PRESENTASI KASUS

TB PARU BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU

Disusunoleh :

Dwi Putra Ramadhani G1A212133

Astrid Meilinda G1A212147
Dias Isnanti G1A212146

Pembimbing :

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2013
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul :

TB PARU BTA (+) LESI LUAS KASUS BARU

Pada tanggal, September 2013

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti

program profesi dokter di Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun oleh :

Dwi Putra Ramadhani G1A212133

Astrid Meilinda G1A212147
Dias Isnanti G1A212146

Mengetahui,
Pembimbing

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

2
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. S
Usia : 65 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Status : menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Purbadana RT 02/01
Tanggal masuk : 16 Agustus 2013
Tanggal periksa : 20 Agustus 2013
No. CM : 288605

II. SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama
Batuk berdahak yang semakin memberat dari 1 bulan yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Ny. S usia 65 tahun datang ke IGD RSMS pada hari Jumat,
16 Agustus 2013 pukul 19.00 WIB. Keluhan utama batuk berdahak
selama 1 bulan lebih sebelum masuk rumah sakit.Batuk berdahak
bermula dari awal bulan puasa. Batuk berdahak dirasakan sepanjang
hari hingga dada sakit. Dahak yang dikeluarkan berwarna kuning
kehijauan. Batuk berdahak dirasakan mengganggu ketika tidur. Batuk
berdahak dirasakan semakin memberat dari hari kehari. Faktor yang
memperberat ketika cuaca dingin. Faktor yang memperingan ketika
meminum air putih hangat.
Selain batuk berdahak pasien mengeluh demam naik turun sejak 2
minggu yang lalu. Pasien juga merasakan mengigil pada sore hari dan
berkeringat. Nafsu makan pasien juga menurun dan berat badan

3
 menurun dari 42 kg menjadi 38 kg dalam 1 bulan. Pasien merasakan
badan menjadi lemas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pada 3 minggu yang lalu pasien berobat keluhan batuknya ke
mantri, dan diberi obat batuk namun belum ada peubahan dan 2 minggu
sebelum masuk IGD RSMS, pasien berobat ke RS Sinar Kasih dan
diberikan obat penurun panas dan obat batuk namun tidak ada
perubahan.
a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat mondok : disangkal
c. Riwayat OAT : disangkal
d. Riwayat hipertensi : ya, tidak terkontrol
e. Riwayat kencing manis : disangkal
f. Riwayat asma : disangkal
g. Riwayat alergi : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat mondok : disangkal
c. Riwayat hipertensi : disangkal
d. Riwayat kencing manis : disangkal
e. Riwayat asma : disangkal
f. Riwayat alergi : disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
a. Community
Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Rumah satu dengan
yang lain berdekatan. Hubungan antara pasien dengan tetangga dan
keluarga dekat baik. Sebelum sakit, pasien aktif dalam kegiatan
kemasyarakatan.
b. Home
Pasien tinggal bersama suami, 1 orang anak, 1 orang menantu dan 1
orang cucu.Rumah pasien terdiri dari 3 kamar dengan ukuran kecil
dan sedang. Kamar pasien berukuran 2 x 2,5 m. Rumah pasien

4
 berdinding tembok, ventilasi jarang sekali dibuka, lantai terbuat dari
plester dan terdapat kandang ayam di samping rumah.
c. Occupational
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.Pembiayaan kebutuhan
sehari-hari dan kesehatan dibiayai oleh suami.Aktivitas pasien
setiap hari adalah mengerjakan pekerjaan rumah dan sesekali
membantu suami bekerja di sawah.
d. Personal habit
Pasien mengaku makan sehari 3 kali dan suka makan yang asin-
asin.Pasien mengaku jarang berolahraga. Pasien tidak merokok.

III. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : sedang
b. Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 E4M6V5
c. BB : awal 42 kg turun menjadi 38 kg
d. TB : 150 cm
e. Vital sign
- Tekanan Darah : 140/80 mmHg
- Nadi : 88x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 36, 2oC

d. Status Generalis
1) Kepala
- Bentuk : mesochepal, simetris
- Rambut : warna putih, tidak mudah dicabut,
Distribusi merata, tidak rontok
- Nyeri tekan : (-)
2) Mata
- Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)
- Konjungtiva : anemis (-/-)

