ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

W DENGAN
STROKE NON HEMORAGIK DI RUANG STROKE
CENTER RSUD ULIN BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan

Medikal Bedah

Disusun Oleh
Nina Fahriani, S.Kep
NIM: 11194692110146

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS :ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN

STROKE HEMORAGIK DI RUANG STROKE CENTER
RSUD ULIN BANJARMASIN
NAMA MAHASISWA : Nina Fahriani, S.KEP

NIM : 11194692110146

Banjarmasin, Januari 2022

Menyetujui,

Preseptor Klinik (PK) Program Studi Profesi Ners

Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia
Preseptor Akademik (PA)

Rahima Fitria, S.Kep., Ns Bagus Rahmat Santoso, Ns., M.Kep

NIP. 198703212011012002 NIK. 1166042009021
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : 8 Desember 2022
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Pendidikan : Sma
Pekerjaan :(Irt) ibu rumah tangga
Alamat : Banjarmasin
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 07-12-2022
Diagnosa Medis : Strok Non Hemoragik
Nomor Rekam Medik : 81-xx-xx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.L
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 20 tahun
Pekerjaan : Karyawan Toko
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan pasien : Anak
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Dari hasil pengkajian di dapatkan bahwa pasien mengatakan,tangan
sampai kaki lemah sampai kelutut dan mulut sulit berbicara sebelah
kanan dan merasa dada sesak
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 5 desember pagi Pasien
tidur merasa kepala pusing dan terbangun setelah itu pasien
meminum obat amlodipine dan pracetamol, tetapi setelah
mengonsumsi obat tersebut pasien merasa sakit tak kunjung sembuh,
pasien juga memiliki ada riwayat asma lalu keluarga pun membawa
Ny.W ke Rs Ulin Banjarmasin pada jam 16.30 setelah itu pasien
masuk ke IGD tanggal 6 pagi Desember dan di pindahkan ke Ruang
stroke center, setelah dipendahkan tiba-tiba pasien mengalami
keluhan mulut bagian kanan terasa sangat sulit berbicara, kaki dan
tangan lemah, disertai dada sesak
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan:
 Pasien memiliki riwayat Hipertensi dan Asma
4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga ) (SERTAKAN GENOGRAM)
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarganya ibu dari Ny.w
mempunyai riwayat stroke dan hipertensi serta asma.
 Keterangan:

: Laki-laki

: Ny.W

: Anggota keluarga yang sakit

: Meninggal perempuan

: Meninggal laki-laki

: Tinggal serumah

5. Full Set Vital Sign

TD : 180/100mmHg
Nadi : 97x/mnt (Irama : regular ; kuat)
Respirasi : 12x/mnt (Irama : bradipnea ; Kedalaman :
Napas dangkal )
T : 36.50C
SPO2 : 97 %
Tingkat Kesadaran : Sopor
GCS : E:4 ; V: 5 ; M:6 (Komposmentis)
BB : 50 kg
TB : 155

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien nampak lemas dan lemah, wajah pucat, badan teraba dingin,
kesadaran pasien E:3 ; V:4 ; M:5, Komposmentis pasien tidak dapat
menggerakkan badan sebelah kanan

2. Kulit
Kulit berwarna sawo matang, kulit tampak lembab, pada bagian
wajah kulit tampak pucat.. Pada kulit lainya tidak terdapat adanya
 lesi, dibagian badan, ekstremitas atas dan bawah, dan turgor kulit
kembali kurang dari 3 detik, dan badan teraba Hangat.
3. Kepala dan Leher
 Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata dan tampak
rambut berawrna hitam, tidak terdapat luka di area kepala dan
tidak terdapat massa serta nyeri tekan.
 Pasien mengalami penurunan dalam menelan.
 Tidak ada pembesaran JVP
 Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe serta tidak
terdapat nyeri tekan pada area leher.
 Palpasi pada trakea tidak ada pergeseran
4. Penglihatan dan Mata
Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva anemis,pupil refleks cahaya
ada
 Pada pemeriksaan nervus II (Opticus) dapat dievaluasi pasien
pasien mampu membaca tulisan atau merek infus
 Pada nervus III (Oculo Motorius) dapat di evaluasi pasien
membuka mata
5. Penciuman dan Hidung
Keadaan umum hidung pasien baik, tidak nampak cuping hidung
pada pasien saat bernafas. Pada lubang hidung terdapat sedikit
sumbatan secret. Pasien tidak terdapat peradangan, secret.
 Pada pemeriksaan nervus I (Olfaktorius) dapat dievaluasi pasien
mampu membedakan aroma makanan dan mencuim aroma
minyak kayu putih
6. Pendengaran dan Telinga
Bentuk telinga tidak ada kelainan,tampak simetris antara kiri dan
kanan, tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada cairan yang keluar
dari telinga dan tidak terdapat nyeri tekan pada telinga. Fungsi
pendengaran baik.serta tidak menggunakan alat bantu dengar.
 Pada pemeriksan nervus VIII (Vestibularis) dapat dievaluasi pasien
mampu mendengar detik jam dan suara sekitar
7 Mulut dan Gigi
Keadaan mulut pasien nervus VII (fasialis). pasien selalu tersenyum
dan mampu mengangkat alis, bentuk wajah simetris . Mukosa bibir
 pasien nampak kering dan pucat. Pada mulut atau lidah tidak terdapat
sianosis, dan bagian ujung mulut tidak terdapat angular stomatitis serta
dalam mulut tidak terdapat stomatitis. Mulut dan gigi tampak bersih,
terdapat sedikit karies gigi, dan sisa makanan yang menempel di sela-
sela gigi.
 Pada pemeriksaan nervus V (Trigeminus) dapat dievaluasi pasien
pasien mampu merasa sensasi atau rasa nyeri pada benda tajam
dan tumpul
 Pada nervus IX (Glosofaringeus) X (Vagus), XII (Hipoglosus),
 pasien mampu menelan air liur dan ada reflex muntah.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

