STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA STROKE
ISCHEMIC BERULANG
RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CIKARANG
2023

Di susun oleh :
Siti Maria Ulfah
123080285

PRODI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN
2023
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN

PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Siti Maria Ulfah

Tempat Praktek : Ruang Stroke Unit
Tanggal Pengkajian : 08/01/2024
A. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. S Tanggal : 08/01/2024

(inisial) masuk RS

Tempat /ttl : Karanganyar,25/05/1967 Sumber : Pengakajian dan Medical

Informasi record

Umur : 56 th Agama : Islam

Jenis : Laki – laki Status : Kawin

Kelamin Perkawinan

Pendidikan : - Suku : Sunda

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Rengas bandung RT 01/03 Karang Sambung

Kedung Waringin

Keluarga terdekat yang dapat di hubungi (orangtua, wali, suami, istri, dan lain-lain)

Nama : Ny. H Pekerjan : IRT

Umur : 50 th Pendidikan : -

Alamat : Kp. Rengas bandung RT 01/03 Karang Sambung

Kedung Waringin

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Jika pasien yang akan anda ambil menjadi pasien kelolaan adalah bukan pasien baru,
maka anda harus membuat resume kondisi pasien sejak pasien masuk RS sampai
sebelum anda bertemu / mengkaji pasien. Selanjutnya isi point 3

Pada saat dilakukan pengkajian pasien datang ke IGD pasien kejang 1x di rumah, di
 IGD juga kejang 1x dan mulut mencong ke kiri

2. Jika pasien yang akan di jadikan pasien kelolaan merupakan pasien baru masuk RS,
maka kajian langsung pada point no. 3
3. Keluhan utama saat ini : kaji secara terperinci keluhan pasien

Keluarga pasien mengatakan pasien kejang kejang di rumah dan saat di IGD, tidak
sadarkan diri dan mulut mencong ke kiri, pusing dan bicara pelo.

C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

1. Penyakit yang pernah di alami : kaji secara terperinci

Riwayat Kesehatan dahulu : keluarga pasien mengatakan Riwayat Hipertensi > 5 th,
DM +/- 8 bulan dan Stroke

2. Kebiasaan pasien sebelum sakit : kaji secara terperinci

(merokok, obat, nutrisi, aktivitas, istirahat tidur, pekerjaan, dan sexualitas)

Menurut informasi yang di dapat pasien tidak merokok, tidak minum kopi, makan
selalu habis, minum air putih 4 gelas/ hari, gangguan pola tidur : pasien tidur 7 – 8
jam / hari, waktu tidur malam hari, tidak ada kesulitan tidur. Untuk mengisi waktu
luang pasien ikut berjualan dirumah, kebiasaan BAB 1 x/ hari, BAK 5 – 6 x/hari.

D. RIWAYAT KELUARGA
Genogram : 3 generasi

X X

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki
 X : Meninggal
: Menikah

: Pasien

E. KONDISI LINGKUNGAN
Jelaskan kondisi lingkungan yang mempengaruhi kondisi penyakit sekarang

Kondisi Lingkungan pasien baik,

Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan ibu pasien juga mengalami penyakit
yang sama mempunyai riwayat stroke.

F. ASPEK PSIKOSOSIAL, MEKANISME KOPING, DAN ASPEK SPIRITUAL

Pasien tampak stabil pola koping pasien baik dan optimis penyakitnya dapat
disembuhkan dalam status emosional pasien mampu untuk mengontrol emosinya,
pasien dapat mengungkapkan perasaannya dan keluhannya dengan baik namun dalam
batas wajar. Dalam berinteraksi pasien merupakan seseorang yang senang bersosialisasi
dengan orang lain. Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki hubungan yang baik
dengan pasien dan tenaga kesehatan yang ada seperti dokter dan perawat. Dalam askep
spiritual pasien merupakan seorang muslim dan berkeyakinan bahwa Allah akan
memberikan kesembuhan kepadanya.

G. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Compos Metis GCS : E, 4 M, 6, V, Total :15
2. Tanda –tanda vital :
 Tekanan darah : 112/80 MmHg
 Nadi : 120 x/mnt
 Suhu : 36,4 °C
 Respirasi Rate : 20 x/mnt
 Suara Nafas : Vesikuler
 Data lain terkait dengan Tanda-tanda Vital : SpO2 :91 %
3. Kepala dan leher
a. Rambut : distribusi, tekstur
 Rambut pasien hitam, tampak berminyak dan tidak ada nyeri tekan pada kulit
kepala,dileher pasien tidak ada pembengkakan tiroid dan tidak ada nyeri tekan
atau lesi.
b. Mata : palpebra, bola mata (nervus I, IV, VI, lapang dada, ketajaman), sclera,
konjungtiva, pupil (nervus II)
Simetris kiri dan kanan ,pupil pasien tampak isokor diameter , mata pasien tampak
bersih dan konjungtiva tidak anemis palpebra, pasien mengatakan pandangan
menjadi berkurang namun belum pernah cek mata
c. Muka : bentuk, simetris, kelemahan otot wajah (nervus VII)
Bentuk muka simetris
d. Telinga, hidung, tenggorokan :
 Telinga : bentuk, keluaran, tes pendengaran, tes keseimbangan
Telinga simetris sisi kiri dan kanan, telinga pasien normal tidak ada pakai alat
bantu dengar,dan telinga pasien tampak bersih, tidak ada pembengkakan atau
nyeri tekan serta tidak ada keluar cairan pada telinga pasien, pendengaran
normal
 Hidung : bentuk,keluaran, tes penciuman
Hidung pasien tampak bersih tidak ada secret pada hidung dan penciuman
hidung baik.
 Tenggorokan : bentuk, JVP, tes kemampuan menelan
Tidak ada masalah dalam tenggorokan dan tidak ada peningkatan JVP,
kemampuan dalam menelan baik
 Gigi dan mulut : kelengkapan gigi dan mulut, kebersihan
Mulut pasien tampak kering, gigi bersih
4. Dada
a. System kardiovaskuler
 Inspeksi : denyutan nadi apical
Tida ada oedem,tidak ada pembengkakan sekitar dada.
 Palpasi : denyut nadi apical
Tidak ada lesi,tidak ada nyeri tekan, jejas atau pembengkakan di dada
 Perkusi
Terdengar suara redup
 Auskultasi
Suara jantung normal
b. System pernafasan
  Inspeksi : usaha bernafas, penggunaan otot bantu pernafasan,
bentuk,kesimetrisan, konfigurasi dada
Pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris, tidak ada lesi.
 Palpasi : expansi paru, taktil premitus
Tidak ada expansi paru
 Perkusi
Tidak ada penumpukan cairan
 Auskultasi
Suara napas vesikuler
c. Mammae
 Inspeksi
Tidak ada benjolan
 Palpasi
Tidak ada benjolan
d. Axila
 Palpasi : pembesaran kelenjar
Tidak terdapat ada benjolan dikedua axsila, tidak terdapat pembesaran kelenjar
5. Abdoment : system pencernaan, perkemihan, dan reproduksi
a. Inspeksi : bentuk, kesimetrisan, letak umbilicus, warna kulit, pergerakan dinding
abdomen
Perut pasien tampak datar dan simetris, warna kulit sawo matang ,tidak ada
pembengkakan dan lesi pada perut klien.
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada perut pasien.
c. Perkusi : tympani
d. Auskultasi : Bising usus (+) 8 kali/menit.
6. Genitalia
Tidak ada kelainan

7. Ekstremitas
a. Inspeksi : bentuk, kesimetrisan, warna, integritas
Terpasang inpus RL dan syringe pump di tangan sebelah kanan, kedua tangan
tampak bengkak kulit terasa menarik kencang
b. Palpasi : kekuatan otot
Kekuatan otot baik, ada edema dibagian kedua tangan dan kaki
H. DATA LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai normal dalam satuan

