LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

NY.M DENGAN DIAGNOSA TB PARU DIRUANG MAWAR

Oleh :

DAFFA MAULANA
(2010025)

STIKES HANG TUAH SURABAYA

TA. 2018/2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

NY.M DENGAN DIAGNOSA TB PARU DIRUANG MAWAR

Oleh :

DAFFA MAULANA

Surabaya, …………………………20……

Mahasiswa

(………………………………………….)
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(………………………………………….) (………………………………………….)

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
 PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 7 april 2020 Jam : 09.00

Tgl MRS : 3 april 2020 No Rekam Medik : 688xxx
Ruang : Mawar :
Diagnosa Medis

Nama : Ny. M Pekerjaan : SWASTA

Umur : 24 Suku Bangsa : JAWA
Agama : ISLAM Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan : SMA Status perkawinan : BELUM
KAWIN
Alamat : KEDIRI Penanggung biaya : PRIBADI

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Pasien mengeluh batuk berdahak.
utama
Riwayat Ny. M mengatakan sejak 1 bulan terakhir klien mengalami batuk berdahak,
penyakit
sekarang dahak susah untuk dikeluarkan, mengeluh batuk berdahak, sesak napas,

demam, nafsu makan menurun sejak seminggu terakhir, pasien datang ke

Wilayah Kerja Puskesmas Siak Hulu I pada tanggal 03 April 2020 sekitar 09.00

WIB dibantu oleh keluarganya, pasien terlihat lemas, tampak meringis

kesakitan, Tekanan Darah: 100/80 mmHg, Nadi: 90x/menit, Respirasi:

28X/menit, Suhu: 39,2OC, BB: 45Kg (Sekarang), BB: 50Kg (sebelum Sakit).

Laboratorium tanggal 3 april 2020, Hb 13 gldl

Riwayat Pasien mengatakan tidak memiliki riwata penyakit dahulu.
penyakit
dahulu

Riwayat Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga.

penyakit
keluarga

Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.

Keadaan umum Kesadaran :

: sedang : compos mentis
Dengan GCS :
E : 4 (spontan)
V : 5 (berorientasi baik, dapat bercakap -
cakap)
M : 6 (dapat mengikuti perintah)
 Tanda vital :
N: 90x/mnt S: 39,2 0c RR: 28x/mnt
TD: 100/80

Genogram:

B1 : Breath/Pernapasan

Wawancara : Keluhan penyakit paru pada

pasien, Pola nafas dan bentuk dada

Inspeksi : Kadang terlihat retraksi

interkosta dan tarikan dinding dada,
biasanya pasien kesulitan saat inspirasi

Palpasi : Fremitus paru yang terinfeksi

biasanya lemah

Perkusi : Biasanya saat diperkusi terdapat

suara pekak

Auskultasi : Biasanya terdapat bronki

B2/ Blood Sirkulasi

Inspeksi : biasanya tampak simetris

Auskultasi : biasanya bising usus pasien tidak terdengar
Perkusi : biasanya terdapat suara tympani
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : Membuka mata dengan spontan ,

orientasi penuh, respon motoric pasien
baik,tidak ada kejang

Palpasi & perkusi:

- Passien mampu membedakan bau makanan
dan obat
- pasien mampu membuka kelopak mata
- pasien mampu menggerakan kelopak mata
- pasien mampu mengunyah dengan baik
- otot wajah klien simetris
- pasien dapat mendengar dengan baik
- pasien tidak ada kesulitan menelan
- pasien dapat membedakan rasa

Reflek fisiologi: Reflek patologi: bisep

+/+,trisep+/+,patella+/+
Reflek patologi : Babinski -/-,kaku
kuduk-/-,chaddock-/-,kemik -/-, laseque-/-,
bruzunki -/-

B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara : Frekuensi berkemih normal, Pola
minum normal

Inspeksi : tidak terpasang kateter

Palpasi : tidak terdapat distensi urin pada

kandung kemih , tidak ada nyeri tekan, jumlah
kurang lebih 400CC/24 Jam , warna kuning
cerah

Perkusi : terdapat suara redup pada

pemeriksaan perkusi abdomen

B5/Bowel/Pencernaan

Wawancara : Jenis makanan nasi biasa ( makan habis 2 x 3 sendok ), konsistensi feses lunak
Inspeksi :tidak mengalami masalah perubahan yang signifikan , mulut bersih , tidak ada gigi palsu ,
membrane mukosa
Palpasi & perkusi : nyeri hilang timbul pada bagian atas perut
Auskultasi: Sebelum dan saat masuk rumah sakit 3 hari sekali warna kuning kecoklatan
BB Sebelum sakit : 59kg BB saat sakit : 55kg IMT :160cm

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : Rambut warna hitam , kulit kepala
bersih , kulit sawo matang

Palpasi : tugor kulit menurun, kontraksi otot

dapat diliat, Gerakan otot dengan bantuan
topangan, melawan gravitasi , dapat melawan
gravitasi, lemah
Sistem Integumen

