Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEJOBO
JL. Kesambiraya, Telp (0291)4247447
Email:puskesmasmejobo@gmail.com
KUDUS 59381

SURAT PERNYATAAN ATASAN LANGSUNG


Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Dony Wicaksana
NIP : 198205012014061001
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mejobo

Dengan ini menyatakan bahwa nama nakes yang terlampir dibawah ini adalah
benar bertugas di UPTD Puskesmas Mejobo.

JUMLAH
BULAN
NO NAMA JENIS NAKES RUANG BERTUGAS HARI
PENUGASAN
PENUGASAN
1 FITRIYANTI EKAS SAPUTRI ATLM UPTD PUSKESMAS 29 HARI MARET
MEJOBO

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya.

Kudus, 31 Maret 2022


Kepala UPTD Puskesmas Mejobo

dr . Dony Wicaksana
NIP. 198205012014061001

Anda mungkin juga menyukai