STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : Jesisca Silvia M Teurupun

NIM : 01.3.21.00492

RUANG : Melati

TANGGAL : 8 November 2021

1. BIODATA :
Nama : Tn. S No.Reg 11298
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : laki- laki
Agama : Islam
Alamat : Tinalan, Kota Kediri
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Tanggal MRS : 8 November 2021
Tanggal Pengkajian : 8 November 2021
Golongan Darah :-

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan merasakan mual-mual sejak 1 bulan yang lalu disertai dengan
muntah, dan muntah 5x dalam sehari, namun muntahnya hanya diawal saja, namun
pasien masih merasakan mual-mual sampai saat ini.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan bahwa merasakan mual-mual sudah sejak 1 bulan yang lalu dan
mengalami muntah 5x dalam sehari namun muntah saat diawal saja, dan pasien juga
mengalami diare dan mengatakan perut terasa kembung sebelah sehingga untuk makan
dan minum terasa tidak enak, pasien juga merasakan pusing dan oleh keluarga pasien
dibawa ke RS Baptis Kediri dan masuk ke IGD dan didiagnosa oleh dokter Liver
Diseases.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan bahwa belum pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya dan
belum pernah mengalami penyakit menular seperti TBC, COVID, dan lainnya dan
penyakit genetik seperti hipertensi, Diabetes Mellitus, dan lainnya.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan bahwa keluarga pasien tidak memiliki penyakit yang sama dengan
dia dan tidak memiliki riwayat penyakit TBC, COVID, dan lainnya dan penyakit genetik
seperti hipertensi, Diabetes Mellitus, dan lainnya.

6. RIWAYAT PSIKO SOSIAL DAN SPIRITUAL

Pasien mengatakan bahwa sakit yang ia derita merupakan cobaan dari Allah dan pasien
bisa menerima dengan kondisi yang sekarang dialaminya, ia selalu berdoa kepada Allah
SWT atas penyakit yang dideritanya ia yakin penyakit yang dideritanya adalah suatu
cobaan dari Allah dan pasien percaya bahwa Allah yang akan menyembuhkan penyakit
ini.

7. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

 ( Makan, istirahat, tidur, eliminasi, aktifitas, kebersihan dan seksual )
Kebutuhan Kebersihan Diri/ Personal Hygiene
Mandi : 2x sehari
Mencuci rambut : 3x seminggi
Gosok gigi : 3x sehari
Ganti pakaian : 2x sehari
Kebutuhan Nutrisi/ Pola Nutrisi
Pola makan : pasien mengatakan napsu makan menurun
Freakuensi makan: 1-2x/ hari dengan porsi sedikit
Napsu makan: Menurun
Makanan pantang: -
Makanan yang disukai: Semua makanan
Kebutuhan Eliminasi/ Pola Eliminasi BAK, BAB
Buang air kecil (BAK)
Frekuensi dalam sehari : 6-8x/hari
Warna: kuning
Bau: khas
Jumlah/hari: ±800 ml
Perubahan selama sakit: tidak ada
Buang air besar (BAB)
Frekuensi dalam sehari: ± 1x/hari
Warna: kuning
Bau: khas
Konsistensi: lembek
Perubahan selama sakit: tidak ada
Kebutuhan Aktivitas
Kegiatan olah raga yang disukai: Bulu tangkis
Apakah olah raga dilaksanakan secara teratur: kadang-kadang

8. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

Pasien tampak pucat dengan keadaan mukosa bibir kering, dan pasien tampak mual-
mual dengan pernapasan pasien teratur, tidak menggunakan alat bantu pernapasan, GCS
15, eliminasi baik, pada intergumen pasien tidak pucat dan tidak mengalami kemerahan.

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh : 36ºC
Denyut Nadi : 105 x/menit
Tekanan Darah : 170/90 mmHg
Pernafasan :20 x/menit
TT / TB : - Kg, - .cm

10.PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Inspeksi : bentuk kepala bulat, tidak ada lesi, rambut putih, telinga simetris, hidung
tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada polip,konjungtiva pucat, mukosa bibir kering,
lidah kotor, terdapat karies gigi,
Pemeriksaan pada leher pemeriksaan leher tidak didapatkan pembesaran kelenjar
tiroid disebelah kanan dan kiri leher pasien
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan maupun penonjolan tulang, tidak
teraba pembesaran kelenjar tiroid.

Analisa pengkajian: pasein tampak konjungtiva pucat dan tampak mukosa bibir kering
dapat dibuktikan dengan adanya hasil pemeriksaan hematologi HGB L 13.4 dapat
dilihat bahwa HGB pasien mengalami penurunan dan pasien juga mengalami mual
muntah sehingga saya dapat mengambil diagnosa yaitu ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer.

B. Pemeriksaan Integumen Kulit dan Kuku :

Inspeksi : Tidak ada kemerahan pada kulit, kulit teraba hangat, tampak
 Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada kelainan pada daerah kuku, crt < 3detik,
akral hangat, tidak ada sianosis,

Analisa pengkajian: pada pemeriksaan intergumen kulit dan kuku pasien, pemeriksaan
inspeksi pasien tidak tampak adanya ada kemerahan pada kulit dan juga dipalpasi
tidak terdapat nyeri tekan, kelainan pada kuku dan crt pasien < 3 detik

C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak ( Bila diperlukan ):

Inspeksi : Bentuk payudara melingkar dengan ukuran kecil dan payudara tampak
simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya luka bakar pada payudara, tidak tampak
ada pembengkakan dan luka, kulit pada payudara terdapat lingkaran warna coklat, tidak
terdapat oedema, pada putting tidak ada cairan yang keluar, tidak terdapat ulkus dan
tidak tampak ada pembengkakan, tidak tampak pembesaran kelenjar limfe axillar dan
clavikula.
Palpasi : Palpasi pada payudara pasien tidak ada nyeri tekan, dan pada payudara tidak
terdapat benjolan massa, pada puting saat di pencet tidak adanya cairan yang keluar dari
puting, payudara pasien tidak mengeras dan membengkak, pada ketiak pasien tidak
terdapat benjolan, pada ketidak tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa.

Analisa pengkajian: pada pemeriksaan payudara dan ketiak, tidak terdapat adanya
kelainan pada pasien, pasien tidak merasakan nyeri pada payudara, tidak tampak
adanya pembengkakan, dan pada pemeriksaan ketiak pasien juga tidak tampak adanya
pembesaran pada kelenjar limfe acillar dan clavikula.

D. Pemeriksaan Dada /Thorak

Inspeksi Thorax : Inspeksi Thorax : pasien tidak mempunyai keluhan sesak, bentuk
dada simetris, tidak ada masa dan lesi, irama napas teratur, tidak ada pengunaan otot
bantu napas, data kiri dan dada kanan tampak simetris , saat bernapas tidak ada otot
bantu napas, RR 20x/menit
Palpasi : palpasi pada dada tidak teraba benjolan maupun ketidaknormalan pada
tulang thorak, tidak terdapat nyeri tekan pada dada.
Perkusi Paru :suara perkusi vesikuler, tidak ada suara perkusi tambahan seperti
hipersonan maupun dullnes
Auskultasi : suara auskultasi pada torak vesikuler dan tidak terdapat suara tambahan,
dispnoe

Analisa pengkajian: pada pemeriksaan dada/thorax pasien tidak memiliki kalainan,

karena pasien tidak merasakan sesak, RR 20x/menit, tidak terdapat suara tambahan
dan tidak teraba adanya benjolan maupun nyeri tekan pada pasien.

E. Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi: tidak tampak adanya pembesaran pada jantung, bentuk dada tidak adanya
kelainan
Palpasi: pada ICS II terdapat pulsasi pada area aorta dan pulmonal, pada ICS V
parasternal sinistra adanya pilsasi padaarea ventrikel kanan atau tricuspid,
midclavicula sinistra ictus cordis tidak tampak di garis midclavicula sinistra intercosta
V.
Perkusi: suara perkusi soner, batas jatung kiri di tentukan melalui letak ictus cordis,
ICS V mid clavikula kiri (area mitral), ICS V mid snernalis kiri yaitu area katup
trikuspid atau ventrikel kiri.
Auskultasi: adanya bunyi jantung ketiga pada decompensasi kiri disebut gallop
rhythm, yaitu suara yang timbul akibat getaran derasnya pegisian diastolic dari atrium
kanan ke ventrikel kanan yang sudah membesar merupakan hal yang penting karena
berkaitan dengan peingkatan volume pengisian ventrikel, bunyi jantung ke tiga sangat
spesifik karena untuk menegakkan diagnosis.

Analisa pengkajian: pada pemeriksaan jantung pasien tidak terdapat adanya kelainan
pada jantung pasien.

F. Pemeriksaan Abdomen :
 Inspeksi : kepala perut tampak kuning, bentuk simetris, pada abdomen tidak tampak
luka jahit ataupun luka bakar,
Auskultasi : suara abdomen normal dan suara peristaltik usus atau bisisng usus 16x per
menit.
Perkusi : suara perkusi timpani
Palpasi : tidak ada teraba pembengkakan, tidak ada nyeri tekan

Analisa pengkajian :

G. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya ( bila diperlukan ):

Genetalis : Inspeksi: tidak ada distensi kandung kemih, DC (+), pasien tidak
menggunakan kateter
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, tidak nyeri saat berkemih
Anus : tidak terkaji

Analisa pengkajian: pada pemeriksaan kelamin dan dan daerah sekitarnya tidak
tampak adanya kelainan, pasien tidak tampak adanya nyeri pada saat berkemih, tidk
terdapat nyeri pada kandung kemih

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal :

5 5
5 5
Keterangan:
0=paralisis total
1=tidak ada gerakan, terba / terlihat kontraksi otot
2=gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan bantuan/sokongan
3=gerakan nornal untuk melawan gravitasi
4=gerakan normal melawan gravitasi dengan sedikit tahanan
5= gerakan normal penuh melawan gravitasi dengan tahanan penuh

Analisa pengkajian: Pada pemeriksaan muskuloskeletal pasien yaitu 5,5,5,5 dengan

gerakan normal penuh melawan gravitasi dengan tahanan penuh berarti bahwa pasien
memiliki gerakan yang normal dan tanpa adanya hambatan.

H. Pemeriksaan Neurologi :
Nilai kesadaran pasien compsomentis yaitu kesadaran normal sadar penuh dan dapat
menjawab semua pertanyaan tentang sekelilingnya, tidak tampak gelisah dengan GCS
15
Eyes = 4 dapat membuka mata secara spontan
Erbal 5= dapat berorientasi dengan baik
Motorik 6=dapat mengikuti perintah secara baik
Pemeriksaan refkel patela baik, pupil isokor.

Analisa pengkajian: pada pemeriksaan neurologi pasien kesadaran composmentis

dengan GCS eyes= 4, Verbal= 5, Motorik= 6 menandakan bahwa kesadaran pasien
dalam keadaan baik dan pasien sadar penuh.

J. Pemeriksaan Status Mental :

Pasien mengatakan percaya adanya allah SWT, sumber kekuatan pasien adalah
keluarga, ibadah yang mampu dilakukan secara mandiri adalah solat, berdoa pasien
mengatakan dia yakin kalau dia akan segeara sembuh dan menganggap bahwa sakit
adalah sebuah ujian.

Analisa pengkajian: pada pemeriksaan status mental pasien, tampak baik dan pasien
memiliki anggapan bahwa Allah merupakan sumber kekuatan bagi pasien dan ingin
cepat sembuh dari penyakit yang diderita.

11. Pemeriksaan Penunjang Medis :

a. Pemeriksaan Laboratorium...............
 Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan Keterangan
HGB L 13.4 g/dl 14.0-17.5 11,4-15,1
MVC L 74.8 fL 80.0-96.0
MCH L 24.5 pq 28.0 – 96.0 27-31
MCHC L 32.8 g/L 33.0 – 36.0 32-36
RDW-CV H 14.9 % 11.5 – 14.5
EO% L 1.9 % 2.0- 4.0
MPV H 10.5 fL 6.8- 10.0 7,2- 11,1
Glukosa sewaktu H 309 Mg/dL < 200
(rapid)
HbA1c H 11.4 % <= 6.5
SGOT H 51 U/L 8- 33 8-33
SGPT H 122 U/L 4- 36 3-35
Bilirubin total H 14.50 mg/dL 0.20- 1.00 0,3- 1
Bilirubin direk H 9.78 mg/dL < 0.25 0- 0,4
Bilirubin indirek H 4.72 mg/dL < 0.85 0-0.6
Glukosa darah H 205 mg/dL 74- 100 70-105
puasa
Glukosa darah 2 H 205 mg/dl < 140 70-140
jam PP
Glukosa darah H 205 mg/dL 74- 100 70-105
puasa
Glukosa darah 2 H 176 mg/dL < 140 70-140
jam PP
Bilirubun total H 13.56 mg/dL 0.20- 1.00 0,3-1
Bilirubin direk H 9.41 mg/dL < 0.25 0-0,4
Bilirubin indirek H 4.15 mg/dL < 0.85 0-0.6
Glukosa darah H 168 mg/dL 74- 100 70-105
puasa
Glukosa darah 2 H 169 mg/dL < 140 70-140
jam PP
Analisa Pengkajian:pada pemeriksaan penunjang dengan pemeriksaan darah lengkap pada
pasien terdapat pemeriksaan yang rendah dan tinggi seperti pemeriksaan hemoglobin dengan
HBG rendah L 13.4

12. Pelaksanaan / Therapi :

Nama Terapi/Obat
Aminofusin Hepar/ AHEP
500ml
Bic Natric 500mg
Ranitidine 50mg/2ml inj
Cefotaxim 1gr inj
Novorapid per 1 unit
Ursodeoxycholic Acid 250mg
tab
NS 500ml
Dosis Fungsi Terapi
500ml imm Untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi pada
pasien dengan gangguan
hati
3x2 500mg Untuk menetralisir asam
darah yang berlebih
2ml inj Untuk mengurangi jumlah
asam lambung perut
1gr inj Golongan antibiotik yang
berfungsi sebagai
pembunuh dan penghambat
pertumbuhan bakteri
3x1 1 unit Insulin yang digunakan
untuk pengobatan pasien
DM
3 dd 1 250mg tab Untuk mengatasi adanya
batu empedu
500ml Untuk pengganti cairan

13. Harapan Klien / Keluarga sehubungan dengan penyakitnya

Pasien berharap agar segera sembuh dan dapat beraktifitas seperti semula serta dapat
melakukan perannya dengan baik
Kediri , ……………………….
Tanda Tangan Mahasiswa,

(Jesisca Silvia M Teurupun)

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn.S

UMUR : 67 tahun
NO. REGISTER : 11299

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(S) (E) (P)
DS: Pasien mengatakan merasakan Ketidakmampuan mencerna Defisit nutrisi
mual-mual sejak 1 bulan yang lalu makanan
disertai dengan muntah, dan muntah
5x dalam sehari, namun muntahnya
hanya diawal saja, namun pasien
masih merasakan mual-mual sampai
saat ini.
DO: Pasien tampak konjungtiva
pucat, mukosa bibir kering, dengan
tanda-tanda vital S: 360c, TD:
170/90 mmHg, N:105x/menit, RR:
20x/menit.
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn.S

UMUR : 67 tahun
NO. REGISTER : 11299

DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH

DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(S) (E) (P)
DS: Pasien mengatakan bahwa Kehilangan cairan secara Risiko Hipovolemia
pasien mengalami mual-mual dan aktif
muntah serta diare lebih 1 bulan dan
muntah-muntah 5x dalam sehari.
DO: Pasien tampak konjungtiva
pucat, mukosa bibir kering, dengan
tanda-tanda vital S: 360c, TD:
170/90 mmHg, N:105x/menit, RR:
20x/menit.
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.S

UMUR : 67 tahun
NO. REGISTER : 11299

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1 8 November Defisit nutrisi berhubungan 9 November Mhs. Jesisca
2021 dengan Ketidakmampuan 2021
mencerna makanan dengan
pasien mengatakan merasakan
mual-mual sejak 1 bulan yang
lalu disertai dengan muntah, dan
muntah 5x dalam sehari, namun
muntahnya hanya diawal saja,
namun pasien masih merasakan
mual-mual sampai saat ini yang
ditandai dengan pasien tampak
konjungtiva pucat, mukosa bibir
kering, dengan tanda-tanda vital
S: 360c, TD: 170/90 mmHg,
N:105x/menit, RR: 20x/menit.
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.S

UMUR : 67 tahun
NO. REGISTER : 11299

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN
1 8 November Risiko hipovolemik berhubugan 9 November Mhs. Jesisca
2021 dengan Kehilangan cairan 2021
secara aktif dengan pasien
mengatakan bahwa pasien
mengalami mual-mual dan
muntah serta diare lebih 1 bulan
dan muntah-muntah 5x dalam
sehari yang ditandai dengan
pasien tampak konjungtiva
pucat, mukosa bibir kering,
dengan tanda-tanda vital S: 360c,
TD: 170/90 mmHg,
N:105x/menit, RR: 20x/menit.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.S

UMUR : 67 tahun
NO REGISTER : 112299
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Defisit nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan
mencerna makanan dengan pasien
1. SLKI : Status Nutrisi (kode) L.03030
Indikator
a. Porsi makan yang dihabiskan Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
b. Frekuensi makan Dipertahankan/ditingkatkan pada...............4
c. Bising usus Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
d. Nafsu makan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

e. Membran mukosa Dipertahankan/ditingkatkan pada 4

f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI : : ..........................(kode)
Indikator
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SLKI : : ..........................(kode)
Indikator
a. Dipertahankan/ditingkatkan pada
b. Dipertahankan/ditingkatkan pada
c. Dipertahankan/ditingkatkan pada
d. Dipertahankan/ditingkatkan pada
e. Dipertahankan/ditingkatkan pada
f. Dipertahankan/ditingkatkan pada
g. Dipertahankan/ditingkatkan pada
h. Dipertahankan/ditingkatkan pada
i. Dipertahankan/ditingkatkan pada
j. Dipertahankan/ditingkatkan pada
k. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn.S

UMUR : 67 tahun
NO REGISTER : 112299
DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko hipovolemia berhungan dengan Kehilangan cairan
secara aktif
1. SLKI : Status Cairan (kode) L.03028
Indikator
l. Kekuatan nadi Dipertahankan/ditingkatkan pada……… .3….
m. Tugor kulit Dipertahankan/ditingkatkan pada...............4…
n. Output urine Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
o. Frekuensi nadi Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
p. Tekanan darah Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
q. Tekanan nadi Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
r. Membran mukosa Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
s. Kadar Hb Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
t. Dipertahankan/ditingkatkan pada
u. Dipertahankan/ditingkatkan pada
v. Dipertahankan/ditingkatkan pada

2. SLKI : : Keseimbangan cairan (kode) L 03020

Indikator
l. Asupan Cairan Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
m. Haluaran urin Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
n. Kelembaban membran mukosa Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
o. Tekanan darah Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
p. Tugor kulit Dipertahankan/ditingkatkan pada 4
q. Dipertahankan/ditingkatkan pada
r. Dipertahankan/ditingkatkan pada
s. Dipertahankan/ditingkatkan pada
t. Dipertahankan/ditingkatkan pada
u. Dipertahankan/ditingkatkan pada
v. Dipertahankan/ditingkatkan pada

3. SLKI : : ..........................(kode)
Indikator
l. Dipertahankan/ditingkatkan pada
m. Dipertahankan/ditingkatkan pada
n. Dipertahankan/ditingkatkan pada
o. Dipertahankan/ditingkatkan pada
p. Dipertahankan/ditingkatkan pada
q. Dipertahankan/ditingkatkan pada
r. Dipertahankan/ditingkatkan pada
s. Dipertahankan/ditingkatkan pada
t. Dipertahankan/ditingkatkan pada
u. Dipertahankan/ditingkatkan pada
v. Dipertahankan/ditingkatkan pada

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn.S
UMUR : 67 tahun
NO.REGISTER : 11299

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA LUARAN INTERVENSI Rasional dari Tindakan

KEPERAWATAN (SDKI)
1. Defisit nutrisi berhubungan
dengan Ketidakmampuan
mencerna makanan dengan
pasien mengatakan merasakan
mual-mual sejak 1 bulan yang
lalu disertai dengan muntah,
dan muntah 5x dalam sehari,
yang ditandai dengan pasien
tampak konjungtiva pucat,
mukosa bibir kering, dengan
tanda-tanda vital S: 360c, TD:
170/90 mmHg, N:105x/menit,
RR: 20x/menit
(SLKI) (SIKI) Berhubungan dengan
Keluhan/Kondisi pasien/Lab dsb
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi: Manajemen Nutrisi (I.03119)
selama 2x24 jam diharapkan masalah
keperawatan dapat teratasi dengan kriteria Tindakan: Rasional:
hasil: 1. Identifikasi status nutrisi 1. Untuk mengetahui ststus
1. Porsi makan yang dihabiskan 2. Monitor asupan makanan nutrisi pasien
meningkat 3. Monitor berat badan 2. Untuk mengetahui asupan
2. Frekuensi makan meningkat 4. Lakukan oral hygine sebelum makanan pasien baik atau
3. Bising usus normal makan, jika perlu. tidak
4. Nafsu makan membaik 5. Sajikan makanan secara menarik dan 3. Untuk mengetahui
5. Membran mukosa membaik suhu yang sesuai perubahan berat badan
6. Berikan makanan tinggi serat untuk pasien
mencegah konstipasi 4. Agar pasien dapat makan
7. Berikan makanan tinggi kalori dan dengan enak jika mulutnya
protein sudah dibersihkan
8. Berikan suplemen makanan, jika 5. Agar pasien memiliki daya
perlu tarik untuk makan
9. Anjurkan posisi duduk, jika mampu 6. Untuk mencegah pasien
10. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mengalami konstipasi
menentukan jumlah kalori dan jenis 7. Agar nutrisi pasien
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu terpenuhi
8. Agar dapat menambah
untuk peningkatan nutrisi
9. Agarpasien dapat makan
dengan baik dan agar
mencegah pasien mual
muntah
10. Untuk menentukan jenis
makanan apa yang baik
dikonsumsi pasien agar
dapat meningkatkan nutrisi
pasien