a) Pernafasan
Inspeksi
 Bentuk dada pasien simetris
 Perkembangan dada saat bernapas simetris antara dextra
dan sinistra.
 Pernapasan pasien 12x/menit
 Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang.
Palpasi
 Taktil fermitus antara thorax kiri dan kanan depan seimbang.
Pada thorax belakang normal getaran seimbang.
Perkusi
 Suara paru : sonor
Auskultasi
 Ada suara weezeing
b) Sirkulasi
Inspeksi
 Tidak nampak pulsasi iktus cordis.
Palpasi
 Palpasi Point Maximal Impluse (PMI)/ Apex Beat ICS 5-6 tidak
terdapat pelebaran ke bagian lateral.
 Haeve Parseternal dorongan perikordial tidak dapat diraba
 Tidak teraba getaran thrill di ICS 6
  Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi
 Suara jantung
- Batas atas jantung :Pekak dari ICS 2 sinistra
- Batas bawah jantung :Pekak berakhir di ICS 5 Sinistra
- Batas kanan jantung :Pekak dari ICS 4 di 2 jari setelah
sternum
- Batas kiri jantung :Pekak sampai ke mid axilla ICS 5
Auskultasi
 Bunyi jantung S1 S2 tunggal.
7. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat distensi abdomen
Auskultasi : Peristaltik usus normal 14x/meit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen, pada
saat diraba abdomen kencang. Padaorgan disekitar perut,
seperti hepar limfe dan ginjal tidak ada pembesran dan
nyeri tekan
Perkusi : Terdengar bunyi timpani di 9 region.

8. Genetalia dan Reproduksi

Jenis kelamin perempuan, pasien tidak terpasang kateter. keluarga
Pasien mengatakan tidak ada permaslahan pada sistem reproduksi.
9. Ekstremitas atas : Nampak tangan kiri terpasang triway, Tangan
kanan dan kiri simetris, tidak ada edem, tagan kiri pada area
ekstermitas atas lainya tidak ada lesi, CRT ekstremitas atas <3 detik.
Turgor kulit kembali dalam 2 detik. Pada esktremitas atas skala otot
dextra. Hemiplagia pada ekstremitas atas bawah kanan. Pasien tidak
 dapat menggerakan sama sekali ekstremitas atas kanan dan sensi
saat diberi rangsangan nyeri dari siku sampai telapak tangan pasien
merespon sedikit
Atas : Pada pemeriksaan nervus XI (Asesorius) kekuatan Mampu
mengangkat bahu sebelah kiri dan sebelah kanan tidak mampu.
Pasien mampu melihat sebelah kiri dan tidak mampu menoleh
sebelah kanan
Bawah : Nampak kaki kanan dan kiri simetris, Hemiparesis pada sisi
tubuh dextra sampai kaki, ekstremitas tidak terdapat lesi, CRT
ekstremitas bawah <3 detik.Turgor kembali dalam 2 detik Pada
esktremitas bawah dextra skala otot 0 dan sinistra 1.

555 000

555 444
Keterangan:

Skala Karakteristik

0 Kontraksi otot tidak terdeteksi (paralisis sempurna)

1 Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat

2 Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan

3 Gerakan yang normal melawan gravitasi

4 Gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan

minimal

5 Kekuatan otot normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan penuh

Pengkajian 12 saraf kranial

1. Nervus Olfaktori/ N.I (Saraf sensorik, penciuman)
Penciuman SDE (-/-)
2. Nervus Optikus/N.II (Saraf sensorik, pengelihatan)
Pengelihatan (-/-) SDE
3. Nervus Okulomotoris/ N.III (Saraf motoric, kelopak mata,kontraksi pupil)
nervus trokhlearis (N. IV) dan nervus Abdosen (N.IV) di kaji bersama

Dextra Sinistra
- -
- -
- -
- - - -
 - - - -
- -
4. Nervus Trochlearis/ N. IV (Saraf motoric, gerakan mata kebawah dan
kedalam)
Gerakan mata: SDE (-/-)
5. Trigeminus/ N.V (Saraf motorik, gerakan mengunyah, sensai wajah, lidah
dan gigi, reflex kornea dan rerfleks kedip.)
- Sensasi wajah SDE (-)
- Reflex kornea SDE(-/-), Sensibilitas SDE(-)

