BAB III

TINJAWAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. N
Umur : 6 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Makassar
Agama : Islam
Alamat : Btn. Campae Indah, Wotu, Luwu Timur
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Harian
Hubungan dengan Klien: Ibu
Alamat: : Btn. Campae Indah, Wotu, Luwu Timur
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama : Sesak
Riwayat penyakit sekarang (RPS)
Klien mengatakan bahwa mengalami demam 9 hari naik turun, batuk berdahak
yang mengakibatkan sesak dan flu disertai mual dan muntah 2x dan memiliki
riwayat mimisan 2 hari yang lalu.
Riwayat penyakit dahulu (RPD)
Klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit SLE positif
Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada riwayat penyakit yang sama
Genogram

G1 X X X X

G2 ? ? ? X ? ?
X ?

50 51

G3
25 20

Keterangan :
GI : Kakek dan nenek dari ayah klien sudah meninggal dan kakek dan nenek dari ibu klien juga sudah
mininggal karena faktor usia
GII : ibu klien anak ke 2 dari 4 bersaudara sedangkan ayah klien anak ke 6 dari 6 bersaudara
GIII: Klien anak pertama dari 2 bersaudara
Simbol Genogram :

: Laki-laki : Garis Perkawinan X : Meningga

: Perempuan : Garis Keturunan : Klien

: Serumah ? : Tidak Diketahui

 Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kepala
Inspeksi :
Warna rambut : Hitam
Kuantitas rambut : Lebat
Distribusi rambut : Merata
Kulit Kepala : Tidak ada benjolan
Bentuk Kepala : Mesocephalus
Wajah : Simetris, Ekspresi wajah depresi dan sedih
Kulit Wajah : Warna pucat, distribusi rambut tidak berbulu, tidak ada lesi
Palpasi :
Tekstur rambut : Kasar (miksedema)
Kulit kepala : Tidak ada benjolan
Kulit wajah : Tekstur halus, nyeri tekan tidak ada, benjolan tidak ada

2. Mata
Uji Penglihatan : TIDAK DILAKUKAN
Inspeksi :
Posisi/kesejajaran : Sejajar
Alis mata : Tidak ada dermatitis seborea
Kelopak mata : Tidak ada bengkak pada tepi kelopak mata
Aparatus lakrimal : Tidak ada pembengkakan sakus lakrimalis
Kongjuntiva : Merah
Sklera : Merah
Kornea, iris, lensa : Tidak ada opasitas kornea, tidak ada katarak
Palpasi :
Kelopak mata : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

3. Telinga
Inspeksi:
Aurikula : Tidak ada keloid
Liang telinga : Tidak ada serumen, tidak ada bengkak
Gendang telinga : Tidak menonjol, tidak ada kemerahan, tidak ada perforasi
Palpasi : TIDAK DILAKUKAN
Uji Pendengaran : TIDAK DILAKUKAN
4. Hidung dan
Sinus Inspeksi :
Hidung luar : Lurus, pernapasan cuping hidung
Hidung dalam : Mukosa nasal tidak ada pembengkakan, tidak ada kemerahan,
terdapat septum nasal, tidak ada deviasi, tidak ada perforasi
Palpasi :
Hidung, sinus : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan, tidak ada benjolan

5. Mulut dan
Faring Inspeksi :
Bibir : Pucat
Mukosa oral : Lembab, tidak ada luka
Gusi : Tidak ada gingivitis, tidak ada penyakit periodontis
Gigi : Tidak ada karies dentis
Palatum : Tidak ada torus palatines
Lidah : Selaput putih
Dasar mulut : Tidak ada benjolan
Faring : Tidak ada kemerahan
Palpasi :
Bibir, mukosa oral : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Lidah : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan Leher
Inspeksi :
Leher : Tidak ada jaringan parut, tidak ada massa
Palpasi : TIDAK DI LAKUKAN
Auskultasi : TIDAK DI LAKUKAN

