RESUME UJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DYSPEPSIA SYNDROME

PADA NY. S DI RUANG MELATI
RSUD PEMBALAH BATUNG AMUNTAI

Disusun Oleh:

ABDI TAOFAN HERYADI, S.KEP

NIM 1119462311071

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2023
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Asuhan Keperawatan dengan Dyspepsia Syndrome pada

Ny. S di Ruang Melati RSUD Pembalah Batung Amuntai
NAMA MAHASISWA : Abdi Taofan Heryadi, S.Kep
NIM : 1119462311071

Amuntai, 04 Nopember 2023

Menyetujui,
Program Studi Profesi Ners RSUD Pambalah Batung Amuntai
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Cyntia E. F. Tjomiadi, Ns., MNS Hj. Patriyani, S.Kep., Ns

NIK. 1166012015086 NIP. 19801020 200501 2 021
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Asuhan Keperawatan dengan Dyspepsia Syndrome pada

Ny. S di Ruang Melati RSUD Pembalah Batung Amuntai
NAMA MAHASISWA : Abdi Taofan Heryadi, S.Kep
NIM : 1119462311071

Amuntai, 04 Nopember 2023

Menyetujui,
Program Studi Profesi Ners RSUD Pambalah Batung Amuntai
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Cyntia E. F. Tjomiadi, Ns., MNS Hj. Patriyani, S.Kep., Ns

NIK. 1166012015086 NIP. 19801020 200501 2 021

Mengetahui,
Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners

M. Arief Wijaksono, S.Kep., Ns., MAN

NIK. 1166012016089
 FORMAT ASUHAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

A. PENGKAJIAN
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin :P
Umur : 72 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Pakacangan Kec. Amuntai Utara
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal masuk RS : 03-11-2023
Diagnosa Medis : Dyspepsia Syndrome
Nomor Rekam Medik : 07 9x xx
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri dirasakan di bagian perut. Nyeri menjalar ke dada dan
terasa panas. Jika makanan masuk perut terasa nyesak dan penuh.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 5 oktober 2023 didapatkan Klien
mengatakan nyeri dirasakan di bagian perut. Nyeri menjalar ke dada dan terasa
panas. Jika makanan masuk perut terasa nyesak dan penuh. badan terasa lemas.
Nafsu makan berkurang. bawah sejak 1 minggu yang lalu di bawa ke klinik hanya
di kasih obat magh tetapi pasien tidak ada perubahan dan pasien mengalami
semakin nyeri perutnya dan pasien cemas takut akan penyakitnya yang di lami
lali pasien pergi ke rumah sakit. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi
masalah dan keberhasilannya adalah pasien konsultasi di poskesdes terdekat
namun nyerinya tidak juga hilang.
P : terkadang timbul sendiri
Q : ditusuk-tusuk
R : di abdomen
S : skala nyeri 6
T : hilang timbul
D. RIWAYAT PENYAKIT DAN KESEHATAN DAHULU/MASA LALU
Klien mengatakan dalam setahun terakhir sering mengalami keluhan yang sama,
namun bisa teratasi dengan berobat ke poskesdes atau puskesmas di dekat
rumahnya dan tidak memerlukan perawatan di rumah sakit. Kalien juga
mengatakan sering terlambat makan.

E. RIWAYAT DAN KESEHATAN KELUARGA

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan

: Garis pernikahan
: Garis keturunan
: Meninggal
Pasien mengatakan anggota keluarga ada yang memiliki kebiasaan merokok,
dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit menulur seperti HIV, TBC
dl, dalam keluarga juga tidak ada yang memiliki penyakit keturunan seperti DM,
HT dll

F. FULL SET VITAL SIGN

TD : 102/72 mmHg
Nadi : 87 x/mnt (Irama : teratur ; Pulse : kuat)
Respirasi : 20 x/mnt (Irama : teratur ; Kedalaman : normal)
0
T : 36,9 C
Tingkat Kesadaran : composmentis
GCS : E: 4; V: 5; M: 6

G. KEBUTUHAN DASAR
H. KEADAAN SAAT INI
Data Subjektif:
Klien mengatakan nyeri dirasakan di bagian perut. Nyeri menjalar ke dada dan
terasa panas. Jika makanan masuk perut terasa nyesak dan penuh.
 Data Objective:
Pasien tampak meringis kesakitan. Skala nyeri 6.
Inspeksi : Pasien tampak meringis
Perkusi : tidak ada data yang di temukan berkaitan dengan rasanyeri
yang dirasakan
Palpasi : rasa nyeri pada region hypogastric
Auskultasi : Tidak ditemukan data berkaitan dengan rasa nyeri yang
dirasakan pasien

