SEORANG PEREMPUAN 67 TAHUN DENGAN

SIROSIS HEPATIS + ASITES DENGAN DEGENERASI MALIGNA

Oleh:
dr. Naomi Simanjuntak

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP INDONESIA

RS ELIZABETH PT PERKEBUNAN NUSANTARA XI
SITUBONDO
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus dengan judul:

SEORANG PEREMPUAN 67 TAHUN DENGAN

SIROSIS HEPATIS + ASITES DENGAN DEGENERASI MALIGNA

Oleh:
dr. Naomi Simanjuntak

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

25 September 2017

Pembimbing Internship Pembimbing Kasus

dr. Putu Aditya dr. A. Baihaqi, Sp. PD

1
 STATUS TRAUMA IGD

I. DATA DASAR
Nama : Ny. H
No RM : 16049256
Usia : 67 tahun
Tanggal Periksa : 25 November2017
Jam Periksa : WIB
Triage : Kuning
Kasus : Non Trauma
Alergi : Disangkal

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Badan Kuning dan perut membesar
Riwayat Penyakit Sekarang : Badan kuning 1 hari yang lalu dan perut
membesar sejak 1 minggu yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Airway
Paten

2. Breathing
Frekuensi : 20 kali / menit
SpO2 : 99 %
Rhonchi :-/-
Wheezing :-/-
Suara Nafas : Vesicular

3. Circulation
Heart Rate : 88 kali / menit
Tekanan Darah : 90 / 60 mmHg

2
 Capillary Refill Time : < 2 detik
Akral : Hangat
Suara Jantung
Gallop :-
Murmur :-

4. Disability : Kesadaran sadar penuh

Motorik normal
GCS E4V5M6
Pupil isokor dengan diameter 3mm / 3mm

5. Exposure
Suhu 36.7 o C

6. Gangguan Perilaku
Tidak Terganggu

7. Keadaan Emosi
Tenang

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG : tidak dilakukan pemeriksaan

IV. DIAGNOSIS
1. Obs. Ikterik + Ascites

3
V. TATA LAKSANA
1. IVFD Aminoleban 500cc/24 jam
2. Inj. Ondansentron 4mg/ 8jam
3. Hepamax 3x1
4. Letonal 100 mg 1-0-0

VI. INTRUKSI TINDAK LANJUT

1. Rawat inap
2. Cek laboratorium DL, SE, fungsi ginjal

4
 BAB I
STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H
No. RM : 16049256
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah dengan suami sudah meninggal
Alamat : Situbondo
Tanggal masuk RS : 25 November 2017 pukul 00.35 WIB
Tanggal periksa : 25 November 2017 pukul 10.00 WIB

2. DATA DASAR
Autoanamnesis, alloanamnesis, dan pemeriksaan fisik dilakukan pada
tanggal 25 November 2017.

a. Keluhan Utama
Badan Kuning

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari Poli Spesialis dr.A. Baihaqi, Sp.PD dengan

keluhan seluruh badan berwarna kuning. Pasien mengatakan
keluhan badan berwarna kuning kurang lebih sejak 1 hari yang
lalu. Pasien juga mengeluhkan perutnya membesar kurang lebih
sejak 7 hari yang lalu. Perut di rasakan semakin membesar dan

