ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM

ENDOKRIN PADA NY “B” DENGAN DIABETES

MELITUS DI RUANG BAJI AMPE RSUD
LABUANG BAJI

Oleh
Julia Mangera, S.Kep

CI Lahan CI Institusi

( ) ( )
NIP. NIDN.

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES)
NANI HASANUDDIN
MAKASSAR
2023

Nama Mahasiswa yang mengkaji :Julia Mangera, S.Kep

Nim :

FORMAT PENGKAJIAN
DATA UMUM PASIEN
Nama : Ny.B No. RM : 326096
Umur : 70 Tahun Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
Jenis Kelamin : Perempuan Tipe I
Agama : Islam Tanggal Pengkajian : Selasa 9
Suku : Makassar Januari 2022
Pendidikan :- Tanggal Masuk RS : 31 Desember
Pekerjaan : IRT 2023
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : JL. Vet selatan
N0 419

INFORMAN/KELUARGA
Nama : Ny.F
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 29 Tahun
Hubungan dengan Pasien : Anak pasien

Genogram
Simbol genogram :

: Laki-Laki : Cerai : Diadopsi

: Kembar non identik : Kembar identik

: Perempuan : Berpisah X : Meninggal
------: Tidak Kawin : Abortus : Klien : Lahir mati
- - - - : Serumah : Keturunan : Menikah
? : Tidak diketahui

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kiri

Riwayat Keluhan Utama :Pasien masuk ke RSUD kota Makassar dengan

keluhan luka pada kaki kanan dialami sejak 1
minggu yang lalu, pesien merasa demam,
mual,muntah dan nyeri pada uluh hati serta nafsu
makan menurun
Riwayat Penyakit/Gejala yang pernah dialami :
Tidak pernah opname ✘ pernah opname
Pernah operasi : ✘ Tidak ya

Riwayat Kesehatan Sekarang : Saat dilakukan pengkajian, Klien mengatakan

nyeri pada uluh hati dan kaki bagian kanan,
mual, muntah, sulit tidur dan merasa demam

Riwayat Alergi : Ya ✘ Tidak

Riwaya Medikasi:

Pernah mendapat pengobatan : ✘ Tidak ✘ Ya, yaitu :

Kesadaran
☐ : ✘ Composmentis Somnolen Apatis Soporos
Koma

GCS : E :4 M: 5 V: 6

Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesocephalus, warna rambut hitam, kuantitas
rambut lebat, distribusi rambut merata, kulit kepala tidak ada
benjolan, wajah simetris, kulit wajah pucat
 Palpasi : Kulit kepala tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan, kulit
wajah tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
2. Mata
Inspeksi : Mata simetris kanan dan kiri, alis mata tidak ada dermatitis
seborea, tidak ada bengkak pada tepi kelopak mata,
konjungtiva pucat, sklera putih, tidak ada katarak, pupil isokor
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Inspeksi : tidak ada keloid, tidak ada serumen, tidak ada bengkak
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : Hidung luar lurus, pernapasan cuping hidung
Palpasi : Tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan
5. Mulut dan Faring
Inspeksi : Bibir pucat dan kering, tidak ada gingivitis, tidak ada karies
dentis, palatum durum simetris
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada massa
Palpasi : Tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran tiroid
Auskultasi : tidak ada bruit pada arteri karotis, tidak ada bruit pada
kelenjar tiroid