Hemoglobin 17,4 13.0-18.0 g/dL

Leukosit 8,4 5.0-10.0 10 ˆ³/ul

Hematokrit 49,3 40,0- 54,0

Trombosit 282 150 - 400 10 ˆ³/u

GDS 167 < 100 10 ˆ³/u

Kreatinin/eGFR 2,24/32,4 0,60 - 1,20

Ureum 43 10 - 50 mg/dL

Natrium 143 136 - 146 mol/L

Kalium 4,2 3,5 - 5,5 mol/L

I. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LAIN

Ro Thorax
Cor dalam batas normal
Tak tampak kelainan lainnya pada foto thorax

J. PENGOBATAN
 Infus RA /12 jam
 Ambacim 3x1 gr/iv
 Citicolin 2x1000 mg/iv
 OMZ 2x1 vial/iv
 Aspilet 1x1 tab/oral
 CPG 1x1 tab/oral
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. S Tanggal Masuk : 08/01/2024

Ruangan : Stroke Unit Tanggal : 08/01/2024

Pengkajian

Diagnosa : Stroke ischemic berulang

Medis + epilepsy

1. Analisa Data

DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF MASALAH ETIOLOGI

KEPERAWATAN

 Keluarga pasien  Mulut pasien tampak Oedem otak Gangguan perfusi

mengatakan mencong ke kiri jaringan cerebral
pasien kejang di
rumah dan di TTV :
IGD Tekanan darah : 112/80
 Pasien bicara MmHg
pelo
Nadi : 120 x/mnt

Suhu : 36,4 °C

Respirasi Rate : 20 x/mnt

GCS 15 (E4 M6 V5)

 Pasien mengatakan  Pasien tampak tidak Peningkatan TIK Nyeri akut

nyeri kepala & tenang dan seperti
mual menahan sakit
 Skala nyeri sedang skor
6-7

 Pasien  Pasien tampak lemas Intoleransi aktivitas Proses penyakit

mengatakan  Pasien tampak bedrest
lemas dan tidak
kuat aktivitas
berat dan lama
 2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

Nama Pasien : Tn. S Ruangan : Stroke unit

Usia : 56 th

No. SDKI SLKI SIKI

1 Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d
oedem cerebral
Setelah dilakukan pengkajian selama
1x24 jam di dapatkan kriteria hasil :
 Tingkat kesadaran meningkat
 Gelisah menurun
 Tekanan darah membaik
Observasi:
 Identifikasi peningkantan tekanan intracranial
 Monitor peningkatan TD
 Monitor penurunan frekuensi jantung
 Monitor ireguleritas irama nafas
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan atau ketidak simetrisan respon pupil
 Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalam rentang yang
diindikasikan
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Monitor jumlah kecepatan,dan karakteristik,drainase
cairan serebrospinal
 Monitor efek stimulus
Terapeutik:

 Ambil sampel drainase cairan serebrospinal

 Kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas system pemantauan
 Pertahankan posisi kepala dan leher netral
 Dokumentasikan hasil pemantauan,jika perlu
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan

2 Nyeri akut b/d peningkatan TIK
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan nyeri pada pasien
berkurang dengan kriteria hasil :
 Nyeri berkurang dengan skala 2
 Pasien tidak mengeluh nyeri
 Pasien tampak tenang
 Pasien daoat tidur dengan tenang
 Frekuensi nadi dalam batas
normal
 Tekanan darah dalam batas
normal
 RR dalam batas normal
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan.
Manajemen nyeri
Observasi :
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi factor yang memperingan dan memperberat
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi budaya terhadap respon terhadap nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup pasien
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
Terapeutik :
 Fasilitasi istirahat tidur
 Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
 Beri teknik non farmakologis untuk meredakan nyeri
Edukasi :
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Anjurkan monitor nyeri secara mandiri

3 Intoleran aktivitas b/d proses penyakit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan toleransi aktivitas
meningkat, dengan kriteris hasil :
 Kemudahan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari
 Kekuatan ekstremitas atas dan
bawah meningkat
 Keluhan lelah menurun
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Observasi :
 Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas
Terapeutik :
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
cahaya, suara, kunjungan)
 Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
 Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
Edukasi :
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi :

 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan

asupan makanan
1. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
a. Hari Pertama

No Hari/ tanggal Diagnose Implementasi Evaluasi Paraf

1 Senin/ Gangguan perfusi jaringan Jam 15.00 S: keluarga pasien mengatakan ulfa
cerebral b/d oedem lemas, kaku seperti kejang
08/01/2024 cerebral  Mengidentifikasi peningkatan
tekanan intracranial O: Pasien masih tampak bicara
 Memonitoring peningkatan TD
pelo,dan bibir mencong
 Memonitoring penurunan frekuensi
jantung A: Masalah belum teratasi
 Memonitoring ireguleritas irama
nafas P: Intervensi di lanjutkan
 Memonitoring penurunan tingkat
kesadaran

2 Nyeri akut b/d Jam 16.00 S : Pasien mengatakan kepala Ulfa

peningkatan TIK pusing dan mual, nyeri jika
 Mengidentifikasi skala nyeri
bergeser dan bergerak
 Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
O : Pasien tampak tidak tenang
 Mengidentifikasi factor yang
memperingan dan memperberat nyeri A : Masalah belum teratasi

P : Intervnsi dilanjutkan
3 Intoleransi aktivitas b/d Jam 17.00 S: Pasien mengatakan lemas Ulfa
proses penyakit
 Menganjurkan tirah baring O: Pasien tampak tidak bisa
 Menganjurkan melakukan aktivitas beraktivitas banyak
secara bertahap
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

b. Hari Kedua

No Hari/ tanggal Diagnose Implementasi Evaluasi Paraf

1 Selasa/ Gangguan perfusi jaringan Jam 15.00 S: Pasien mengatakan masih pelo, Ulfa
cerebral b/d oedem tidak kejang
09/01/2024 cerebral  Mempertahankan posisi kepala dan
leher netral O: Pasien masih tampak lemah,
 Monitoring TTV
 TD: 138/70 mmHg
 N: 89 x/mnt
 S: 36,2 ˚C
 P: 20 x/mnt
A: Masalah teratasi

P: Intervensi di hentikan

2 Nyeri akut b/d Jam 17.00 S : Pasien mengatakan nyeri Ulfa

peningkatan TIK kepala berkurang, tidak pusing
 Memfasilitasi istirahat tidur
 Mengontrol lingkungan yang O : kulit pasien lebih tenang
memperberat nyeri
  memberikan teknik non farmakologis A : Masalah teratasi sebagian
untuk meredakan nyeri
P : Intervensi dilanjutkan

3 Intoleransi aktivitas b/d Jam 17.00 S: Pasien mengatakan masih Ulfa

proses penyakit lemas dan kaku
 Melakukan rentang gerak pasif
dan/ atau aktif O: Pasien tampak bedres
 Memberikan aktivitas distraksi
A: Masalah belum teratasi
yang menyenangkan
sebagian
 Memfasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak dapat P: Lanjutkan Intervensi
berpindah atau berjalan

c. Hari Ketiga

No Hari/ tanggal Diagnose Implementasi Evaluasi Paraf

1 Rabu/ Nyeri akut b/d Jam 15:00 S: Pasien mengatahkan pusing Ulfa
peningkatan TIK hilang timbul
10/01/2024  Memfasilitasi istirahat tidur
 Mengontrol lingkungan yang O: pasien tampak lebih tenang
memperberat nyeri
 Memberikan teknik non A: Masalah teratasi
farmakologis untuk meredakan nyeri
 Mengajurkan monitoring secara

2 Intoleran aktivitas b/d
proses penyakit
mandiri
Jam 16:00
 Mengajarkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan
 Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
P: Intervensi dihentikan
S : Pasien mengatakan sudah bisa Ulfa
bergerak perlahan
O : pasien tampak lebih tenang
dan bisa duduk perlahan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan