LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. A DENGAN THYPOID

Oleh :

1. Daffa Maulana (2010025)

2. Devi Nabilah Feby Naurah (2010031)
3. Fanny Zakiyah (2010045)
4. Intan Ditya Arieyanti (2010051)

STIKES HANG TUAH SURABAYA

TA. 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

..............................................................................
..............................................................................

Oleh :
.................

Surabaya, …………………………20……

Mahasiswa

(………………………………………….)
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(………………………………………….) (………………………………………….)
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 07 Oktober 2015 Jam : 09.00 WIB

Tgl MRS : 07 Oktober 2015 No Rekam Medik : 75.XX.XX
Ruang : Mawar Diagnosa Medis : Thypoid

Nama
Ny.Wiraswasta
A : Pekerjaan :
Umur
30 Indonesia
Tahun : Suku Bangsa :
Agama Perempuan :
Islam Jenis Kelamin :
SMA
Pendidikan :
Sudah Menikah Status perkawinan :
Surabaya
AlamatBPJS/III Penanggung biaya :
:

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Pasien mengeluh badanya panas
utama
Riwayat Pasien mengatakan bahwa badanya panas dan nyeri pada ulu hati (epigastrium) namun tidak
penyakit seberapa, nyeri seperti di remas-remas, nyeri hilang timbul tiap 30 menit dan bertambah parah
sekarang bila dipakai bangun

Riwayat Pasien mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

penyakit
dahulu
Riwayat Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan, penyakit
penyakit kronik ataupun penyakit menular.
keluarga
Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan maupun obat

Keadaan umum : Kesadaran : Composmentis (GCS 15)

1. Pasien demam
2. Kulit kemerahan
3. Lidah kotor
4. Perabaan akral panas
5. Pasien bed rest total

Tanda vital :
RR: 22 x/menit
TD: 120/80 mmHg N: 88 x/menit S: 38,5 °C
Nyeri: P:
Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati (epigastrium)
Q:
Nyeri dirasakan seperti diremas-remas
R:
Nyeri bagian ulu hati
S:
Skala nyeri 1

T:
Nyeri dirasakan hilang timbul tiap 30 menit
Genogram:

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara :
Pasien demam, kulit kemerahan, lidah kotor, perabaan akral panas, pasien bed rest total.

Inspeksi : Bentuk dada pasien simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, massa dan fokal fremitus sama kuat antara kanan dan kiri

Perkusi : Di dapatkan bunyi sonor pada seluruh lapang paru

Tidak terdapat suara nafas tambahan (Rhonki) Tidak terdapat (wheezing)

Auskultasi :

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : Tanpa adanya denyut (icius cordis) pada ICS 4-5 (Midklafikula sinistra), tidak terdapat lesi, tidak
terdapat distensi vena jugularis dan konjungtiva anemis

Palpasi : Teraba denyut ictus cordis pada ICS 4-5 midlavikula sinistra, tidak terdapat massa, tidak terdapat
nyeri tekan dan tidak teraba distensi vena jugularis, CRT <2 detik
Auskultasi : Terdengar suara jantung S1 S2 tunggal
B3/ Brain / Persarafan
Inspeksi :
Klien tampak lemah

Palpasi & perkusi: Kesadaran klien composmentis dengan GCS 4-5-6, tidak terdapat kaku tunduk

Didapatkan reflek bisep, reflek trisep, reflek brakhioradialis, reflek pariosteum radialis, reflek
Reflek fisiologi:
periosteum ulnaris, reflek patella dan reflek plantar tidak terdapat adanya kelainan.

Reflek patologi: Reflek babinski juga tidak terdapat adanya kelainan

B4/ Bladder/ Perkemihan
Wawancara : Kebersihan sistem perkemihan pasien bersih,

Inspeksi : tidak terdapat keluhan kencing, kemampuan berkemih spontan,

Palpasi : tidak menggunakan alat bantu kateter, produksi urine 550 ml/hari, warna urine kuning jernih, bau
urine normal,
Perkusi :
kandung kemih tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri pada kandung kemih

intake output/ Balance cairan: Intake

•Minum peroral= 700 cc/ hari
•Cairan infuse= 500 cc/hari
•Obat iv=35cc/hari
•NGT=0
•Makanan= Nasi 500 gram/hari = 645 kalori (100gram=129 kalori).
•Sayur 400 gram/ hari =200 kalori ( 100gram=50 kalori)
•Buah 300 gram/hari=150kalori(100 gram= 50 kalori
•Lauk 150 gram/hari =285 kalori ( 50 gram=95kalori)Total= 1.130 kalori1 kalori=
0,14 ml/hariJadi 1.130x0,14= 158.2 ml/hariTotal intake=700+500+35+158.2 =
1.393.2 ml/hari

Output
Urine 550 ml/hari
Drain=300ml/hariIWL= 37,5 ml/hari
Diare=0
Muntah=0
Perdarahan=0
Fases=20Total=907,5/hr
Balance cairan: 1.393.2 -907,5= + 485.7

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara :
Kategori: berat badan idealTidak ada penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir dan nafsu
makan baik.

Inspeksi : Saat di rumahpasien memiliki kebiasaan makan dengan nasi, sayur, dan lauk sejumlah 1 porsi
sedang sekali makan dengan frekuensi 3 kali sehari pada pagi, siang, dan malam.

Palpasi & perkusi : Saat di rumah, pasien memiliki kebiasaan minum sejumlah ± 700 ml, minuman yang diminum
oleh pasien berupa air putih.Di rumah sakit, saat dikaji pasien makan dengan nasi, sayur lauk
dan buah sejumlah 1 porsi makan dengan frekuensi makan 3 kali sehari pagi, siang dan malam.
Saat dirumah sakit pasien minum sejumlah ± 700 cc/hari, minuman yang diminum oleh pasien
berupa air putih.

Pasien memiliki alergi udang,ayam,kepiting,ikan,bayam dan susu, tidak memiliki kesulitan

Auskultasi : dalam mengunyah dan menelan, tidak ada mual dan muntah.

BB sebelum sakit: 50 Kg BB saat sakit: 50 Kg IMT: 25 Kg/m2

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : Pergerakan sendi pasien bebas, pada pemeriksaan tangan kanan, tangan kiri kaki kiri, kaki kanan
didapatkan kekuatan otot 5. Tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah, tidak terdapat kelainan
pada tulang belakang, tidak terdapat fraktur, tidak terpasang traksi, spalk, atau gips, tidak terdapat
kompartemen syndrome,

Palpasi : Tidak terdapat luka pembedahan dibagian Intercostal IV dan V linea axilaris anterior, turgor kulit baik<
3 detik, tidak terdapat edema dikaki pasien. Penilaian tidak terdapat pitting edema.

Sistem Integumen

Tidak terdapat ekskoriasis, psoriasis, dan urtikaria. Persepsi sensori pasien tidak ada gangguan, kelembapan
pasien sangat lembab, aktivitas pasien untuk berjalan kadang-kadang berjalan, mobilisasi pasien keterbatasan
ringan, nutrisi pasien baik, gesekan dan pergeseran tidak menimbulkan masalah. Hasil penilaian risiko
dicubitus pasien yaitu low risk( berisiko rendah)

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : Pasien biasanya tidur pada pukul 09.30 pada siang hari dan 21. 00 pada malam hari

Gangguan tidur : Pasien mengalami susah tidur ketika tiba-tiba merasa nyeri pada uluh hati

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : Bentuk mata simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva tidak anemis, pupil dan reflex
cahaya baik, klien tidak memakai alat bantu penglihatan

Sistem pendengaran : Bentuk dan posisi simetris, ketajaman pendengaran baik, tidak terdapat serumen dan
cairan pada lubang telinga, tidak terdapat perdarahan dank lien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran

Bentuk dan posisi hidung simestris, fungsi penciuman baik, tidak terdapat secret atau
Sistem penciuman : benda asing yang menempel, tidak terdapat epitaksis dan tidak ada peradangan.
Endokrin
Keadaan tiroid : Pasien tidak ada pembesaran tiroid dan tidak ada konsisten tiroid

Terkait diabetes melitus : Tidak ada tinggi rendahnya tekanan gula/ normal

Terkait pertumbuhan : Perawakan normal (Sedang)

Terkait hormon reproduksi : Feminism

Terkait hormon adrenal : Moon face

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : Pasien mengatakana tidak ada gangguan menstruasi dan pola menstruasinya normal

Payudara : Ukuran payudara simetris, puting menonjol

Inspeksi : Normal

Personal Hygiene
Mandi: Saat di rumah pasien selalu mandi setiap harisecara mandiri, dan saat di Rumah sakit pasien hanya di
seka oleh keluarga 2x sehari.

Keramas: Pasien keramas sebagian dibantu

Ganti pakaian: Pasien ganti baju sebagian di bantu

Sikat gigi: Pasien dapat menggosok gigi sendiri

Memotong kuku: Pasien dapat memotong kuku sendiri

Psikososiocultural
Ideal diri : Klien mengatakan seharusnya diwaktu dan saat-saat seperti ini sedang melakukan
pekerjaan seperti hari biasanya.