5
 - Sclera : ikterik (-/-)
- Pupil : reflek cahaya (+/+),isokor
- Exopthalmus : (-/-)
- Lapang pandang : tidak ada kelainan
- Lensa : keruh (-/-)
- Gerak mata : normal
- Tekanan bola mata : nomal
- Nistagmus : (-/-)
3) Telinga
- otore (-/-)
- deformitas (-/-)
- nyeri tekan (-/-)
4) Hidung
- nafas cuping hidung (-/-)
- deformitas (-/-)
- discharge (-/-)
5) Mulut
- bibir sianosis (-)
- bibir kering (-)
- lidah kotor (-)
6) Leher
- Trakhea : deviasi trakhea (-/-)
- Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)
- Kelenjar thyroid : tidak membesar
- JVP : nampak,tidak kuat angkat
7) Dada
a) Paru
- Inspeksi : bentuk dada simetris,ketinggalan gerak (-),
retraksi (-), jejas (-)
- Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri
ketinggalan gerak kanan= kiri

6
 - Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan redup pada
lapang paru kanan
- Auskultasi : Suara dasar vesikuler meningkat pada apex
dan basal paru kanan daripada kiri, Wheezing(-), ronkhi
basah halus (+), ronkhi basah kasar (+)
b) Jantung
- Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V LMC sinistra
- Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V LLMC sinistra,
tidak kuat angkat
- Perkusi : batas jantung kanan atas : SIC II RSB
Batas jantung kiri atas : SIC II LSB
Batas jantung kanan bawah : SIC V RSB
Batas jantung kiri bawah : SIC V LMCS
- Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)
8) Abdomen
- Inspeksi : datar
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Perkusi : tympani,tes pekak sisi (-), pekak beralih (-)
- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

9) Ekstrimitas
- Superior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-)
- Inferior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/+)

2. Pemeriksaan penunjang
a. Tes sputum SPS
BTA 1 : +++
BTA 2 : +++

7
b. Foto rongten thoraks

- Infiltrat luas pada kedua lapang paru

c. Pemeriksaan darah lengkap (dilakukan di RSMS) 16Agustus 2013
Darah lengkap
Hemoglobin : 9,1g/dl
Leukosit : 15450uL
Hematokrit : 27%
Eritrosit : 3.5 10^6/uL
Trombosit : 429.000/uL
MCV : 78.3fL
MCH : 26.3 pg
MCHC : 33.6%
RDW : 15.6%
MPV : 8.4 fL

8
 HitungJenis
Basofil : 0.1%
Eosinofil : 0.0%
Batang : 0.50%
Segmen : 89.09%
Limfosit : 3.0%
Monosit : 7.4%
Kimia Klinik
SGOT : 22 U/L
SGPT : 21 U/L
Ureum : 31 mg/dL
Kreatinin : 0.96 mg/dL
Glukosa Sewaktu: 123 mg/dL
Kalium : 2.8 mmol/L
IV. ASSESSMENT
1. Diagnosis Klinis:
- TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru
- CAP
- Anemia

V. PLANNING
1. DiagnosisKerja:
- TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru
- CAP
- Anemia

2. Terapi
a. Farmakologi
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Rantin 2x1 amp (iv)
- Inj. Vit B1 + B12 1A drip
- Inj. Ceftazidime 2x1 gr

9
 - Po. Terasma syr 3x1 cth
- Po. OAT 4 FDC 1x2 tab
- Po. SF 1x1 tab
b. Non Farmakologi
- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit TB,
pengobatan, penularan, dan komplikasinya.
- Makan makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya
tahan tubuh, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin
tambahan
- Screening pada anggota keluarga yang lain untuk tindakan
pencegahan dan pengobatan lebih awal jika keluarga lain
sudah tertular.
- Edukasi tentang kebersihan lingkungan rumah, seperti buka
ventilasi sesering mungkin agar sinar matahari dan udara
masuk.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Periksa sputum SPS (sewaktu, pagi, sewaktu)
b. Pemeriksaan darah lengkap
- Hb, Ht, Leukosit, Eritrosit, Trombosit, MCV,MCHC, hitung
jenis leukosit
- Kimia klinik
(SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, GDS, G2PP)
c. Periksa radiologi : foto thoraks PA
d. Uji kultur resistensi sputum Micobacterium tuberculosis
4. Monitoring
a. Keadaan umum dan kesadaran
b. Tanda vital
c. Evaluasi klinis
- Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama
pengobatan, selanjutnya tiap 1 bulan
- Evaluasi respon pengobatan dan ada tidaknya efek samping
obat serta ada tidaknya komplikasi