5
bertambah tegang, namum keluhan perut membesar ini tidak
sampai membuat pasien sesak dan kesulitan bernafas.
Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati sejak 1 bulan namum
memberat sejak 1 hari yang lalu, sebelum masuk rumah sakit.
Keluhan ini di rasa kan seperti di tusuk tusuk dan tidak membaik
ataupun memburuk dengan makanan.
Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan terus menerus
dan tidak menghilang walupun pasien telah beristirahat.
Selain itu, pasien juga mengeluh adanya bengkak pada kedua
kaki 1 minggu sebelum masuk rumah sakit yang membuat
pasien susah berjalan. Bengkak dirasakan pada paha bagian atas
sampai ke tungkai kaki. Bengkak dikatakan tidak berkurang
ataupun bertambah ketika dipakai berjalan ataupun di
istirahatkan. Keluhan kaki bengkak ini tidak disertai rasa nyeri
dan kemerahan. Riwayat trauma pada kaki disangkal oleh
pasien.
Pasien mengatakan bahwa buang air besar berwarna hitam
seperti aspal dengan konsistensi sedikit lunak sejak 1 minggu
yang lalu sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi 2 kali
per hari dan volume kira-kira ½ gelas setiap buang air besar.
Buang air kecil dikatakan berwarna seperti teh sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, dengan frekuensi 4-5 kali per hari
dan volumenya kurang lebih ½ gelas tiap kali kencing. Rasa
nyeri ketika buang air kecil disangkal oleh pasien.
Pasien mempunyai riwayat sakit darah tinggi, dan nyeri
ulu hati, rutin memeriksakan diri ke dr. A. Baihaqi, Sp. PD
sebulan sekali. Pasien rutin minum obat Candesartan dan
Episan.

6
 c. Riwayat Penyakit Dahulu

Onset/
d. RPenyakit Kronologi
Keterangan
i
w Pasien belum pernah dirawat
a inap di Rumah sakit Elizabeth
SakitySerupa -
a dengan indikasi sakit sirosis
t hati.
P Pasien rutin berobat ke dr. A.
Riwayat
e Hipertensi +
Bachaqi, Sp.PD
n
Riwayat
k sakit
R - -
Jantung
i
Riwayat
w DM - -
a
Riwayat sakit ginjal - -
y
a
t
d. Penyakit keluarga
Penyakit Onset/ Kronologis Keterangan
Riwayat DM Disangkal
e. R
Riwayat hipertensi Disangkal
i
Riwayat sakit ginjal Disangkal
w
Riwayat sakit
a Disangkal
jantung
y
Riwayat sakit kuning Disangkal
a
e. Riwayat Alergi
Riwayat Alergi
Tahun Bahan/Obat Gejala
- - -

7
 f. Riwayat Kebiasaan
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Obat-obatan bebas Disangkal
Minum bersoda Pasien mengatakan dulu rutin minum sprite
(sprite) (minuman bersoda)

g. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, dengan suami yang
sudah meninggal. Pasien tinggal dengan anak. Pasien berobat
menggunakan BPJS kesehatan Non PBI namun naik kelas ke kelas
VIP.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 25 November 2017.
1. Keadaan umum : tenang, sadar penuh, GCS : E4V5M6, motorik
5/5/5/5, kesan gizi cukup
2. Tanda vital
 Tekanan darah : 130/80 mmHg
 Nadi : 84 kali/ menit
 Frekuensi nafas : 20 kali /menit
 Suhu : 36,50C

3. Status gizi
 BB : 65 kg
 TB : 158 cm
 BMI : 26,1 kg/m2
 Kesan : overweight

8
4. Kulit : Ikterik (+), kulit pucat (-), turgor menurun (-),
hiperpigmentasi (-), kulit kering (-), teleangiektasis (-),
petechie (-), striae (-), granulasi (-), ekimosis (-)
5. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (+),
rambut rontok (-), luka (-), benjolan abnormal (-)
6. Wajah : Moon face (-), atrofi muskulus temporalis(-)
7. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera
ikterik (+/+), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil
isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya
(+/+),strabismus (-/-)
8. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan
tragus (-), oklusi liang telinga (-)
9. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-),
deformitas (-), krepitasi (-)
10. Mulut : Mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-), tiphoid
tounge (-), papil lidah atrofi (+), ulserasi (-), stomatitis
angularis (-), oral thrush (-), bau nafas aseton (-)
11. Leher : trakhea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-
), pembesaran kelenjar getah bening(-), kaku kuduk (-),
distensi vena-vena leher (-)
12. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan
= kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, intercostal space melebar (-),atrofi
muskulus pektoralis (-), pembesaran kelenjar getah
bening supraclavicula (-/-), subclavia (-/-), axilla (-/-)
13. Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus kordis tidak teraba
 Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