Warna kulit pasien pucat, tidak ada luka bakar,struktur keriput,lemak tipis

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : kurang cukup, siang 1 jam, malam 4 jam

Gangguan tidur : pasien mangalami pusing dan gelisah

Sistem Penginderaan

Sistem penglihatan : normal , semua tampak

jelas

Sistem pendengaran : normal, smua tampak

mendengar dgn jelas

Sistem penciuman : normal dapat

membedakan bau makan dan obat
Endokrin

Keadaan tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar

Terkait diabetes melitus : pasien tidak ada

gangguan gula darah

Terkait pertumbuhan : tidak ada pertumbuhan

yg signifikan

Terkait hormon reproduksi : pasien mengalami

monopouse sejak usia 50 tahun

Terkait hormon adrenal : tidak moon face, dan

tidak buffalo hompu

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : alat reproduksi, sekresi hormon, eliminasi urin

Inspeksi :
Inspeksi rambut pubic: pola penyebaran tidak terlalu lebat
Inspeksi vagina: tidak ada benjolan , tidak ada kelainan
Palpasi : normal
Personal Hygiene
Mandi : sebelum masuk rumah sakit klien mandi 2 kali sehari, setelah masuk rumah sakit mandi 1 kali
Sehari
Keramas: sebelum sakit klien keramas 2 hari sekali , setelah sakit klien tidak keramas
Ganti pakaian : pasien mengganti pakaian 2 kali sehari
Sikat gigi : pasien 2 kali sehari sebelum masuk rumah sakit, setelah masuk rumah sakit tidak pernah
menggosok gigi
Memotong kuku : bersih dan pendek

Psikososiocultural

Ideal diri : persepsi pasien pada dirinya baik

Gambaran diri: pasien sangat terbuka kepada

perawat dan keluarga

Peran diri : peran diri klien nyaman

Harga diri: klien merasa baik dengan keadaan

yg sekarang

Identitas diri: respon kominukasi baik, namun

wajah terlihat gelisah

Citra tubuh : pasien menerima penyakit yg

diderita

Orang paling dekat : pasien dekat dengan

keluarga

Hubungan dgn lingkungan sekitar : Keyakinan

dan nilai : pasien memiliki keyakinan yg baik
terhadap tuhan YME

Koping dan toleransi stres : Pasien sedikit stres

karena penyakitnya
 Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal:

3 april 2020, Hb 13g/dl (HB normal 14-18 g/dl), leukosit 7,300gr% (leukosit normal : 5000-10.000mcl), uji widal
+ dengan titerO+ 1/640. (uji widal normal-)

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi

 ANALISA DATA

Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem

DS : Sekresi yang tertahan Bersihan Jalan Nafas

1. Pasien mengeluh batuk berdahak (SDKI, D.0001, HAL 18)
selama 1 bulan penuh. Proses Infeksi

2. Pasien mengatakan dahaknya susah

untuk dikeluarkan.

DO :
1. Perhitungan TTV :
TN/TD : 100/80
N: 90X/ mnt
RR: 28x/mnt
S: 39,2 0C

2. Wajah pasien meringis kesakitan

3. Pasien berusaha keras saat batuk mulai

muncul

DS :
1. Pasien mengatakan nafsu makan Ketidakmampuan mencerna Defisit Nutrisi
menurun. makanan (SDKI, D.0019, HAL 56)
2. Pasien mengatakan cepat kenyang
setelah makan.

DO :

1. 1. Perhitungan TTV :
TN/TD : 100/80
N: 90X/ mnt
RR: 28x/mnt
S: 39,2 0C

2. Berat badan menurun minimal 10%

dibawah rentang ideal.