6. Toraks dan
Paru Inspeksi :
Toraks,gerak nafas: Frekuensi (takipena), tidak ada bekas oprasi, pengembangan dada
simetris kiri dan kanan, tidak ada Retraksi inspirasi supraklavikular,
tidak ada retraksi interkostal, tidak ada kontraksi inspirasi
sternokleidomastoideus
Bentuk dada pasien: Normal
Dada Posterior : Tidak ada deformitas atau asimetris (kifoskoliosis) atau lainnya, tidak
ada retraksi inspirasi supraklavikular, tidak ada kelambanan gerak
pernapasan unilateral
 Palpasi :
Dada : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada fraktur iga, tidak ada massa, tdak ada
saluran sinus, ekspansi dada simetris
Perkusi :
Paru : Resonan
Auskultasi :
Frekuensi dan irama : 28 x/menit
Bunyi nafas : Vesikular
Bunyi nafas tambahan : Crackles (halus)
Bunyi suara nafas yang ditransmisikan : Normal

7. Jantung (TIDAK DILAKUKAN)

8. Payudara dan
Aksila Inspeksi :
Payudara : Ukuran : Kecil, simetris
Putting : Ukuran : Kecil
Bentuk : Bulat, simetris
Arah Puting : Inversi, ada ruam, ada ulkus
Aksila : Tidak ada ruam, tidak ada infeksi, tidak ada pigmentasi, tidak ada
limfadenopati
Palpasi :
Payudara : Konsistensi : Keras, ada nyeri tekan
Aksila : Nodus aksilaris (Tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan)
9. Abdomen
Inspeksi :
Kulit : Tidak ada jaringan parut, tidak ada striae
Umbilikus : Tidak ada hernia, tidak ada inflamasi
Bentuk, kesimetrisan : Tidak ada tumor
Gelombang peristaltik : Tidak ada Obstruksi gastointestinal
Pulsasi : Tidak ada peningkatan aneurisma aorta
Auskultasi :
Bising usus : Penurunan motilitas
Bruit : Tidak terdengar
Peristaltik usus: Frekuensi: 15x/menit
 Perkusi :
Abdomen : Bunyi pekak
Hepar : 4 - 8 cm pada garis midsternal dan 6 - 12 cm garis midklavikular
kanan
Limpa : Pekak pada kiri bawah dada anterior
Palpasi :
Ringan : Tidak ada nyeri tekan
Dalam : Tidak ada tumor
Dinding abdomen: Normal

10.Genitalia dan Anus (Tidak dilakukan pemeriksaan)

11. Ekstremitas
Inspeksi
Bahu : Kontur bahu : simetris, lingkar bahu tidak ada atrofi, tidak ada dislokasi
Rentang gerak sendi : 4
Siku : Tidak ada dislokasi , rentang gerak sendi : 4
Pergelangan tangan : Rentang gerak: 4 , kontur bagus, tidak ada deformitas, tidak
ada atrofi, tidak ada pembengkakan
Pinggul : Cara berjalan normal, rentang gerak simetris , kontur halus, tidak ada dislokasi
Lutut : Gaya berjalan normal, kesejajaran simetris , kontur halus, tidak ada
pembengkakan patella
Pergelangan kaki : Tidak ada Hallux valgus, tidak ada corns, tidak ada kalus
Rentang gerak :4
Palpasi
Bahu, Siku, Pergelangan : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
peradangan, tidak ada parut
Pinggul, lutut, pergelangan: Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan,
tidak ada parut, tidak ada krepitasi
Refleks (Tidak dilakukan pemeriksaan)

