LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN DIAGNOSA PENYAKIT CA

PAROTID DI RUANG B1 RSPAL Dr. RAMELAN SURABAYA

TUGAS INDIVIDU
Disusun sebagai Kelengkapan Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh:

AISYAH WULAN RACHMAWATI

NIM. 2230006

Dosen Pembimbing:
NISHA DHARMAYANTI, S. Kep., Ns, M.Si
NIP. 03045

PROGRAM PENDIDIKAN STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AJARAN 2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Judul : Laporan Asuhan Keperawatan Pada Ny. M Dengan

Diagnosa Penyakit Ca Parotid di Ruang B1
RSPAL dr. RAMELAN Surabaya
Disusun oleh : Aisyah Wulan Rachmawati, S.Kep

NIM : 2230006

Program Studi : Pendidikan Profesi Ners

Tanggal Praktik Klinik : 28 November 2022 - 08 Januari 2023

Laporan Asuhan Keperawatan dibuat sebagai syarat untuk memenuhi Kompetensi

Praktik Keperawatan Medikal Bedah Semester I.
Surabaya, November 2022
Mahasiswa

Aisyah Wulan Rachmawati, S.Kep

NIM. 2230006

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Nisha Dharmyanti, S. Kep., Ns, M.Si Nurhamdanah, S. Kep., Ns

NIP. 03045 NIP. 197305181994031006

Kepala Ruangan

Nurhamdanah, S. Kep., Ns
NIP. 197305181994031006
 1

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (Adult Nursing Assessment)

Tgl Pengkajian : 16 Desember 2022 Jam : 07.00 WIB

Tgl MRS : 13 Desember 2022 No Rekam Medik : 70-xx-xx
Ruang : B1-Kamar 4A Diagnosa Medis : Benign Neoplasm, Parotid Gland

Nama : Ny. M Pekerjaan : Pedagang

Umur : 60 tahun Suku Bangsa : Jawa
Identitas

Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD Status perkawinan : Janda
Alamat : SIDOMUKTI 6/2 Penanggung biaya : BPJS

Keluhan Utama: Tn. A mengatakan dehidrasi ingin minum dan makan

Riwayat Penyakit Sekarang:
Ny. M dan anaknya pada tanggal 13 desember 2022 datang ke rumah sakit RSAL dr. RAMELAN Surabaya, Ny.
M mengatakan nyeri dibagian rahang tidak hilang-hilang, muncul benjolan kecil. Ny. M datang ke rumah sakit
RSAL dr. RAMELAN Surabaya dengan rujukan di puskesmas terlebih dahulu dan dibawa ke poli RSAL dr.
RAMELAN Surabaya dan diperiksa terdiagnosa benign neoplasm, parotid gland. Setelah dilakukan anamnesa di
poli pasien disuruh untuk melakukan rawat inap di ruang B1, di ruang rawat inap pasien dilakukan pengkajian
didapatkan tanda-tanda vital : TD: 120/73 mmHg, S: 36,6 ℃, N: 83 x/menit GCS : 456, RR : 20x/menit, SPO2 :
98 %, hasil tes PCR: negatif.
Riwayat Penyakit Dahulu
Ny. M mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit terdahulu.
Riwayat kesehatan

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Ny. M mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang diderita pasien
Genogram :

X X x Keterangan : pasien mengatakan pasien adalah

seorang ibu dari anak-anaknya dan tinggal
serumah dengan 4 anaknya ada juga yang sudah
menikah tetapi masih satu rumah, pasien adalah
seorang janda.

: Perempuan : Meninggal
: Laki-laki : Pasien
: Tinggal serumah : Sedarah

Riwayat alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat, maupun makanan dan minuman
 OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (Review of system)
Keadaan Umum : baik kesadaran : composmentis
ROS

Tanda vital TD :122/83 mmHg Nadi :82 x/menit Suhu : 36,5 ℃C RR : 20 x/menit
Antropometri TB :160 cm BB sebelum sakit : 50 kg BB setelah sakit : 50 kg

Bentuk dada : Normo Chest Pergerakan : simetris

Otot bantu nafas tambahan : tidak ada Jika ada, jelaskan : tidak ada
Pernafasan B1 (Breath)

Irama nafas : reguler Kelainan : tidak ada

Pola nafas : normal Taktil/vocal fremitus : teraba
Suara nafas : vesikuler Suara nafas tambahan : tidak ada
Sesak nafas : Ada Batuk : tidak ada
Sputum :Tidak ada Warna : tidak ada ekskresi : tidak ada
Sianosis :Tidak ada Jika ada, lokasi :
Kemampuan aktivitas : Pasien bedrest