6. Nervus Abdusen/ N.VI (Saraf motoric, deviasi mata ke lateral)

Gerakan mata: SDE (-/-) tetapi pada mata sinistra ketika mengikuti
petunjuk kearah lateral sedikit lambat.
7. Nervus Fasialis/ N.VII (Saraf motoric, ekspresi wajah)
- Menutup mata SDE (-/-)
- Bentuk wajah: simetris
- Tersenyum (-/-)SDE, Mengangkat alis (-/-) SDE
8. Nervus Verstibulocochlearis/N.VIII (Saraf Sensorik, pendengaran dan
keseimbangan)
Pendenagran SDE (-/-)
9. Nervus Glosoffaringeus/ N.IX (Saraf Sensorik, untuk sensasi rasa)
Menelan saliva (-)
10. Nervus Vagus/ N.X (Saraf sensorik dan motoric, reflex muntah dan
menelan)
Reflex muntah (-)
11. Nervus Asesoris N.XI (Saraf motoric, menggerakkan bahu)
- Mengangkat bahu (+/-)
- Kaku kuduk (-)
12. Nervus Hipoglosus N.XII (Saraf motoric, gerakan lidah)
Deviasi (-)

Score Siriraj
 Kategori Gejala klinis Indeks
Tingkat kesadaran Kewaspadaan (0) X 2,5
Apatis, stupor, semikoma (0)
Koma (0)
Riwayat muntah Tidak (0) X2
Ya (0)
Nyeri Kepala (selama 2 Tidak (0) X2
jam) Ya (1)
Tekanan Darah diastolik 100 mmhg X 0,1
Atheroma Tidak (0) X3
(angina,claudicatio dan Ya (1)
asma)
Total SSS 12

Siriraj stroke score dapat dihitung dengan rumus:

(2,5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x TD
diastolik) – (3 x atheroma) – 12

Jika hasil perhitungan

1. < 1 : tidak ada perdarahan
2. > 1 : ada perdarahan
= (2,5x 0) + (2x0) + (2x1)+ (0,1 x 100)- (3x1) -12
= 0+0+2+10-3-12=-3
Keteraangan : < -1 Non perdarahan

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/
saat sakit)
Di Rumah : keluarga pasien mengatakan pasien dapat melakukan
aktivitas dengan normal secara mandiri. Keluarga Pasien mengatakan
waktu untuk istirhat yaitu tidur kurang lebih 8 jam pada malam hari.
Di RS : aktivitas pasien di rumah sakit aktivitas dibantu oleh
perawat dan keluarga, karena kondisi pasien mengalami kelemahan

ADL (Activity Daily Living)

 No. Item yang dinilai Skor Nilai

1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu

1 = Butuh bantuan memotong, 1
mengoles mentega dll.
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing)
0 = Tergantung orang lain 0
1 = Mandiri

3. Perawatan diri
0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 0
1 = Mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi, dan bercukur

4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain

(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal 0
mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter
(Bowel) dan tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 0
jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih
dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau
(Bladder) perlu enema)
1 = Kadang Inkontensia (sekali 2

seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat 1
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk
(2 orang) 2

2 = Bantuan kecil (1 orang)

3 = Mandiri
Interpretasi hasil :

20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
 5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
Kesimpulan :
Nilai 6 yaitu pasien dalam melakukan aktivitas ketergantungan berat

Resiko Jatuh

MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

No. PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

Riwayat
jatuh: Tidak 0 0

1. Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan

Ya 25 25

terakhir?

Diagnosa sekunder: Tidak 0

2. Apakah pasien memiliki lebih dari satu 25

Ya 25

penyakit?

3. Alat bantu jalan: 0

Bed rest/dibantu perawat?

Kruk/tongkat/walker 15

Berpegangan pada benda-benda

30

disekitar (kursi, lemari, meja)

4. Terapi Intravena: Tidak 0
 Apakah pasien saat ini terpasang infus? Ya 20 20

Gaya berjalan/cara berpindah:

5. Normal/bed rest/ immobile (tidak dapat 0

bergerak sendiri)

Lemah (tidak bertenaga) 10 10

Gangguan/ tidak normal

20

(pincang/diseret)

Status Mental: 10

6. 25

Pasien menyadari kondisi dirinya

Pasien mengalami keterbatasan daya 15

Ingat

TOTAL 95
Nilai 0-24 : tidak beresiko
Nilai 25-50 : risiko rendah
Nilai >51 : risiko tinggi

PENILAIAN NATIONAL INSTITUTE HEALTH STROKE SCALE

Waktu rujukan
>3jam <3jam
Pukul : / Pukul : /

No. Komponen yang Skala Skor

dinilai
1.a Tingkat kesadaran 0. sadar penuh 0
1. Tidak sadar penuh, dapat di
bangunkan dengan stimulasi minor
(suara)
2. Tidak sadar penuh, diberi stimulasi
 berulang atau di beri stimulasi nyeri
3. Tidak sadar / tidak sadar / tidak ada
respon

1.b Derajat kesadaran 0. Menjawab 2 pertanyaan tepat 0

(Menjawab 1. menjawab 1 pertanyaan tepat
pertanyaan) 2. salah semua

1.c Derajat kesadaran 0. Mengikuti 2 perintah tepat 0

(melaksanakan 1. mengikuti 1 perintah tepat
perintah) 2. salah semua

2. Gerakan mata 0. Normal 0

konyugat horizontal 1. Paresis gaze parsial pada 1 atau 2
mata, terdapat abnormal gaze
namun forced deviation atau paresis
gaze total tidak ada
2. forced deviation atau paresis gaze
total tidak dapat diatasi dengan
maneuver okulosefalik

