RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA TN. A DENGAN ABLATIO RETINA

RSUD ULIN BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Dwiti Hikmah Sari, S.Kep
11194692010066

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Tn. A dengan Ablatio Retina

NAMA MAHASISWA : Dwiti Hikmah Sari, S.Kep
NIM : 11194692010066

Banjarmasin, Februari 2021

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Riannoor, S.Kep., Ns Rifa’atul Mahmudah, S.Kep.,Ns.,MSN

NIP. 19761221 200801 1 008 NIK. 1166062013061
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Tn. A dengan Ablatio Retina

NAMA MAHASISWA : Dwiti Hikmah Sari, S.Kep
NIM : 11194692010066

Banjarmasin, Februari 2021

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Riannoor, S.Kep., Ns Rifa’atul Mahmudah, S.Kep.,Ns.,MSN

NIP. 19761221 200801 1 008 NIK. 1166062013061

Mengetahui,
Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners

Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM

NIK. 11661020122053
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian : 13 Februari 2021
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 43 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banjarmasin
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 11 Februari 2021
Diagnosa Medis : Ablatio Retina
Nomor Rekam Medik : xxx xxxx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan pasien : Istri

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Penglihatan mata kanan mendadak buram sejak 5 hari SMRS.
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang
Pada 5 hari SMRS, mata kanan pasien mendadak buram, tidak merah dan tidak nyeri.
Tidak ada riwayat trauma sebelumnya. Pasien merasa pandangan menjadi gelap
seperti ada rambut atau asap berterbangan di matanya. Lama kelamaan semakin gelap
hingga yang kelihatan hanya pinggir sebelah kanan. Pasien tidak melihat ada kilatan
cahaya berulang. Tidak terdapat riwayat penglihatan kabur sesaat yang hilang timbul
 sebelumnya. Pasien berobat ke dokter mata lalu diperiksa dan dibilang ada masalah di
retina kanan dan perlu dioperasi. Pasien kemudian dirujuk ke RSCM.
Pasien menggunakan kacamata minus (-3 dioptri) di kedua mata sejak 10 tahun lalu.
Pasien tidak mengeluh ada gangguan pada mata sebelumnya.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi (+) sejak 10 tahun yang lalu, namun pasien tidak berobat teratur.
Riwayat Diabetes Mellitus disangkal.

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga ) (SERTAKAN GENOGRAM)

Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes
militus dan TB, dan penyakit keturunan maupun menular lainnya, pasien juga
mengatakan keluarganya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang dialaminya
saat ini

Px

Keterangan:

:Laki – laki :Perempuan meninggal

:Laki – laki meninggal : Pasien

:Perempuan :Garis serumah

5. Full Set Vital Sign

TD : 120/80 mmHg
x
Nadi : 78 /mnt (Irama : reguler ; Pulse : kuat)
x
Respirasi : 18 /mnt (Irama : reguler ; Kedalaman : normal)
0
T : 37 C
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E: 4 ; V: 5 ; M: 6
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
tingat kesadaran composmentis, tampak sakit sedang
2. Kulit
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat luka mapupun lesi pada kulit
3. Kepala dan Leher
Keadaan kepala baik, sebaran rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada luka
maupun lesi, tidak ada benjolan pada kepala dan leher
4. Penglihatan dan Mata
Penglihatan kabur, Pasien menggunakan kacamata minus (-3 dioptri) di kedua mata
sejak 10 tahun lalu, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata tampak
menonjol
5. Penciuman dan Hidung
Penciuman baik, bentuk hidung normal, tidak ada luka maupun lesi, tidak ada benjolan
pada hidung, tidak ada sumbatan pada hidung, tidak ada sekresi sekret, tidak ada
polip, tidak terdapat cuping hidung
6. Pendengaran dan Telinga
Bentuk telinga baik, pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran,
tidak ada benjolan, tidak ada luka maupun lesi pada telinga
7. Mulut dan Gigi
Keadaan mulut baik, mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis, tidak menggunakan gigi
palsu, tidak ada benjolan maupun lesi pada bibir
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada penumpukan cairan,
suara nafas vesikuler tidak terdapat benjolan, tidak terdapat luka maupun lesi, bentuk
dada normal
9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : Bentuk abdomen normal, tidak ada benjolan, tidak ada luka
mapupun lesi
Auskultasi : Suara bising usus 20 x/mnt
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar suara timpati
10. Genetalia dan Reproduksi
Tidak ada kelainan pada genetalia dan reproduksi
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Tidak ada kelaian pada ektrimitas atas dan bawah, tidak ada keterbatasan rentang
gerak pada ekstrimitas atas dan bawah
 Otot 0 1 2 3 4 5
Ekstremitas atas dextra √
Ekstremitas atas sinistra √
Ekstremitas Bawah dextra √
Ekstremitas bawah sinistra √
Keterangan: 0: lumpuh
1: Ada kontraksi
2: Dapat bergerak dengan tekanan
3: Dapat melawan gravitasi
4: Dapat menahan tahanan ringan
5: Dapat menahan tahanan berat
D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual
1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat sakit)
Di RS Di Rumah
Aktivitas 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Berpakaian √ √
Toilet √ √
Berpindah √ √
Mobilisasi √ √
Tempat tidur √ √
Keterangan: 0: Mandiri
1: Dibantu sebagian
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu dengan alat
4: Tergantung total
Istirahat
Di Rumah : Pasien mengatakan dapat berisitirahat dengan baik, tidur 6-8 jam sehari
Di RS : Pasien mengatakan dapat tidur 6-8 jam sehari
2. Personal Hygiene
Di Rumah : Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari, gosok gigi 3 kali sehari
Di RS : Pasien mengatakan hanya di seka 2 kali sehari
3. Nutrisi
Di Rumah : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk dan sayur
Di RS : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari namun dengan posri makan
lebih sedikit
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah : Pasien mengatakan BAB 1-2 kali sehari dengan kosistensi padat, BAK
3-5 kali sehari
 Di RS : pasien mengatakan BAB 1 kali dan BAK 2-3 kali sehari
5. Seksualitas
Jenis kelamin laki laki, memiliki 2 orang anak,
6. Psikososial
Pasien mengatakan selalu bersabar menerima keadaan dan selalu optimis agar
sembuh dari penyakitnya, hubungan pasien baik dengan dokter, perawat, keluarga dan
orang sekitar selama sakit
7. Spiritual
Pasien beragama islam, pasien mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhannya.

E. Data Fokus
Data Subjektif:
Pengelihatan pasien buram, Pasien merasa pandangan menjadi gelap seperti ada rambut
atau asap berterbangan di matanya. Lama kelamaan semakin gelap hingga yang kelihatan
hanya pinggir sebelah kanan. Pasien tidak melihat ada kilatan cahaya berulang.
Pada 5 hari SMRS, mata kanan pasien mendadak buram
Pasien merasa pandangan menjadi gelap seperti ada rambut atau asap berterbangan di
matanya. Lama kelamaan semakin gelap hingga yang kelihatan hanya pinggir sebelah
kanan
Riwayat Hipertensi (+) sejak 10 tahun yang lalu
Pasien mengatakan khawatir dengan keadaannya saat ini
Pasien mengatakan pusing dan bingung
Data Objective:
Inspeksi : Keadaan umum baik, tingkat kesadran composmesntis, pasien
tampak meringis kesakitan, tampak memegangi bagian kepala,
gelisah, respirasi 18 x/mnt, temp 37 0C, tampak Papil bulat, batas
tegas, CDR 0,3, aa/vv = 2/3 Ablasio retina (+) di superior temporal
meluas ke inferior temporal. Corrugated (+), Tear(+), macula on,
Lensa : Keruh, shadow test (+)
Perkusi : Terdengar suara timpani pada abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, nadi 78 x/mnt
Auskultasi : Suara bising usus 20 x/mnt, TD: 120/80 mmHg