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Keadaan umum baik
2. Kulit
Inspeksi: warna kulit sawo matang, tidak ada kulit kasar, tidak ada bintik-bintik
merah pada kulit
3. Kepala dan Leher
Inspeksi : rambut tebal, bergelombang, tidak ada benjolan, tidak ada lesi, wajah
simetris tidak ada massa pada leher
Palpasi : tidak ada benjolan kelenjar tiroid dan tidak ada bendungan vena
jugularis
4. Penglihatan dan Mata
Inspeksi : Mata tidak strambismus (juling), alis mata simetris, tidak ada edema,
pupil isokor, reflek cahaya kanan dan kiri positif, konjungtiva anemis, sklera tidak
ikterik
5. Penciuman dan Hidung
Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung.
Palpasi : tidak ada nyeri dibagian hidung
6. Pendengaran dan Telinga
Bentuk telinga Simetris tidak ada Massa, Tidak ada Benda asing, Tidak ada
Secret Tidak ada pengunaan Alat bantu
7. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, tidak ada karies gigi, tidak ada bibir sumbing,
Tidak ada halitosis (bau mulut), kondisi gigi utuh, lidah dapat
merasakan rasa asam, manis, asin, dan pahit. Tidak ada
gangguanmenelan
 8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
• Torak dan paru
Inspeksi : tampak terpasang selang WSD di dada kanan, tidak ada luka dida,
pola nafas teratur, tidak ada menggunakan otot bantu nafas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada.
Perkusi : Perkusi sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara normal (vesikuler).
• Jantung
Inspeksi : tidak ada ictus cordis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : pekak
Auskultasi : suara jantung regular
Sirkulasi:
Palpasi: CRT < 2 detik dan akral hangat
9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : Bentuk perut simetris, tidak ada asites, tidak ada ikterus,
tidak ada spider angioma, tidak ada venectasi (kolateral).
pigmentasi, tumor, umbilicus cekung atau datar atau menonjol
Auskultasi : Peristaltic tiap 2-5 detik. Bising usus 25 kali per menit
Palpasi : Terasa nyeri di region hypogastric.
Perkusi : suara timpani
10. Genetalia dan Reproduksi
Tidak dilakukan pemeriksaan
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Palpasi : tidak adanya kelainan tulang dan sendi, kekuatan otot 5
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada nyeri dan kelainan tulang

J. DATA TAMBAHAN
1 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
 HB: 13,8 (gr%)
 Leukosit :7.370
 Eritrosit: 4,35 juta
 Trombosit :316 ribu/mm3
  Hematocrit : 39%
 Basophil: 0 %
 Eosinophil:0 %
 Batang: 2 %
 Segmen: 60 %
 Limfosit: 27 %
 Monisit: 3 %
Pemeriksaan Diagnostik
Tidak ada dilakukan