3. Visual : lapang 0. Tidak ada gangguan 0

pandang 1. paralisis minor (sulcus nasolabial
rata, asimetri saat tersenyum
2. paralisis parsial (paralisis total atau
near total dari wajah bagian bawah)
3. paralisis komplit dari satu atau
kedua sisi wajah (tidak ada gerakan
bagian bawah maupun atas)

4. Paresis wajah 0. Tidak ada gangguan 0

1. Paralisis minor (sulcus nasolabial
rata, asimetri saat tersenyum
2. Paralisis parsial (paralisis total atau
near total dari wajah bagian bawah)
3. Paralisis komplit

5. Motorik lengan 0. Tidak ada kelumpuhan / lengan Kanan Kiri

 dapat diangkat 900 atau 450 selama 4 0
10 detik penuh
1. Tidak ada kelumpuhan / lengan
dapat diangkat 900 atau 450
sebelum 10 detik.
2. Tidak dapat diluruskan secara
penuh, ada upaya dalam melawan
gravitasi,
3. Tidak ada upaya dalam melawan
gravitasi / tidak mampu mengangkat
4. Tidak ada gerakan

6. Motorik kaki 0. tidak ada kelumpuhan / tungkai Kanan Kiri

dapat dipertahankan dalam posisi 4 0
30° minimal 5 detik
1. tidak ada kelumpuhan / tungkai
dapat dipertahankan dalam posisi
300 sebelum 5 detik
2. ada upaya dalam melawan
gravitasi
3. tidak ada upaya dalam melawan
gravitasi
4. tidak ada gerakan

7. Ataksia anggota 0. tidak ada 2

gerak 1. ada ataksia pada 1 ekstremitas
2. ada ataksia pada 2 atau lebih di
ekstremitas

8. Sensorik 0. normal 2
1. gangguan sensorik sedang, tetapi
masih terasa disentuh
2. gangguan sensorik berat, tidak
merasakan disentuh

9. Bahasa terbaik 0. tidak ada afasia 2

1. afasia ringan-sedang, dapat
berkomunikasi namun terbatas,
masih dapat mengenali benda
2. afasia berat, seluruh komunikasi
melalui ekspresi. Pemeriksa tidak
dapat memahami respon pasien
3. Mutisme, afasia global; tidak ada
kata-kata yang keluar maupun
pengertian akan kata-kata

10. Disaritria 0. normal / 0

 1. disaritria ringan- pasien pelo
setidaknya pada beberapa kata
namun meski berat dapat
dimengerti
2. Disartria berat; bicara pasien sangat
pelo namun tidak afasia

11. Pengabaian dan 0. Normal 0

inattension 1. Tidak ada atensi pada salah satu
modalitas berikut; visual, tactile,
auditory, spatial, or personal
inattention
2. Tidak ada atensi pada lebih dari
satu modalitas

Total 14

Keterangan : Defisit
Skor 0 : normal Neurologis
Skor 1-4 : defisit neurologis ringan sedang
Skor 5-15 : defisit neurologis sedang
Skor 16-20 : defisit neurologis berat
Skor 21-42 : defisit neurologis sangat berat

2. Personal Hygiene
Di Rumah : pasien mandi 1x/ sehari, sikat gigi 2x/hari
Di RS :pasien selama di rumah sakit tidak ada mandi hanya
diseka 1 kali sehari, dan dibantu oleh keluarga.
3. Nutrisi
Di Rumah : pasien makan 3-4 kali sehari, dengan porsi sepiring,
lengkap lauk pauk dan sayuran.
Di RS : keluarga pasien mengatakan pasien makan melalui
selang NGT diberi susu dan dibantu penuh oleh Perawat .
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah : pasien mengatakan BAB 2 kali sehari dan BAK 4 kali
sehari
Di RS : BAB 1 kali sehari terpasang pampers dan BAK pasien.
5. Seksualitas
Pasien berjenis perempuan berusia 36 tahun dan sudah menikah
 6. Psikososial
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu menurut dalam mejalani
terapi pengobatan.
7. Spiritual
Pasien beragama islam dan rajin sholat 5 waktu saat dirumah dan
dirumah sakit pasien terbaring lemas sehingga tidak dapat melakukan
sholat 5 waktu. Keluarga Pasien mengataka kesembuhan ditangan
sang pencipta dan kita hanya bisa berusaha dan berdoa.

E. Data Fokus
Data Subjektif: Data Objective:
1. Keluarga mengatakan 1. TD: 180/100 mmHg
pasien tidak bisa - T : 36,50C
menggerakkan badan - Pasien tampak lemah dan lesu
- Kluarga psien - Pasien tidak dapat berbicara,
mengatakan badan - Pasien penurunan kesadaran
tampak lemas, - Nadi : 97x/mnt (Irama: teraba
- Keluarga Pasien kuat; Pulse: Normal)
mengatakan pasien - SPO2: 97% (Nasal canule 3lpm)
tidak bisa berjalan - CT-scan: infrak serebral
- Keluarga pasien - Respirasi : 12 x/mnt
mengatakan pasien
hanya tertidur dan Skala otot: 555 000
berbaring di bed, semua 555 444
aktivitasnya dibantu - Nampak pasien tidak dapat
oleh anaknya melakukan perawatan diri dan di