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Oftalmologis

Mata Kanan Pemeriksaan Mata Kiri

1/ 300 proyeksi baik Visus 6/ 12
Tenang Palpebra/ konjungtiva Tenang
 Jernih Kornea Jernih
Dalam Bilik mata depan Dalam
Bulat, sentral, middilatasi Iris/ pupil Bulat, sentral, refleks cahaya
(+)
Keruh, shadow test (+) Lensa Keruh, shadow test (+)
n/ p Tekanan Intra Okular n/ p
Baik ke segala arah Pergerakan Baik ke segala arah
Tobacco dust (+) Badan kaca Jernih
Papil bulat, batas tegas, CDR Funduskopi Papil bulat, batas tegas,
0,3, aa/vv = 2/3 CDR 0,3, aa/vv = 2/3
Ablasio retina (+) di superior
temporal meluas ke inferior
temporal. Corrugated
(+),Tear (+), macula on

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Hasil Funduskopi

Okular sinistra Okular dextra

G. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
No Nama Dosis Cara Komposisi Golongan Indikasi/ Efek
Obat Pemberian Obat Kontaindikasi Samping
(Isi)
II. Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data Subjektif : Gamgguan Penglihatan Gangguan Persepsi
Pasien mengatakan Sensori
pengelihatan buram,
Pasien merasa pandangan
menjadi gelap seperti ada
rambut atau asap berterbangan
di matanya. Lama kelamaan
semakin gelap hingga yang
kelihatan hanya pinggir sebelah
kanan. Pasien tidak melihat ada
kilatan cahaya berulang.

Data Objektif :
Papil bulat, batas tegas, CDR
0,3, aa/vv = 2/3
Ablasio retina (+) di superior
temporal meluas ke inferior
temporal. Corrugated (+),
Tear(+), macula on
2. Faktor Risiko: Risiko tinggi cedera
 Gangguan penglihatan
(ablatio retina)
 Pada 5 hari SMRS, mata
kanan pasien mendadak
buram
 Pasien merasa pandangan
menjadi gelap seperti ada
rambut atau asap
berterbangan di matanya.
Lama kelamaan semakin
gelap hingga yang
kelihatan hanya pinggir
sebelah kanan
  Lensa : Keruh, shadow test
(+)
 Pemerikssan funduskopi

Hasil pemeriksaan;
Visus atau salah satu posisi
lapang pandangan memburuk.
Refleks fundus menghilang
Retina terangkat, bewarna abu-
abu, dan bergoyang-goyang
Robekan retina bewarna merah
muda dan dapat terlihat
langsung pada pemeriksaan
funduskopi
3. DS: Krisis situsional Ansietas
 Pasien mengatakan merasa
khawatir dengan
keadaannya saat ini
 Pasien mengatakan pusing
 Pasien merasa bingung
DO:
 Tampak gelish
 Tampak tegang
 TD: 120/80 mmHg
 Nadi: 78 x
/mnt
 Respirasi: 18 x
/mnt
 T: 37 0
C
 Tingkat Kesadaran:
Composmentis
III. Prioritas masalah
1. Gangguan Persepsi Sensori berhubungan dengan Gangguan Penglihatan
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situsional
3. Risiko cedera
IV. Intervensi Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI Implementasi Evaluasi

1 Ansietas Setelah dilakukan Reduksi Ansietas (I. 09314)  Mengobservasi tanda – tanda cemas S : pasien mengatakan
b.d krisis tindakan keperawatan (mis. Gelisah, gugup, dan ketakutan ) masih khawatir dan gelisah
situsional dalam 1 X 8 jam Observasi : Hasil : pasien belum mampu
(kekhawatir diharapkan ansietas  Indentifikasi saat tingkat ansietas mengetahu tanda – tanda cemas O:
an dapat teratasi dengan beruah (mis. Kondisi, waktu, dan  Mengidentifikasi kemampuan pasien  pasien tampak pucat
mengalami kriteria hasil : stresstor) dalam mengambil keputusan  TTV :
kegagalan  Identifikasi kemampuan mengambil Hasil : pasien mampu dalam TD : 120/80 mmHg
dan Tingkat Ansietas (L. keputusan mengambil sebuah keputusan N : 77 x/mnt RR : 20
rencana 09093)  Monitor tanda-tanda ansietas  Monitor tanda – tanda ansietas x/mnt
operasi) Terapeutik : Hasil : pasien terlihat gelisah dan A : masalah belum teratasi
 Mengungkapkan  Pahami situasi yang dapat tidak fokus
kebingungan yang membuat cemas  Memberikan pendidikan kesehatan P : intervensi dihentikan
dialami dari meningkat  Dengarkan dengan penuh terkait diagnosa an proses
(1) menjadi menurun perhatian pengobatan
(5) Hasil : pasien mengerti terkait
 Identifikasi situasi yang dapat
 Mengungkapkan rasa memicu kecemasan penyakit yang diderita
khawtir akibat kondisi Edukasi :  Menganjurkan kepaa keluarga untuk
yang dialami, dari teta bersama pasien
 Inforamasikan terkait kebenaran
meningkat (1) menjadi Hasil : pasien selalu ditemani oleh
mengenai diagnose, pengobatan,
menurun (5) keluarga atau suami
dan prognosis
 Perilaku yang gelisah,
 Anjurkan keluarga untuk tetap  Melakukan kegiatan yang dapat
dari meningkat (1) mengalihkan suasana untuk
bersama dengan Pasien,jika perlu
menjadi menurun (5) mengurangi ketegangan (mis.
 Latih kegiatan pengalihan untuk
 Wajah pucat, dari Melakukan kegiatan yang disukai
mengurangi ketegangan
meningkat (1) menjadi pasien)
 Latih nonfarmakologi (mis.relaksasi
menurun (5) Hasil : pasien belum mampu
napas dalam)
Kolaborasi : melakukannya
 Kolaborasi pemberian obat  Melakukan latihan relaksasi nafas
antisietas dalam (mis. Terapi zikir, Pemberian
aroma terapi )
Hasil : pasien mampu melakukannya

2 Gangguan Setelah dilakukan Meminimalisasi rangsangan (I.  Memeriksa status sensori dan tingkat S : pasien mengatakan
persepsi tindakan keperawatan 08241) kenyamanan masih mengalami
sensori b/d dalam 2 X 8 jam  Periksa status sensori dan tingkat Hasil: pasien mengatakan fungsi penurunan fungsi
gangguan diharapkan stimulus dapat kenyamanan penglihatan kanan menurun dan penglihatan mata kanan
pendengar membaik dengan kriteria  Diskusikan tingkat toleransi sedikit mengalami kesulitan saat O:
an hasil : terhadap beban sensori berinteraksi dengan orang lain  Pasien kadang
 Batasi stimulus lingkungan  Mendiskusikan tingkat toleransi melamun
  Ajarkan cara meminimalisasi terhadap beban sensori  Pasien tampak
Persepsi sensori stimulus Hasil: menganjurkan pasien untuk menarik diri
(L.09083)  Kolaborasi pemberian obat yang tidak sering membersihkan telinga A : masalah belum
 Melamun dari skala 1 mempengaruhi persepsi stimulus secara mandiri teratasi
(menurun) menjadi 5  Membatasi stimulus lingkungan P : intervensi dilanjutkan
(meningkat) Hasil: membatasi pengunjung untuk I : Meminimalisasi
 Menarik diri dari skala meminimalisi terjadinya paparan rangsangan (I. 08241)
1 (menurun) menjadi 5 bakteri atau virus  Periksa status sensori
(meningkat)  Mengajarkan cara meminimalisasi dan tingkat
 Respon sesuai stimulus kenyamanan
stimulus dari skala 1 Hasil: menganjurkan pasien untuk  Diskusikan tingkat
(memburuk) menjadi 5 bed rest untuk mengurangi aktivitas toleransi terhadap
(membaik) beban sensori
 Batasi stimulus
lingkungan
 Ajarkan cara
meminimalisasi stimulus