MASALAH Tidak ada masalah keperawatan

Ictus cordis: Normal Irama jantung : Reguler

Kardiovaskuler dan limfatik

Nyeri dada:tidak ada jika ya, jelaskan (PQRST) :

Bunyi jantung: S1 – S2 tunggal Bunyi jantung tambahan : tidak ada
B2 (Blood)

CRT:<3 Akral : hangat

Oedema:ekstremitas bagian bawah jika ya, jelaskan :kaki tampak bengkak
Pembesaran kelenjar getah bening : Tidak ada jika ada, jelaskan dimana : Tidak ada
Perdarahan :tidak ada

MASALAH Tidak ada masalah keperawatan

1. Inspeksi
a. GCS Eye : 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15
Persyarafan B3 (Brain) Penginderaan

b. Kepala : Kepala tampak bersih, tidak ada benjolan

c. Nyeri kepala : Tidak ada Jika ya, jelaskan :
d. Paralisis : Tidak ada
e. Kelemahan : Tidak ada
2. Wajah dan Penglihatan
a. Mata : Simetris e. Kelainan : Tidak ada
b. Pupil : Isokor 3mm/3mm f. Reflex Cahaya : +/+
c. Konjungtiva/Sklera : Tidak anemis/sklera ridak ikterik
d. Lapang Pandang : Normal g. Gangguan/Kelainan : Tidak ada
3. Pendengaran
a. Telinga : Normal e. Kelainan : Tidak ada
b. Kebersihan :Tampak bersih f. Alat Bantu : Tidak ada
c. Gangguan : Tidak ada
4. Penciuman
a. Bentuk Hidung : Simetris
b. Septum : Simetris d. Polip : Tidak ada
c. Gangguan/kelainan : Tidak ada
5. Lidah
a. Kebersihan : Bersih d. Uvula : Tidak ada
b. Kesulitan telan : Tidak
c. Berbicara : Baik
6. Palpasi
a. Reflek fisiologis : adanya pergerakan
b. Reflek patologis : adanya pergerakan
c. Nervus I (Saraf Olfaktorius) : Pasien mampu membedakan bau
d. Nervus II (Saraf Optikus) : Penglihatan Ny. M baik, dan tidak menggunakan kacamata
e. Nervus III (Saraf Okulomotorius) : Pergerakan bola mata baik, respon pupil terhadap cahaya +/+
3mm/3mm
f. Nervus IV (Saraf Troklearis) : Pasien mampu menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah
g. Nervus V (Saraf Trigeminus) : Pasien dapat mengunyah dengan baik dan kondisi rahang baik
h. Nervus VI (Saraf Abdusens) : Pasien mampu menggerakkan bola mata kearah lateral
i. Nervus VII (Saraf Fasialis) : Senyum pasien simetris, gerakan dahi simetris, pasien dapat
mengembungkan pipi dengan baik
j. Nervus VIII (Saraf Vestibulokoklearis) : Pasien mampu mendengarkan pertanyaan yang diajukan dengan
baik
k. Nervus IX (Saraf Glosofaringeus) : Pasien tidak mengalami kesulitan dalam menelan
l. Nervus X (Saraf Vagus) : Pasien dapat menelan dengan baik dan mampu membuka mulut
m. Nervus XI (Saraf Aksesorius) : Pasien mampu mengangkat bahu, memfleksikan kepala (+)
n. Nervus XII (Saraf Hipoglosus) :Pasien dapat berbicara dengan baik

MASALAH Gangguan komunikasi verbal

 Kebersihan :bersih ekskresi :
B4 (Bladder) dan genetalia

Kandung kemih :tidak ada gangguan Nyeri tekan :tidak ada

Eliminasi uri SMRS Frek : 5 x 1 hari jumlah : 1500 ml warna :kuning pekat
Perkemihan

Eliminasi uri MRS Frek :4 x 1hari jumlah : 1500 ml warna :kuning pekat

Alat bantu : kateter

Gangguan :tidak ada

MASALAH Tidak ada masalah keperawatan

Mulut :bersih Membran mukosa : lembab

Gigi /gigi palsu :tidak ada
Pola makan & minum SMRS : Makan : 3 x/hari Jenis : nasi + lauk
Minum : 5-6 x/hari Pantangan :tidak ada
Pola makan & minum di RS Diit : Tidak ada frekuensi : 3 x sehari
nafsu makan : baik
muntah : Tidak ada mual : tidak ada
Jenis : makanan RS NGT : tidak ada
Porsi :3 porsi Jumlah : 4-5 suapan
Frekuensi minum : sedikit-sedikit (±800 ml) Jenis : susu
Abdomen Bentuk abdomen :roundet Peristaltik : 12 x/menit
Pencernaan
B5 (Bowel)