7. Toraks dan Paru

Inspeksi : Bentuk dada normochest, tidak ada deformitas, tidak ada
gangguan atau penyipangan gerakan pernapasan,
pengembangan ada simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan/ tidak ada fraktur iga
Perkusi : Paru resonan
Auskultasi : Frekuensi 20x/menit, bunyi nafas vesikular
8. Jantung
 Inspeksi : Tidak ada thrill
Palpasi : Tidak ada pembesaran ventrikal kanan
Perkusi : Tidak redup pada area jantung
Auskultasi : Tidak ada murmur
9. Payudara dan Aksila
Inspeksi : Ukuran : Besar, simetris, aksila tidak ada ruam dan tidak ada
infeksi
Palpasi : Tidak ada bengkak pada aksila, tidak ada nyeri tekan aksila
10. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada hernia, tidak ada benjolan
pinggang, tidak ada tumor
Auskultasi : Bruit terdengar
Perkusi : Bunyi timpani
Palpasi : Ada nyeri tekan pada abdomen kanan bawah, dinding abdomen
kaku seperti papan
11. Genetalia dan Anus
Inspeksi : Tidak dilakukan pengkajian
Palpasi : Tidak dilakukan pengkajian
12. Ekstremitas
Inspeksi : Tidak ada dislokasi pada bahu dan siku, tidak ada
pembengkakan pada pergelangan tangan dan lutut
Palpasi : Tidak ada benjolan pada bahu, tidak ada benjolan pada siku,
tidak ada benjolan pada pergelangan tangan, tidak ada
benjolan pada lutut, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
peradangan
13. Nervus
1) Nervus I (Olfaktorius): Dapat membedakan bau
2) Nervus II (Optikus): Ketajaman penglihatan: Tidak dilakukan
pengkajianHasil pemeriksaan lapang pandang : Tidak dilakukan
pengkajian
3) Nervus III (Okulomotorius): Reaksi pupil terhadap cahaya: Ada
 4) Nervus IV (Troklearis): Bola mata bergerak ke semua arah : Ya
5) Nervus V (Trigeminalis): Uji nyeri dan sensasi sentuhan ringan
pada wajah area oftalmik, maksillaris, dan Mandibularis : Dapat
merasakan sensasi sentuhan ringan dan nyeri
6) Nervus VI (Abdusen): Bola mata bergerak ke semua arah : Ya
7) Nervus VII (Fasialis): Mengangkat kedua alis: Dapat
mengangkat kedua alis Cemberut: Tidak ada keluhan Menutup
mata dengan rapat: Dapat menutup mata dengan rapat
Memperlihatkan gigi: Dapat memperlihatkan gigi Tersenyum:
Dapat tersenyum Menggembungkan pipi: Dapat
menggembungkan pipi
8) Nervus VIII (Akustikus): Uji kemampuan pendengaran: Tidak
dilakukan pengkajian Rinne: Tidak dilakukan pengkajian Weber:
Tidak dilakukan pengkajian
9) Nervus IX (Glossofaring): Menelan : Dapat menelan
10) Nervus X (Vagus): Mengeluarkan suara: Dapat mengeluarkan
suara Palatum durum naik saat pasien mengatakan "ah": Dapat
dilakukan Refleks muntah: Bisa
11) Nervus XI (Aksesorius): Mengangkat bahu: Dapat dilakukan
Memalingkan kepala melawan tangan: Dapat dilakukan
12) Nervus XII (Hipoglosal): Artikulasi suara : Ada Lidah bergerak
ke segala arah : Dapat dilakukan

Masalah
Kebutuhan Dasar
Keperawatan

1. Nutrisi
 TB : 150Cm BB : 58 Kg IMT : Kg/cm2
 Kebiasaan makan : 3x/hari, teratur(sebelum masuk
RS), Nafsu makan menurun selama masuk Rumah
Sakit)
  Keluhan saat ini :
(√) Tidak nafsu makan
( √) Mual
(√ ) Muntah
( ) Sukar / sakit menelan
(√ ) Nyeri ulu hati / salah cernah yang
berhubungan dengan
() Sakit gigi
Disembuhkan dengan
 Konjungtiva : tampak anemis
 Sklera : tidak terdapat ikterik
 Pembesaran tyroid : Tidak terdapat pembesaran
tiroid
 Hernia / massa :Tidak ada
 Holitosis :Tidak ada
 Kondisi gigi / gusi : Normal
 Penampilan lidah : Pucat
 Bising usus : x/menit
Makan per NGT/ parenteral/ infus
Dimulai tanggal : -
Jenis cairan : -
Dipasang di : -
 Porsi makan yang dihabiskan : ½ porsi
 Makan yang disukai : -
 Diet :
 Data lain : -
2. Cairan
 Kebiasaan minum : + 1500 CC/Hari
Jenis : air putih
  Turgot kulit : (√) kering (√) tidak elastis
 Warna : Putih
 CRT : < 2 Detik
 Mata cekung : ( ) tidak (√ ) ya : Ka/KI
 Edema : ( ) tidak (√) ya : Ka/Kl
 Distensi vena jugularis : tidak terdapat distensi
 Asites : (√) tidak ( ) ya
 Spider naevi : (√) tidak ( ) ya
 Penggunaan kateter : Pasien terpasang kateter
 Data lain :
3. Eliminasi
 Bab : 1x / hari
 Warna : kuning
 Konsistensi : lunak
 Bau : khas
 Bak : 5 x/ hari
 Warna : Kuning
 Bau : Khas
 Tampilan : Normal
 Volume : banyak
 Penggunaan keteter : -
4. Oksigenasi
 Bentuk dada : Simetris
 Bunyi nafas : vesikular
 Respirasi : ( ) tak () dispnea ( ) ronchi
( ) Stridor ( ) whezing (√ ) batuk
( ) Hemoptisis ( ) sputum
( ) Penggunaan otot otot aksesoris
( ) Pernafasan cuping hidung
  Jenis pernafasan : eupnea
 Fremitus : -
 Sputum : Tidak ada
( ) Kental ( ) Encer
( ) Merah ( ) Putih
( ) Hijau ( ) Kuning
 Sirkulasi oksigenasi : ( ) TAK
( ) Pusing ( ) Sianosis
( ) Akral dingin ( ) Clubbing finger
 Dada : ( ) TAK
( ) Retraksi dada () Berdebar debar
( ) Deviasi trachea
( ) Bunyi jantung
( ) Murmur ( ) Gallop
 Data lain :
 Pasien mengatakan
5. Istirahat dan Tidur
 Kebiasaan tidur : Malam(Jam:22:00 s/d 04:00 )
Siang (Jam : 14.00 s/d 15.00 )
 Lama tidur : Malam : 5-7 jam Siang : 1-2
jam
 Kebiasaan tidur : tidak teratur
 Faktor yang mempengaruhi : Penyakit yang di alami
 Cara mengatasi :
 Data lain :
6. Personal Hygiene
 Kebiasaan mandi
 Sebelum masuk RS : pasien mengatakan
sebelum masuk rumah sakit klien mandi 2 kali
dalam sehari secara mandiri
  Setelah masuk RS : pasien mengatakan tidak
pernah mandi dan pasien hanya membersihkan
badanya menggunakan kain lembab dan tissu
basa.
 Kebiasaan mencuci rambut
 Sebelum masuk RS : pasien mengatakan
mencuci rambut kurang lebih 2x seminggu
 Setelah masuk RS : pasien mengatakan tidak
perna mencuci rambut
 Kebiasaan memotong kuku :
 Sebelum masuk RS : pasien mengatakan
memotong kuku kurang lebih satu kali dalam
seminggu
 Setelah masuk RS : Klien mengatakan setelah
masuk rumah sakit tidak pernah memotong
kuku
 Kebiasaan mengganti baju :
 Sebelum masuk RS : Klien mengatakan
mengganti baju kurang lebih 2/3 kali dalam
sehari setelah kerja dan dirumah
 Setelah masuk RS : Klien mengatakan sulit
mengganti baju dan ketika mengganti baju
dibantu oleh suami

7. Aktivitas – latihan
 Aktivitas waktu luang : Istirahat
 Aktivitas / hoby : Nonton Tv
 Kesulitan bergerak : ( ) Tidak (√) Ya
 Kekuatan otot :
 5 5

0 5

 Tonus otot :

5 5

0 5

 Postur : tegak
 Tremor : pasien tidak tremor
 Rentang gerak ( ROM ) : Ada hambatan pada
rentang gerak ROM
Ekstermitas atas kanan
(√) flexi (√) abduksi (√) adduksi
(√) supinasi (√) pronasi (√) sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
(√) flexi (√) ekstensi (√) abduksi (√) aduksi
(√) supinasi (√) pronasi (√) sirkumduksi
Estermitas bawah kanan
(√) flexi (√) ekstensi (√) abduksi (√) aduksi
(√) supinasi (√) pronasi (√) sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
 ( ) flexi ( ) ekstensi ( ) abduksi ( ) aduksi
( ) supinasi ( ) pronasi ( ) sirkumduksi
 Keluhan saat ini :
(√) Nyeri otot (√) Kaku otot (√) Lemah otot
(√) Nyeri sendi (√) Bengkak sendi
( ) Inkoordinasi
( ) Parese / Paralisis :
( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
 Penggunaan alat bantu : Gips / Traksi / Kruk
( Tongkat )
 Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial ()
Total (√) Dibantu
 Jenis aktivitas yang perlu dibantu : Segala aktivitas
dibantu oleh suami dan anaknya
Terapi Obat
- RL 500 ml/IV
- Meropenem vial/ IV
- Vitamin B1 tab/3x1
- Novarapid insulin /SC
- Cefttriakson 1000 mg/vial/IV
- Viv Albumin tab/Oral

Pengkajian Resiko Jatuh : Masalah

Keperawatan
Faktor Risiko Skala Skor
Riwayat jatuh baru dalam 3 Resiko rendah
Tidak 0
bulan terakhir
Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0
Menggunakan alat bantu Bed rest 0
Obat (sedative, hipnotik, Tidak 0
antidepresan, nalokson,
barbiturate, phenotiazin,
narkotik/metadon, laksatif,
diuretic)
Gaya berjalan Tidak bisa
0
berjalan
Kesadaran Baik 0

Data Fokus Masalah

Keperawatan
1. Inspeksi :
2. Auskultasi :
3. Palpasi :
4. Perkusi :