3. Badan pasien terlihat lemas.

4. Konjungtiva pasien pucat.

 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

N TANGGAL PARAF
O MASALAH KEPERAWATAN (nama)
ditemukan teratasi

1 Bersihan Jalan Efektif 4 April 2020 5 April Daffa

2020

2 Defisit Nutrisi 6 April 2020 Daffa

7 April
2020
N Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
o
1 Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan Setelah dilakukan Menghitung TTV pada pasien 1. Mengatur posisi semi fowler
perawatan 1x24 perawatan selama membuat pasien bisa melancarkan
jam didapatkan : 1x24 jam 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk efektifnya.
didapatkan hasil : batuk.
2. Latihan batuk efektif pada
1. Pasien dapat 1. Kondisi batuk 2. Memonitor adanya retensi sputum pasien agar pasien bisa dengan
belajar cara batuk pasien mulai pulih pada pasien. mandiri mengeluarkan secret.
efektif. kembali.
3. Atur posisi semi fowler 3. Mengurangi produksi sputum
2. Dahak pada 2. Batuk efektif hingga skala 4 yaitu cukup
pasien bisa teratasi pada pasien mulai 4. Pasang perlak dan bengkok di menurun.
secara mandiri. meningkat pada pangkuan pasien.
skala 3 (1-5)
3. Pasien tidak akan 5. Buang secret pada tempat sputum SIKI, I.01006, HAL 142 (Latihan
kesulitan lagi saat 3. Produksi sputum Batuk Efektif)
batuk mulai pada pasien pada 6. Menganjurkan pasien batuk dengan
menyerang. skala 4 (1-5) cukup kuat setelah menarik nafas 3x
menurun
4. Kondisi pasien
memulih. 4. Hasil TTV SIKI, I.01006, HAL 142 (Latihan
TN/TD : 110/80 Batuk Efektif)
N: 87X/ mnt
RR: 22x/mnt
S: 37,2 0C
2 DEFISIT NUTRISI Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Menghitung TT pada pasien. 1. Mengidentifikasi status mutrisi
1x24 jam perawatan 1x24 jam yang diterima pasienbisa berguna
perawatan didapatkan hasil : 2. Mengidentifikasi status nutrisi pada untuk melihat perkembangan
didapatkan : pasien. kondisi pasien.
1. Asupan nutrisi
1. Nafsu makan pada pasien bisa 3. Memonitor asupan makanan yang 2. Penyajian makanan secara
pasien meningkat. meningkat. masuk kedalam tubuh pasien. menarik terhadap pasien bisa
meningkatkan nafsu makan
2. Asupan nutrisi 2. Porsi makanan 4. Sajikan makanan secara menarik pasien.
pada pasien yang dihabiskan dengan suhu yang sesuai.
menjadi seimbang. pada skala 4 (12-5) 3. Penganjuran posisi duduk pada
5. Memberikan makanan tinggi serat pasien saat makan untuk melatih
3. Pola makan 3. Berat badan pada untuk mencegah konstipasi. pasien mencerna makanan dengan
pasien menjadi pasien pada skala 4 baik.
teratur kembali. (1-5) cukup 6. Menganjurkan posisi duduk.
membaik. 4. Berkolaborasi dengan hli gizi
4. Berat badan 7. Menganjurkan diet yang untuk menentukan jenis asupan
pasien kembali 4. IMT pada tubuh diprogramkan. yang sesuai dengan kebutuhan
seimbang dalam pasien pada skala 3 pasien.
perhitungan (sedang) 8. berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
semula. menentuksn jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan. SIKI, I.03119, HAL 200
(Manajemen Nutrisi)

SIKI, I.03119, HAL 200 (Manajemen

Nutrisi)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl N Evaluasi Formatif SOAPIE Paraf
o o
D Jam Jam D / Catatan Perkembangan
x x
1 4 April 5 April 2020 1 S: Paien mengatakan dahak pada Daffa
2020 batuknya sudah mulai keluar sedikit
Daffa demi sedikit.
1. Menghitung TTV pada pasien.
Hasil TTV
TN/TD : 110/80 O:
N: 87X/ mnt 1. Hasil TTV pada pasien :
RR: 22x/mnt TN/TD : 110/80
S: 37,2 0C N: 87X/ mnt
RR: 22x/mnt
S: 37,2 0C
2. .
Mengidentifikasi kemampuan batuk.pada
pasien.
2. Wajah pasien saat batuk sudah
3. Memonitor adanya retensi sputum pada tidak memerah.
pasien. 3. Sputum yang dikeluarkan pasien
dalam jumlah sedang.
4. Atur posisi semi fowler, dan mulai
mengajarkan cara batuk efektif pada pasien
untuk masa perawatan 1x24 jam.
A:
Masalah keperaawatan
teratasi sebagian
P:
Dilanjut dengan intervensi
berikutnya.
2 6 April 2020 1. Menghitung TTV pada pasien Daffa 7 April 2020 2 S: Pasien mengatakan badannya sudah
tidak lemas lagi. Dan nafsu makannya
TN/TD : 100/80 mulai meningkat.
N: 83X/ mnt
RR: 22x/mnt O: Hasil TTV pada pasien adalah :
S: 36,2 0C TN/TD : 100/80
N: 83X/ mnt
RR: 22x/mnt
2. Mengidentifikasi makanan sesuai keinginan S: 36,2 0C
pada pasien dengan cara mewawancarai
pasien. Badan pasien mulai terlihat segar
kembali.

3. Memonitor pasien saat makan berlangsung. Pola makan pasien mulai teratur.
Untuk melihat perkembangan keadaan tubuh
Porsi makan pasien meningkat
pasien. menjadi 1 piring makan.

4. Memonitor asupan makanan yang dimakan

selama 1x24 jam masa perawatan

A:
Masalah keperawatan deficit nutrisi
sudah teratasi sepenuhnya.

P:
Intervensi 1&2 sudah dilakukan.
Implementasi ini, berkolaborasi
dengan ahli gizi.

IMPLEMENTASI & EVALUASI

 EVALUASI SUMATIF
T Diagnosa Evaluasi Sumatif
gl
1 Masalah keperawatan bersihan jalan nafas berhubungan Masalah keperawatan teratasi sebagian.
dengan sputum yang tidak bisa dikeluarkan saat batuk.

2 Masalah keperawatan deficit nutrisi berhubungan dengan Masalah keperawatan teratasi sepenuhnya.
menurunnya nafsu makan dan menurunnya berat badan
pasien.