Kelainan abdomen : asites

Hepar :Tidak ada pembengkakan pada hepar
Lien :Tidak ada pembengkakan pada lien
Nyeri abdomen :Tidak ada nyeri abdomen

Rectum dan anus :

Eliminasi alvi SMRS Frekuensi : 1 x/hari Warna :kuning kecoklatan

Konsistensi :lembek
Eliminasi alvi MRS Frekuensi : 1x/hari Warna : coklat
Konsistensi :lembek Colostomi :Tidak ada
MASALAH Tidak ada masalah keperawatan

Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti

 Rambut, kulit kepala :rambut dan kulit kepala bersih
Warna kulit : kuning langsat Kuku: bersih Turgor kulit : kering
Muskuloskeletal & Integumen

ROM :aktif jika terbatas, pada sendi : tidak ada

B6 (Bone)

Kekuatan otot 5555 5555

5555 5555
Tulang :
Kelainan jaringan/trauma :tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

MASALAH Nyeri akut, Risiko infeksi, Gangguan citra tubuh

Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

Endokrin

Hiperglikemia : Tidak ada

Hipoglikemia : Tidak ada
MASALAH Tidak ada masalah keperawatan

Menstruasi terakhir: 15 Agustus 2022

Seksual-reproduksi

Masalah menstruasi :tidak ada

Pap Smear terakhir :tidak ada
Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : Tidak ada
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit :Tidak ada

MASALAH Tidak ada masalah keperawatan

SMRS MRS Skor:

Mandi 1 3 1: Mandiri
Berpakaian/dandan 1 3 2: Alat bantu
3: Dibantu orang lain dan alat
Kemampuan Perawatan Diri

Toileting/eliminasi 1 3
4: Tergantung atau tidak mampu
Mobilitas di tempat tidur 1 3
Berpindah 1 3
Berjalan 1 3
Naik tangga 1
Berbelanja 1
Memasak 1
Pemeliharaan rumah 1

Alat bantu berupa:

MASALAH Defisit perawatan diri

Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti

 Mandi SMRS :2 x sehari Mandi MRS : 1 x sehari (diseka)
Personal Hygiene

Keramas :1 x 2hari Keramas : tidak

Ganti pakaian :1 x sehari Ganti pakaian : 1 x sehari
Menyikat gigi :2 x sehari Menyikat gigi : 2 x sehari
Memotong kuku :1 x seminggu Memotong kuku : 1 x seminggu

MASALAH Tidak ada masalah keperawatan

Istirahat tidur SMRS : Siang : 09.00 – 12.00 Malam : 19.00 – 24.00

Istirahat-Tidur

Istirahat tidur MRS Siang : 12.00 – 15.00 Malam : 22.00 – 05.00

Kualitas tidur : baik Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
Masalah : tidak ada penyebab : tidak ada

MASALAH Tidak ada masalah keperawatan

Persepsi terhadap sehat sakit : keluarga Ny. M dapat menerima keadaan Ny. M saat ini dan selalu menemani dan
juga merawat agar cepat sembuh, Ny. M juga ingin cepat sembuh dari penyakitnya
dan segera bekerja kembali

Konsep diri : Ny. M merupakan seorang ibu yang sudah memiliki empat orang anak
Kognitif perseptual-Psiko-Sosio-Spiritual

Kemampuan berbicara : Dapat berbicara dengan lancar Bahasa sehari-hari : jawa

Kemampuan adaptasi terhadap masalah : mampu beradaptasi disetiap masalahnya dengan produktif
Ansietas :Ada jika ya, jelaskan : Ny. M gelisah dan cemas akan
Penyakitnya dan ingin segera pulang
untuk beraktivitas seperti biasanya

Aktivitas sehari-hari :Hanya ingin berjualan

Rekreasi :Berkumpul dengan keluarga
Olahraga :Tidak berolahraga

Sistem pendukung : keluarga Hubungan dengan orang lain : baik dengan sekitar atau tetangga dan
teman-temannya
Kegiatan ibadah (status spiritual) : Rutin beribadah atau sholat 5 x/sehari sebelum sakit