Pemeriksaan Diagnostik Masalah

Keperawatan
1. Tanda-tanda vital :
 Tekanan Darah : 104/83 mmHg
 Nadi : 76x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 37,3 ºC
 Spo2 : 99%
2. Pemeriksaan Diagnostik
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
jumlah Leukosit 10,9 10^3/uL 4.0-10.0
Jumlah Eritrosit 3,88 10^12L 4.20-5.40
Hemoglobin 5,6 g/dl 12,0-16,0
jumlah 494 10^3/uL 150-400
trombosit
GDS 179 mg/dl < 140
 PSIKOSOSIAL Masalah
Keperawatan
1. Bagaimana pasien menghadapi penyakit yang diderita?
Jawab: Pasien mengatakan sabar dan iklhlas menjalani
proses pengobatan hingga sembuh
2. Apakah tugas/peran yang diemban pasien dalam
keluarga/kelompok/masyarakat?
Jawab: pasien memiliki peran sebagai ibu rumah tangga
3. Bagaimana hubungan pasien dengan keluarga dan
masyarakat?
Jawab: Pasien memiliki hubungan yang baik dalam
lingkup keluarga dan masyarakat
4. Apakah kondisi ini membuat anda stres?
Jawab: Iya karena tidak bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya
5. Apakah anda pernah mengalami berbagai macam stres
yang mempengaruhi kondisi ini?
Jawab: iya
6. Uraikan apa yang anda lakukan bila merasa stres?
Jawab : pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur
7. Uraikan bagaimana hubungan/aktivitas spesifikasi
membantu Anda mengatasi masalah ini?
Jawab: pasien beristirahat saat penyakitnya kambuh
untuk mengurangi rasa sakit yang di rasakan
8. Uraikan keyakinan atau praktik budaya spesifikasi yang
mempengaruhi cara perawatan dan perasaan Anda
mengenai masalah ini?
Jawab: saya yakin apapun perawatan yang diberikan
adalah yang terbaik buat saya
9. Apakah ada yang mengganggu keyakinan spiritual
anda, kebutuhan atau praktik selama sakit anda? Apa
yang dapat saya lakukan atau pemberi asuhan lain untuk
membantu kebutuhan spiritual Anda?
Jawab: tidak ada
10. Apakah ada terapi spesifikasi yang tidak ingin anda
gunakan untuk mengobati kondisi ini?
Jawab: Tidak ada
 PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN

Diabetes Mellitus Kerusakan fungsi

Tipe I pangkreas

Sel beta pangkreas

tergangu

Defisiensi insulin

Hiperglikemia Glukosa tidak

aa masuk ke sel

Fleksibilitas darah
tergangu Kerusakan
vaskuler

Hipoksia perifer

Gangguan Pola
Nyeri Akut Neuropati perifer
Tidur

Ulkus Diabetik

Gangguan Integritas
Jaringan
 ANALISA DATA

Diagnosa Keper
No Analisa Data Etiologi
awatan
1. Data Subjektif : Invasi kuman/bakteri/virus Nyeri akut
berhubungan
- Pasien mengatakan pada saliran cerna
dengan agen
nyeri pada uluh hati dan pencedera
fisiologi
kaki bagian kanan Terjadi peradangan pada
- Pengkajian nyeri saluran cerna
PQRST
P : pasien mengatakan Merangsang pengeluaran zat
nyeri pada uluh hati kimia (histamine, bradikinin,
dan kaki bagian serotonim)
kanan
Q : pasien mengatakan Meragsang implus saraf
nyeri seperti sekitar
tertusuk-tusuk
R : pasien mengatakan Rangsangan diantarkan ke
nyeri pafa uluh hati thalamus
S : nyeri skala 6
T : Nyeri hilang timbul Nyeri di presepesikan
Data Objektif :
- Pasien nampak meringis Nyeri Akut
- Pasien nampak lemas
- Vital sign :
TD : 104/80 mmHg
N : 76 x/menit
P : 20x/menit
S : 37 ºC
Spo2 : 99
 - Gds : 204

Data Subjektif : Diabetes Mellitus Tipe I

1. Pasien mengatakan luka
pada kaki bagian kanan Kerusakan fungsi pangkreas
2. Data Objektif :
1. Pasien tampak lemas Sel beta pangkreas tergangu
2. Nampak luka decubitus
pada kaki kanan Defisiensi insulin
Ganguan
Hiperglikemi integritas
kulit/jaringan
Glukosa tidak masuk ke sel berhubungan
2. Fleksibilitas darah tergangu dengan neuropati
perifer ditandai
Kerusakan vaskuler dengan kerusakan
lapisan kulit
Hipoksia perifer

Neuropati perifer

Ulkus Diabetik

Ganguan integritas
kulit/jaringan
3. Data Subjektifklie : Diabetes Mellitus Tipe I Gangguan pola
tidur
1. Pasien mengatakan
berhubungan
susah tidur pada saat Kerusakan fungsi pangkreas dengan kurang
kontrol tidur
nyeri datang
Sel beta pangkreas tergangu
Data Objektif :
 1. Pasein tampak lemas Defisiensi insulin
2. Kunjuntiva tampak
anemis Hiperglikemi

Glukosa tidak masuk ke sel

Fleksibilitas darah tergangu

Kerusakan vaskuler

Hipoksia perifer

Neuropati perifer

Nyeri Akut

Gangguan pola tidur

Diagnosis keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi
2. Ganguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan neuropati perifer
ditandai dengan kerusakan lapisan kulit
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
Inisial Klien : Ny”B” Ruangan : Interna

No. RM : 326096

Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
berhubungan
selama 3x 24 jam diharapkan 1. Observasi
dengan agen
 Pasien menjelaskan secara
pencedera Tingkat nyeri (L.08066) 1) Identivikasi lokasi,
fisiologi detail nyeri yang dirasakan
Menurun karakteristik, durasi,
(D.0077)
 Untuk mengetahui sampai
Kriteria hasil : frekuensi, kualitas, intensitas
dimana perkembangan pasien
1. Keluhan nyeri nyeri
 Untuk mengetahui seberapa
menurun (5) 2) Identifikasi skala nyeri
berat nyeri yang di rasakan
2. Meringis menurun (5) 3) Identifikasi respons nyeri non
3. Sikap protektif verbal
menurun (5) 4) Identifikasi faktor yang
4. Gelisah menurun (5) memperberat dan
5. Kesulitan tidur memperingan nyeri
menurun (5) 5) Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya
 terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah di
berikan
9) Monitoring efek samping
penggunaan analgetik
2. Terapeutik  Tindakan ini untuk
1) Berikan teknik non mempermudah pasien dalam
farmakologi untuk dalam mengontrol nyeri
mengurangi rasa nyeri  Untuk menangani nyeri
2) Kontrol lingkungan yang pasien secara tepat
memperberat rasa nyeri
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredahkan nyeri  Agar pasien dapat mengatasi
3. Edukasi nyeri yang di rasakan tampa
1) Jelaskan penyebab dan tergantung sepenuhnya pada
 pemicu nyeri obat-obatan
2) Jelaskan strategi meredahkan  Agar pasien mengetahui obat
nyeri apa yang di konsumsi untuk
3) Anjurkan monitor nyeri kesembuhannya
secara mandiri
4) Anjurkan menggunakan
analgetikn secara tepat
5) Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kalaborasi
1) Kalaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Ganguan Setelah dilakukan tindakan Perrawatan luka (I.14564)
integritas selama 3x 24 jam diharapkan 1. Observasi
kulit/jaringan Ganguan Integritas Kulit 1) Monitor karakteristik luka
berhubungan Dan Jaringan (L.14125) 2) Monitor tanda tanda infeksi
dengan Menurun 2. Terapeutik
neuropati Kriteria hasil : 1) Lepaskan balutan dan plaster
perifer ditandai 1. Kerusakan jaringan
 dengan menurun (5) secara perlahan
kerusakan 2. Kerusakan lapisan 2) Cukur rambut di sekitar
lapisan kulit kulit menurun (5) daerah luka, jika perlu
(D.0129) 3. Nyeri menurun (5) 3) Bersihkan dengan caira NaCL
4. Pendarahan menurun 4) Bersihkan jaringan nekrotik
(5) 5) Berikan salep yang sesuai ke
5. Kemerahan menurun kulit
(5) 6) Pasang balutan sesuai jenis
6. Hematoma menurun luka
(5) 7) Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
8) Ganti balutan sesuai dengan
jumlah eksudat dan drainase
9) Berikan suplemen vitamin
dan mineral

3. Edukasi
1) Jelaskan tanda dan gejalah
 infeksi
2) Ajarkan prosedur peawatan
luka secara mandiri
4. Kalaborasi
Kalaborasi pemberian anti biotik,
jika perlu
3. Gangguan pola Setelah di lakukan proses Dukungan Tidur (I.05174)
tidur  Untuk menangani kesulitan
keperawatan selama 3 x 24 1. Observasi
berhubungan tidur pasien ke waktu tidur
dengan kurang jam di harapkan Pola Ti dur 1) Identifikasi pola aktivitas yang baik
kontrol tidur
(L.05045) Membaik dan tidur
(D.0055)
Kriteria Hasil : 2) Identifikasi faktor
1. `Keluhan sulit tidur penggangu nyeri
menurun (1) 3) Identifikasi makanan dan
2. Keluhan sering terjaga minuman yang menggangu
menurun (1) tidur
 Agar nyeri berkurang dan
3. Keluhan tidak puas 4) Identifikasi obat tidur yang dan pasien bisa beristirahat
tidur menurun (1) dikomsumsi dengan nyaman
Keluhan istirahat tidak cukup
menurun (1) 2. Terapeutik
1) Modifikasi lingkungan (mis.
 Pencahayaan, kebisingan, suhu
dan temapat tidur)
2) Tetapkan jadwal tidur rutin
3) Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
4) Sesuaikan jadwal pemberian
obat
3. Edukasi
1) Jelaskan pentingnya tidur cukup  Untuk mnegatasi ganguan
selama sakit pola tidur secara mandiri