12. Nervus (Tidak dilakukan pemeriksaan)

 Masalah
Kebutuhan Dasar
Keperawatan
1. Nutrisi
 Kebiasaan makan : 3x/hari, (teratur)
 Keluhan Saat ini : Tidak ada
 Konjungtiva : Anemis
 Sklera : Putih
 Pembesaran tyroid : Tidak ada
 Hernia / massa : Tidak ada
 Holitosis : Tidak ada
 Kondisi gigi/gusi : Gigi tampak kotor
 Penampilan lidah : Terdapat selaput putih
 Bising usus : 15x/menit
 Terpasang infus, dimulai tgl :
 Jenis cairan : Air putih
 Porsi makan yang dihabiskan : 2 – 3 sendok
 Makanan yang disukai : Nasi, ikan, sayur
 Diet : Tinggi protein
2. Cairan
 Kebiasaan minum : 6 – 7 liter/3 hari
Jenis : Air putih, susu
 Turgor kulit : Kering
 Warna : Sawomatang
 CRT : < 3 detik
 Mata cekung : Ya
 Edema : Tidak
 Distensi vena jugularis : tidak terdapat distensi
 Asites : Tidak
 Spider naevi : Tidak
 Penggunaan Kateter : ada penggunaan kateter
3. Eliminasi
 BAB : 1/Hari
 Warna : coklat kekuningan
 Konsistensi : lembek
 Bau : amonik
 BAK : 300cc /Hari
 Warna : kuning keruh
 Bau : pesing
 Penggunaan Kateter : Ya
4. Oksigenasi
 Bentuk dada : Simetris
 Bunyi Napas : Wheezing
 Respirasi : 28 x/m
 Jenis pernafasan : Pernapasan dada
 Fremitus : Tidak ada
 Sputum : Tidak ada
 Sirkulasi oksigenasi : Tidak normal
 Dada : Normal
5. Istirahat dan Tidur
 Kebiasaan tidur : Malam (Jam: 21.00 s/d 0 8 . 0 0 )
Siang (Jam: 1 2 . 0 0 s/d 15.00 )
 Lama tidur : Malam 11 jam, Siang 3jam
 Kebiasaan tidur : Sering terbangun
 Faktor yang mempengaruhi : Sesak
 Cara mengatasi : Posisi baring yang nyaman
5. Personal Hygiene
 Kebiasaan Mandi
 Sebelum Masuk RS : 2 kali/hari
 Setelah Masuk RS : 1 kali/hari (Waslap)
 Kebiasaan Mencuci rambut
 Sebelum Masuk RS : 3 kali/minggu
 Setelah Masuk RS : Belum pernah
 Kebiasaan Memotong Kuku
 Sebelum Masuk RS : 3 kali/bulan
 Setelah Masuk RS : Belum pernah
 Kebiasaan mengganti baju
 Sebelum Masuk RS : 3 kali/hari
 Setelah Masuk RS : 2 kali/hari
6. Aktivitas – Latihan
 Aktivitas waktu luang : Istirahat
 Aktivitas / Hoby : Bola kaki
 Kesulitan bergerak : Ya (Timbul sesak saat bergerak)
 Kekuatan otot : 4

 Tonus otot : 4

 Postur : Tegak, normal

 Tremor : Tidak ada
 Rentang gerak (ROM) : Normal
 Keluhan saat ini : Susah gerak akibat sesak
 Penggunaan alat bantu : Tidak ada
 Pelaksanaan aktivitas : Total
 Jenis aktivitas yang perlu dibantu :
 Terapi
- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol /20mg/12j/IV
- Ceftriaxone /1gr/12j/IV
- Acetylcysteine /500mg/24j/IV
Pengkajian Risiko Jatuh: Masalah
Faktor Risiko Skala Skor Keperawatan
Riwayat jatuh baru atau Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir Risiko sedang
= 40
Diagnose medis Tidak 0
sekunder >1
Menggunakan alat bantu Tidak 0

Obat (sedative, hipnotik, Ya 20

antidepresan, nalokson,
barbiturate, phenotiazin,
narkotik/metadon,
laksatif, diuretic)
Gaya berjalan Lemah 20

