LAPORAN KASUS

INFEKSI SALURAN KEMIH

Penulis:
dr. Ovan Savala

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Dokter Internsip

RSUD Kota Kendari

Dokter Pendamping:
dr. Dewi Edrianty
dr. Franst

Program Internsip Dokter Indonesia

Wahana Sulawesi Tenggara
RSUD Kota Kendari
2018
 Borang Portofolio Kasus Interna

Topik : Infeksi Saluran Kemih

Tanggal (kasus) : 10 Oktober 2018 Presenter : dr. Ovan Savala
Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Dewi E / dr. Franst
Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Seorang perempuan, 19 tahun datang dengan nyeri pinggang kiri sejak 2 hari yang
□ Deskripsi :
lalu, nyeri saat BAK
□ Tujuan : Penegakkan diagnosa dan pengobatan awal yang tepat.
Bahan
□ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Bahasan :
Cara
□ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
Membahas :
Data Pasien : Nama : Nn. H, 19 tahun, No. Registrasi : 14.55.06
Nama Klinik : RSUD Kota Kendari Telp : Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Seorang perempuan, 19 tahun datang dengan nyeri pinggang
kiri sejak 2 hari yang lalu, nyeri saat BAK, demam (+) , mual, muntah 3 kali, BAK warna
merah disangkal, BAK keluar batu disangkal, BAB tidak ada keluhan, riwayat batuk pilek
sebelumnya disangkal.
Riwayat Pengobatan : Riwayat keputihan saat haid disangkal
Riwayat kencing batu disangkal
Riwayat minum obat paracetamol dibeli sendiri
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
3. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.
4. Riwayat Pekerjaan : Pasien seorang mahasiswi di salah satu perguruan tinggi

1
 5. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan.
6. Riwayat Imunisasi : Pasien lupa
7. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :
1. Sukandar E. Infeksi saluran kemih pada pasien dewasa dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Jilid I. Edisi IV. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2007.
2. Schmiemann G, Kniehl E, Gebhardt K, Matejczyk MM, Hummers-Pradier E. The diagnosis
of urinary tract infection: a systematic review. Dtsch Arztebl Int. 2010
3. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Wullt B, Cek M, Naber KG, et al. Guidelines on
urological infections. EAU Guidelines. Arnhem. The Netherlands: European Association of
Urology (EAU); 2015.
4. Noor, Nur Narsy, 2006. Pengantar Epidemiologi Penyakit Menular. Jakarta : Rineka Cipta.
5. Schoenstadt, Arthur, 2008. Urinary Tract Infection Prevention. Available from :
http://www.honafrica.org.
Hasil Pembelajaran :
1. ISK
2. Penegakan diagnosa ISK
3. Tatalaksana ISK

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

• Keluhan Utama: Nyeri pinggang kiri sejak 2 hari yang lalu.

• Demam ada sejak 2 hari yang lalu, tidak tinggi, tidak menggigil, tidak terus menerus,
dan tidak berkeringat.

• Mual dan muntah 3 kali isi makanan sejak 1 hari.

• Riwayat sakit maag tidak ada.

• BAB tidak ada keluhan.

• BAK nyeri

• Pasien sering mengkonsumsi obat Paracetamol bila sakit kepala atau sakit perut.

2
2. Objektif :

Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : tampak sakit sedang

 Kesadaran : CM

 Tekanan Darah : 130/70 mmHg

 Nadi : 90x/menit

 Frekuensi Nafas : 20 x/ menit

 Suhu : 37,50 C

Status Internus

 Kepala : Tidak ada kelainan

 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

 Kulit : Turgor kulit baik

 Orofaring & KGB cervical: Dalam Batas Normal

 Thoraks
o Paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

o Jantung
Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra RIC V
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bising tidak ada, bunyi jantung tambahan tidak ada

 Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak membuncit
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (+) di titik

3
 uluhati, defans general (-),
Tidak teraba massa/nyeri di perut kanan bawah
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Ekstremitas : Refilling capiller baik

 Rectal Toucher : Nyeri ketuk CVA sinistra

Laboratorium:
Tanggal 2 Januari 2018
 Hb : 11,7 gr/dl
 Leukosit : 9800/mm3
 Trombosit : 270.000/mm3
 Hematokrit : 34, 8%
 Urinalisa :
Warna : kuning
Kekeruhan : keruh (N: jernih)
pH : 5,0 (N: 4,8-7,4)
BJ : 1,05 (N: 1,016-1,022)
Protein : +1 (N: negatif)
Reduksi : - (N: negatif)
Bilirubin : - (N: negatif)
Keton : - (N: negatif)
Nitrit : - (N: negatif)
Urobilinogen : - (N: negatif)
Leukosit : +1 (N: 1-15)
Eritrosit : +2 (N: 0-3)
Epitel : squamous kompleks (N: negatif)
Silinder : - (N: negatif)
Kristal : - (N: negatif)

3. Assesment (penalaran klinis) :

Definisi

Infeksi saluran kemih atau ISK merupakan istilah umum yangmenunjukkan keberadaan
mikroorganisme dalam urin.Adanya bakteri dalam urin disebut bakteriuria. Bakteriuria

4
bermakna (significant bacteriuria) : bakteriuria bermaknamenunjukkan pertumbuhan
mikroorganisme murni lebih dari sama dengan 105colony forming units pada biakan urin.
Bakteriuria bermakna mungkin tanpadisertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria
asimtomatik (covertbacteriuria).Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai presentasi klinis
ISKdinamakan bakteriuria bermakna simtomatik. Pada beberapa keadaan pasiendengan
presentasi klinis ISK tanpa bakteriuria bermakna.

Pada keadaan normal urin adalah steril.Umumnya ISK disebabkan oleh kuman
gram negatif.Escherichia coli merupakan penyebab terbanyak baik pada yang simtomatik
maupun yang asimtomatik yaitu 70 - 90%. Enterobakteria seperti Proteus mirabilis (30 %
dari infeksi saluran kemih pada anak laki-laki tetapi kurang dari 5 % pada anak perempuan
), Klebsiella pneumonia dan Pseudomonas aeruginosa dapat juga sebagai penyebab.
Organisme gram positif seperti Streptococcus faecalis (enterokokus), Staphylococcus
epidermidis dan Streptococcus viridans jarang ditemukan.Pada uropati obstruktif dan
kelainan struktur saluran kemih pada anak laki-laki sering ditemukan Proteus species. Pada
ISK nosokomial atau ISK kompleks lebih sering ditemukan kuman Proteus dan
Pseudomonas.2
Tabel 1. Famili, genus dan spesies mikroorganisme yang paling sering sebagai
penyebab ISK1

Klasifikasi
1. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah
Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender.1
Pada perempuan,terdapat dua jenis ISK bawah pada perempuan yaitu :1
- Sistitis adalah presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuriabermakna.
- Sindrom Uretra Akut (SUA) adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan
mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis bakterialis. Penelitian terkini SUA
disebabkan mikroorganisme anaerob.

5
Pada pria,presentasi klinis ISK bawah mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis,
danuretritis.1

2. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas1

a. Pielonefritis akut (PNA). Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal
yang disebabkan infeksi bakteri.
b. Pielonefritis kronik (PNK). Pielonefritis kronik mungkin akibat lanjut dari infeksi
bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan
refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti
pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang
spesifik. Bakteriuria asimtomatik kronik pada orang dewasa tanpa faktor
predisposisi tidak pernah menyebabkan pembentukan jaringan ikat parenkim
ginjal.

Pathogenesis
Pathogenesis bakteriuria asimtomatik dengan presentasi klinis ISK tergantung dari
patogenitas dan status pasien sendiri (host).1
a.Peran patogenisitas bakteri. Sejumlah flora saluran cerna termasuk Escherichia coli
diduga terkait dengan etiologi ISK.Patogenisitaas E.coli terkait dengan bagian
permukaan sel polisakarida dari lipopolisakarin (LPS). Hanya IG serotype dari 170
serotipe O/ E.coli yang berhasil diisolasi rutin dari pasien ISK klinis, diduga strain
E.coli ini mempunyai patogenisitas khusus.1
b. Peran bacterial attachment of mucosa. Penelitian membuktikan bahwa fimbriae
merupakan satu pelengkap patogenesis yang mempunyai kemampuan untuk melekat
pada permukaan mukosa saluran kemih. Pada umumnya fimbriaeakan terikat pada
blood group antigen yang terdpat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah.1
c. Peranan faktor virulensi lainnya. Sifat patogenisitas lain dari E.coli berhubungan
dengan toksin. Dikenal beberapa toksin seperti α-hemolisin, cytotoxic necrotizing
factor-1(CNF-1), dan iron reuptake system (aerobactin dan enterobactin).Hampir
95% α-hemolisin terikat pada kromosom danberhubungan degan pathogenicity island
(PAIS) dan hanya 5% terikat pada gen plasmio.Virulensi bakteri ditandai dengan
kemampuan untuk mengalami perubahan bergantung pada dari respon faktor
luar.Konsep variasi fase MO ini menunjukan ini menunjukkan peranan beberapa
penentu virulensi bervariasi di antara individu dan lokasi saluran kemih.Oleh karena
itu, ketahanan hidup bakteri berbeda dalam kandung kemih dan ginjal.1
d. Peranan Faktor Tuan Rumah (host)
- Faktor Predisposisi Pencetus ISK. Penelitian epidemiologi klinik mendukung
hipotensi peranan status saluran kemih merupakan faktor risiko atau pencetus
ISK.Jadi faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting
untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih.Kolonisasi bacteria sering mengalami
kambuh (eksasebasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih.
Dilatasi saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat
menyebabkan gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi.

6
 Endotoksin (lipid A) dapat menghambat peristaltik ureter.Refluks vesikoureter ini
sifatnya sementara dan hilang sendiri bila mendapat terapi antibiotika. Proses
pembentukan jaringan parenkim ginjal sangat berat bila refluks visikoureter terjadi
sejak anak-anak. Pada usia dewasa muda tidak jarang dijumpai di klinik gagal ginjal
terminal (GGT) tipe kering, artinya tanpa edema dengan/tanpa hipertensi.1
- Status Imunologi Pasien (host). Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa
golongan darah dan status sekretor mempunyai konstribusi untuk kepekaan terhadap
ISK. Prevalensi ISK juga meningkat terkait dengan golongan darah AB, B dan PI
(antigen terhadap tipe fimbriae bakteri) dan dengan fenotipe golongan darah Lewis.1

Gambaran Klinis
a. Pielonefritis Akut (PNA). Presentasi klinis PNA seperti panas tinggi (39,5-40,5 °C),
disertai mengigil dan sekit pinggang. Presentasi klinis PNA ini sering didahului gejala
ISK bawah (sistitis).1
b. ISK bawah (sistitis). Presentasi klinis sistitis seperti sakit suprapubik, polakisuria,
nokturia, disuria, dan stanguria.1
c. Sindroma Uretra Akut (SUA). Presentasi klinis SUA sulit dibedakan dengan sistitis.
SUA sering ditemukan pada perempuan usia antara 20-50 thun. Presentasi klinis SUA

7
 5
sangat minimal (hanya disuri dan sering kencing) disertai cfu/ml urin <10 ; sering disebut
sistitis abakterialis.1
d. ISK rekuren. ISK rekuren terdiri 2 kelompok; yaitu:1
a). Re-infeksi (re-infections). Pada umumnya episode infeksi dengan interval >6 minggu
mikroorganisme (MO) yang berlainan.
b). Relapsing infection. Setiap kali infeksi disebabkan MO yang sama, disebabkan sumber
infeksi tidak mendapat terapi yang adekuat.

Diagnosis
Pemeriksaan yang paling ideal untuk deteksi adanyaISK adalah kultur urin.
Untuk menegakkan diagnosis ISKbergejala (sistitis akut dan pielonefritis), nilai ambang
batas yang digunakan adalah 103colony forming units/ml (cfu/mL).Untuk ISK tak
bergejala (bakteriuria asimtomatik), nilai ambang batas yang digunakan adalah 105
cfu/mL.Dalam diagnosis bakteriuria asimtomatik pada perempuan, termasuk ibu hamil,
harus digunakan sampel yang berasal dari urin pancar tengah yang diambil secara bersih
(midstream, clean-catch urine sample).Masalah yang ada di negara yangsedang
berkembang umumnya adalah layanan kesehatandengan fasilitas yang terbatas. Pada
layanan tersebut,umumnya fasilitas untuk kultur urin tidak ada. Masalah laindalam
penggunaan kultur urin sebagai teknik skriningbakteriuria asimtomatik adalah biaya
yang cukup tinggi danwaktu yang cukup lama untuk mendapatkan hasil.Diagnosis ISK
dapat ditegakkan dengan metode tidaklangsung untuk deteksi bakteri atau hasil reaksi
inflamasi.Metode yang sering dipakai adalah tes celup urin, yang dapatdigunakan untuk
deteksi nitrit, esterase leukosit, protein,dan darah di dalam urin.3
Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh rutin, harus
berdasarkan indikasi yang kuat.Pemeriksaan radiologis dimaksudkan untuk mengetahui
adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK.Renal
imaging procedures untuk investigasi faktor predisposisi ISK, antara lain :
ultrasonogram (USG), radiografi (foto polos perut, pielografi IV, micturating
cystogram), dan isotop scanning.1