2) Anjurkan menepati kebiasaan

waktu tidur
3) Anjurkan menghindari makanan
atau minuman yang menggangu
tidur

Nama : Ny. B No. Medical Record : 326096

Umur : 70 tahun Diagnosa Medis : Dm Tipe I
Jenis Kelamin : perempuan Ruang Rawat : Interna
Tanggal/ Implementasi Evaluasi
Diagnosa Keperawatan
Pukul
9/01/24 Nyeri akut berhubungan Manajemen nyeri (I.08238) S:
dengan agen pencedera - Pasien mengatakan nyeri
1. Observasi
fisiologi
uluh hati dan kaki bagian
(D.0077) 1) Identivikasi lokasi, karakteristik, durasi,
kanan
frekuensi, kualitas,intensitas nyeri
2) Identifikasi skala nyeri O:
3) Identifikasi respon nyeri non verbal - Ku : lemah
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan - nyeri hilang timbul
memperingankan nyeri - pasien nampak meringis
5) Identifiksai pengetahuan dan keyakinan - TTV
tentang nyeri TD : 104/80 mmHg
6) Monitor keberhasilan terapi komplementer N : 76 x/menit
yang sudah di berikan RR : 20 x/ menit
2. Terapeutik Suhu : 37 ºC
1.) Berikan teknik non farmakologi untuk Spo2 : 99%
mengurangi rasa nyeri - Pengkajian nyeri PQRST
2.) kontrol lingkungan yang memperberat rasa P : pasien mengatakan
nyeri nyeri uluh hati dan
 3.) fasilitasi istirahat dan tidur kaki bagian kanan
4.) pertimbagkan jenis dan sumber nyeri dalam Q : nyeri seperti tertusuk
pemilihan strategi meredahkan nyeri tusuk
3. Edukasi R : lokasinya pad
1) Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri aabdomen dan kaki
2) Jelaskan strategi meredahkan nyeri bagian kanan
3) Anjurkan monitor nyeri secara mandiri S : Skala nyeri 6
4) Anjurkan menggunakan analgetik secara T : Nyeri hilang timbul,
tepat terkadang nyeri terjadi
5) Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk secara mendadak
mengurangi rasa nyeri A:
- Nyeri belum teratasi
4. Kalaborasi
P : lanjutkan intervensi
1) Kalaborasi pemberian analgetik, jika perlu
1. Identivikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi,
kualitas,intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri
 non verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingankan nyeri
5. Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
k/l’mengurangi rasa nyeri

09/01/24 Perrawatan luka (I.14564) S:

1.Observasi - Pasien mengeluh ada luka
Ganguan integritas 1) Monitor karakteristik luka di bagian kaki kanan
kulit/jaringan berhubungan 2) Monitor tanda tanda infeksi
dengan neuropati perifer 2.Terapeutik O:
ditandai dengan kerusakan 1) Lepaskan balutan dan plaster secara perlahan - KU: lemah
lapisan kulit 2) Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika - Luka pada kaki kanan
(D.0129) perlu telah dibersihkan dan
3) Bersihkan dengan caira NaCL menganti perban
4) Bersihkan jaringan nekrotik
A:
5) Berikan salep yang sesuai ke kulit
- Ganguan integritas
 6) Pasang balutan sesuai jenis luka kulit/jaringan belum
7) Pertahankan teknik steril saat melakukan teratasi
perawatan luka
P : Lanjutkan intervensi
8) Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat
1. Monitor karakteristik luka
dan drainase
2. Monitor tanda tanda
9) Berikan suplemen vitamin dan mineral
infeksi
3.Edukasi
1) Jelaskan tanda dan gejalah infeksi
2) Ajarkan prosedur peawatan luka secara
mandiri
4.Kalaborasi
1) Kalaborasi pemberian anti biotik, jika perlu