MASALAH Ansietas

Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti

 Laboratorium :
Hasil pemeriksaan laboratorium (15 Desember 2022)
Pemeriksaan Penunjang

Photo : Tidak ada

Lain-lain :

Terapi/Tindakan lain:
a. Terapi

Nama Dosis Indikasi

15 Desember 2022
1. Infusan NS 500 ml Imm Untuk memenuhi kebutuhan cairan elektrolit
dalam tubuh
2. Cefazolin 1g imm Untuk untuk menangani penyakit infeksi bakteri
Penatalaksanaan

16 Desember 2022
1. Ciprofloxacin 500 mg 2x1 Antibiotik untuk mengatasi berbagai penyakit
2. Peinlos 800 mg inj imm untuk meredakan nyeri dan menurunkan demam
3. Asam mefenamat 500 mg 3x1
4. Neurobion merck 1 Untuk meredakan panas
Untuk penambah darah

b. Tindakan lain
Tindakan operasi parotidectomy insisi blair insisi diperdalam sampai subfascia identifikasi dan fascialis
lakukan superfisial
Temuan operasi : massa tumor kristik 5x4 cm

Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti

 Surabaya, 16 November 2022
Mahasiswa

Aisyah Wulan Rachmawati

NIM 2230006

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Nisha Dharmayanti, S. Kep., Ns, M.Si Nurhamdanah, S. Kep., Ns

NIP. 03045 NIP. 197305181994031006

Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti

 ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem
DS: Agen pencedera fisik (prosedur Nyeri akut (SDKI,
Ny. M mengatakan nyeri pada rahang sampai operasi) D.0077, Hal: 172)
kuping sebelah kiri setelah dilakukan operasi
DO:
Prosedur operasi Superficial Parotidectomy (16
Desember 2022)
Temuan operasi : massa tumor kristik 5x4 cm
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak bersikap protektif (posisi
menghindari nyeri)
P: Post Op hari-0 luka bekas operasi
Q: cekot-cekot
R: rahang sampai kuping kiri
S: 4
T: hilang timbul
DS: Efek prosedur invasif Risiko Infeksi (SDKI,
Ny. M mengatakan terasa ketat di bagian balutan D.0142, Hal: 304)
bekas operasi rahang sampai kuping kiri
DO:
Prosedur bedah superficial parotidectomy,
terdapat bekas luka yang terbungkus balutan
bersih dan kering pada payudara kanan pasien
 Pasien tampak lemah
 Posisi semi fowler
 Observasi tanda-tanda vital
TD: 118/80 mmHg
S: 36,5°C
N: 110 x/menit
SpO²: 97%
RR: 20x/menit

Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti

 DS: Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas fisik
Keluarga mengatakan Ny. M berumur 60 tahun (SDKI, D.0054, Hal:
faktor usia dan juga keadaan setelah operasi saat 124)
ini
DO:
Nyeri dengan skala 4, tampak tidak dapat
melakukan ambulasi
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak tegang
 Pasien tampak sulit tidur
 Pasien nampak membatasi gerak
DS: kelemahan Defisit perawatan diri
Ny. M dan keluarga mengatakan bahwa dalam (SDKI, D.0109, Hal:
segala kebutuhan dan personal hygienenya 240)
dibantu sedikit
DO:
 Pasien tampak lemah
 Pasien tampak meringis kesakitan jika ada
pergerakan
 Ny. M bedrest
 Pasien menggunakan underpath dan juga
terpasang kateter

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) (SDKI, D.0077, Hal: 172)
2. Risiko Infeksi ditandai dengan efek prosedur invasif (SDKI, D.0142, Hal: 304)
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kurang terpapar informasitentang aktivitas fisik
(SDKI, D.0054, Hal: 124)
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan (SDKI, D.0109, Hal: 240)

Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti

 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO. MASALAH KEPERAWATAN (nama
ditemukan teratasi
perawat)
Nyeri Akut (SDKI, D.0077, Hal: 172) 16 Desember
Belum teratasi
2022
16 Desember
Risiko Infeksi (SDKI, D.0142, Hal: 304) Belum teratasi
2022
Gangguan Mobilitas Fisik (SDKI, D.0054, Hal: 16 Desember
Belum teratasi
124) 2022
Defisit perawatan diri (SDKI, D.0109, Hal: 16 November
Belum teratasi
240) 2022