Gambaran diri: Klien mengatakan Dirinya seorang Perempuan, bernama Tn. A tinggi badan 155 cm , berumur
30 tahun, tinggal di surabayasaat ini dia menjadi buruh pabrik.

Peran diri : Klien mengatakan Hanya seorang buruh pabrik

Harga diri: Klien mengatakan dirinya dihormati serta dihargai dalam keluarga karna ia yang mengambil
keputusan jika ada masalah setelah suaminya. serta dalam bekerja, klien tidak malu dengan keadaannya saat
ini yang sedang sakit dan masih dirawat di RS.

Identitas diri: Klien mengatakan dirinya seorang Perempuan, bernama Tn. A berat badan 50 kg, berumur 30
tahun, tinggal di surabaya saat ini ia menjadi buruh pabrik
Citra tubuh : Pasien mengatakan berpenampilan apa adanya.

Orang paling dekat :Pasien mengatakan bahwa pasien dekat dengan seluruh anggota keluarganya

Hubungan dgn lingkungan sekitar : Hubungan dengan masyarakat sekitar baik

Keyakinan dan nilai : Pasien mengatakan bahwa selalu tepat waktu jika sudah memasuki waktu beribadah

Koping dan toleransi stres :

Pasien mengatakan stres yang dialami baru-baru ini karena kurang tidur akibat uluh hati yang nyeri. Sikap
pasien dalam mengahadapi stres yang ada yaitu dengan cara bersabar.
 Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal: 8 Oktober 2015

Hasil Pemeriksaan laboratorium :

- HB = 10 g/dl

- LEUKOSIT = 8400 gr%

- UJI WIDAL = Positif dengan titer O 1/640

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi

Infus
28 Ringer Laktat Ringer laktat adalah larutan steril
08 Oktober
(RL) 500ml
tetes/msnit
2015 yang digunakan sebagai
penambah cairan dan
elektrolittubuh untuk
mengembalikan
keseimbangannya.

Paracetamol
3x1 Paracetamol adalah salah satu
obat yang masuk ke dalam
golongan analgesik (pereda nyeri)
dan antipiretik (penurun demam)

Antrain 2ml
3x1 Antrain injeksi adalah obat untuk
meredakan nyeri parah serta
demam seperti nyeri pasca
operasi atau nyeri kolik yang
memiliki bahan aktif natrium
metamizole
 Ranitidine
juga digunakan untuk 2x1
mengobati
50mg/2m
dan mencegah berbagai penyakit
perut dan kerongkongan yang
disebabkan oleh terlalu banyak
asam lambung, misalnya erosive
esophagitis dan refluks asam
lambung (gastroesophageal reflux
disease, GERD).

Omeprazole
Omeprazole adalah untuk40mg
obat2x1
mengatasi masalah perut dan
kerongkonganyang diakibatkan
olehasam lambung.
 ANALISA DATA

Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem

DS: Demam thyfoid disebabkan oleh

F - Klien mengatakan demam sudah dirasakan

Kuman salmonella thypi dan
edotoksin Hipertermi
sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk RS.

F - Klien mengatakan demamnya tinggi pada

Mempengaruhi pusat hipotalamus
waktu siang dan malam hari.

DO: Mengakibatkan gejala demam &

peningkatan suhu tubuh
F  - Klien tampak lemah

F  - Suhu: 38,5 0C

DS:
Peningkatan suhu tubuh
F  Klien mengatakan keluhan bertambah jika  

melakukan aktivitas dan demamnya Gangguan pola tidur

Lemah
 
berkurang jika dikompres dan beristirahat.
Gangguan pola tidur
DO:
F  Klien tampak lemah.

F  Aktivitas klien terganggu dan hanya dibantu

oleh keluarganya

Kuman thypoid disebabkan kuman

DS:
salmonella thypi
F  Klien mengatakan kurang nafsu makan
Masuk kedalam lambung maka
F  Klien mengatakan dia mual dan muntah
secret asam lambung
  Pemenuhan nutrisi kurang dari
DO:
kebutuhan
Mempengaruhi pusat medulla
F  Porsi makanan tidak dihabiskan
oblongata
 
F  Perkusi: kembung
Terjadi muntah, nafsu makan
F  Aukultasi : bising usus 15x/menit
menurun
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)

1. Pasien mengatakan demam sudah 07-oktober-  Devi

dirasakan sejak3 hari yg lalu 2015
2.
Pasien mengatakan demam tinggi pada 07-oktober-  Devi
waktu siang dan malam hari 2015
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

 IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi Formatif SOAPIE Paraf

Dx Jam Jam Dx / Catatan Perkembangan
S:

O:

A:
P:
 EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi Sumatif