NAMA PASIEN : Tn.S
UMUR : 67 tahun
NO.REGISTER : 11299
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN (SDKI)
2. Risiko hipovolemik berhubugan
dengan Kehilangan cairan
secara aktif dengan pasien
mengatakan bahwa pasien
mengalami mual-mual dan
muntah serta diare lebih 1 bulan
dan muntah-muntah 5x dalam
sehari yang ditandai dengan
pasien tampak konjungtiva
pucat, pusing, mukosa bibir
kering, dengan tanda-tanda vital
S: 360c, TD: 170/90 mmHg,
N:105x/menit, RR: 20x/menit
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA LUARAN INTERVENSI Rasional dari Tindakan
(SLKI) (SIKI) Berhubungan dengan
Keluhan/Kondisi pasien/Lab dsb
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi: Manajemen Hipovolemi
selama 2x24 jam diharapkan masalah (I.03114)
keperawatan dapat teratasi dengan kriteria Rasional:
hasil: Tindakan: 1. Untuk mengetahui status
1. Kekuatan nadi membaik 1. Monitor status hemodinamik hemodinamik pasien
2. Tugor kulit membaik 2. Monitor intake dan output cairan 2. Untuk mengetahui intake
3. Output urine membaik 3. Timbang berat badan setiap hari dan output pada pasien
4. Frekuensi nadi membaik pada waktu yang sama 3. Untuk mengetahui
5. Tekanan darah membaik 4. Ajarkan cara mengukur dan mencatat perbedaan berat badan
6. Tekanan nadi membaik asupan dan haluaran cairan pasien menurun atau
7. Memberan mukosa membaik bertambah
8. Kadar Hb membaik 4. Agar pasien dapat mandiri
dan tau cara mengukur
asupan dan haluaran cairan
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 67 tahun
NO.REGISTER : 11299

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

(SIKI) TANGAN
1. 1. 8 November Mhs. Jesisca
2021
08.00 1. Monitor asupan makanan
08.15 2. Monitor berat badan
08.45 3. Lakukan oral hygine sebelum
makan, jika perlu.
09.00 4. Anjurkan posisi duduk, jika
09.15 mampu
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S

UMUR : 67 tahun
NO.REGISTER : 11299

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

(SIKI) TANGAN
1. 1. 8 November Mhs. Jesisca
2021
08.00 1. Monitor status hemodinamik
08.15 2. Monitor intake dan output cairan
08.45 3. Timbang berat badan setiap hari
pada waktu yang sama
09.00 4. Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan haluaran
cairan
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn.S

UMUR : 67 tahun
TANGGAL : 8 November 2021

NO NO.DX JAM EVALUASI

1 1 12.00 S: Pasien mengatakan bahwa masih merasakan mual-mual
O: pasien tampak konjungtiva pucat, mukosa bibir kering,
dengan tanda-tanda vital S: 36,50c, TD: 170/90 mmHg,
N:104x/menit, RR: 20x/menit
A: masalah defisit nutrisi belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor asupan makanan
2. Monitor berat badan
3. Lakukan oral hygine sebelum makan, jika perlu.
4. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

I: Lakukan oral hygine sebelum makan

E: pasien masih mual-mual
R: Anjurkan posisi duduk, jika mampu

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn.S

UMUR : 67 tahun
TANGGAL : 8 November 2021

NO NO.DX JAM EVALUASI

1 2 12.00 S: pasien mengatakan bahwa pasien mengalami mual-mual
dan muntah serta diare lebih 1 bulan dan muntah-muntah 5x
dalam sehari
O: tampak konjungtiva pucat, pusing, mukosa bibir kering,
dengan tanda-tanda vital S: 36,50c, TD: 170/90 mmHg,
N:104x/menit, RR: 20x/menit
A: masalah risiko hipovilemi
P : intervensi dilanjutkan
1. Monitor status hemodinamik
2. Monitor intake dan output cairan
3. Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang
sama
4. Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan
haluaran cairan
I: Monitor intake dan output cairan
E: pasien masih mual-mual, muntah dan diare
R: Monitor status hemodinamik