Adult nursing assessment - SHT © Christina Yuliastuti

 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSIS
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Nyeri akut (SIKI, Hal: 485)
dengan agen pencedera 3x24 jam, maka tingkat nyeri menurun dengan Intervensi utama
fisik (prosedur operasi) kriteria hasil: Manajemen nyeri (SIKI, 1.08238, Hal: 201)
(SDKI, D.0077, Hal: 172) Luaran Utama
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Tingkat Nyeri menurun (SIKI L.08066 Hal 145)
intensitas nyeri, skala nyeri
1. Kemampuan menuntaskan aktivitas
2. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
meningkat (5)
3. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
2. Keluhan nyeri menurun (5)
3. Meringis menurun (5)
4. Monitor efek samping penggunaan analgetik

4. Sikap protektif menurun (5)
5. Gelisah menurun (5)
6. Kesulitan tidur menurun (5)
7. Berfokus pada diri sendiri menurun (5)
8. Frekuensi nadi membaik (5)
9. Pola tidur membaik (5)
5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(hipnosis, aromaterapi, kompres hangat atau dingin)
6. Fasilitasi Istirahat dan tidur
7. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
8. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Risiko Infeksi ditandai Setelah dilakukan intervensi keperawatan Risiko infeksi (SIKI, Hal: 505)
dengan efek prosedur invasif selama 1 X 24 jam maka tingkat infeksi Intervensi utama
(SDKI, D.0142, Hal: 304) menurun dengan kriteria hasil (SLKI, Hal: Pencegahan infeksi (SIKI, 1.14539, Hal: 278)
 183):
Luaran utama
Tingkat infeksi (SLKI, L.14137, Hal: 139)
1. Demam menurun (5)
2. Kemerahan menurun (5)
3. Nyeri menurun (5)
4. Bengkak menurun (5)
5. Periode menggigil menurun (5)
6. Kadar sel darah putih membaik (5)
7. Kultur darah membaik (5)
8. Kultur urin membaik (5)
9. Kultur area luka membaik (5)
3 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi keperawatan
berhubungan dengan selama 1 X 24 jam maka mobilitas fisik
kurang terpapar informasi meningkat dengan kriteria hasil (SLKI, Hal:
tentang aktivitas fisik
159):
(SDKI, D.0054, Hal: 124)
Luaran Utama
Mobilitas Fisik (SLKI, L. 05042, Hal: 65)
1. Pergerakan ekstremitas meningkat (5)
2. Kekuatan otot meningkat (ROM)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
2. Berikan perawatan kulit pada area edema
3. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi\
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
6. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
7. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
8. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
Gangguan Mobilitas Fisik (SIKI, Hal: 462)
Intervensi Utama
Dukungan Mobilisasi (SIKI, 1.05173, Hal: 30)
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (misal pagar
tempat tidur)
 meningkat (5) 5. Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu
3. Nyeri menurun (5) 6. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
4. Kecemasan menurun (5) 7. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
5. Kelemahan fisik menurun (5)
4 Defisit perawatan diri Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Defisit perawatan diri (SIKI, Hal: 455)
berhubungan dengan 3x24 jam, maka perawatan diri meningkat Intervensi utama
kelemahan (SDKI, D.0109, dengan kriteria hasil: Dukungan perawatan diri (SIKI, 1.11348, Hal: 36)
Hal: 240) Defisit perawatan diri (SLKI, Hal: 155) 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
Luaran utama 2. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri
Perawatan diri (SLKI, L.11103, Hal: 81) 3. Sediakan lingkungan yang terapeutik
1. Kemampuan mandi meningkat (5) 4. Siapkan keperluan pribadi
2. Kemampuan menggenakan pakaian 5. Dampingi dalam melakukan perawatan diri
meningkat (5) 6. Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
3. Kemampuan makan meningkat (5) 7. Bantu jika tidak mampu melakukan perawatan diri
4. Kemampuan ke toilet (BAB/BAK) 8. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
meningkat (5) 9. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
5. Minat melakukan perawatan diri meningkat kemampuan.
(5)
 IMPLEMENTASI &EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl
No No. Dx Waktu Implementasi Paraf Evaluasi formatif SOAPIE/Catatan perkembangan Paraf
Jam
Jumat, 16 1,2 11.00  Mengobservasi keadaan umum pasien, k/u: S:
Desember baik, GCS: 456, Akral: hangat, kesadaran:
2022 Ny. M mengatakan masih terasa nyeri dibagian rahang dan
composmentis
 Mengobservasi tanda-tanda vital : TD: bawah kuping
124/85 mmHg, S: 36,4°C, N:74 x/mnt, RR: Ny. M mengatakan kapan bisa pulang dirawat dirumah
20x/mnt, SpO2 : 99%
saja
 Mengobservasi karakteristik, frekuensi,
itensitas nyeri O: keadaan umum pasien: baik GCS: 456, Akral: teraba
 Mengobservasi luka post operasi hari hangat, kesadaran: composmentis, tampak meringis
pertama kesakitan, pasien tampak gelisah dan pasien bedrest,
 Mengidetifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya terpasang drain dan kateter
Ny. M mengatakan nyeri dibagian rahang P: Post Op hari-0
dan telinga bawah bagian kiri terasa cekot- Q: cekot-cekot
cekot
R: rahang dan kuping bawah kiri
 Memposisikan pasien semi fowler
 Membagikan terapi ciprofloxacin 2x100, S: 4
asamefenamat 3x500, neurobion 1x1 T: hilang timbul
 Memberikan infus NS 500ml
A: masalah belum teratasi