Penatalaksanaan
Infeksi saluran kemih bawah
Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika yang
adekuat, dan kalau perlu terapi asimtomatik untuk alkalinisasi urin:1
 Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48jam dengan antibiotika
tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200mg.
 Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisi (lekositoria) diperlukan terapi
konvensional selama 5-10 hari.
 Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala
hilang dan tanpa lekositoria.
Reinfeksi berulang (frequent re-infection)

8
 Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi faktor
resiko.
 Tanpa faktor predisposisi
- Asupan cairan banyak
- Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal
(misal trimetroprim 200mg)
- Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan.
3
Sindroma uretra akut (SUA).Pasien dengan SUA dengan hitungan kuman 10 -
5
10 memerlukan antibiotika yang adekuat.Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik
dengan tetrasiklin.Infeksi disebabkan MO anaerobic diperlukan antimikroba yang serasi,
misal golongan kuinolon.1
Table 2.rekomendasi terapi antibiotic pada sistitis akut tanpa komlikasi pada
4
wanita

Infeksi saluran kemih atas

Pielonefritis akut.Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat
inap untuk memlihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48
jam. Indikasi rawat inap pielonefritis akut adalah seperti berikut: 1
- Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral.
- Pasien sakit berat atau debilitasi.
- Terapi antibiotika oral selama rawat jalan mengalami kegagalan.
- Diperlukan invesstigasi lanjutan.
- Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi.
- Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes mellitus, usia lanjut.
The Infection Disease of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi
antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72jam sebelum diketahui MO sebagai
penyebabnya yaitu fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan
sefalosporin dengan spectrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.1
Table 3.rekomendasi terapi antibiotik empiris pada pielonefritis akut tanpa
komplikasi pada wanita.4

9
Pencegahan
Sebagian kuman yang berbahaya hanya dapat hidup dalam tubuh manusia.Untuk
melangsungkan kehidupannya, kuman tersebut harus pindah dari orang yang telah kena
infeksi kepada orang sehat yang belum kebal terhadap kuman tersebut. Kuman
mempunyai banyak cara atau jalan agar dapat keluar dari orang yang terkena infeksi
untuk pindah dan masuk ke dalam seseorang yang sehat. Kalau kita dapat memotong
atau membendung jalan ini, kita dapat mencegah penyakit menular.Kadang kita dapat
mencegah kuman itu masuk maupun keluar tubuh kita. Kadang kita dapat pula mencegah
kuman tersebut pindah ke orang lain.5
Pada dasarnya ada tiga tingkatan pencegahan penyakit secara umum, yaitu
pencegahan tingkat pertama (primary prevention) yang meliputi promosi kesehatan dan
pencegahan khusus, pencegahan tingkat kedua (secondary prevention) yang meliputi
diagnosis dini serta pengobatan yang tepat, dan pencegahan tingkat ketiga (tertiary
prevention) meliputi pencegahan terhadap cacat dan rehabilitasi. Ketiga tingkatan
pencegahan tersebut saling berhubungan erat sehingga dalam pelaksanaannya sering
dijumpai keadaan tumpang tindih.5
Beberapa pencegahan infeksi saluran kemih dan mencegah terulang kembali,
4
yaitu:
1. Jangan menunda buang air kecil, sebab menahan buang air seni merupakan sebab
terbesar dari infeksi saluran kemih.
2. Perhatikan kebersihan secara baik, misalnya setiap buang air seni, bersihkanlah dari
depan ke belakang. Hal ini akan mengurangi kemungkinan bakteri masuk ke saluran
urin dari rektum.
3. Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, karena bila tidak diganti, bakteri akan
berkembang biak secara cepat dalam pakaian dalam.
4. Pakailah bahan katun sebagai bahan pakaian dalam, bahan katun dapat memperlancar
sirkulasi udara.
5. Hindari memakai celana ketat yang dapat mengurangi ventilasi udara, dan dapat
mendorong perkembangbiakan bakteri.
6. Minum air yang banyak.

10
4. Plan :

DIAGNOSIS KERJA
ISK (susp. Pyelonefritis Akut)
TERAPI
- IVFD RL 20 tts/mnt
- Inj. Ketorolac 1 amp IV
- Inj Ranitidin 1 amp IV
- Inj. Ondansetron 1 amp IV

RENCANA
Diberikan terapi, Setelah keluhan membaik rawat jalan

Terapi Rawat Jalan :

 Iremax 3x1
 Ciprofloxacin 500mg 2x1

Kendari , Januari 2018

Peserta Pendamping

dr. Ovan Savala dr. Dewi / dr. Franst

11