mudah
capek, cepat letih dan lesu yang dirasakan pasien terus menerus. Lemas
dirasakan terutama setelah melakukan aktivitas dan tidak berkurang dengan
istirahat dan dengan makan.

3
 Pasien juga mengeluhkan pusing (+) yang dirasakan bersamaan
dengan lemas yakni sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pusing
dirasakan pasien diseluruh kepala. Pusing seperti berputar-putar (ngliyeng)
yang dirasakan hilang timbul. Pusing berkurang dengan istirahat dan
dirasakan terutama pada perubahan posisi dari tidur ke posisi duduk atau
berdiri. Mata berkunang –kunang (+), telinga berdenging (-), rambut rontok
(+), nyeri telan (-), jantung berdebar debar (-), keringat dingin (+).
Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan
batuk. Batuh berdahak (+), batuk darah (-). Batuk dirasakan pasien terus
menerus. Batuk dirasakan pasien terutama saat malam hari dan tidak
berkurang dengan istirahat maupun dngan minum obat warung. Keringat
malam (-), sesak (+), demam (+) hilang timbul, demam sumer-sumer(-).
Sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan sesak
nafas. Sesak nafas hilang timbul, terutama diraskan pasien saat naik tangga
3 lantai atau berjalan 1 meter, dan bertambah dengan aktifitas. Berkurang
dengan istirahat. Sesak tidak dipengaruhi cuaca. Pasin tidur dngan 1 bantal.
Terbangun malam hari karena sesak (+) namun tidak selalu.
Pasien merasakan penurunan berat badan sejak 3 minggu terakhir ±3
kg. Mual (-) Muntah (-), BAK (+) normal 3-5x/hari @0,5-1 gelas blimbing
berwarna kekuningan jernih, BAK Pasir (-) BAK darah(-). BAB (+)
intensitas normal 1x/hari warna kuning kecoklatan, BAB hitam (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Onset/
Penyakit Pengobatan dan Operasi
Kronologis
(RSDM, des 2010) anemia, hb ; 5,2.
Transfusi 2 kolf
(RSDM, des 2011) anemia, hb : 6,2.
5x karena
Riwayat mondok Transfusi 2 kolf. Dsarankan BMP
anemia
pasien menolak
(RSDM, Agust 2012) anemia hb;
6,8. BMP : anamemia aplastik

4
 (RS Nyipang, juni 2013) anemia hb
: 6,8. Transfusi 2 kolf
(RSDM, des 2014) anemia aplastik,
hiponatrmia, hipokalemia,
R
hiperuremia. Dilakukan apusan
i
darah tepi : pansitopenia
w
Riwayat sakit
a Disangkal
jantung
Riwayat sakit ginjal Disangkal
Riwayat alergi Disangkal
Riwayat trauma Disangkal
Riwayat mag Disangkal

Riwayat Keluarga
Penyakit Onset
Riwayat diabetes Disangkal
Riwayat hipertensi Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat sakit ginjal Disangkal
Riwayat Anemia Disangkal
Riwayat Anemia aplastik Disangkal

Alur Keluarga

Ayah Ibu

Keterangan
= Pasien

5
 Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan Keterangan
Merokok Sejak 10 tahun yang lalu, ±1/2
bungkus/hari
Alkohol Disangkal
Obat-obatan bebas Disangkal
Jamu-jamuan Disangkal
Makan-minum Makan 3 kali sehari porsi sedang.
Berisi nasi, sayur, lauk-pauk bervariasi
tempe/ telur/ ayam/ ikan. Nafsu makan
baik. Minum 10-12 gelas/ hari
@250cc. Menyukai minum teh manis.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang PNS, bekerja sebagai tata usaha di SMA
Negri. Pasien tinggal bersama istri, dan ketiga anaknya. Pasien berobat
dengan fasilitas BPJS Kesehatan kelas 1.

6
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 Februari 2015 (Dalam perawatan
hari ke 2):
1. Keadaan umum : Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS
E4/V5/M6
2. Tanda vital
 Tensi : 120/80 mmHg
 Nadi : 8 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan
cukup, equal
 Frekuensi nafas : 24x /menit
 Suhu : 36,6 0C
3. Status gizi
 Berat Badan : 59 kg
 Tinggi Badan : 160 cm
 IMT : 20,9 kg/m2
 Kesan : ideal, gizi baik
4. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering
(-) teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-), uji
torniquet (-)
5. Kepala : Bentuk normocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-)
6. Mata :Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+),sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter
(3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus
(-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), mukosa
edem (+)
9. Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (+), tiphoid
tounge (-), papil lidah atrofi(+) di bagian ujung lidah,
ulserasi (-), stomatitis angularis (-), oral thrush (-), bau nafas
aseton (-)

