Presentasi Kasus Kecil

PEREMPUAN USIA 33 TAHUN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE

(CKD) V HD RUTIN TIAP RABU, HEALTH-CARE ASSOCIATED
PNEUMONIA RISIKO III, DAN EFUSI PLEURA BILATERAL

Oleh:
Dita Mayasari

G99161035

Gefaritza Rabbani

G99161005

Made Gizha Wagiswari

G99161045

Residen

Pembimbing

dr. Santy Ayu

dr. Wachid Putranto, SpPD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AKAR TA
2016
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:
PEREMPUAN USIA 33TAHUN DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE
(CKD) V HD RUTIN TIAP RABU, HEALTH-CARE ASSOCIATED
PNEUMONIA RISIKO III, DAN EFUSI PLEURA BILATERAL

Oleh:
Dita Mayasari

G99161035

Gefaritza Rabbani

G99161005

Made Gizha Wagiswari

G99161045

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Oktober 2016

dr. Wachid Putranto, SpPD, FINASIM

STATUS PASIEN
I.

ANAMNESA
A. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku
Pekerjaan
Alamat
No. RM

:
:
:
:
:
:
:
:

Ny. N
33 tahun
Perempuan
Islam
Jawa
Ibu rumah tangga
Sragen, Jawa Tengah
01xxxxxx
2

Masuk RS
Pemeriksaan

: 9 Oktober 2016
: 10 Oktober2016

B. Keluhan Utama
Lemas sejak 1 hari SMRS.
C. Riwayat Penyakit Sekarang (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari SMRS. Lemas
dirasakan terus menerus, sehingga pasien hanya bisa berbaring di tempat
tidur. Lemas disertai pusing nggliyer, terutama saat perubahan posisi dari
tidur ke duduk, pasien juga mengeluhkan mata berkunang-kunang, namun
telinga tidak berdenging dan nyeri telan tidak ada. Tidak didapatkan
adanya riwayat perdarahan pada pasien namun menurut keluarganya
pasien tampak pucat.
Pasien mengeluh batuk berdahak satu minggu sebelum masuk
rumah sakit. Dahak yang dikeluarkan berwarna kuning kehijauan dan
kental. Keluhan batuk berdahak disertai dengan demam sumer-sumer.
Demam dirasakan terus menerus sejak satu minggu SMRS. Demam turun
setelah diberikan obat penurun panas yang didapatkan pasien sendiri di
apotek, namun setelah itu, beberapa jam kemudian demam dirasakan naik
kembali. Nafsu makan pasien dirasakan menurun karena dalam satu hari
hanya makan 2 kali masing-masing hanya 3-4 sendok makan. Pasien
mengeluh bengkak pada kedua kaki sejak satu bulan yang lalu, bengkak
dirasakan terus menerus, berkurang ketika diminumi obat yang diberikan
dokter, bengkak di muka ataupun perut disangkal.
Buang air kecil 2-3 kali sehari dengan volume masing-masing
kurang lebih seperempat gelas belimbing, berwarna kuning jernih. Buang
air kecil berwarna seperti teh tidak ada, nyeri saat buang air kecil dan rasa
anyang-anyangan tidak ada, buang air kecil disertai darah, batu dan
berpasir juga tidak ada. Buang air besar1-2 kali sehari, konsistensi lembek
berwarna kuning kecoklatan. Buang air besar berwarna hitam dan disertai
lendir darah tidak ada.
Pada bulan September 2016 pasien mondok di RSDM dengan
keluhan sesak nafas, dan dokter mengatakan pasien ada gangguan di

jantung. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang diketahui

sejak 1 tahun yang lalu, namun pasien mengaku rutin kontrol namun tidak
rutin meminum obat yang diberikan. Selain itu pasien juga mengatakan
memiliki riwayat penyakit gagal ginjal sejak 2 tahun yang lalu dan
sebelumnya sering mondok, hingga saat ini pasien masih rutin melakukan
terapi hemodialisa setiap hari Rabu. Pasien mengaku tidak ada riwayat
kencing manis, kista, keganasan pada rahim, batu, atau bengkak di daerah
muka sebelumnya.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Tanggal

Tempat

Penyakit

Perawatan
Riwayat sakit kuning Disangkal
Riwayat trauma
Disangkal
Riwayat operasi
Disangkal
Riwayat sering sakit
Disangkal
tenggorokan

Keteranga
n
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

E. Riwayat Kebiasaan
Merokok
Alkohol
Minum jamu
Alergi
Obat yang dibeli

Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

sendiri
F. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga
Tanggal

Penyakit
Riwayat sakit serupa
Riwayat hipertensi
Riwayat sakit liver
Riwayat sakit jantung
Riwayat sakit ginjal
Riwayat sakit gula
Riwayat keganasan
Riwayat alergi

Tempat Perawatan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Keterangan
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal
Disangkal

Pohon Keluarga
I
II
Ny. N/
wanita/33th

III

Keterangan:
: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal serumah
dengan suami, anak, dan kedua orangtuanya. Pasien berobat menggunakan
fasilitas BPJS.