Kesadaran Baik 0

Data Fokus Masalah

Keperawatan
1. Inspeksi :
- Kulit : Tidak ada jaringan parut, tidak ada striae
- Umbilikus : Tidak ada hernia, tidak ada inflamasi
- Bentuk, kesimetrisan : Ada tumor
- Gelombang peristaltik : Tidak ada Obstruksi gastointestinal
- Pulsasi : Tidak ada peningkatan aneurisma aorta
2. Auskultasi :
- Bising usus : Penurunan motilitas
- Bruit : Tidak terdengar
- Peristaltik usus: Frekuensi: 20x/ menit
3. Perkusi :
- Abdomen : Bunyi pekak
- Hepar : 4 - 8 cm pada garis midsternal dan 6 - 12 cm garis midklavikular
kanan
- Limpa : Pekak pada kiri bawah dada anterior
4. Palpasi :
- Ringan : Ada nyeri tekan
- Dalam : Ada tumor
- Dinding abdomen : Kaku seperti papan
 Pemeriksaan Diagnostik Masalah
Keperawatan
1. Tanda-tanda Vital:
 Tekanan Darah : 100 / 80 mmHg
 Nadi : 88 x/mnt
 Pernapasan : 28 x/mnt
 Suhu : 37,80C
 SPO2 : 99%

2. Pemeriksaan Diagnostik:
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium : 17 September 2023
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

KIMIA DARAH

Kreatinin

Kreatinin darah 0.50 mg/dL <1.1

eGFR 134.5 ml/min/1.73m2

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

Rujukan

ELEKTROLIT

Elektrolit Darah

Natrium Darah 139.0 mmol/L 135.0 – 148.0

Kalium Darah L 3.41 mmol/L 3.5 – 4.5

Klorida Darah 105.8 mmol/L 98.0 – 107.0

 Pemeriksaan CT Scan
Dll
PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skematis)

Virus, bakteri, jamur, benda asing

ISPA

Kuman berlebihan Infeksi saluran napas

di bronkus bawah

Proses peradangan Dilatasi pembuluh Peradangan

darah
Akumulasi sekret di
bronkus Peningkatan
Eksudat masuk suhu tubuh
alveoli
Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif Hipertermi
Gangguan difusi gas

Gangguan Pertukaran Gas

 ANALISIS DATA

No Analisis Data Diagnosa Keperawatan

1. Data Subjektif : Gangguan pertukaran Gas
- Sesak b/d ketidakseimbangan
- Pasien mengalami sesak sejak 1 hari yang lalu ventilasi-perfusi
- Pasien juga mengalami batuk-batuk, mual dan demam
- pasien sementara di rawat di ruangan rawat inap
dengan keluhan sesak dan sakit tenggorokan
- Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
E 4
M6
V 5
Data Objektif :
Pemeriksaan hidung dan sinus
- Hidung luar : Lurus, pernapasan cuping hidung
- Hidung dalam : terdapat septum nasal
- Toraks dan paru
- Frekuensi takipnea
- Frekuensi dan irama : 20 x/menit
- Bunyi nafas : Vesikular
- Bunyi nafas tambahan : Crackles (halus)
Oksigenasi
- Bentuk dada : Simetris
- Bunyi Napas : Wheezing
- Respirasi : 28 x/m
- Jenis pernafasan : Pernapasan dada
- Sirkulasi oksigenasi : Tidak normal
Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah : 100 / 80 mmHg
- Nadi : 88 x/mnt
- Pernapasan : 28 x/mnt
- Suhu : 37,80C
2. Data Subjektif : Hipertermi b/d proses
- Sesak penyakit (infeksi)
- Pasien mengalami sesak sejak 1 hari yang lalu
- Pasien juga mengalami batuk-batuk, mual dan demam
- pasien sementara di rawat di ruangan rawat inap
dengan keluhan sesak dan sakit tenggorokan
- Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
E 4
M6
 V 5
Data Objektif :
Pemeriksaan hidung dan sinus
- Hidung luar : Lurus, pernapasan cuping hidung
- Hidung dalam : terdapat septum nasal
- Toraks dan paru
- Frekuensi takipnea
- Frekuensi dan irama : 20 x/menit
- Bunyi nafas : Vesikular
- Bunyi nafas tambahan : Crackles (halus)
Oksigenasi
- Bentuk dada : Simetris
- Bunyi Napas : Wheezing
- Respirasi : 28 x/m
- Jenis pernafasan : Pernapasan dada
- Sirkulasi oksigenasi : Tidak normal
Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah : 100 / 80 mmHg
- Nadi : 88 x/mnt
- Pernapasan : 28 x/mnt
- Suhu : 37,80C
3. Data Subjektif : Bersihan jalan napas tidak
- Sesak efektif b/d hipersekresi jalan
- Pasien mengalami sesak sejak 1 hari yang lalu napas, proses infeksi
- Pasien juga mengalami batuk-batuk, mual dan demam
- pasien sementara di rawat di ruangan rawat inap
dengan keluhan sesak dan sakit tenggorokan
- Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
E 4
M6
V 5