2. Pasien sebelum sakit bantu keluarga

berbicara lancar, setelah - .Aktivitas pasien di rumah sakit

sakit komunikasi pasien aktivitas dibantu oleh keluarga.
kurangb karena kena di - 5-8: Ketergantungan Berat
mulut - Pada ekstremitas dextra atas
3. Pasien tidak bisa megalami hemiplagia di sebleah
berkomunikasi berbicara kanan pada ektermitas atas dan
dengan tubuh atau tangan bawah dan ,lulut
4. Keluarga pasien - Selama dirumah sakit pasien
 mengatakan pasien makan tidak ada mandi
sepenuhnya dibantu - Pasien di seka 1x sehari
keluarga - terdengar suara napas wizeng
5. Keluarga pasien - pasien tampak menahan sakit
mengatakan pasien
berpakaian sepenuhnya
dibantu keluarga
6. Pasien mengatakan sesak
di bagian dada
7. Pasien mengatakan nyeri
kepala dengan skala 8
F. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium Klinik
06 Desember 2022
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah Puasa 93 80-115 Mg/dl Hexokinase/G-6-PDH
Glukosa Darah 2 jam PP 127 <140.00 Mg/dl Hexokinase/G-6-PDH
HBA1C 5.7 4.0-6.9 %
Hasil CT Scan
06 Desember 2022

CT Scan : Infrak Serebri

G. Terapi Farmakologis (Obat-Obatan)

No Nama Obat (Isi) Dosis Cara Komposisi Golongan Obat Indikasi/ Kontaindikasi Efek Samping
Pemberian
1 Citicoline 2x500mg inj Citicoline 500mg Obat golongan Indikasi : mengatasi Insomnia, Sakit kepala,
Keras (merah) gangguan memori Mual, sesak
atau perilaku yang
disebabkan oleh
penuaan, stroke, atau
cedera kepala.
Kontra Indikasi :
Alergi terhadap
citicoline.
Ketegangan otot
tinggi dan
menurunnya
kemampuan otot
(hipotonia) pada
sistem saraf
parasimpatis.
2 Ranitidine 2x1 mg inj Ranitidine 150 mg antagonis reseptor Indikasi: tukak lambung dan sakit kepala, mengantuk,
histamin H2 tukak duodenum, refluks masalah tidur seperti
esofagitis, dispepsia episodik insomnia,konstipasi atau
kronis, tukak akibat AINS, sembelit diare
tukak duodenum karena
H.pylori, sindrom Zollinger-
Ellison, kondisi lain dimana
pengurangan asam lambung
akan bermanfaat.
Kontraindikasi : pada pasien
dengan riwayat
hipersensitivitas terhadap
ranitidin atau kandungan lain
 dalam sediaan

3 Combivent 2x1 Nebulizer Ipratropium Obat golongan Indikasi : Untuk Sakit kepala, Iritasi
Bromide 0.52 mg, Keras (merah) mengendalikan reversibel tenggorokkan, batuk,
Salbutamol bronkospasma yang mulut kering, mual
sulphate 3.01 mg disebabkan oleh penyakit Muntah,diare
jantung maupun asma akut
KontraIndikasi : Hipersensitif
terhadap salbutamol atau obat
agonis adrenoreseptor beta-2
lainnya. Kardiomiopati
obstruktif hipertrofi atau
takiaritmia.
4 Amlodipin 1x5 mg Tablet amlodipine Obat Golongan Indikasi : pengobatan lini Bengkak pada tangan,
besylate 13,8 Keras (Merah) pertama hipertensi dan dapat pergelangan kaki, atau
digunakan sebagai agen kak,.
tunggal untuk mengontrol Jantung berdebar,
tekanan darah pada sebagian Nyeri dada atau perasaan
besar pasien. berat yang menyebar ke
Kontraindikasi : pada pasien lengan atau bahu,
dengan syok kardiogenik, Mual, berkeringat, atau
stenosis aorta berat, angina perasaan sakit umum.
tidak stabil, hipotensi berat, Kehilangan kesadaran.
gagal jantung, dan gangguan
hepar.
5. IV Asering 12 Tpm Inj IV 500 ML Obat Golongan Indikasi :Dehidrasi (syok iritasi local,anuria (tubuh
Keras (Merah) hipovolemik dan asidosis) tidak mampu
pada kondisi: gastroenteriis memproduksi urine)
akut, demam berdarah dengue oliguria (jumlah urine
(DHF), luka bakar, syok yang keluar sedikit),
hemoragik, dehidrasi berat, kolaps sirkulasi
trauma. tromboflebitis
KontraIndikasi : (peradangan pada
pembuluh darah vena),
 edema (pembengkakan
pada anggota tubuh yang
terjadi karena
penimbunan cairan di
dalam jaringan).
5. Aspilets 9x90 mg Oral Acetylsalicylic Obat Golongan Kontraindikasi: Sensitivitas salisilat,
Acid 80 mg Keras (Merah) Hipersensitivitas terhadap tinitus. Gangguan sistem
aspirin atau NSAID lainnya. darah dan
Ulkus peptikum, penyakit limfatik:Anemia,
hemoragik, gangguan hipoprotrombinaemia,
koagulasi (misalnya hemofilia, trombositopenia.
trombositopenia), asam urat.
Gangguan hati dan ginjal yang
parah.
Indikasi :
untuk mencegah dan
menangani angina pektoris
dan infark miokard (serangan
jantung). Obat ini bekerja
dengan cara menghambat
agregasi trombosit selama 7-
10 hari, serta menghambat
kerja prostaglandin.
II. Analisa Data
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS Penurunan Kapasitas Edema Serebral (Stroke
1. pasien mengatakan pasien tidak bisa bergerak Adaptif Intrakranial Iskemik)
2. pasien mengatakan badannya terasa lemas
3. pasien kegiatan di bantu keluarga
skla otot : 555 000