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 10 Oktober 2016.
1. Keadaan Umum
: compos mentis, GCS E4V5M6, tampak sakit berat
2. Tanda Vital
Tensi
: 150/ 90 mmHg
Nadi
: 102x/ menit, irama reguler, isi cukup, equal
Frekuensi nafas : 28x/menit
Saturasi O2
: 92%
Suhu
: 39,2 0C per axilla
3. Status gizi
:
BB
: 50 kg
TB
: 158 cm

BMI
: 20,08 kg/m2
Kesan
: Normal
4. Kulit :
warna coklat, turgor menurun (-),
hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis (-),
petechie (-), ikterik (-).
5. Kepala
:
mesocephal, rambut warna
hitam, mudah

rontok(-), luka (-), atrofi M.

Temporalis(-).
6. Mata :
mata
pucat

(+/+),sklera

cekung

(-/-),

ikterik

(-/-),

konjungtiva
perdarahan

subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter

(3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra
(-/-), strabismus (-/-).
7. Telinga
:
sekret (-), darah (-),nyeri
tekan tragus (-)
8. Hidung
:

nafas

cuping

hidung

(-),

sekret (-), epistaksis (-)

9. Mulut :
mukosa basah (+), sianosis (-), gusi
berdarah (-), papil lidah atrofi(-), luka pada sudut
bibir (-), oral thrush (-).
10. Leher :
JVP R + 2 cm, trakea ditengah,
simetris,

pembesaran

kelenjar

tiroid

(-),

pembesaran limfonodi cervical (-), leher kaku (-),

distensi vena-vena leher (-)

11. Thorax

bentuk

normochest,simetris,pengembangan dada kanan =

kiri,retraksi intercostal (-)
12. Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di 1

cm medial SIC V linea medioclavicularis sinistra

Perkusi :
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis

dekstra
Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
Batas jantung kiri bawah: teraba di 1 cm medial SIC V

linea medioclavicularis sinistra

Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra
konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).

13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis
: pengembangan dada simetris kanan
= kiri, sela iga

tidak melebar, retraksi intercostal

(-)

Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis
: pergerakan kanan = kiri, fremitus
raba kanan = kiri

Perkusi
- Kanan : sonor, redup pada batas relatif paru-hepar
pada SIC VI linea medioclavicularis dextra, pekak
pada batas absolut paru hepar
- Kiri
: sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC
VI linea
7

medioclavicularis sinistra
Auskultasi
- Kanan :suara dasar bronkial, suara

tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah

halus (+) lokasi basal paru, krepitasi (-)
- Kiri
: suara dasar vesikuler,suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (+) lokasi basal paru, krepitasi (-).
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, iga tidak mendatar
- Dinamis
: pengembangan
kanan=kiri, sela iga

dada

simetris

tidak melebar, retraksi

intercostal (-)

Palpasi
- Statis : simetris
- Dinamis
: pergerakan kanan = kiri, fremitus
raba kanan =kiri

Perkusi
Auskultasi
-

Kanan : Sonor.
Kiri
: Sonor.
Peranjakan diafragma 5 cm
Kanan : Suara dasar vesikuler, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),ronkhi basah

halus (+) lokasi basal paru, krepitasi (-)

- Kiri
: Suara dasar vesikuler, suara tambahan
wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah
halus (+) lokasi basal paru, krepitasi (-)
14. Abdomen
Inspeksi
: dinding perut sejajar dengan dinding
thorak, ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-),
caput medusae (-), ikterik (-)
Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit, bruit hepar (-),
bising epigastrium (-)
Perkusi
: timpani, pekak alih (-)

 Palpasi

: supel, hepar teraba membesar 2cm

bawah arcus costae dextra, 2cm bawah processus

xyphoideus,

nyeri

tekan,

konsistensi

padat,

permukaan rata, tepi tumpul. Lien tidak teraba

membesar.
15. Ekstremitas
Akral dingin

Oedem

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium Darah (9 Oktober 2016)
9-10-16
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit

Hasil

Rujukan

Hematologi Rutin
6.5
12- 15.6
20
33 - 45
12.4
4.5 11.0

Satuan
g/dl

ribu/ul

Trombosit

166

150 450

ribu/ul

Eritrosit

2.60

4.10 5.10

juta/ul

Kimia Klinik
GDS

113

60-140

mg/dl

SGOT

75

< 31

u/l

SGPT

44

< 34

u/l

Creatinin

15.3

0.6 1.1

mg/dl

Ureum

194

< 50

mg/dl

Elektrolit
Natrium darah

130

136 145

mmol/l

Kalium darah

5.1

3.3 5.1

mmol/l

Calsium ion

1.01

1.17 1.29

mmol/l

Analisa Gas Darah

PH

7.410

7.350 7.450

BE

-2.5

-2 - +3

mmol/l

PCO2

35.0

27.0 41.0

mmHg

PO2

63.0

83.0 108.0

mmHg

20

37 - 50

HCO3

23.1

21.0 28.0

mmol/l

Total CO2

23.4

19.0 24.0

mmol/l

O2 Saturasi

92.0

94.0 98.0

Hematokrit

Laktat
Arteri

0.70

- 0.75

Hepatologi Hepatitis
HbsAg Rapid

Nonreactive

Nonreactive

B. Pemeriksaan Foto Thoraks (9 Oktober 2016)

10

mmol/l

Kesimpulan: Perselubungan basal paru kanan dan kiri menunjukkan efusi

pleura bilateral yang mungkin disertai pneumonia.
C. Pemeriksaan EKG(10 Oktober 2016)

Kesimpulan:
Sinus takikardi heart rate102 kali/menit, normoaksis, zona transisi V4-V5,
T inverted dan ST depresi atau ST elevasi tidak ada.

11

IV.

RESUME
Pada anamnesa diketahui: Pasien datang dengan keluhan lemas
sejak 1 hari SMRS. Lemas dirasakan terus menerus, sehingga pasien
hanya bisa berbaring di tempat tidur. Lemas disertai pusing nggliyer,
terutama saat perubahan posisi dari tidur ke duduk, pasien juga
mengeluhkan mata berkunang-kunang, namun telinga tidak berdenging
dan nyeri telan tidak ada. Tidak didapatkan adanya riwayat perdarahan
pada pasien namun menurut keluarganya pasien tampak pucat.
Pasien mengeluh batuk berdahak satu minggu sebelum masuk
rumah sakit. Dahak yang dikeluarkan berwarna kuning kehijauan dan
kental. Keluhan batuk berdahak disertai dengan demam sumer-sumer.
Demam dirasakan terus menerus sejak satu minggu SMRS. Demam turun
setelah diberikan obat penurun panas yang didapatkan pasien sendiri di
apotek, namun setelah itu, beberapa jam kemudian demam dirasakan naik
kembali. Nafsu makan pasien dirasakan menurun karena dalam satu hari
hanya makan 2 kali masing-masing hanya 3-4 sendok makan. Pasien
mengeluh bengkak pada kedua kaki sejak satu bulan yang lalu, bengkak
dirasakan terus menerus, berkurang ketika diminumi obat yang diberikan
dokter, bengkak di muka ataupun perut disangkal.
Buang air kecil 2-3 kali sehari dengan volume masing-masing
kurang lebih seperempat gelas belimbing, berwarna kuning jernih. Buang
air kecil berwarna seperti teh tidak ada, nyeri saat buang air kecil dan rasa
anyang-anyangan tidak ada, buang air kecil disertai darah, batu dan
berpasir juga tidak ada. Buang air besar1-2 kali sehari, konsistensi lembek
berwarna kuning kecoklatan. Buang air besar berwarna hitam dan disertai
lendir darah tidak ada.
Pada bulan September 2016 pasien mondok di RSDM dengan
keluhan sesak nafas, dan dokter mengatakan pasien ada gangguan di
jantung. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang diketahui
sejak 1 tahun yang lalu, namun pasien mengaku rutin kontrol namun tidak
rutin meminum obat yang diberikan. Selain itu pasien juga mengatakan