10
 - Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan
fisik

d. Evaluasi bakteriologis
- Sebelum pengobatan dimulai
- Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)
- Pada akhir pengobatan
e. Evaluasi radiologi
- Sebelum pengobatan
- Setelah 2 bulan pengobatan
- Pada akhir pengobatan
f. Evaluasi efek samping
- Periksa fungsi hati (SGOT, SGPT, bilirubin)
- Periksa fungsi ginjal ( ureum, kreatinin)
- Periksa GDS, G2PP, asam urat
- Pemeriksaan visus
- Pemeriksaan keseimbangan dan pendengaran
g. Evaluasi keteraturan obat
5. Prognosis
Keberhasilan kesembuhan penyakit tuberkulosis tergantung pada:
a. Kepatuhan minum obat
b. Komunikasi dan edukasi serta pengawasan minum obat
c. Umur penderita
d. Penyakit yang menyertai
e. Resistensi obat

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

11
 II. PEMBAHASAN

1. Penegakan Diagnosis
TB paru BTA (+) lesi luas kasus baru
a. Anamnesis
1) Keluhan Utama:
Batuk berdahak lebih dari sebulan
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Ny. S usia 65 tahun datang ke IGD RSMS pada hari Jumat,
16 Agustus 2013 pukul 19.00 WIB. Keluhan utama batuk berdahak
selama 1 bulan lebih sebelum masuk rumah sakit.Batuk berdahak
bermula dari awal bulan puasa. Batuk berdahak dirasakan sepanjang
hari hingga dada sakit. Dahak yang dikeluarkan berwarna kuning
kehijauan. Batuk berdahak dirasakan mengganggu ketika tidur. Batuk
berdahak dirasakan semakin memberat dari hari kehari. Faktor yang
memperberat ketika cuaca dingin. Faktor yang memperingan ketika
meminum air putih hangat.
Selain batuk berdahak pasien mengeluh demam naik turun sejak 2
minggu yang lalu. Pasien juga merasakan mengigil pada sore hari dan
berkeringat. Nafsu makan pasien juga menurun dan berat badan
menurun dari 42 kg menjadi 38 kg dalam 1 bulan. Pasien merasakan
badan menjadi lemas.
Pada 3 minggu yang lalu pasien berobat keluhan batuknya ke
mantri, dan diberi obat batuk namun belum ada peubahan dan 2 minggu
sebelum masuk IGD RSMS, pasien berobat ke RS Sinar Kasih dan
diberikan obat penurun panas dan obat batuk namun tidak ada
perubahan.

Riwayat penyakit TB, asma, hipertensi, jantung dan alergi pada

keluarga disangkal. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk.
Rumah satu dengan yang lain berdekatan. Pasien tinggal bersama
suami, 1 orang anak, 1 orang menantu dan 1 orang cucu.Rumah pasien
terdiri dari 3 kamar dengan ukuran kecil dan sedang. Kamar pasien

12
 berukuran 2 x 2,5 m.Rumah pasien berdinding tembok, ventilasi jarang
sekali dibuka, lantai terbuat dari plester dan terdapat kandang ayam di
samping rumah.Pasien mengakui suka makanan yang asin-asin dan
jarang berolahraga.
b. Pemeriksaan Fisik Pulmo
Inspeksi : Dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-)
Perkusi : Sonor pada lapang paru kiri dan redup pada lapang paru
kanan
Palpasi : Apex: Vocal Fremitus kanan=kiri
Basal:Vocal Fremitus kanan=kiri
c) Auskultasi : Suara dasar vesikuler meningkat pada apex
dan basal paru kanan daripada kiri, Wheezing(-), ronkhi
basah halus (+), ronkhi basah kasar (+)
Hasil pemeriksaan fisik dalam status lokalis pulmo didapatkan suara
ronkhi pada pasien karena adanya sekret didalam saluran napas. Suara
tambahan wheezing tidak ditemukan pada pasien karena tidak terdapat
obstruksi pada saluran napas pasien.
c. Pemeriksaaan Penunjang
Tes sputum SPS
BTA 1 : +++
BTA 2 : +++

13
 Foto thoraks :

- Infiltrat luas pada kedua lapang paru

2. Tindak Lanjut Penanganan Pasien

Pasien ini mendapat terapi OAT kategori I (2 RHZE/4 R3H3) karena
pasien termasuk dalam tipe BTA (+) kasus baru, dimana pasien belum pernah
mendapatkan terapi OAT sebelumnya dan terdapat 2 hasil spesimen dahak
(+) serta gambaran foto thorax menunjukan gambaran tuberkulosis aktif.
Salah satu penyebab terjadinya TB paru adalah daya tahan tubuh yang rendah
yang dapat disebabkan oleh infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk).
Cara penularan dari TB adalah dengan sebagai berikut yaitu :2
a. Sumber penularan adalah pasien TB BTA positif.
b. Pada waktu batuk atau bersin, pasien menyebarkan kuman ke udara dalam
bentuk percikan dahak (droplet nuclei). Sekali batuk dapat menghasilkan
sekitar 3000 percikan dahak.