555 444

DO
1. TD : 180/100 mmHg
2. Nadi : 97x/mnt
3. Respirasi : 12x/mnt
4. T : 36.50C
5. SPO2 : 97 %
6. Tingkat Kesadaran : Komposmentis
7. GCS : E 3 ; V: 4 ; M:5
 2. DS : Gangguan Gangguan Mobilitas Fisik
Pasien mengatakan nyeri pada kepala Neuromuskeletal Terkait
DO: Dengan Penyakit Stroke

1. TD : 180/100 mmhg
2. Skala otot: 555 000

555 444

3. Pasien tampak memegangi kepalanya

4. Pasien tampak lemah
5. Pasien tampak hanya bisa terbaring di tempat tidur

3. DS: Gangguan Defisit Perawatan Diri

1. Keluarga pasien mengatakan pasien makan sepenuhnya dibantu Neuromuskular
keluarga
2. Keluarga pasien mengatakan pasien berpakaian sepenuhnya
dibantu keluarga
3. Keluarga pasien mengatakan jika pasien memiliki luka decubitus

DO:
1. Pasien tampak tidak dapat melakukan perawatan diri apapun
 2. Aktivitas pasien di rumah sakit dibantu oleh perawat dan keluarga
3. Kondisi pasien dengan anjuran tirah baring
4. Pada ekstremitas sinistra atas megalami hemiplagia dan
hemiparesis pada sisi tubuh sinistra
5. Selama dirumah sakit pasien tidak ada mandi
6. Pasien di seka 1x sehari
7. Tampak ada luka dekubitus diatas bokong pasien
8. Pasien dilakukan perawatan mulut 1x sehari
9. Nilai 0 (pasien dalam melakukan aktivitas dan latihan
ketergantungan total).

III. Prioritas masalah

1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial bd edema serebral (stroke iskemik)
2. Gangguan neuromuskeletal terkait dengan penyakit stroke b.d gangguan mobilitas fisik
3. Gangguan Neuromuskular b.d defisit perawatan diri
IV. Intervensi Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI Rasional
1 Penurunan kapasitas Setelah dilakukan tindakan Label: Pemantauan tekanan 1. Mengetahui tingkat kesadaran
adaptif intrakranial keperawatan selama 1x6 jam intrakranial (I.06198) 2. Mengetahui peningkatan TD
3. Mengetahui penyebab TIK
dengan kriteria hasil: Observasi
4. Dapat Mempertahankan posisi
Label: kapasitas adaptif 1. Monitor penurunan tingkat kepala dan leher yang netral
intrakranial (L. 0649) kesadaran 5. Mengetahui pemantauan sesuai
kondisi pasien
1. Tingkat kesadaran dari sedag (3) 2. Monitor peningkatan TD
6. Keluarga dan pasien
menjadi cukup meningkat (4) 3. Identifikasi penyebab TIK Mengetahui Informasikan hasil
2. Sakit kepala dari seang menjadi Terapeutik: pemantauan
cukup menurun (4) 1. Pertahankan posisi kepala dan
3. Tekanan darah dari sedang (3) leher netral
menjadi cukup membaik (4) 2. Atur interval pemantauan sesuai
4. Refleks neurologis dari sedang (3) kondisi pasien
menjadi cukup membaik ((4) Edukasi:
Informasikan hasil
pemantauan
2 Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Label: Dukungan Mobilisasi 1. Monitor kondisi umum selama
fisik keperawatan selama 1x6 jam (I.05173) melakukan mobilisasi
dengan kriteria hasil: Observasi : 2. Fasilitasi aktivitas ambulasi
Label: Mobilitas Fisik (L.05042) 1. Identifikasi adanya nyeri atau dengan alat bantu
1. Pergerakkan ekstremitas dari keluhan fisik lainnya 3. Libatkan keluarga untuk
sedang (3) menjadi cukup 2. Identifikasi toleransi fisik membantu pasien dalam
meningkat (4) melakukan pergerakan meningkatkan mobilisasi
2. Kekuatn otot dari sedang (3) 3. Monitor tekanan darah sebelum 4. Ajarkan mobilisasi sederhana
menjadi cukup meningkat (4) memulai mobilisasi berjalan dari tempat tidur ke
3. Rentang gerak (ROM) dari sedang 4. Monitor kondisi umum selama kursi roda
(3) menjadi cukup meningkat (4) melakukan mobilisasi 5. Jelaskan tujuan dan prosedur
4. Gerakan tidak terkoordinasikan Terapeutik : mobilisasi
dari sedang (3) menjadi cukup 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi 6. Memfasilitasi pasi
menurun (4) dengan alat bantu/fasilitasi
melakukan pergerakan
2. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pasien dalam
meningkatkan pergerakan
3. Melakukan dan mengajarkan
 ROM