Data Objektif :
Pemeriksaan hidung dan sinus
- Hidung luar : Lurus, pernapasan cuping hidung
- Hidung dalam : terdapat septum nasal
- Toraks dan paru
- Frekuensi takipnea
- Frekuensi dan irama : 20 x/menit
- Bunyi nafas : Vesikular
- Bunyi nafas tambahan : Crackles (halus)
Oksigenasi
- Bentuk dada : Simetris
- Bunyi Napas : Wheezing
- Respirasi : 28 x/m
- Jenis pernafasan : Pernapasan dada
- Sirkulasi oksigenasi : Tidak normal
Tanda-tanda Vital
- Tekanan Darah : 100 / 80 mmHg
- Nadi : 88 x/mnt
- Pernapasan : 28 x/mnt
- Suhu : 37,80C
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : An. N Ruangan :

No. RM :

No Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan

Keperawatan
NOC (Tujuan dan NIC (Intervensi) Rasion
Kriteria Hasil) al
1 2 3 4 5
1. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi
Gas b/d intervensi keperawatan Observasi
ketidakseimbangan selama 3x24 Jam maka 1. Monitor frekuensi,
ventilasi-perfusi pertukaran gas irama, kedalaman dan
meningkat, dengan upaya napas
kriteria hasil: 2. Mnitor pola napas
a. Bunyi napas tambahan 3. Monitor adanya
menurun (5) produksi sputum
b. Napas cuping hidung Terapeutik
menurun (5) 1. Atur interval
c. Pola nafas membaik pemantauan respirasi
(5) sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan
2. Hipertermi b/d proses Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
penyakit (infeksi) intervensi keperawatan Observasi
selama 3x24 jam maka1. Identifikasi penyebab
termoregulasi membaik hipertermia
dengan kriteria asil : 2. Monitor suhu tubuh
1. Suhu tubuh membaik Terapeutik
(5) 1. Sediakan lingkungan
2. Suhu kulit membaik yang dingin
(5) 2. Berikan cairan oral
3. Berikan oksigen
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena
3. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Manajemen Jalan napas
tidak efektif b/d intervensi keperawatan Observasi :
hipersekresi jalan selama 3x24 jam maka 1. monitor pola napas
napas, proses infeksi bersihan jalan napas 2. monitor bunyi napas
meningkat dengan tambahan
kriteria hasil: 3. monitor sputum
1. Produksi sputum Terapeutik :
menurun (5) 1. posisikan semi-
2. wheezing menurun Fowler atau Fowler
(5) 2. berikan minuman
3. frekuensi napas hangat
membaik (5) 3. lakukan penghisapan
4. pola napas membaik lendir
(5) 4. berikan oksigen
Edukasi :
1. ajarkan teknik batuk
efektif
kolaborasi
1. kolaborasi pemberian
bronkodilator
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (HARI I)

Nama : An. N No. Medical Record :

Umur : 6 thn Diagnosa Medis : ISPA
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang Rawat :
Tgl Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
I 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya S : Ibu pasien mengatakan masih merasa sesak
Gangguan pertukaran Gas napas O : Pasien masih tampak sesak
b/d ketidakseimbangan Hasil : Frekuensi = 28x/m Frekuensi = 28x/m
ventilasi-perfusi Irama = cepat Irama = cepat
Kedalaman = dangkal
Kedalaman = dangkal
Upaya napas = pernapasan dada
2. Memonitor pola napas Upaya napas = pernapasan dada
Hasil : Takipnea Pola napas = takipnea
3. Memonitor adanya produksi sputum A : Masalah belum teratasi
Hasil : Terdapat sputus pada saluran pernapasan P : Lanjutkan intervensi
4. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
pasien dan upaya napas
Hasil : Pemantauan respirasi di atur sesuai kondisi 2. Mnitor pola napas
pasien
3. Monitor adanya produksi sputum
5. Mendokumentasi hasil pemantauan
Hasil : Hasil pemantauan di dokumentasikan 4. Atur interval pemantauan respirasi
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan sesuai kondisi pasien
Hasil: Pasien dan keluarga diberikan 5. Dokumentasi hasil pemantauan
penjelasanmengentau tindakan pemantauan yang di 6. Jelaskan tujuan dan prosedur
lakukakan pemantauan
7. Menginformasikan hasil pemantauan 7. Informasikan hasil pemantauan
Hasil : pasien dan keluarga di informasikan hasil
pemantauan
 II 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermi S : Ibu pasien mengatakan masih demam
Hipertermi b/d proses Hasil : Proses infeksi saluran pernapasan bagian atas O : Suhu pasien = 28°c
penyakit (infeksi) 2. Memonitor suhu tubuh A : masalah belum teratasi
Hasil : Suhu = 28°c P : lanjutkan intervensi
3. Menyedediakan lingkungan yang dingin 1) Identifikasi penyebab hipertermi
Hasil : Ruangan pasien di berikan suhu yang cukup 2) Monitor suhu tubuh
untuk mengatasi kodisi hipertermi yang di alami 3) Sediakan lingkungan yang dingin
4. Memberikan cairan oral 4) Berikan cairan oral
Hasil : Pasien di berikan cairan oral yan cukup 5) Berikan oksigen
5. Memerikan oksigen 6) Anjurkan tirah baring
Hasil : oksigen terpasang 5 LTP 7) Kolaborasi pemberian cairan dan
6. Menganjurkan tirah baring elektrolit intravena
Hasil : pasien di anjurkan untuk tirah baring
7. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
Hasil : Therapi = - IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol /20mg/12j/IV
- Ceftriaxone /1gr/12j/IV
- Acetylcysteine /500mg/24j/IV
III 1. Menmonitor pola napas S : Ibu pasien mengatakan masih tidak puas
Bersihan jalan napas tidak Hasil : Takipnea tidur dan belum bisa melakukan aktivitas secara
efektif b/d hipersekresi 2. Memonitor bunyi napas tambahan mandiri
jalan napas, proses infeksi Hasil : Wheezing O : Pasien tampak tidak tidur sesuai jam
3. Memonitor sputum istirahat
Hasil : Terdapat sputum pada saluran pernapasan A : Masalah belum teratasi
4. Memposisikan semi-Fowler atau Fowler P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Posisi Semi-Fowler 1. Monitor pola napas
5. Memberikan minuman hangat 2. Monitor bunyi napas tambahan
Hasil : Pasien di berikan minuman hangat 3. Monitor sputum
6. Melakukan penghisapan lendir 4. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
Hasil : pasien di berikan tindakan penghisapan lendir 5. Berikan minuman hangat
sesuai instruksi dokter 6. Lakukan penghisapan lendir
7. Memberikan oksigen 7. Berikan oksigen
Hasil : Terpasang oksigen 5 LPM 8. Ajarkan teknik batuk efektif
8. Mengajarkan teknik batuk efektif 9. Kolaborasi pemberian bronkodilator
Hasil : Pasien di ajarkan batuk efektif
9. Berkolaborasi pemberian bronkodilator
Hasil : Therapi = - Bronkodilator
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (HARI II)