9
 - Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis
dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC IV linea media clavicularis
sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I-II, reguler, bising (-), gallop (-)
13. Pulmo
a. Depan
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-
hepar pada SIC VI linea
midclavicularis dextra, pekak pada
batas absolut paru hepar
- Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada
SIC V linea midclavicularis sinistra
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan wheezing (-), ronkhi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan wheezing (-), ronkhi (-)

10
 b. Belakang
 Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis : Pengembangan dada simetris kanan =
kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal (-)
 Palpasi
- Statis : Simetris
- Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
 Perkusi
- Kanan : Sonor.
- Kiri : Sonor.
- Peranjakan diafragma 4 cm
 Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan wheezing (-), ronkhi (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara
tambahan wheezing (-), ronkhi (-)

14. Abdomen
 Inspeksi : Perut membesar, spider nevi (-), scar (-), striae (-
),venektasi (-), caput medusa (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timpani, shifting dullness (+)
 Palpasi : Distensi (+),nyeri tekan perut kanan atas (+)
hepar lien tidak teraba.

11
15. Ekstremitas
Akral dingin _ _ Oedem _ _
_ _ + +

Superior Ka/Ki Oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), ikterik
(+), luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-), clubing
finger (-), flat nail (-), palmar eritem (-), nyeri tekan dan
nyeri gerak (-), deformitas (-)
Inferior Ka/Ki Oedem (+),tofus (-) metatarsal digiti I dextra et sinistra,
nyeri (-), pitting oedem (+/+), sianosis (-), pucat (-),
akral dingin (-), ikterik (+), luka (-), kuku pucat (-),
spoon nail (-), clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan
dan nyeri gerak genu bilateral (-), deformitas (-)

12
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah
Tanggal 25 November 2017, satu jam setelah pasien datang ke IGD

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 8,3 g/dL 11.7– 15.5
Jumlah Eritrosit 2,33 10^6/uL 3.80 – 5.20
Hematokrit 24,2 % 35.0 – 47.0
LED 20/40 mm/jam < 15
MCV 103,9 fL 80.0 – 100.0
MCH 35,6 pg 26.0 – 34.0
MCHC 34,3 g/L 32.0 – 36.0
RDW-SD 58,1 fL 37 – 54
RDW-CV 16,9 % 11.5 – 14.5
Jumlah Lekosit 19,1 10^3/uL 3.80 – 10.60
Jumlah Trombosit 100 10^3/uL 136 – 380
PDW 9,9 fL 9.0 – 17.0
MPV 10,1 fL 6.8 – 10.0
P-LCR 24,2 % 13.0 – 43.0
PCT 0,10 % 0.17 – 0.35
Hitung Jenis
Eosinofil 1,0 % 2.0 – 4.0
Basofil 0,0 % 0–1
Neutrofil 91,7 % 50.0 – 70.0
Limfosit 5,6 % 25.0 – 40.0
Monosit 1,7 % 2.0 – 8.0
Kimia klinik
Glukosa Sewaktu 164 mg/dL <200
21.00 –
Ureum Darah 38,1 mg/dL
43.00
Kreatinin 1.69 mg/dL 0.60 – 1.10

13
 Albumin 2,82 g/dL 3.50 – 5.0
Globulin 4,02 g/L 2,5-3,5
SGPT 68,0 U/L <31
SGOT 73.0 U/L <31
Bilirubin total 2.80 mg/dL <1,1
Bilirubin direk 0,34 mg/dL <0.25
Bilirubin indirek 2.46 mg/dL <0.50
Asam Urat 4,7 mg/dL 2.3 – 6.1

