Program Studi S1 Ilmu Keperawatan

Fakultas Keperawatan Dan Kebidanan

Universitas Prima Indonesia

LAPORAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Yusrita Syafitri

Tempat Praktek : Rumah Lansia
Tanggal Praktek : 17 oktober 2021

I.BIODATA
NAMA PANTI :-
ALAMAT :-
TANGGAL MASUK :-
NO. REGISTER :-

Tanggal Pengkajian : 17 Oktober 2021

1. IDENTITAS
Nama : Tn. S
Tempat/ tgl lahir : Medan, 21 Januari 1959
Jenis kelamin : Laki - Laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat rumah : Jln. Gaperta, Gg. Abadi

Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Alamat : Jln. Gaperta, Gg. Abadi
Hubungan keluarga : Istri

II. RIWAYAT KELUARGA

Genogram:

Keterangan
: Laki-laki : Lansia : Satu rumah
 : Perempuan : Meninggal : pernikahan &
keturunan

Penyakit Keturunan : Hipertensi

III. ALASAN KUNJUNGAN KE PANTI/ PUSKESMAS

IV. RIWAYAT KESEHATAN
 Keluhan utama lansia : Tn.S mengatakan kepalanya terasa berat
dan sakit, Tn.S tidak tahu apa yang
sedang dialaminya dan merasa khawatir.
 Penyebab : Tn.S mengatakan kepalanya sakit setelah
memakan sayur daun singkong.
 Timbul keluhan secara : Bertahap Tiba-tiba
 Faktor yang memperberat : Tn.S mengatakan kepalanya akan terasa
lebih sakit ketika sedang berdiri.
 Hal yang dapat meringankan : Tn.S mengatakan sakit kepala lebih ringan
ketika berbaring setengah duduk.

V. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

 Penyakit yang pernah diderita : Hipertesi
 Mulai Kapan : Sejak usia 40 tahun
 Bagaimana pengobatannya : Minum rebusan daun sambiroto
 Bagaimana tindakan medisnya : Berobat ke puskesmas
V. RIWAYAT SEHARI-HARI
 Persepsi lansia terhadap sehat sakit : Pasien mengatakan jika ia rajin
berolahraga maka dirinya akan
sehat.
 Kebiasaan merokok/ minum alcohol/ minum kopi dll : Merokok
 Pola nutrisi ( makan/ minum) : Pasien makan 3xsehari, minum 8-9
Gelas/hari
 Pola istirahat/ tidur : Pasien tidur 7-8 jam/hari
 Pola eliminasi ( BAK/ BAB ) : BAK : 7-9X/hari
BAB : 1x/hari

 Kebiasaan berolahraga ( misalnya senam lansia/ jalan santai ) : Jalan santai

 Kemampuan melakukan aktifitas sehari-hari : Baik
 Rekreasi
VI. RIWAYAT PSIKOLOGI LANSIA
 Aspek Psikologi Lansia
VIII. RIWAYAT SOSIAL
 Aspek Social Lansia
IX. RIWAYAT SPRITUAL/ KULTURAL
 Aspek spiritual/ Kultural lansia
:-
: Pasien selalu riang karna setiap
hari bermain bersama cucunya.
: Pasien memiliki hubungan yang
baik dengan tetangga.
: Pasien sholat 5 x dalam sehari.

X. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
 Aspek psikososial lansia : Pasien berhubungan baik dengan
lingkungan sekitar.

XI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Tanda Vital
- Keadaan umum : Compos Mentis
- Kesadaran : E : 4 M : 5 V: 5
- Suhu : 36,8 0C
- Nadi : 86x/m
- Tekanan Darah : 160/90 mmHg
- Pernafasan : 24x/m
- Tinggi Badan : 170 cm

B. Kebersihan Perorangan
1. Kepala
- Rambut : Penyebaran rambut tidak merata, warna putih
- Mata : Normal, simetris kanan kiri
- Hidung : Normal
- Mulut/ tenggorokan: Normal
- Telinga : Normal, pendengaran baik
2. Leher : Pembesaran kelenjar thyroid (-)

3. Dada/ thorax
- Dada : Normal
- Paru-paru : Normal, simetris, RR : 24x/m
- Jantung : Normal, irregular, HR : 86x/m, TD : 160/90 mmHg