12

memiliki riwayat penyakit gagal ginjal sejak 2 tahun yang lalu dan
sebelumnya sering mondok, hingga saat ini pasien masih rutin melakukan
terapi hemodialisa setiap hari Rabu. Pasien mengaku tidak ada riwayat
kencing manis, kista, keganasan pada rahim, batu, atau bengkak di daerah
muka sebelumnya.
Dari pemeriksaan fisik: tekanan darah 150/90. Konjungtiva
pasien terlihat pucat. Perkusi jantung didapatkan batas jantung kiri bawah
melebar caudolateral. Pada auskultasi pulmo didapatkan ronki basah halus
pada kedua paru. Palpasi abdomen didapatkan hepar teraba membesar 2cm
bawah arcus costae dextra, 2cm bawah processus xyphoideus, nyeri tekan,
konsistensi padat, permukaan rata, tepi tumpul. Didapatkan ekstremitas
bagian bawah mengalami oedem.
Pemeriksaan laboratorium: hemoglobin 6,5 , hematocrit 20 ,
leukosit 12,4 , SGOT 75 , SGPT 44 , creatinine 15,3 , ureum 194 , natrium
darah 130 , calcium ion 1,01 , BE -2,5 , PO2 63,0 , hematocrit 20 dan O2
saturasi 92.
Pemeriksaan penunjang:
EKG: Sinus takikardi, heart rate102 kali/menit, normoaksis, zona
transisi V4-V5, T inverted dan ST depresi atau ST elevasi tidak ada.

13

V.

PROBLEM LIST
1. CKD V HD Rutin tiap Rabu
2. Pneumonia HCAP kelas risiko III
3. Efusi pleura bilateral

VI.

PROGNOSIS
1. Ad vitam

: Dubia ad malam

2. Ad sanam

: Dubia ad malam

3. Ad fungsionam : Dubia ad malam

VII.

14

V.

No
1

PENATALAKSANAAN

Diagnosis/ masalah

Pengkajian (Assesment)

RencanaAwal
diagnosis

CKD V HD Rutin tiap Anamnesis: Lemas dirasakan terus Urin rutin

Rabu
menerus, sehingga pasien hanya USG Ginjal
bisa berbaring di tempat tidur.
Lemas disertai pusing nggliyer,
terutama saat perubahan posisi dari
tidur ke duduk, pasien juga
mengeluhkan mata berkunangkunang
Pemeriksan fisik: trias CKD:
Anemia: Hb: 6,5 g/dl konjungtiva
pucat
HT: 150/90 mmHg
Oedema: pada kedua tungkai

RencanaTerapi

Hemodialisa
Diet ginjal 1700 kkal,
rendah protein 50 g/L
Inf. EAS 1 flabot/hari
CaCO3 tab 3x1
Asam folat 1x800mg

RencanaEduka
si

P DR3 post HD
e Evaluasi
n
balans
j
cairan
e
l
a
s
a
n
k
e
p
a
d
a
p
a
s
i
e
n
t

15

Rencana
Monitoring

e
n
t
a
n
g
k
o
n
d
i
s
i
d
a
n
k
o
m
p
l
i
k
a
s
i
n
y
a

16

Health-Care Assosiated Anamnesis: pasien mengeluh batuk Kultur sputum Ceftriaxone1 g IV/8 jam
Pneumonia kelas
dan demam sumer-sumer yang terus Sensitivitas
Acetylcysteine kapsul
risikoIII (skor PSI 83)
memberat sejak 1 minggu SMRS.
antibiotik
Pemeriksaan fisik:
Suhu: 39.2 C
RBH (+) pada basal paru kanan dan
kiri
Pemeriksaan penunjang:
Foto thorax: Perselubungan basal
paru kanan dan kiri menunjukkan
efusi pleura bilateral yang mungkin
disertai pneumonia.

Efusi Pleura Bilateral Anamnesis: pasien mengeluh sesak Pungsi pleura

nafas yang terus memberat sejak 1
diagnostik
hari SMRS.
Analisis cairan
Pemeriksaan fisik:Didapatkan ronki
pleura
basah halus pada kedua paru saat
auskultasi pulmo
Pemeriksaan Penunjang:
Foto thorax (9 September2016):
perselubungan basal paru kanan dan
kiri menunjukkan efusi pleura
bilateral yang mungkin disertai
pneumonia

Penjelasan
Evaluasi
kepada pasien
pemeriksaan
tentang kondisi
kultur
dan
komplikasinya

P Evaluasi hasil
e
analisa
n
cairan
j
pleura
e
l
a
s
a
n
k
e
p
a
d
a
p
a

17

s
i
e
n
t
e
n
t
a
n
g
k
o
n
d
i
s
i
d
a
n
k
o
m
p
l
i
k
a

18

s
i
n
y
a

19