 Mengedukasi pasien Ny. M dan Keluarga P: intervensi dilanjutkan

1, 2, 3 11.30
pasien faktor yang memperberat nyeri
 Memberikan perawatan luka pada area
edema dan sekitarnya
 Mengobservasi kembali pasien enggan
 melakukan pergerakkan
 Memberikan edukasi mobilisasi umum
apada pasien
Sabtu, 17 1, 2 14.30  Mengobservasi keluhan saat ini: pasien S:
Desember mengatakan bisa menggerakkan tangan dan
2022 Ny. M mengatakan masih merasakan nyeri tapi berkurang,
nyeri berkurang
P: Post Op hari-1 sudah mencoba untuk latihan bergerak duduk
Q: cekot-cekot Keluarga dan Ny. M mengatakan tahu bagaimana cara
R: rahang dan kuping bawah kiri
menjaga balutan perban pada luka agar tetap bersih dan
S: 3
T: hilang timbul terhindar dari infeksi atau bakteri dan kuman
 GCS: 456, akral: hangat, kesadaran: O: keadaan umum pasien: baik GCS: 456, Akral: teraba
composmentis khangat, kesadaran: composmentis, pasien tampak
 Mempertahankan teknik aspetik pada pasien
dan jelaskan tanda dan gejala infeksi pada meringis kesakitan berkurang, pasien tampak gelisah dan
luka pasien bedrest
P: Post Op hari-1
 Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi Q: cekot-cekot
3 15.00
yang mungkin dialami saat ini R: rahang dan kuping bawah kiri
 Memfasilitasi aktifitas Ny. M dengan alat S: 3
bantu dengan kruk atau walker tempat tidur T: hilang timbul
dan miring secara perlahan A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Minggu, 18 1, 2 05.00  Mengobservasi keluhan pasien: pasien S:
Desember mengatakan nyeri berkurang saat melakukan
2022 Ny. M mengatakan nyeri berkurang dari hari ke hari tetapi
tarik napas dalam, jika belum teratasi
diberikan obat dan jika ingin mandi harus jika ingin berbicara agak sulit dan nyeri kembali, Ny. M
diseka atau jalan menggunakan alat bantu tahu dilakukan gerakan agar tubuh yang lain tidak kaku
jalan walker
O: keadaan umum pasien: baik GCS: 456, Akral: teraba
P: Post Op hari-2
Q: cekot-cekot hangat, kesadaran: composmentis, pasien tidak tampak
R: rahang dan kuping bawah kiri lemah dan tidak meringis kesakitan, pasien tampak gelisah
S: 2
berkurang dan pasien bedrest
T: hilang timbul
P: Post Op hari-2
 GCS: 456, akral: hangat, kesadaran:
Q: cekot-cekot
composmentis
R: rahang dan kuping bawah kiri
 Mengobservasi tanda-tanda vital:
S: 2
TD: 118/90 mmHg, S:36 ºC, N:78 x/mnt,
RR: 20x/mnt, SpO2 : 98% T: hilang timbul
A: masalah belum teratasi
2, 3, 4 05.30  Menganjurkan pasien meningkatkan asupan P: intervensi dilanjutkan
nutrisi tinggi protein
 Menjelaskan tujuan dan prosedur dilakukan
mobilisasi
 Menyediakan lingkungan yang terapeutik
 Menjadwalkan rutinitas perawatan diri
pasien

4 05.45  Menganjurkan melakukan perawatan diri

secara konsisten sesuai kemampuan yang
pasien miliki