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
3 Defisit Perawatan Diri Perawatan Diri (L.11103) Label: Dukungan Perawatan Diri 1. Memonitor kebiasaan pasien
b.d Gangguan Setelah dilakukan intervensi Observasi: dan keluarga pasien saat
Neuromuskular keperawatan dalam 1 x 24 jam 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas menyeka
(D.0109) diharapkan perawatan diri meningkat perawatan diri sesuai usia 2. Fasilitasi aktivitas perawatan diri
dengan kriteria hasil : 2. Monitor tingkat kemandirian 3. Melibatkan keluarga untuk
1. Kemampuan mengenakan pakaian 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu membantu perawat dalam
secara mandiri dari skala 1 kebersihan diri, berpakaian, membersihkan pasien supaya
(menurun) menjadi skala 5 berhias, dan makan pasien bersih
(meningkat) Terapeutik: 4. Setiap pagi pasien harus diseka
2. Kemampuan makan secara 1. Sediakan lingkungan yang atau dibersihkan supaya pasien
mandiri dari skala 1 (menurun) teraupetik rapi dan bersih.
menjadi skala 5 (meningkat)
3. Verbalisasi keinginan melakukan 2. Siapkan keperluan pribadi 5. Anjur keluarga pasien untuk
perawatan diri dari skala 1 3. Dampingi dalam melakukan membantu pasien
(menurun) menjadi skala 5 perawatan diri sampai mandiri membersihkan badan
(meningkat) 4. Fasilitasi kemandirian, banntu jika
4. Mempertahankan kebersihan tidak mampu melakukan
mulut dari skala 1 (menurun) perawatan diri
menjadi skala 5 (meningkat) Edukasi:
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
perawatan diri
V. Implementasi Keperawatan

No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Evaluasi tindakan

Diagnosa

1
1. Kamis, 08 Jam 08.30 Jam 13.30
Desember 2022 Observasi: S:
- Memonitor penurunan tingkat kesadaran: komposmentis - Pasien mengatakan pasien masih
GCS: E 3 ; V: 4 ; M:5 tidak bisa bergerak
- Memonitor peningkatan TD: 180/100 mmHg - Pasien mengatakan badan sudah
kurang terasa lemas
- Mengidentifikasi penyebab TIK: edema serebral (stroke
- Pasien kegiatan masih di bantu
iskemik)
Terapeutik: keluarga
- Mempertahankan posisi kepala dan leher secara netral skla otot :
untuk mencegah terjadinya TIK
- Mengatur interval pemantauan untuk mencegah terjadinya 555 000
perparahan kondisi
Edukasi: 555 444
- Menginformasikan hasil pemantauan kepada pasien dan
O:
keluarga tentang kondisi pasien
Kolaborasi: - Pasien tampak tenang
- Berkolaborasi pemberian injeksi Citicoline 2x500mg - TD : 180/90
- N: 96x/m
- RR: 14x/m
- T: 36,3°C
- SpO2: 97% (nasal canule 3 lpm)
- Tingkat Kesadaran : Komposmentis
- GCS: E 3 ; V: 4 ; M:5
A : Penurunan Kapasitas Adaptif
Intrakranial
 P : lanjutkan intervensi

2
2. Kamis, 08 Jam 08.40 Jam 14.00
Desember 2022 Observasi :
S:
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya :
pasien masih tampak memegang kepalanya Pasien dan keluarga mengatakan nyeri
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan : hanya sedikit berkurang
pasien tampak berusaha melakukan pergerakan pada O:
bagian ekstrimitas
- Memonitor tekanan darah sebelum memulai mobilisasi : - TD : 180/90 mmhg
180/100 mmHg - Skala otot:
- Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi : 555 000
pasien tampak lemah dan hanya terbaring di tempat tidur 555 444
Terapeutik: - Pasien tampak masih lemah
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat - Pasien masih terbaring di tempat
bantu/fasilitasi melakukan pergerakan seperti memberikan tidur
bola terapi untuk melatih genggaman pada bagian A: Gangguan neuromuskeletal terkait
ekstrimitas atas dengan penyakit stroke
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam P: intervensi di lanjutkan
meningkatkan pergerakan dengan menganjurkan keluarga
rutin membantu pasien untuk melakukan mobilisasi bagian
pada ekstrimitas
- Melakukan dan mengajarkan ROM

Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi kepada pasien
dan keluarga
- Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
- Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
seperti menggenggam dan menggerakan
 Kolaborasi :