14
c. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada
dalam waktu yang lama. Ventilasi dapat mengurangi jumlah percikan,
sementara sinar matahari langsung dapat membunuh kuman. Percikan
dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan yang gelap dan
lembab.
d. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang
dikeluarkan dari parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil
pemeriksaan dahak, makin menular pasien tersebut.
e. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh
konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut.
Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah
kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan
mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT. Prinsip dari pengobatan
OAT adalah harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat
dalam jumlah cukup dan dosis sesuai dengan kategori pengobatan. Pemakaian
OAT kombinasi dosis tetap atau KDT lebih menguntungkan dan sangat
dianjurkan. KDT memiliki beberapa keuntungan dalam pengobatan TB
diantaranya adalah dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga
menjamin efektivitas obat dan mengurangi efek samping, mencegah
penggunaan obat tunggal sehingga menurunkan resiko terjadinya resistensi
obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep, selain itu juga jumlah
obat tablet yang ditelan lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi
sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien.2
Pemantauan kemajuan hasil pengobatan pada pasien ini dilaksanakan
dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis. Pemeriksaan dahak
secara mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis
dalam memantau kemajuan pengobatan. Untuk memantau kemajuan
pengobatan dilakukan pemeriksaan spesimen sebanyak dua kali (sewaktu dan
pagi). Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke 2 spesimen tersebut
negatif. Bila salah satu spesimen positif atau keduanya positif, hasil
pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positif.

15
 Tindak lanjut apabila pemeriksaan ulang dahak dinyatakan positif
pada pasien kategori I adalah sebagai berikut :2

Tahap Hasil Tindak Lanjut

Pengobatan Pemeriksaan
Dahak
Akhir tahap (-) Tahap lanjutan dimulai.
Intensif
(+) Dilanjutkan dengan OAT sisipan selama
1 bulan. Jika setelah sisipan masih tetap
positif, tahap lanjutan tetap diberikan.

Sebulan (-) Pengobatan dilanjutkan

sebelum akhir
pengobatan (+) Pengobatan diganti dengan OAT
Kategori 2 mulai dari awal.
Akhir (-) Pengobatan diselesaikan
Pengobatan
(+) Pengobatan diganti dengan OAT
Kategori 2 mulai dari awal.

Untuk menjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang

Pengawas Minum Obat (PMO). Syarat-syarat PMO antara lain :1
a. Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas
kesehatan maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh
pasien.
b. Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan
pasien. Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di
Desa, Perawat, Pekarya, Sanitarian, Juru Immunisasi, dan lain lain. Bila
tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal dari
kader kesehatan, guru, anggota PPTI, PKK, atau tokoh masyarakat
lainnya.
PMO merupakan kunci dari keberhasilan DOTS tersebut. PMO
memiliki beberapa tugas penting yaitu: 1
a. Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai
pengobatan (6-9 bulan)
b. Memberi dorongan dan semangat kepada pasien berupa nasehat – nasehat

16
c. Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah
ditentukan ataupun bila terdapat indikasi lain
d. Memberi penyuluhan kepada pasien & keluarga pasien mengenai penyakit
TB dan mengawasi keluarga pasien yang mempunyai gejala-gejala
mencurigakan TB agar melakukan pemeriksaan.
Informasi penting yang perlu dipahami PMO untuk disampaikan
kepada pasien dan keluarganya:
a. TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur.
b. TB bukan penyakit keturunan atau kutukan.
c. Cara penularan TB, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara
pencegahannya.
d. Cara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lanjutan).
e. Pentingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur.
f. Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera meminta
pertolongan ke pelayanan kesehatan.
Selain itu, perlu diperhatikan pula kemungkinan penularan bakteri
tuberkulosis ini. Pasien tinggal bersama istri, kedua orang tua, seorang anak
dan seorang keponakan. Kemungkinan penularan pada keluarga pasien sangat
besar sehingga perlu dilakukan skrining TB paru terhadap mereka.

17
 BAB III
KESIMPULAN

1. Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi

Mycobacterium tuberculosis.
2. Penegakan diagnosis penyakit TB didasarkan dari anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang.
3. Pengobatan TB menggunakan obat anti tuberkulosis yang terbagi menjadi
dua fase yaitu fase intensif dan fase lanjutan.
4. Keberhasilan pengobatan TB berdasarkan kepatuhan minum obat dan
penyakit yang menyertai.

18
 DAFTAR PUSTAKA
.
1. PDPI. 2006. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di
Indonesia. Jakarta: Indah Offset Citra Grafika
2. Pedoman Nasional. 2006. Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta:
Departemen Kesehatan Republik Indonesia

19