PRESENTASI KASUS DOKTER INTERNSHIP

LAKI-LAKI 84 TAHUN DENGAN PERITONISMUS DISERTAI DISEMINASI

URIN DAN PERFORASI DIVERTIKEL BULI PASKA EVAKUASI CLOT
DENGAN BPH

Oleh:
dr. Mochammad Fairuz Zahran

Pembimbing

dr. M. Omar Rusydi, Sp.U

RSU PURI ASIH

SALATIGA
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi Kasus Bedah Urologi dengan judul:

LAKI-LAKI 84 TAHUN DENGAN PERITONISMUS DISEERTAI DISEMINASI
URIN DAN PERFORASI DIVERTIKEL BULI PASKA EVAKUASI CLOT
DENGAN BPH

Oleh:
dr. Mochammad Fairuz Zahran

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

7 Oktober 2017

Pembimbing

dr. M. Omar Rusydi, Sp. U

2
 STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. Siti alfiah
No. RM :
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 33 tahun
Alamat :
Agama : Kristen
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 29 April 2018

B. Data Dasar:
Autoanamnesis dan alloanamnesis
1. Keluhan Utama:
Nyeri Ulu hati sejak tadi siang

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang wanita, 33 tahun datang ke UGD Rumah Sakit Bhayangkara
Ambon diantar oleh anaknya tanggal 29 April 2018 jam 17.00 WIT dengan
keluhan nyeri kepala cekot – cekot sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri kepala dirasakan mengganggu aktivitas, dengan skala nyeri 6 (enam)
berdasarkan pengakuan pasien. Nyeri tidak berkurang saat pasien
beristirahat. Sebelum datang ke UGD Muhammadiyah Siti Aminah
Bumiayu, pasien sempat memeriksakan diri ke bidan terdekat dan diketahui
bahwa tekanan darah pasien sangat tinggi, sehingga bidan tersebut
menyarankan pasien untuk segera memeriksakan diri ke UGD. Pasien
menyangkal adanya keluhan dada berdebar, nyeri dada, sesak nafas, nyeri
ulu hati, kelemahan anggota gerak, mual, muntah, pandangan kabur,
maupun pembengkakan anggota gerak.

3
 Pasien mengaku mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Pasien
menyangkal mempunyai riwayat diabetes militus maupun
hiperkolesterolemia yang pernah diderita. Namun, pasien mengaku ayah
kandung juga memiliki hipertensi. Pasien merupakan seorang ibu rumah
tangga yang gemar mengkonsumsi makanan asin dan berminyak, seperti
gorengan. Pasien juga tidak rutin dalam berolahraga.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Onset/ Kronologis
Riwayat mondok 2 minggu SMRS di RSU Puri Asih
selama 5 hari. Keluhan awal pada
saat itu BAK berwarna merah
tanpa disertai keluhan nyeri.
Keluhan dirasakan 2 hari SMRS
disertai keluhan demam sumer.
Keluhan mual, muntah disangkal.
BAB masih baik
Riwayat operasi Tahun 2013 operasi Herniorepair
di RS Dr. Asmir DKT Salatiga
Riwayat alergi Disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Onset/ Kronologis
Riwayat sakit keluhan serupa Tidak diketahui
Riwayat sakit jantung Tidak diketahui
Riwayat sakit gula Tidak diketahui
Riwayat sakit tekanan darah tinggi Tidak diketahui

5. Riwayat Keluarga

4
P
 Keterangan:
P = Pasien = Laki – laki
X = meninggal = Perempuan

6. Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan Keterangan
Merokok Sewaktu muda dan telah behenti sejak lama
(keluarga tidak tahu pastinya)
Alkohol Disangkal
Obat-obatan bebas Disangkal
Jamu-jamuan Disangkal
Makan-minum Pasien sering mengkonsumsi kopi 3 kali
sehari, dan minuman manis instan sejak usia
muda
Olah raga Pasien jarang berolah raga, sehari-hari hanya
melakukan aktivitas fisik ringan sampai
sedang.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 84 tahun. Pasien merupakan
seorang petani. Pasien tinggal bersama istri. Saat ini pasien berobat
menggunakan fasilitas BPJS kelas 3.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik awal di IGD dilakukan tanggal 23 September 2017:
A. Keadaan umum : Tampak lemah, gizi kesan cukup, Composmentis,
GCS E4V5M6 dengan pendengaran sudah menurun
B. Tanda vital
 Tensi : 159/81 mmHg