Nama : An. N No. Medical Record :

Umur : 6 thn Diagnosa Medis : ISPA
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang Rawat :
Tgl Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
05–04–2023 I 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya S : Ibu pasien mengatakan masih sedikit merasa
Gangguan pertukaran Gas napas sesak
b/d ketidakseimbangan Hasil : Frekuensi = 26x/m O : Pasien masih tampak sesak
ventilasi-perfusi Irama = lambat Frekuensi = 26x/m
Kedalaman = dangkal Irama = cepat
Upaya napas = pernapasan dada
Kedalaman = dangkal
2. Memonitor pola napas
Hasil : Bradipnea Upaya napas = pernapasan dada
3. Memonitor adanya produksi sputum Pola napas = Bradipnea
Hasil : Terdapat sputus pada saluran pernapasan karna A : Masalah belum teratasi
masih ada produksi sputum P : Lanjutkan intervensi
4. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
pasien dan upaya napas
Hasil : Pemantauan respirasi di atur sesuai kondisi 2. Mnitor pola napas
pasien
3. Monitor adanya produksi sputum
5. Mendokumentasi hasil pemantauan
Hasil : Hasil pemantauan di dokumentasikan 4. Atur interval pemantauan respirasi
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan sesuai kondisi pasien
Hasil: Pasien dan keluarga diberikan 5. Dokumentasi hasil pemantauan
penjelasanmengentau tindakan pemantauan yang di 6. Jelaskan tujuan dan prosedur
lakukakan pemantauan
7. Menginformasikan hasil pemantauan 7. Informasikan hasil pemantauan
Hasil : pasien dan keluarga di informasikan hasil
pemantauan
05–04–2023 II 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermi S : Ibu pasien mengatakan masih sedikit merasa
Hipertermi b/d proses Hasil : Proses infeksi saluran pernapasan bagian atas demam
penyakit (infeksi) 2. Memonitor suhu tubuh O : Suhu pasien = 26,8°c
Hasil : Suhu = 26,8°c A : masalah belum teratasi
3. Menyedediakan lingkungan yang dingin P : lanjutkan intervensi
Hasil : Ruangan pasien di berikan suhu yang cukup 1. Identifikasi penyebab hipertermi
untuk mengatasi kodisi hipertermi yang di alami 2. Monitor suhu tubuh
4. Memberikan cairan oral 3. Sediakan lingkungan yang dingin
Hasil : Pasien di berikan cairan oral yan cukup 4. Berikan cairan oral
5. Memerikan oksigen 5. Berikan oksigen
Hasil : Terpasang oksigen 5 LTP 6. Anjurkan tirah baring
6. Menganjurkan tirah baring 7. Kolaborasi pemberian cairan dan
Hasil : pasien di anjurkan untuk tirah baring elektrolit intravena
7. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
Hasil : Therapi = - IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol /20mg/12j/IV
- Ceftriaxone /1gr/12j/IV
- Acetylcysteine /500mg/24j/IV
05–04–2023 III 1. Menmonitor pola napas S : Ibasien mengatakan masih sedikit merasa
Bersihan jalan napas tidak Hasil : Bradipnea sesak
efektif b/d hipersekresi 2. Memonitor bunyi napas tambahan O : Masih terdapat sputum pada saluran
jalan napas, proses infeksi Hasil : Wheezing pernapasan
3. Memonitor sputum A : Masalah belum teratasi
Hasil : Terdapat sputum pada saluran pernapasan P : Lanjutkan intervensi
4. Memposisikan semi-Fowler atau Fowler 1. Monitor pola napas
Hasil : Posisi Semi-Fowler 2. Monitor bunyi napas tambahan
5. Memberikan minuman hangat 3. Monitor sputum
Hasil : Pasien di berikan minuman hangat 4. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
6. Melakukan penghisapan lendir 5. Berikan minuman hangat
Hasil : pasien di berikan tindakan penghisapan lendir 6. Lakukan penghisapan lendir
sesuai instruksi dokter 7. Berikan oksigen
7. Memberikan oksigen 8. Ajarkan teknik batuk efektif
Hasil : Terpasang oksigen 5 LPM 9. Kolaborasi pemberian bronkodilator
8. Mengajarkan teknik batuk efektif
Hasil : Pasien di ajarkan batuk efektif
9. Berkolaborasi pemberian bronkodilator
Hasil : Therapi = - Bronkodilator
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN (HARI III)

