1.

PENGKAJIAN

A. Pengumpulan Data

1) Data Umum
a. Identitas Klien
Nama : Tn E
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : katholik
Pendidikan : D3 Akuntansi
Status marital : Belum menikah
Pekerjaan : Marketing manajer
Tanggal pengkajian : 11 Mei 2020 pk. 10.00
Tanggal masuk : 10 Mei 2020 pk. 19.20 WIB
Diagnosa Medis : fraktur Clavicula
Alamat : tidak terkaji

b. Identitas Keluarga/Penanggung Jawab

Nama : tidak terkaji
Umur : tidak terkaji
Jenis kelamin : tidak terkaji
Pekerjaan : tidak terkaji
Hubungan dengan klien : tidak terkaji
Alamat : tidak terkaji

2) Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

1) Alasan Masuk Rumah Sakit :

Pada tanggal 10 Mei 2020 pukul 1.20 WIB klien datang IGD RS Santo Borromeus karena klien
mengalami kecelakaan. Klien mengatakan jatuh dari motor pukul 18.10 WIB. Setelah diperiksa,
lalu klien dianjurkan untuk dirawat inap dengan diagnosa medis : fraktur clavicula. Klien
mengeluh nyeri pada bahu kiri.
2) Keluhan utama :
nyeri
3) Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
Klien mengeluh nyeri pada bahu kiri. Nyeri terasa di skala 7 (0-10 skala numeric), terasa seperti
dipukul keras. Nyeri terasa jika digerakkan, dan hilang jika minum obat dan diistirahatkan.
4) Keluhan yang menyertai
Terasa kebas dan kesemutan
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1) Riwayat penyakit atau rawat inap sebelumnya

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya
2) Riwayat alergi
Tidak ada riwayat alergi baik makanan maupun obat
3) Riwayat operasi
Belum pernah melakukan operasi apapun
4) Riwayat transfuse
Belum pernah melakukan transfuse
5) Riwayat pengobatan

3) Data Biologis
a. Penampilan umum :
Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, terpasang fiksasi balut bidai dan perban di
bahu kiri. Terdapat lesi di siku dan kemerahan disekitar bahu.
b. Tanda–tanda vital :
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu : 82x/menit
Nadi : 36,.7 derajat Celsius
Pernapasan : 20x/menit
Nyeri : 7/10
c. Tinggi badan : 167 cm
Berat badan : 64 kg
IMT : 22.9 (kategori :Healthy )
d. Data Fokus (Hasil Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik: inspeksi, perkusi, palpasi, auskultasi) per
system.

1) Anamnesa, Pemeriksaan Fisik, Masalah Keperawatan

1) Sistem Pernapasan
a. Anamnesa:
Sebelum sakit/dirawat : tidak terkaji
Saat dirawat: tidak terkaji
b. Pemeriksaan Fisik:
Inspeksi:
Hidung: pernapasan cuping hidung tidak ada , deviasi septum nasi tidak tampak ,
mukosa hidung tampak lembab, secret/lender ada , polip tidak ada, tidak terpasang
oksigen ,cyanosis tidak ada, bentuk dada simetris, pergerakan dada teratur,, deviasi
trakea tidak ada retraksi dada tidak ada ,dyspnea tidak ada
Palpasi:
Daerah sinus paranasalis tidak ada nyeri tekan
Taktil fremitus getaran pada lapang paru kanan dan kiri sama
Perkusi:
Terdengar sonor dan suara nafas teratur
 Batas paru: terdengar sonor pada ICS 1-3 didaerah sinistra dan 4-6 pekak di daerah
dextra
Auskultasi:
Vesicular: bersifat halus dan nadanya rendah,inspirasi lebih panjag dari ekspirasi
Bronchial: keras dan nada tinggi,ekspirasi dan inspirasi lebih dari inspirasi
Bronchovesicular: panjanf ekspirasi dan inspirasi sama panjang
Suara napas tambahan:tidak terdapat suara tambahan
Vocal resonans: intens dan kualitas kanan kiri sama
c. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
Anamnesa:
Sebelum sakit/dirawat: sebelum di rawat pasien tidak mengatakan ada keluhan
Saat dirawat: saat dirawat pasein mengatakan tidak ada keluhan apapun

2) Sistem Kardiovaskuler
a. Anamnesa
Sebelum sakit/dirawat:Klien mengatakan tidak ada keluhan
Saat dirawat: Klien mengatakan tidak ada keluhan
b. Pemeriksaan fisik
Inspeks:Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada, pengembangn dada
simetris.
Palpasi:Tidak ada nyeri teka, ictus cordis tidak tampak.
Perkusi: Terdengar: sonor ICS 2-5
Batas-batas jantung: Atas ICS 2
Bawah ICS 5
Kiri ICS 3 parasternal kiri s/d ICS 5 linea axilla anterior kiri
Kanan ICS 3 s/d lnea parasternal dekstra.
Auskultasi:Bunyi jantung I terdengar lup di ICS 5 HR 84x/menit
Bunyi jantung II terdengar dup di ICS 2
Bunyi jantung tambahan: murmur tidak ada irama gallop tidak ada
c. Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

3) Sistem Pencernaan
a. Anamnesa:
Sebelum sakit/dirawat: sebelu dirawat pasien mengatakan tidak ada keluhan
Saat dirawat: pasein mengatakan tidak ada keluahan saat dirawat
b. Pemeriksaan Fisik:
Inspeksi:
Mulut: bibir lembab simetris antara atas dan bawah , stomatitis tidak ada , lidah
bersih, gingivitis tidak ada, gusi berdarah tidak ada, tonsil tidak ada
Gigi: caries tidak ada gigi tanggal tidak ada
tidak terpasang NGT
Abdomen: bentuk abdomen datar bayangan/gambaran bendungan pembuluh darah
vena tidak ada spider naevi tidak ada distensi abdomen ada
Anus: hemorrhoid tidak ada fissure tidak ada fistulatidak ada tanda – tanda
keganasan tidak ada
Auskultasi:
Bising usus 10x/menit, kuat
 Palpasi:
Hepar teraba/tidak teraba, nyeri tekan tidak ada
Limpa teraba/tidak teraba, nyeri tekan tidak ada
Nyeri tekan di regio/kuadran tidak ada
Nyeri lepas di regio/kuadran tidak ada
Perkusi:
Terdengar timpani
c. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan pada system pencernaan

4) Sistem Perkemihan
a. Anamnesa:
Sebelum sakit/dirawat: tidak ada keluahan atau masalah sebelum dirawat
Saat dirawat: tidak ada keluhan atau masalah saat dirawat
b. Pemeriksaan Fisik:
Inspeksi:
Distensi regio hipogastrika tidak ada
tidak terpasang kateter urine, warna urine : tidakdikaji
Jumlah urine : tidakdikaji
Palpasi:
Nyeri tekan regio hipogastrika tidak ada
Perkusi:
Regio hipogastrika terdengar dulness
Nyeri ketuk daerah costovertebral angle kanan tidak ada dan kiri tidak ada
c. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan pada sistem perkemihan

5) Sistem Endokrin
a. Anamnesa:
Sebelum sakit/dirawat: tidak ada keluahan atau masalah sebelum dirawat
Saat dirawat: tidak ada keluahan atau masalah saat dirawat

b. Pemeriksaan Fisik:
Inspeksi:
Bentuk tubuh: gigantisme tidak ada kretinisme tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada
Pembesaran pada ujung-ujung ekstremitas atas atau bawah tidak ada Lesi tidak ada
Palpasi:
Kelenjar tiroid tidak ada
c. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan pada system endokrin

6) Sistem Persarafan
a. Anamnesa:
Sebelum sakit/dirawat: sebelum dirawat ke rs klien mengatakan nyeri pada bahu
kiri
Saat dirawat: saat dirawat pasien menegluh nyeri pada bahu kiri
b. Pemeriksaan Fisik:
Inspeksi:
Bentuk wajah simetris, mulut simetris antara atas dan bawah , spastic tidak ada
parase tidak ada
Sensibilitas ekstremitas atas mengalami kesemuatan dan kebas di bahu kiri
Sensibilitas ekstremitas bawah baik
 Pergerakan tidak terkoordinir pada ekstremitas kiri
Tingkat kesadaran: Kualitatif: compos metis
Kuantitatif: GCS 14 (E= 4 M= 5 V=5)
Uji saraf kranial
Nervus I (olfaktorius ):klien mampu menghidu dengan baik
Nervus II (optikus): klien mampu membaca
Nervus III (okulomotoris): kontaksi otot pupil klien baik
Nervus IV (troklearis): klien dapat menggerakan mata kesamping
Nervus V ( trigeminus ): klien dapat mengenali rangsangan sentuhan
Nervus VI (abdusen ): klien dapat menggerakan mata ke atas dan kebawah
Nervus VII (fasialis ): klien dapat membuat berbagai ekspresi
Nervus VIII (vestibulolearis): klien dapat mendengar dengan baik
Nervus IX (glosofaringeal): klien memiliki efek mual
Nervus X (vagus): klien mampu menelan dengan baik
Nervus XI (asesoris): klien dapat menggerakan kepala
Nervus XII (hipoglosus): klien dapat menjulirkan lidah
Perkusi:
Refleks fisiologis:
Tendon biceps: ada reaksi sebelah kanan, tidak ada reaksi sebelah kiri
Tendon triceps: ada reakai sebelah kanan,tidak ada reaksi sebelah kiri
Tendon patella: ada reaksi reflex patela
Tendon Achilles: ada reaksi tendon achilles
Refleks patologis: Refleks Babinski : negative
c. Masalah Keperawatan: ada masalah gangguan rasa nyaman dikarena nyeri dan
susah tidur,

7) Sistem Persepsi Sensori

a. Anamnesa:
Sebelum sakit/dirawat: pasien mengatakan tidak ada masalah atau keluahan
Penglihatan: tidak ada masalah
Pendengaran: tidak ada masalah
Saat dirawat: pasien mengatakan tidak ada masalah atau keluahan
b. Pemeriksaan fisik:
Inspeksi:
Penglihatan: conjungtiva merah muda tidak anemis, sclera putih palpebra tidak ada
, pupil isokor , reaksi cahaya positif diameter 2mm
Pendengaran: pinna utuh canalis auditorius eksterna bersih , Refleks cahaya
politzer positif membran timpani utuh battle sign ada pengeluaran cairan dari
telinga tidak ada lesi tidak ada

Palpasi:
Penglihatan: TIO kanan dan kiri sama
Pendengaran: pinna tidak ada keluhan nyeri
c. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8) Sistem Muskuloskeletal
a. Anamnesa:
Sebelum sakit/dirawat : pasien mengtakan tidak ada masalah dan keluahan
Saat dirawat: paseien mengatakan ada masalah pada bagian bahu kirinya karena
akibat fraktur
 b. Pemeriksaan fisik:
Inspeksi:
Ekstremitas atas : terdapat luka dan lesi terpasang fiksasi balut bidai dan perban
dibahu kiri teraba hangat , ekstremitas bawah dapat bergerak dengan baik
Atrofi tidak ada
Rentang gerak/range of motion tangan kiri tidak dapat bergerak hanya jari saja
yang dapat bergerak, tangan kanan dapat bergerak dan jari dapat bergerak
Nilai kekuatan otot …………. (Keterangan: )
Bentuk columna vertebralis: ………….
Penggunaan alat/balutan : pasien terpasang fiksasi balut bidai dan perban dibahu
kiri
Palpasi:
Nyeri tekan pada processus spinosus tidak ada
c. Masalah Keperawatan:

9) Sistem Reproduksi
a. Anamnesa:
Sebelum sakit/dirawat: klien mengatakan tidak ada maslah sebelum dirawat
Saat dirawat: klien mengatakan tidak ada maslah saat dirawat
b. Pemeriksaan fisik:
Inspeksi:
Mammae simetris antara kiri dan kanan
Genetalia eksterna: tidak ada lesi tidak ada pengeluaran cairan/discharge (warna,
bau, banyak/jumlah) tidak ada
Edema pada genetalia eksternal tidak ada
Hipospaida tidak ada edema scrotum tidak ada massa tidak ada lesi tidak ada

Palpasi:
Mammae: massa/benjolan tidak ada lesi tidak ada
Gynaecomastia tidak ada
c. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

10) Sistem Integumen

a. Anamnesa:
Sebelum sakit/dirawat: klien mengatakan tidak ada maslah sebelum dirawat
Saat dirawat: klien mengatakan tidak ada maslah saat dirawat
b. Pemeriksaan fisik:
Inspeksi:
Rambut: warna hitam .distribusi rambut merata , tidak rontok
Kuku: merah muda
Kulit: bersih dan lembab
Lesi (lokasi, ukuran, tanda-tanda peradangan) tidak ada ,Ptekie klien mengatakan
tidak ada maslah sebelum dirawat , ekimosis tidak ada
Palpasi:
Tekstur kulit lembut dan bersih
Kelembaban : lembab dan bersih
Turgor kulit CRT <2 detik
Nyeri tekan tidak ada
c. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
 11) Sistem Imun Hematologi
a. Anamnesa:
Sebelum sakit/dirawat: ………………………………………………………
Saat dirawat: ………………………………………………………………….
b. Pemeriksaan fisik:
Inspeksi: pembesaran kelenjar getah bening/limfe ………
Lesi: ……………………………………………………….
Rumple leed test: ………………………….

Palpasi: pembesaran kelenjar getah bening/limfe ……………………….

c. Masalah Keperawatan:
............................................................................................................

4) Data Psikologis
a. Status emosi : emosi klien tampak stabil
b. Konsep diri : …………………………………………………………………...................
c. Gaya komunikasi : ……………………………………………………………….......................
d. Pola interaksi : ………………………………………………………………...................…
e. Pola mengatasi masalah : ………………………………………………………....................................

5) Data Sosio-Spiritual
a. Hubungan social : ………………………………………………………….........................…...
b. Kultur yang diikuti : …………………………………………………….........................………...
c. Gaya hidup : …………………………………………………….........................………...
d. Kegiatan agama dan relasi dengan Tuhan

6) Persepsi Klien terhadap Penyakitnya ……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
7) Data Penunjang
a. Laboratorium : ……………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………
b. Radiologi : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Terapi :
1. Obat Arcoxia
dosis : 2x1 tab (oral)
Indikasi : mengurangi nyeri dan bengkak pada sendi dan otot
Kontra indikasi : Hipersensitivitas
Perjalanan : menghambat enzyme cyclooksi grenade, namun Arcoxia hanya
menghambat Cox-2 dan tidak pada Cox-1 seperti kebanyakan jenis OAINS
 2. Obat Bactraz
Dosis : 2x1 gram(IV)
Indikasi : dapat membantu mengobati infeksi pada area kulit serta jaringan lunak
Kontra indikasi : pasien yang memiliki asma bronkial,hiperkapnia atau depresi,
pasien dengan riwayat gagal ginjal berat,pasien yang memiliki riwayat epilepsi
Perjalanan : membantu tubuh mereduksi atau menurunkan tingkat infeksi dan
menyembuhkan secara keseluruhan.

3. Obat Nutriflam
Dosis : 2x1 tablet (oral)
Indikasi : membantu mengurangi peradangan akibat infeksi atau operasi.
Kontra indikasi : mual,muntah,diare,iritasi mulut dan kulit dan reaksi alergi
Perjalanan : Enzim yang mampu menghidrolisis lemak menjadi gliserol, dan asam
lemak memecah protein dan tepung sehingga bermanfaat untuk mempercepat kerja
serratiopeptidase serta juga dapat melancarkan pencernaan

4. Obat Omeprazol
Dosis : 1x40 mg (IV)
Indikasi : meringankan gejalah sakit maag dan heartburn yang ditimbulkan oleh
penyakit asam lambung atau tukak lambung
Kontra indikasi : Hipersensitivitas
Perjalanan : menghambat pompa proton selektif dan bersifat tidak terbalik
( irreversible)
d. Diit : …Biasa ……………………………………...............................................…
e. Acara infus :RL 1500 cc/24 Jam ……………………………………................…………………..…….
f. Mobilisasi : …………………………………………….............…………

8) Pengelompokan Data

Data Subjektif Data objektif

 Tampak sakit sedang,
 Klien mengeluh nyeri pada bahu kiri. Nyeri  kesadaran compos mentis,
terasa di skala 7 (0-10 skala numeric) nyeri  terpasang fiksasi balut bidai dan perban di
seperti di pukul keras dan terasa sakit jika bahu kiri.
digerakan  Terdapat lesi di siku dan kemerahan disekitar
 Klien mengatakan akan hilang rasa nyeri bahu.
setelah minum obat dan disitirahatkan  Hasil rontgen : tampak garis fraktur
 Terasa kebas dan kesemutan  Tanda–tanda vital :
 Klien mengatakan kesulitan saat mandi pagi Tekanan darah : 110/80 mmHg
dan harus dibantu karena tangan yang nyeri Suhu : 82x/menit
 Klien mengatakan tidak bisa tidur semalaman Nadi : 36,.7 derajat Celsius
karena nyeri Pernapasan : 20x/menit
Nyeri : 7/10
 9) Analisa Data

no Data Dasar Etiologi Problem

DS : Trauma (cedera/benturan) jatuh dari motor Nyeri

 Klien mengeluh nyeri pada bahu

kiri. Nyeri terasa di skala 7 (0-10
skala numeric) nyeri seperti di
pukul keras dan terasa sakit jika Fraktur pada kiri (fraktur clavicula)
digerakan
 Klien mengatakan akan hilang rasa
nyeri setelah minum obat dan
disitirahatkan Terputusnya kontuinitas
 Terasa kebas dan kesemutan
 Klien mengatakan kesulitan saat jaringan/diskontuinitas tulang
mandi pagi dan harus dibantu
karena tangan yang nyeri
 Klien mengatakan tidak bisa tidur
semalaman karena nyeri Merangsang hipotalamus mengeluarkan
Do : mediator nyeri (prostaglandin, histamine,
 Tampak sakit sedang, bradykinin, serotonin
 kesadaran compos mentis,
 terpasang fiksasi balut bidai dan
perban di bahu kiri.
 Terdapat lesi di siku dan
kemerahan disekitar bahu. Ditangkap reseptor nyeri perifer
 Hasil rontgen : tampak garis
fraktur
 Tanda–tanda vital :
Tekanan darah : 110/80
Impuls ke otak
mmHg
Suhu : 82x/menit
Nadi : 36,.7 derajat Celsius
Pernapasan : 20x/menit
Nyeri : 7/10 Persepsi nyeri

Nyeri akut

DS : Trauma langsung jatuh dari motor Imobilis

 Klien mengeluh nyeri pada bahu asi
 kiri. Nyeri terasa di skala 7 (0-10
skala numeric) nyeri seperti di
pukul keras dan terasa sakit jika Fraktur clavicular kiri
digerakan
 Klien mengatakan akan hilang rasa
nyeri setelah minum obat dan
disitirahatkan Pergerakan/kerusakan fragmen tulang
 Terasa kebas dan kesemutan
 Klien mengatakan kesulitan saat
mandi pagi dan harus dibantu
karena tangan yang nyeri Cedera jaringan dan pembuluh darah
 Klien mengatakan tidak bisa tidur
semalaman karena nyeri

Do : Perdarahan local
 Tampak sakit sedang,
 kesadaran compos mentis,
 terpasang fiksasi balut bidai dan
perban di bahu kiri. Hematoma pada daerah fraktur
 Terdapat lesi di siku dan
kemerahan disekitar bahu.
 Hasil rontgen : tampak garis
fraktur Aliran darah dan daerah distal berkurang atau
 Tanda–tanda vital : terhambat
Tekanan darah : 110/80
mmHg
Suhu : 82x/menit
Nadi : 36,.7 derajat Celsius Kesemutan
Pernapasan : 20x/menit
Nyeri : 7/10

Gangguan fungsi organ dital

Ketidakmampuan menggerakkan tangan dan

bahu kiri

Imobilisasi fisik

DS :
 Klien mengeluh nyeri pada bahu
kiri. Nyeri terasa di skala 7 (0-10
skala numeric) nyeri seperti di
pukul keras dan terasa sakit jika
digerakan
 Klien mengatakan akan hilang rasa
nyeri setelah minum obat dan
disitirahatkan
 Terasa kebas dan kesemutan
 Klien mengatakan kesulitan saat
mandi pagi dan harus dibantu
karena tangan yang nyeri
 Klien mengatakan tidak bisa tidur
semalaman karena nyeri

Do :
 Tampak sakit sedang,
 kesadaran compos mentis,
 terpasang fiksasi balut bidai dan
perban di bahu kiri.
 Terdapat lesi di siku dan
kemerahan disekitar bahu.
 Hasil rontgen : tampak garis
fraktur
 Tanda–tanda vital :
Tekanan darah : 110/80
mmHg
Suhu : 82x/menit
Nadi : 36,.7 derajat Celsius
Pernapasan : 20x/menit
Nyeri : 7/10