7
10. Leher : JVP= R + 2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar
tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical(-), leher kaku (-)
11. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan= kiri,
retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal,
pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-)
12. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V linea
medioclavicularis sinistra 2 cm ke medial
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC V linea medioklavicularis
sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising
pansistolik (+) all ostae, gallop (-)
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan= kiri,
ketertinggalan gerak (-), retraksi intercostal
(-)
 Palpasi
- Statis :Simetris
- Dinamis :Pergerakan kanan= kiri, fremitus raba kanan=
kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar
pada SIC VI linea medioclavicularis dextra,
pekak pada batas absolut paru hepar

8
 - Kiri : sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI
linea medioclavicularis sinistra

 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (-
), ronkhi basah halus (-)
b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan=kiri,
retraksi intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan= kiri, fremitus raba
kanan= kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor
- Kiri : Sonor
- Peranjakan diafragma 4 cm
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-)

9
13. Abdomen
 Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, ascites (-), scar (-),
striae (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 16x/ menit, bising epigastrium (-)
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : Supel, nyeri tekan di suprapubik (-), hepar dan lien
tidak teraba. Nyeri ketok ginjal (-), turgor kembali
cepat.
14. Ekstremitas
CRT > 2 detik
ABI = 0,92
Pulsasi arteri dorsalis pedis= + / +
Pulsasi arteri tibialis= + / +
Pulsasi arteri poplitea= + / +
Akraldingin _ _ fvvvOedem _ _
_ _ - -

Flat nail
+ +
+ +

10
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah (23 Februari 2015)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

DARAH RUTIN
Hemoglobin 7,1 g/dl 13,5-17,5
Leukosit 2.300 /ul 4.500 – 11.800
Hematokrit 21 % 33-45
Trombosit 25.000 /ul 150.000-450.000
Eritrosit 1,95 106/ul 4,5-5,9
INDEX ERITROSIT
MCV 107,9 /um 80-100
MCH 36,4 pg 27-32
MCHC 33,8 g/dl 32-36
RDW 23,1 % 11,6-14,6
MPV 8,0 fl 7,2 – 11,1
PDW 18 % 25 - 65
KIMIA
Ureum 45 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,0 mg/dl 0,9-1,3
GDP 242 Mg/dl 70-110
HITUNG JENIS SEL
Eosinofil 0,8 % 1-3
Basofil 0 % 0-1
Neutrofil 87,20 % 50-80
Limfosit 8,50 % 20-40
Monosit 3,5 % 2-8
Golongan Darah AB
ELEKTROLIT
Natrium darah 128 Mmol/L 136-145
Kalium darah 4,0 Mmol/L 3,3-5,1
Kalsium Ion 1,08 Mmol/L 1,17-1,29

11
B. Gambaran Darah Tepi (11 Desember 2012)
Kesimpulan : pansitopenia

C. BMP Bone Marrow Puncture (23 Agustus 2012)

Kesimpulan : Hipoplasia seluruh sel.

D. EKG (23 Februari 2015)

Kesimpulan : Sinus Rithmis, x/.menit, normoaxis, LVH cornel

12
IV. RESUME

1. Keluhan utama:
Lemas sejak 3 hari SMRS
2. Anamnesis:
Pasien datang ke poli penyakit dalam RSUD Dr. Moewardi dengan
keluhan lemas sejak 3 hari SMRS. Lemas dirasakan diseluruh tubuh.
Lemas tidak berkurang dengan istirahat dan dengan makan. Pusing
(+), Ngliyeng (+), Pusing dirasakan terutama pada perubahan posisi dari
tidur ke posisi duduk atau berdiri. Mata berkunang –kunang
(+),rambut rontok (+), keringat dingin (+).
PAsin juga mngluhkan batuk sjak 2 minggu. Batuh berdahak (+),
batuk darah (-). sesak (+), demam (+) hilang timbul.
Sesak nafas sejak 3 bulan SMRS, hilang timbul, dirasakan saat brjlaan
+_ 1 meter, berkurang dengan istirahat, dypsneu d’ffortt (+), PND (+)
Penurunan berat badan (+) sejak 3 minggu terakhir ±3 kg. Mual (-)
Muntah (-), BAK (+) normal, BAB (+) normal.

3. Pemeriksaan fisik:
Tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4/V5/M6, tensi 120/80
mmHg, nadi 88 x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup, equal, frekuensi
nafas 18x /menit, suhu 36,6 0C. Berat badan 59 kg, tinggi badan 160 cm, IMT
20,9 kg/m2. Tampak anemis pada conjungtiva (+), papil lidah atrofi (+),
bising pansistolik (+) all ostae, flat nail (+).