3 Risiko Setalah dilakukan Observasi - Meidentifikasi keadaan mata klien S:

tinggi tindakan keperawatan - Identifikasi keadaan mata klien - Mendiskusikan apa yang terjadi O:
cedera dalam 1x 30 menit Terapeutik tentang kondisi pasien seperti Faktor risiko :
pembatasan aktifitas, penampilan,
(D.0136) diharapkan Risiko tinggi - Diskusikan apa yang terjadi - Trauma
balutan mata.
cedera tidak terjadi atau tentang kondisi pasien seperti - Memberi klien posisi bersandar, - Kerusakan fungsi
dapat teratasi dengan pembatasan aktifitas, penampilan, kepala tinggi, atau miring ke sisi yang sensori penglihatan
kriteria hasil : balutan mata. tak sakit sesuai keinginan. - visus menurun
Tingkat Cedera - Beri klien posisi bersandar, - Membatasi aktifitas seperti A : masalah belum teratasi
1. Menunjukkan menggerakan kepala tiba-tiba, P : intervensi
kepala tinggi, atau miring ke sisi
perubahan perilaku menggaruk mata, membongkok. dipertahankan
yang tak sakit sesuai keinginan. - Meambulasi dengan bantuan: berikan
2. pola hidup untuk - Batasi aktifitas seperti I : Intervensi
kamar mandi khusus bila sembuh dari
menurunkan factor menggerakan kepala tiba-tiba, anestesi. - Identifikasi keadaan
resiko dan untuk menggaruk mata, membongkok. - Meminta klien membedakan antara mata klien
melindungi diri dari ketidaknyamanan dan nyeri tajam - Diskusikan apa yang
- Ambulasi dengan bantuan:
cedera. tiba-tiba, terjadi tentang kondisi
berikan kamar mandi khusus bila - Menyelidiki kegelisahan, disorientasi,
Mengubah lingkungan pasien seperti
sembuh dari anestesi. gangguan balutan.
sesuai dengan indikasi pembatasan aktifitas,
untuk meningkatkan - Minta klien membedakan antara
penampilan, balutan
keamanan. ketidaknyamanan dan nyeri tajam
mata.
tiba-tiba
- Beri klien posisi
Selidiki kegelisahan, disorientasi,
bersandar, kepala
gangguan balutan.
 tinggi, atau miring ke
sisi yang tak sakit
sesuai keinginan.
- Batasi aktifitas seperti
menggerakan kepala
tiba-tiba, menggaruk
mata, membongkok.
- Ambulasi dengan
bantuan: berikan
kamar mandi khusus
bila sembuh dari
anestesi.
- Minta klien
membedakan antara
ketidaknyamanan dan
nyeri tajam tiba-tiba
- Selidiki kegelisahan,
disorientasi,
gangguan balutan.
S:
O:
Faktor risiko :
- Trauma
- Kerusakan fungsi
sensori penglihatan
- visus menurun
A : masalah belum teratasi
I : intervensi dilanjutkan

V. Catatan Perkembangan

No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf

Keperawatan (SOAPIE)
1 Selasa 12:00 S : klien mengatakan masih mengalami penurunan fungsi penglihatan pada mata
02/02/2021
I kanan
O:
 Tampak menggunakan alat bantu penglihatan
 Klien kadang melamun
 Klien tampak menarik diri
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I : Meminimalisasi rangsangan (I. 08241)
 Periksa status sensori dan tingkat kenyamanan
 Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori
 Batasi stimulus lingkungan
 Ajarkan cara meminimalisasi stimulus
E:
S : klien mengatakan pendengarannya belum membaik

1 Selasa 12:00 S:
02/02/2021
III O:
Faktor risiko :
- Trauma
- Kerusakan fungsi sensori penglihatan
- visus menurun
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I : Intervensi
- Identifikasi keadaan mata klien
- Diskusikan apa yang terjadi tentang kondisi pasien seperti pembatasan aktifitas,
penampilan, balutan mata.
- Beri klien posisi bersandar, kepala tinggi, atau miring ke sisi yang tak sakit
sesuai keinginan.
- Batasi aktifitas seperti menggerakan kepala tiba-tiba, menggaruk mata,
membongkok.
- Ambulasi dengan bantuan: berikan kamar mandi khusus bila sembuh dari
anestesi.
- Minta klien membedakan antara ketidaknyamanan dan nyeri tajam tiba-tiba
- Selidiki kegelisahan, disorientasi, gangguan balutan.
S:
O:
Faktor risiko :
 - Trauma
- Kerusakan fungsi sensori penglihatan
- visus menurun
A : masalah belum teratasi
I : intervensi dilanjutkan