Kolaborasi pemberian obat oral amlodipine 1x5mg dan aspilets

9x90mg

3
3. Kamis, 08 Jam 09.00 S:
Desember 2022 Observasi
- Keluarga pasien mengatakan
- Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai
pasien makan masih sepenuhnya
usia : pasien tidak mampu melakukan perawatan diri
dibantu kelurga
apapun karena hemiplagia pada ekstremitas kiri dan
- Keluarga pasien mengatakan
hemiparesis bagian sinistra pada sisi tubuh, aktivitas
pasien masih berpakaian
pasien sepenuhnya dibantu oleh perawat dan keluarga
sepenuhnya dibantu keluarga
- Monitor tingkat kemandirian : pasien tidak mampu
- Keluarga pasien mengatakan jika
melakukan aktivitas secara mandiri dan hanya dibantu oleh
pasien memiliki luka decubitus
perawat dan pasien
O:
- Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan makan - Pasien masih tidak dapat
Terapeutik melakukan perawatan diri apapun
- Menyediakan lingkungan yang teraupetik agar pasien - Aktivitas pasien di rumah sakit
merasa nyaman dan aman masih dibantu oleh perawat dan
- Menyiapkan keperluan pribadi untuk melengkapi keluarga
kebutuhan pasien (jelaskan kepada keluarga) - Pada ekstremitas sinistra atas
- Mendampingi dalam melakukan perawatan diri sampai megalami hemiplagia dan
mandiri, sertai keluarga untuk selalu membantu pasien emiparesis pada sisi tubuh sinistra
hingga dapat melakukan perawatan mandiri - Selama dirumah sakit pasien hanya
- Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu di seka
melakukan perawatan diri dan sertai keluarga umtuk - Pasien di seka 1x sehari
 membantu pasien - Popok pasien tampak di ganti 2x
sehari
- Tampak ada luka decubitus diatas
bokong pasien berukuran sedang
Edukasi dan tampak sedikit merah
Menjelaskan tujuan dan prosedur perawatan diri kepada
- Pasien tampak dilakukan perawatan
keluarga agar pasien selalu merasa nyaman
mulut 1x sehari oleh keluarga
- Nilai 0 (pasien dalam melakukan
aktivitas dan latihan ketergantungan
total)
A : Gangguan Neuromuskular
P : Intervensi dilanjutkan
VI. Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SDKI) (SOAPIE)

1. Jumat, 09 10.50 4. Penurunan kapasitas S:

Desember 2022 - Pasien mengatakan pasien masih tidak bisa bergerak
adaptif intrakranial bd
- Pasien mengatakan badan sudah kurang terasa lemas
edema serebral - Pasien kegiatan masih di bantu keluarga
(stroke iskemik) skla otot :
5. 555 000
555 444
O:
- Pasien tampak tenang
- TD : 170/100 mmHg
- N: 94x/m
- RR: 15x/m
- T: 36,5°C
- SpO2: 98% (nasal canule 3 lpm)
- Tingkat Kesadaran : Komposmentis
- GCS: E 3 ; V: 4 ; M:5
A : Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
P : lanjutkan intervensi
 I :
- Mempertahankan posisi kepala dan leher secara netral
untuk mencegah terjadinya TIK
- Mengatur interval pemantauan
- Injeksi Citicoline 2x500mg
- Pemberian O2 3 Lpm denga nasal canule
E : Masalah belum teratasi
2. Jumat, 09 11.20 6. Gangguan S:
Desember 2022 Pasien dan keluarga mengatakan nyeri hanya sedikit
neuromuskeletal
terkait dengan berkurang
O:
penyakit stroke b.d
- TD : 170/100 mmhg
gangguan mobilitas
- Skala otot:
fisik 555 000
555 444
- Pasien tampak masih lemah
- Pasien masih terbaring di tempat tidur
A: Gangguan neuromuskeletal terkait dengan penyakit
stroke
P: Intervensi di lanjutkan
I:
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu/fasilitasi
melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pasien dalam meningkatkan pergerakan
- Lakukan dan ajarkan ROM
- Kolaborasi pemberian obat oral amlodipine 1x5mg dan
aspilets 9x90mg
E: Masalah belum teratasi
3. Jumat, 09 09.40 Gangguan S:
Desember 2022 neuromoskular b.d - Keluarga pasien mengatakan pasien makan masih
defisit perawatan diri sepenuhnya dibantu kelurga
- Keluarga pasien mengatakan pasien masih berpakaian
sepenuhnya dibantu keluarga
- Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki luka
decubitus
O:
- Pasien masih tidak dapat melakukan perawatan diri
apapun
- Aktivitas pasien di rumah sakit masih dibantu oleh
perawat dan keluarga
- Pada ekstremitas sinistra atas megalami hemiplagia
dan emiparesis pada sisi tubuh sinistra
- Selama dirumah sakit pasien hanya di seka
- Pasien di seka 1x sehari
- Popok pasien tampak di ganti 2x sehari
- Tampak ada luka decubitus diatas bokong pasien
berukuran sedang dan tampak sedikit merah
- Pasien tampak dilakukan perawatan mulut 2x sehari
oleh keluarga
- Nilai 0 (pasien dalam melakukan aktivitas dan latihan
ketergantungan total)
A : Gangguan Neuromuskular
P : Intervensi dilanjutkan
I:
- Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
 sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, dan makan
E : Masalah belum teratasi
VII. Discharge Planning
S : Keluarga pasien dan pasien mengatakan sudah paham terkait penyakit yang di deritanya
O : Keluarga pasien dan pasien dapat memahami apa yang sudah di jelaskan oleh perawat
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi di lanjutkan
- Mempertahankan posisi kepala dan leher secara netral untuk mencegah terjadinya TIK
- Mengatur interval pemantauan
- Melakukan dan mengajarkan ROM
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu/fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pasien dalam meningkatkan pergerakan
- Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan makan
- Kolaborasi terapi farmakologi injeksi citicoline 2x500mg, amlodipine 1x5mg dan aspilets 9x90mg