5
  Nadi : 104 kali/ menit, irama reguler, isi dan tegangan
cukup, equal
 Frekuensi nafas : 22 kali/ menit
 Suhu : 36,9 0 C
 VAS :6
 SpO2 : 97%
C. Status gizi
 Berat Badan : 50 kg
 Tinggi Badan : 160 cm
 IMT : 19,53 kg/m2
 Kesan : normoweight
D. Kulit : Warna coklat, turgor menurun (-), kering (-), petechie (-), kuning
(-).
E. Kepala : Bentuk mesocephal, rambut mudah rontok (-), luka (-).
F. Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-
), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter
(3 mm/ 3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),
strabismus (-/-), pandangan kabur (-/-).
G. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus
(-).
H. Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-), epistaksis (-).
I. Mulut : Mukosa basah (+), papil lidah atrofi (-), ikterik sublingual (-)
sianosis (-), gusi berdarah (-), ulserasi (-), oral thrush (-).
J. Leher : Trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran limfonodi leher (-), leher kaku (-).
K. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri,
retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal,
pembesaran kelenjar getah bening aksila (-/-), spidernevi (-).
L. Jantung
a. Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
b. Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI 1 cm lateral
linea midclavicularis sinistra, thrill (-)

6
 c. Perkusi :
 Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
 Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea sternalis dekstra
 Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
 Batas jantung kiri bawah : SIC VI 1 cm lateral linea midclavicularis
sinistra
 Pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra
→ Konfigurasi jantung kesan melebar caudolateral.
d. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,
bising (-), gallop (-).
M. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-/-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-)
N. Abdomen
a. Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi disbanding dengan dinding
dada, scar (-), striae (-), venektasi (-), caput medusa (-),
ikterik (-). Distensi abdomen (+), Defans muskular (-)
b. Auskultasi : Bising usus (+) normal 5 kali/ menit.
c. Perkusi : Hipertimpani (+) di daerah umbilikus, pekak
menetap(+) di daerah supra pubik, undulasi (+), pekak
alih (+) di bagian lateral bawah, nyeri ketok
costovertebrae (-/-)
d. Palpasi : Nyeri tekan (+) di regio umbilikal, suprapubik, illiaca
dex et sin, defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba.
Hasil USG terdahulu : BPH + Susp. Tumor Buli
O. Ekstremitas
Akral dingin Oedema

- - - -
- - - -

7
 P. Status Urologi
a. Regio Flank
Inspeksi : Bulging (-), luka operasi (-)
Palpasi : Ballotement (-/-), nyeri ketok costovertebra (-/-)
b. Regio Suprapubik
Inspeksi : Distensi (+), luka (-)
Palpasi : Nyeri tekan (+), Ballottement tidak teraba karena
tertutup cairan
c. Regio Penis
Inspeksi : Penis edema (-), sirkumsisi (+), sekret (-), OUE di ujung
glans penis dan tengah (+), sikatrik (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan pada korpus penis (-), jaringan
parut (-)
d. Regio Scrotal
Inspeksi : Pembesaran scrotum (-), inflamasi (-), luka sikatrik (-),
testis kiri terlihat sedikit lebih rendah, benjolan pada raphe penis (-)
Palpasi : testis teraba 2 buah tanpa pembesaran, nyeri tekan (-)
e. Rectal Toucher : TMSA (+) normal, mukosa rektum licin, ampula
tidak kolaps, teraba massa jam 11-1, konsistensi kenyal padat, berbatas
tegas, permukaan rata licin, sulcus medianus teraba, pool atas tidak
teraba, nodul (-), nyeri tekan (-), produk normal, STLD (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium Darah Tanggal 23 September 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 11.8 g/dl 12.0 – 16.0
Leukosit 15.7 ribu/ul 4.0 - 10.0
Lymph# 1.8 ribu/ul 0.8 – 4.0
Mid# 0.7 ribu/ul 0.1 – 1.2
Gran# 13.2 ribu/ul 2.0 – 7.0
Lymph% 11.3 % 20.0 – 40.0

8
 Mid% 4.6 % 3.0 – 14.0
Gran% 84.1 % 50.0 – 70.0
Trombosit 424 ribu/ul 150 - 450
Eritrosit 4.11 106/ul 4.00 - 5.50
Hematokrit 36.8 % 40 - 54
MCV 89.7 fL 80.0 – 100.0
MCH 28.7 Pg 27.0 – 34.0
MCHC 32.0 g/dL 32.0 – 36.0
RDW-CV 15.2 % 11.0 – 16.0
RDW-SD 52.1 Fl 35.0 – 56.0
KIMIA DARAH (25 September 2017)
SGOT 40 u/l < 37
SGPT 22 u/l < 42
IMUNO SEROLOGI (25 September 2017)
HBsAg Nonreactive Nonreactive

IV. ASSESTMENT AWAL IGD

Ascites et causa Susp. Tumor Buli
V. RENCANA AWAL IGD
- Mondok bangsal (Zambrut)
- Inf. Ringer Lactat 20 tpm
- Inj. Ondancetron 1 amp
- Inj. Ketorolac 1 amp
- Cek Darah Rutin
- Monitoring KUVS
- Konsul dr. M. Omar Rusydi, Sp.U