09/01/24 Gangguan pola tidur Dukungan Tidur (I.05174) S:

berhubungan dengan kurang
1.Observasi - Pasien mengatakan masi
kontrol tidur
(D.0055) 1) Identifikasi pola aktivitas dan tidur sulit tidur
2) Identifikasi faktor penggangu nyeri - Pasien mengatakan sering
3) Identifikasi makanan dan minuman yang terbangun karena nyeri
menggangu tidur pada uluh hati
2.Terapeutik
1) Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan,
O:
kebisingan, suhu dan tempat tidur)
- Pasien nampak lemah
2) Batasi waktu tidur siang, jika perlu
- Pasien masi tampak
3) Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
gelisah
4) Tetapkan jadwal tidur rutin
- Jumlah tidur pasien masih
5) Lakukan prosedur untung meningkatakan
kurang dari kebutuhan
kenyamanan
6) Seseuaikan jadwal pemberian obat A:

3.Edukasi - Masalah ganguan pola

1) Kelaskan pentingnya tidur selama sakit tidur belum teratasi

2) Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur P : Lanjutkan intervensi

3) Anjurkan menghindari makanan atau 1. Melakukan identifikasi
minuman yang menggangu tidur pola aktivitas dan tidur
2. Melakukan modifikasi
lingkungan misalnya
pencahyaan, suhu dan
tempat tidur
3. Menetapkan jadwal tidur
4. Melakukan prosedur untuk
 meningkatkan
kenyamanan misalnya
pengaturan posisi tidur
5. Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur

Implementasi hari ke 2

Hari/tanggal Diganosa Intervensi Evaluasi

10/01/24 Nyeri akut berhubungan Manajemen nyeri (I.08238) S:
dengan agen pencedera
1. Observasi - Pasien mengatakan nyeri
fisiologi
(D.0077) 1) Identivikasi lokasi, karakteristik, pada uluh hati dan kaki
durasi, frekuensi, kualitas,intensitas bagian kanan
nyeri
O:
2) Identifikasi skala nyeri
- Nyeri hilang timbul
3) Identifikasi respon nyeri non verbal
- Pasien nampak meringis
4) Identifikasi faktor yang memperberat
- TTV
dan memperingankan
TD : 110/70 mmHg
5) Identifiksai pengetahuan dan
N : 80 x/menit
keyakinan tentang nyeri
RR : 22x/menit
6) Monitor keberhasilan terapi
Suhu : 37 ºC
komplementer yang sudah di berikan
- Pengkajian Nyeri
2. Terapeutik
PQRST
1) Berikan teknik non farmakologi
P : pasien mengatakan
untuk mengurangi rasa nyeri
nyeri pada uluh hati
2) kontrol lingkungan yang
dan kaki bagian kanan
memperberat sara nyeri
Q : nyeri seperti tertusuk
3) memperberat rasa nyeri
tusuk
 4) fasilitasi istirahat dan tidur
5) pertimbagkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi
meredahkan nyeri
3. Edukasi
1) Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
2) Jelaskan strategi meredahkan nyeri
3) Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri
4) Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
5) Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kalaborasi
1) Kalaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
10/01/24 Ganguan integritas Perrawatan luka (I.14564)
kulit/jaringan 1. Observasi
berhubungan dengan 1) Monitor karakteristik luka
neuropati perifer ditandai
R : lokasi pada andomen
S : Skala Nyeri 4
T : nyeri hilang timbul
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Identivikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi,
kualitas,intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri
non verbal
4. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah di berikan
S:
- Pasien mengeluh ada
luka di kaki bagian
dengan kerusakan lapisan 2) Monitor tanda tanda infeksi kanan
kulit 2. Terapeutik
(D.0129) 1) Lepaskan balutan dan plaster secara O:
perlahan - KU: lemah
2) Cukur rambut di sekitar daerah luka, - TTV
jika perlu TD : 110/70 mmHg
3) Bersihkan dengan caira NaCL N : 80x/menit
4) Bersihkan jaringan nekrotik RR : 22x/menit
5) Berikan salep yang sesuai ke kulit Suhu : 37 ºC
6) Pasang balutan sesuai jenis luka A:
7) Pertahankan teknik steril saat - Ganguan integritas
melakukan perawatan luka kulit/jaringan belum
8) Ganti balutan sesuai dengan jumlah teratasi
eksudat dan drainase
P : Lanjutkan intervensi
9) Berikan suplemen vitamin dan
1. Monitor karakteristik
mineral
luka
3. Edukasi
2. Monitor tanda tanda
1) Jelaskan tanda dan gejalah infeksi
infeksi
2) Ajarkan prosedur peawatan luka
 secara mandiri
4.Kalaborasi
1) Kalaborasi pemberian anti biotik,
jika perlu
10/01/24 Gangguan pola tidur Dukungan Tidur (I.05174) S:
berhubungan dengan
1. Observasi - Pasien mengatakan masi
kurang kontrol tidur
(D.0055) 1) Identifikasi pola aktivitas dan tidur sulit tidur ketika rasa
2) Identifikasi faktor penggangu nyeri nyerinya kambuh
3) Identifikasi makanan dan minuman
O:
yang menggangu tidur
- Pasien nampak gelisa
2. Terapeutik
1) Modifikasi lingkungan (mis. A:

Pencahayaan, kebisingan, suhu dan - Masalah belum teratasi

tempat tidur) P : lanjutkan intervensi

2) Batasi waktu tidur siang, jika perlu 1. Identifikasi pola aktif
3) Fasilitasi menghilangkan stres dan tidur
sebelum tidur 2. Identifikasi faktor yang
4) Tetapkan jadwal tidur rutin mempengaruhi nyeri
5) Lakukan prosedur untung 3. Modifikasi lingkungan
meningkatakan kenyamanan ( mis. Pencahayaan,
 6) Seseuaikan jadwal pemberian obat kebisingan dan suhu
3. Edukasi ruangan)
1) Kelaskan pentingnya tidur selama
sakit
2) Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur

Anjurkan menghindari makanan atau

minuman yang menggangu tidur

Implementasi hari ke 3

Hari/tanggal Diganosa Intervensi Evaluasi

10/01/24 Nyeri akut berhubungan Manajemen nyeri (I.08238) S:
dengan agen pencedera 1. Observasi - Pasien mengatakan
fisiologi 1) Identivikasi lokasi, karakteristik, nyerinya sudah agak
(D.0077) durasi, frekuensi, kualitas,intensitas berkurang pada uluh hati
nyeri dan kaki bagian kanan
2) Identifikasi skala nyeri - Pasien mengatakan
3) Identifikasi respon nyeri non verbal sudah bisa melakuka
4) Identifikasi faktor yang teknik relaksasi nafas
memperberat dan memperingankan dalam ketika nyerinya
5) Identifiksai pengetahuan dan kambuh
keyakinan tentang nyeri
6) Monitor keberhasilan terapi O:
komplementer yang sudah di berikan - Nampak nyeri pada
2. Terapeutik pasien sudah agak
1) Berikan teknik non farmakologi berkurang
untuk mengurangi rasa nyeri - Sudah dapat melakukan
( therapy relaksasi nafas dalam) teknik relaksasi nafas
dalam secara mandiri
2) kontrol lingkungan yang - TTV
memperberat rasa nyeri TD : 110/80 mmHg
3) fasilitasi istirahat dan tidur N : 87 x/meni
4) pertimbagkan jenis dan sumber nyeri
 dalam pemilihan strategi RR : 20 x/menit
meredahkan nyeri Suhu : 36,3 ºC
3. Edukasi - Pengkajian Nyeri
1) Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri PQRST
2) Jelaskan strategi meredahkan nyeri P:
3) Anjurkan monitor nyeri secara - pasien mengatakan
mandiri nyeri pada uluh hati
4) Ajarkan teknik nonfarmakologi dan kaki bagian kanan
untuk mengurangi rasa nyeri - pasien mengatakan
4. Kalaborasi sakitnya sudah agak
1) Kalaborasi pemberian analgetik, jika berkurang
perlu Q : nyeri seperti tertusuk
tusuk
R : lokasi pada abdomen
dan kkai bagian kanan
S : Skala Nyeri 2
T : nyeri hilang timbul
A:
- Masalah belum tertasi
 P : lanjutkan intervensi
1. Identivikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi,
kualitas,intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Identifikasi respon nyeri
non verbal
3. Identifikasi respon nyeri
non verbal
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingankan
5. kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri

10/01/24 Dukungan Tidur (I.05174) S:

Gangguan pola tidur - pasien mengatakan sudah
1. Observasi
berhubungan dengan bisa tidur
kurang kontrol tidur 1) Identifikasi pola aktivitas dan tidur
(D.0055) O:
2) Identifikasi faktor penggangu nyeri - Pasien sudah nampak
 3) Identifikasi makanan dan minuman membaik
yang menggangu tidur A:
- Ganguan pola tidur
sudah teratasi sebagian
2. Terapeutik
P:
1) Modifikasi lingkungan (mis. 1) Identifikasi pola aktivitas
Pencahayaan, kebisingan, suhu dan dan tidur
tempat tidur) 2) Identifikasi faktor
2) Batasi waktu tidur siang, jika perlu penggangu nyeri
3) Fasilitasi menghilangkan stres 3) Modifikasi lungkungan
sebelum tidur (mis. Pencahayaan,
4) Tetapkan jadwal tidur rutin kebisingan, suhu dan
5) Lakukan prosedur untung tempat tidur)
meningkatakan kenyamanan
6) Seseuaikan jadwal pemberian obat
3. Edukasi
1) Kelaskan pentingnya tidur selama
sakit
2) Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
3) Anjurkan menghindari makanan atau
minuman yang menggangu tidur