B. Ultrasonografi Abdomen

14
 1. Sirosis hepatis
2. Contracted dengan penebalan dinding gall bladder ec, suspek
secondary to sirosis hepatis dd/ cholecystitis
3. Cholelithiasis
4. Chronic kidney early stage bilateral
5. Ascites permagna

IV. DIAGNOSIS
a. Sirosis Hepatis + Ascites permagna
b. Cholelithiasis
c. Chronic kidney disease

V. TERAPI INISIAL
a. Rawat inap
b. IVFD Aminoleban 500 cc/24 jam
c. Drips Furosemid 1 amp dalam pz 100 6 tpm
d. Inj. Ondansentron 4mg / 8 jam
e. Inj. Ceftriaxone 1gr/ 12 jam
f. Letonal 100 mg 1-1-0
g. Hepamax 3x1

15
 VI. Rencana Awal

Diagnosis/ Rencana
No Pengkajian (Assesment) Rencana Terapi
masalah Monitoring

1.   KUVS

2.   KUVS

3.  KUVS

4.   KUVS

5.   KUVS
VII. Catatan Perkembangan Pasien

1. Follow up 25 November 2017

Keluhan Pemeriksaan Fisik Assesment Recana

 Ikterik (+) TD : 130/80 SIROSIS KUVS
 Pasien mengeluh badan N : 84 HEPATIS
terasa lemas(+) RR : 20 ASITES
 Kedua ekstremitas S : 36.5 BERMAGNA
bawah udem (+) Wheezing - / - CHOLELITIASIS
 Pasien merasakan nyeri Ronchi -/- CKD
tekan perut kanan atas Oedem
(+) ekstremitas bawah
 Nyeri tekan epigastrium +/+
(+)
 Pasien mengeluhkan
BAB berwarna gelap
(+)
 Dan BAK berwarna teh
pekat (+)
 Mual (-) dan muntah (-)

2. Follow up 26 November 2017

Keluhan Pemeriksaan Fisik Assesment Rencana

 Ikterik (+) TD : 110/80 SIROSIS KUVS
 Pasien mengeluh badan N : 86 HEPATIS
terasa lemas(+) RR : 20 ASITES
 Kedua ekstremitas S : 36.4 PERMAGNA
bawah udem (+) Wheezing - / - CHOLELITIASIS
 Pasien mengeluh nyeri Ronchi - / - CKD
tekan pada perut kanan Oedem
atas berkurang. ekstremitas bawah
 Pasien mengeluhkan +/+
BAB berwarna gelap
(+)
 Dan BAK berwarna teh
pekat (+)

17
3. Follow up 27 November 2017

Keluhan Pemeriksaan Fisik Assesment Rencana

 Ikterik (+) TD : 120/80 SIROSIS KUVS
 Pasien mengeluh badan N : 82 HEPATIS
terasa lemas(+) RR : 20 ASITES
 Kedua ekstremitas S : 36.6 PERMAGNA
bawah udem (+) Wheezing - / - CHOLELITIASIS
Ronchi - / - CKD
Oedem
ekstremitas bawah
+/+

4. Follow up 28 November 2017

Keluhan Pemeriksaan Fisik Assesment Rencana

 Sklera Ikterik (+) TD : 110/70 SIROSIS
 Pasien mengeluh badan N : 80 HEPATIS
terasa lemas(+) RR : 18 ASITES
 Kedua ekstremitas S : 36.5 PERMAGNA
bawah udem (+) Wheezing - / - CHOLELITIASIS
Ronchi - / - CKD
Oedem
ekstremitas bawah
+/+

5. Follow up 29 November 2017

Keluhan Pemeriksaan Fisik Assesment Rencana
 Sklera Ikterik (+) TD : 120/70 SIROSIS
 Pasien mengeluh badan N : 86 HEPATIS
terasa lemas(+) RR : 18 ASITES
 Kedua ekstremitas S : 36.5 PERMAGNA
bawah udem (+) Wheezing - / - CHOLELITIASIS
Ronchi - / - CKD
Oedem
ekstremitas bawah
+/+

18