4. Abdomen : Massa (-)

5. Muskuluskletal ( tingkat mobilisasi, paralysis, kiposis, ROM ) : Normal
6. Neurologis : Normal
7. Kulit : Keriput, kering
8. Lain-lain : Normal
9. Keadaan lingkungan: Baik

XII. HASIL PENUNJANG DIAGNOSTIK

Diagnosa Medis: Hipertensi
Pemeriksaan Diagnostik/ penunjang medis: -
1. Laboratorium : - Tanggal : -
2. Rontgen :- Tanggal : -
3. ECG :- Tanggal : -
4. USG :- Tanggal : -
5. Lain-lain :- Tanggal : -

XIII. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI : -

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

DS : Pasien mengatakan Kurang Paparan Sumber Kurangya
kepalanya terasa berat dan Informasi Pengetahuan
pusing, pasien tidak tahu apa Tentang Penyakit
yang dialaminya.
DO : Suhu : 36,8 0c, RR : 24x/m,
HR : 86x/m, TD : 160/90 mmHg.

DIAGNOSA KEPERAWATAN ( P E S ) BERDASARKAN PRIORITAS

1. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit b/d kurang paparan sumber informasi

d/d pasien mengatakan kepalanya terasa berat dan pusing, pengetahuan tentang
penyakit (-), TD : 160/90 mmHg.

INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan/ Kritera Intervensi Rasionalisasi

0
1 2. Kurangnya Tujuan: Setelah  Kaji tingkat  Mempermudah
pengetahuan diberikan pengetahuan dalam
tentang penjelasan pasien dan memberikan
penyakit b/d selama 2 x keluarga. penjelasan.
kurang pasien dan  Kaji TTV  Mengetahui
paparan keluarga  Jelaskan keadaan umum
sumber mengerti proses tentang pasien.
informasi d/d penyakitnya, proses  Meningkatkan
pasien pencegahan dan penyakit pengetahun
mengatakan penanganannya. ( tanda dan pasien dan
kepalanya gejala. keluarga.
terasa berat Kriteria Hasil : Identifikasi  Mempermudah
dan pusing,  Pasien dan kemungkinan intervensi.
pengetahuan keluarga penyebab.  Memberi
tentang mampu Jelaskan gambaran
penyakit (-), menjelaskan kondisi tentang pilihan
TD : 160/90 Kembali tentang terapi yang bisa
mmHg. tentang pasien. digunakan.
penyakitnya.  Jelaskan  Mencegah
 Mengenal tentang keparahan
pengobatan pengobatan penyakit.
tanpa rasa dan alternatif  Menambah
cemas. pengobatan. pengetahuan
 Diskusikan pasien dan
 perubahan keluarga
gaya hidup tentang diet .
untuk  Meningkatkan
mencegah derajat
komplikasi. Kesehatan.
 Jelaskan  Mereview
tentang diet pasien dan
yang keluarga.
dianjurkan
dan dilarang
untuk
dikonsumsi.
 Anjurkan
pasien dan
untuk sering
memeriksaak
an diri ke
pelayanan
Kesehatan
terdekat.
 Minta pasien
dan keluarga
untuk
menjelaskan
Kembali
tentang
penyakitnya.

Catatan Perkembangan
Nama Pasien : Tn.S Umur : 62 tahun
No. Register :- Diagnosa : Hipertensi

No Hari/ tanggal Jam Implementasi Evaluasi

No. DX
Keperawatan
1 Minggu,17 10.00 wib  Kaji tingkat pengetahuan S : Pasien mengatakan
oktober 2021 pasien dan keluarga. kepalanya terasa berat
 Kaji TTV dan pusing, pasien telah
 Jelaskan tentang proses mengetahui apa yang
penyakit ( tanda dan gejala. dialaminya.
Identifikasi kemungkinan
penyebab. Jelaskan kondisi O : TD : 160/90 mmHg,
tentang pasien. pengetahuan pasien
 Jelaskan tentang tentang penyakit (+).
 pengobatan dan alternatif
pengobatan. A : Masalah teratasi.
 Diskusikan perubahan gaya
hidup untuk mencegah P : Intervensi dihentikan.
komplikasi.
 Jelaskan tentang diet yang
dianjurkan dan dilarang
untuk dikonsumsi.
 Anjurkan pasien dan untuk
sering memeriksaakan diri
ke pelayanan Kesehatan
terdekat.
 Minta pasien dan keluarga
untuk menjelaskan Kembali
tentang penyakitnya.