13
4. Pemeriksaan penunjang:
a. Laboratorium darah:

Hemoglobin 7,1/dl, Leukosit 2.300/ul, Hematokrit 21%, Eritrosit

1,95x106/ul, Trombosit 25.000/ul, GDP 242 mg/dl, Nutrofil 87,20 %,
limfosit 8,50 %, Na darah 128 Mmol/L, Ca Ion 1,08 Mmol/L.

V. DIAGNOSIS
1. Anemia Aplastik
2. CHF Nyha II
3. Hiperglikemia
4. ISPA
5. Hiponatrmia ringan
6. Hipokalsemia ringan

14
 VI. Rencana Awal

Rencana
Diagnosis/ Rencana Rencana
No Pengkajian (Assesment) Awal Rencana Terapi Prognosis
masalah Edukasi Monitoring
diagnosis

1. Anmia Anamnesis:  Cek lab  Bedrest tidak total Edukasi tentang  KUVS Advitam:
Aplastik  Lemas (+)  Inf NaCl 0,9% 20 penyakit,  Monitoring dubia ad
 Pusing gliyeng (+) terutama ktiaka tpm Lab darah bonam
berubah posisi dari tidur ke duduk atau  Transfusi Whole  Monitoring
berdiri Blood 2 kolf tanda tanda Ad sanation:
 Mata berkunang-kunang (+) perdarahan dubia ad
Pemeriksaan Fisik: bonam
Inspeksi: conjunctiva anemis (+), flat nail
(+), papil lidah atrofi(+), Adfungsionam:
Auskultasi : bising pansistolik all ostae dubia ad
Pemeriksaan laboratorium: bonam
Hemoglobin 7,1/dl, Leukosit 2.300/ul,
Eritrosit 1,95x106/ul, Trombosit 25.000/ul,
GDP 242 mg/dl,
2. F : CHF Anamnesis :  Foto  Bdrest ½ duduk  Edukasi  EKG Ad vitam:
Nyha II Sesak nafas sejak 3 bulan SMRS, hilang Thorax  O2 2 lpm mengenai Dubia ad
A : LVH timbul, dirasakan saat brjlaan +_ 1 meter, PA  Diet lunak TKTP penyakit dan bonam
E : Anemia berkurang dengan istirahat, dypsneu d’ffortt  Echocar rendah garam diet Ad sanation:
Heart (+), PND (+) diografi  Lasix 1x1 pagi Dubia ad
disease Pmriksaan fisik :  Aspar K 1x1 bonam
Jantung melebar ke lateral, bising  Lanoxin 2x1 Ad
pansistolik (+) all ostae. fungsionam:
Pemeriksaan penunjang : Dubia ad
EKG : LVH cornell bonam
2. Hiperglike Anamnesis:  Ulang  Inf NaCl 0,9% 20  Edukasi  KUVS Ad vitam:
mia Pemeriksaan laboratorium: GDS tpm tentang  Balance cairan Dubia ad
GDS : 242 mg/dl  GD2PP kondisi dan  GDS bonam
 GDP diet nutrisi Ad sanation:

 Urin  Edukasi Dubia ad

rutin untuk bonam

 Profil istirahat Ad

lipid fungsionam:
Dubia ad
bonam

16
3. ISPA Anamnesis :  Pseudofedrin 60 mg Edukasi cara  Advitam:
Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit 3x1 batuk dan bonam
pasien mengeluhkan batuk. Batuh berdahak  Amoxillin tab higinitas
(+), batuk darah (-). Batuk dirasakan pasien 3x500mg Edukasi Ad sanation:
terus menerus. Batuk dirasakan pasien asupan bonam
terutama saat malam hari dan tidak makan.
berkurang dengan istirahat maupun dngan Adfungsionam:
minum obat warung. Keringat malam (-), bonam
sesak (+), demam (+) hilang timbul, demam
sumer-sumer(-).
PF : Mukosa hidung edem.
Laboratorium :
Nutrofil 87,20 %, limfosit 8,50 %,
4. Hiponatrem Laboratorium :  Infus Nacl 0,9 % 20 Edukasi asupan Advitam:
ia Ringan Na darah 128 Mmol/L, tpm makan. bonam
Ad sanation:
bonam
Adfungsionam:
bonam

17
5. Hipocalsem Anamnesis: Edukasi tentang  KUVS Ad vitam:
ia ringan Laboratorium: diet dan nutrisi bonam
Ca Ion 1,08 Mmol/L. Ad sanation:
bonam
Adfungsionam:
bonam

18