K. TERAFI FARMAKOLOGI

No Nam Dosi Cara Komposis Golonga Indikasi/ Efek

a s Pemberia i n Obat Kontaindik Samping
Obat n asi
(Isi)
1 NAC 10 IV Nacl 90%, Obat sebagai Pembengk
L TPM 4,5 natrium Keras pengganti akan
(Merah) cairan tubuh terutama
/gagal pada kaki,
jantung hipernatre
kongestif mia,
hiperklore
mia dll
2 omep 1x40 IV Omeprazol Obat untuk tukak Hipomagn
razol mg e 20 mg Keras lambung asemia,
(Merah) dan tukak lupus
duodenum, eritematos
tukak us kulit,
lambung SLE,
dan fraktur
duodenum terkait
yang terkait osteoporo
dengan sis, polip
AINS, lesi kelenjar
lambung fundus,
dan karsinoma,
duodenum, diare
regimen terkait
eradikasi H. Clostridiu
pylori pada m difficile
tukak peptik,
refluks
esofagitis,
Sindrom
Zollinger
Ellison/
 hipersensitiv
itas
terhadap
obat ini
3 ketor 1x40 Oral Ketorolac Obat Manajemen gangguan
olak mg 10 mg Keras jangka GI, SSP,
(Merah) pendek sistem
untuk muskulosk
nyeri /tukak eletal,
peptik akut, saluran
perdarahan kemih,
KV, diatesis ginjal
hemoragik
4 Furos 2x1 oral Furosemid Obat Mengobati Haus,
emid e 40 mg Keras Edema/ hiperurise
(Merah) penyakit mia,
Addison. hipokalemi
Mengalami a,
Hipovolema hiponatre
atau mia, sakit
dehidrasi. kepala,
Keadaan mengantu
prekomatos k, kram
a yang otot
berhubunga
n dengan
sirosis hati.
5 cipro 2x1 Oral Cyprohept Obat Pengobatan Rasa
hepta adine HCl Keras terhadap kantuk,
din 4 mg (Merah) penyakit mulut
alergi/ kering.
porfiria, Gangguan
neonatus koordinasi,
eksitasi,
gelisah,
histeri,
insomnia,
konvulsi,
halusinasi.
Mual,
muntah,
diare,
retensi
urin,
konstipasi.
Sakit
kepala,
anoreksia,
gangguan
penglihata
n
6 sucra 3x1 oral Sucralfate Obat Tukak osteodistro
 lpat cth 500 mg Keras lambung fi Al,
(Merah) dan usus, osteomala
gastritis sia dan
kronik dan ensefalopa
profilaksis ti (pada
perdarahan pasien
gastrointesti dengan
nal/ gangguan
hipersensitiv ginjal),
itas

I. Analisa Data
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Ds: Agen cedera fisiologis Nyeri akut
 Klien mengatakan rasa (D. 0077)
nyeri di bagian perut.
 Nyeri menjalar ke dada dan
terasa panas.
 Jika makanan masuk perut
terasa nyesak dan penuh
Do:
 P : terkadang timbul sendiri
 Q : ditusuk-tusuk
 R : di abdomen
 S : skala nyeri 6
 T : hilang timbul
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
2 Ds: ketidakmampuan Defisit nutrisi
 Jika makanan masuk perut mengabsobsi nutrisi (D.0019)
terasa nyesak dan penuh.
 Badan terasa lemas.
 Nafsu makan berkurang
Do:
 Diet DL/RS

II. Prioritas masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis (D. 0077)
2. Defisit nutrisi beruhubungan dengan ketidakmampuan mengabsobsi nutrisi
(D.0019)
III. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC/SLKI NIC/SIKI Rasional
(SDKI)
1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.12454) Tindakan
dengan agen cedera keperawatan selama 1x8 jam Tindakan: Observasi :
fisiologis (D. 0077) diharapkan masalah Observasi 1. Untuk mengetahui
keperawatan nyeri akut pasien 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, lokasi, karakteristik,
dapat teratasi dengan : durasi, frekuensi, kualitas dan durasi, frekuensi,
Tingkat nyeri (L.08066) intensitas nyeri kualitas dan intensitas
Kriteria Hasil : 2. Identifikasi skala nyeri nyeri.
1. Keluhan nyeri diturunkan dari 3. Identifikasi faktor yang memperberat 2. Agar kita
skala 4 (cukup menurun) dan memperingan nyeri mengetahui tingkat
menjadi skala 2 (cukup 4. Identifikasi respons nyeri non verbal cedera yang
meningkat) 5. Identifikasi pengetahuan dan dirasakan oleh pasien
2. Meringis diturunkan dari skala keyakinan tentang nyeri 3. Agar kita
4 (cukup menurun) menjadi 6. Identifikasi pengaruh budaya mengetahui tingkatan
skala 2 (cukup meningkat) terhadap respons nyeri nyeri yang sebenarnya
3. Sikap protektif diturunkan dari 7. Identifikasi pengaruh nyeri pada dirasakan pasien
skala 4 (cukup menurun) kualitas hidup 4. Agar kita dapat
menjadi skala 2 (cukup 8. Monitor keberhasilan terapi mengurangi faktor-
meningkat) komplementer yang sudah diberikan faktor yang dapat
4. Gelisah diturunkan dari skala 9. Monitor efek samping penggunaan memperparah nyeri
4 (cukup menurun) menjadi analgesik yang dirasakan oleh
skala 2 (cukup meningkat) Terapeutik pasien
5. Kesulitan tidur diturunkan dari 1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk 5. Agar kita
skala 4 (cukup menurun) mengurangi nyeri mengetahui sejauh
menjadi skala 2 (cukup 2. Fasilitasi istirahat tidur mana pemahaman
meningkat) 3. Kontrol lingkungan yang dan pengetahuan
6. Mual diturunkan dari skala 4 memperberat nyeri pasien terhadap nyeri
(cukup menurun) menjadi 4. Pertimbangkan jenis dan sumber yang dirasakan
skala 2 (cukup meningkat) nyeri dalam pemilihan strategi 6. Karena budaya
7. Mutah diturunkan dari skala 4 meredakan nyeri pasien dapat
(cukup menurun) menjadi Edukasi mempengaruhi
 skala 2 (cukup meningkat) 1. Jelaskan strategi meredakan nyeri bagaimana pasien
8. Frekuensi nadi ditingkatkan 2. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengartikan nyeri itu
dari skala 2 (cukup mengurangi rasa nyeri sendiri dirasakan
memburuk) menjadi skala 4 3. Jelaskan penyebab, periode dan pasien
(cukup membaik) pemicu nyeri 7. Untuk mencegah
4. Anjurkan memonitor nyeri secara terjadinya penurunan
mandiri kualitas hidup dari
5. Anjurkan menggunakan obat pasien itu sendiri
analgesik secara tepat 8. Agar kita
Kolaborasi mengetahui sejauh
Kolaborasi pemberian analgetik, jika mana kemajuan yang
perlu dialami pasien setelah
dilakukan terapi
komplementer
9. Agar ketika timbul
ciri-ciri abnormal pada
tubuh pasien kita
dapat menghentikan
pemberian obat
analgetik itu sendiri
Terapeutik :
1. Agar pasien juga
mengetahui kondisinya
dan mempermudah
perawatan
2. Agar dapat
mengurangi rasanyeri
yang dirasakan oleh
pasien dengan
menggunakan cara
nonfarmakologis
3. Agar nyeri
yangdirasakan
olehpasien tidak
menjadilebih buruk
4. Agar
kebutuhantidur
pasienterpenuhi
5. Agar tindakan
yangakan kita
berikan sesuai
dengan jenisnyeri
dan sumberdari nyeri
itu sendiriserta
dapatmengurangi
rasanyeri yang
dirasakanoleh klien
Edukasi :
1. Agar pasien dapat
menghindari penyebab
dari nyeriyang
dirasakan
2. Agar pasien
dapatmeredakan
nyerisecara
mandiriketika sudah
pulangdari rumah sakit
3. Agar ketika
nyeriyang dirasakan
klien mulai parah
diadapat
memberitahu keluiarga
ataubahkan tenaga
medisagar
mendapatpenanganan
segera
4. Agar pasien
dapatmenghilangkan
 rasanyeri itu
denganmenggunakan
obatanalgesik
yangsesuai dengan
nyeriyang dirakan
pasien
Kolaborasi :
1. Agar rasa nyeri
yangdirasakan
pasiendapat
dihilangkanatau
dikurang
2 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi (I.03119) Observasi :
beruhubungan dengan keperawatan selama 1x8 jam Observasi 1. Mengidentifikasi
ketidakmampuan diharapkan masalah keperawatan
1. Identifikasi status nutrisi defesiensi, menduga
mengabsobsi nutrisi defisit nutrisi pada pasien dapat
(D.0019) 2. Identifikasi alergi dan intoleransi kemungkinan
teratasi dengan : makanan intervensi
3. Identifikasi makanan yang disukai 2. Mengetahui
Status Nutrisi (L.03030)
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan gambaran
Kriteria Hasil : jenis nutrient sensitivitas terhadap
5. Monitor asupan makanan alergi
1. Porsi makanan yang pasien pada makanan
dihabiskan ditingkatkan dari Terapeutik 3. untuk menambah
skala 2 (cukup menurun) 1. Lakukan oral hygiene sebelum nafsu
menjadi skala 4 (cukup makan, jika perlu makan pasien
meningkat) 2. Fasilitasi menentukan pedooman 4. Mengkaji
2. Kekuatan otot pengunyah diet (mis. Piramida makanan) pemasukan
ditingkatkan dari skala 2 3. Sajikan makanan secara menarik makanan yang
(cukup menurun) menjadi dan suhu yang sesuai adekuat
4. Berikan makanan tinggi serat untuk pada pasien
skala 4 (cukup meningkat)
mencegah konstipasi 5. mengawasi
3. Kekuatan otot menelan
5. Berikan makanan tinggi kalori dan penurunan
ditingkatkan dari skala 2 berat badan atau
(cukup menurun) menjadi tinggi protein
efektifitas
 skala 4 (cukup meningkat) 6. Berikan suplemen intervensi sendiri
4. Serum albumin ditingkatkan Terpeutik :
Edukasi 1. Meningkatkan nafsu
dari skala 2 (cukup menurun)
menjadi skala 4 (cukup 1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu makan dan
meningkat) pemasukan
Kolaborasi oral menurunkan
5. Verbalisasi keinginan untuk
pertumbuhan bakteri
meningkatkan nutrisi 1. Kolaborasi dengan ahli gizi
menentukan jumlah kalori dan jenis dan
ditingkatkan dari skala 2
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu meminimalkan
(cukup menurun) menjadi pertumbuhan infeksi
skala 4 (cukup meningkat) 2. Memberikan
6. Pengetahuan tentang pilihan makanan
makanan yang sehat yang menarik
ditingkatkan dari skala 2 3. Untuk
(cukup menurun) menjadi meningkatkan
skala 4 (cukup meningkat) nafsu makan anak
7. Perasaan cepat kenyang 4. untuk mencegah
menurun diturunkan dari skala konstipasi
4 (cukup menurun) menjadi 5. Untuk mempercepat
Penyembuhan
skala 2 (cukup membaik)
6.Membantu
8. Nyeri abdomen diturunkan
menambahkan
dari skala 4 (cukup menurun) nafsu makan pada
menjadi skala 2 (cukup pasien
membaik) Edukasi :
9. Indeks Massa Tubuh (IMT) 1.memberikan rasa
ditingkatkan dari skala 2 nyaman
(cukup memburuk) menjadi Kolaborasi :
skala 4 (cukup membaik) 1. Membantu dalam
10. Berat badan ditingkatkan membuat rencana diet
dari skala 2 (cukup untuk memenuhi
memburuk) menjadi skala 4 kebutuhan nutris
(cukup membaik)
IV. Implementasi Keperawatan
No Hari / No Implementasi Keperawatan Paraf
Tanggal Diagnosa
Sabtu, 4 1. MengIdentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
Nopember
2023 1 2.
3.
4.
5.
MengIdentifikasi skala nyeri
MengIdentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
MengIdentifikasi respons nyeri non verbal
mengidentifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri

No Hari / No Implementasi Keperawatan Paraf

Tanggal Diagnosa
Sabtu, 4 1. Mengidentifikasi status nutrisi
Nopember
2023 2 2.
3.
4.
5.
Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
Mengidentifikasi makanan yang disukai
Menganjurkan diet yang diprogramkan
Berkolaborasi dengan ahli gizi menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

V. Evaluasi
N Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
o Keperawatan (SOAPIE)
(SDKI)
Sabtu, 4 12.00 Nyeri akut S:
 Pasien mengatakan nyeri bisa berkurang dengan teknik relaksasi
Nopember 2023 berhubungan
nafas dalam
dengan agen O:
 cedera fisiologis  Kadang-kadang pasien tmpak rileks
(D. 0077)  Skala nyeri 5
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
 Ajarkan Teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri dengan cara
relaksasi nafas dalam
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan obat analgesik secara tepat
I:
 Melakukan Teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri dengan
cara relaksasi nafas dalam
 Memonitor nyeri secara mandiri
 Menggunakan obat analgesik secara tepat
E:
 Nyeri berkurang
 Skala nyeri menurun
 Pasien menjadi rileks
Sabtu, 4 13.00 Defisit nutrisi S:
Nopember 2023 beruhubungan  Rasa nyesak dan penuh sudah berkurang
dengan
ketidakmampuan  Kurang nafsu makan
mengabsobsi O:
nutrisi (D.0019)  Makanan habis 1/4 porsi
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
 Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen
I:
 Melakukan oral hygiene sebelum makan
 menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Memakanan makan tinggi serat
 Memakan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Menkonsumsi suplemen
E:
 Berat badan meningkat
 Porsi makan meningkta
 Rasa penuh pada perut saat makan berkurang