Nama : An. N No. Medical Record :

Umur : 6 thn Diagnosa Medis : ISPA
Jenis Kelamin :Perempuan Ruang Rawat :
Tgl Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Keperawatan
I 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya S : Ibu pasien mengatakan sesak sudah
Gangguan pertukaran Gas napas berkurang
b/d ketidakseimbangan Hasil : Frekuensi = 26x/m O : Frekuensi = 26x/m
ventilasi-perfusi Irama = lambat Irama = cepat
Kedalaman = dangkal Kedalaman = dangkal
Upaya napas = pernapasan dada
Upaya napas = pernapasan dada
2. Memonitor pola napas
Hasil : Bradipnea Pola napas = Bradipnea
3. Memonitor adanya produksi sputum A : Sebagian masalah teratasi
Hasil : Terdapat sputus pada saluran pernapasan karna P : Pertahankan intervensi
masih ada produksi sputum 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
4. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi dan upaya napas
pasien 2. Mnitor pola napas
Hasil : Pemantauan respirasi di atur sesuai kondisi 3. Monitor adanya produksi sputum
pasien
4. Atur interval pemantauan respirasi
5. Mendokumentasi hasil pemantauan
sesuai kondisi pasien
Hasil : Hasil pemantauan di dokumentasikan
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 5. Dokumentasi hasil pemantauan
Hasil: Pasien dan keluarga diberikan 6. Jelaskan tujuan dan prosedur
penjelasanmengentau tindakan pemantauan yang di pemantauan
lakukakan 7. Informasikan hasil pemantauan
7. Menginformasikan hasil pemantauan
Hasil : pasien dan keluarga di informasikan hasil
pemantauan
 II 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermi S : Ibu pasien mengatakan sudah tidak demam
Hipertermi b/d proses Hasil : Proses infeksi saluran pernapasan bagian atas lagi
penyakit (infeksi) 2. Memonitor suhu tubuh O : Suhu pasien = 26°c
Hasil : Suhu = 26°c A : masalah teratasi
3. Menyedediakan lingkungan yang dingin P : pertahankan intervensi
Hasil : Ruangan pasien di berikan suhu yang cukup 1. Identifikasi penyebab hipertermi
untuk mengatasi kodisi hipertermi yang di alami 2. Monitor suhu tubuh
4. Memberikan cairan oral 3. Sediakan lingkungan yang dingin
Hasil : Pasien di berikan cairan oral yan cukup 4. Berikan cairan oral
5. Memerikan oksigen 5. Berikan oksigen
Hasil : Terpasang oksigen 5 LTP 6. Anjurkan tirah baring
6. Menganjurkan tirah baring 7. Kolaborasi pemberian cairan dan
Hasil : pasien di anjurkan untuk tirah baring elektrolit intravena
7. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
Hasil : Therapi = - IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol /20mg/12j/IV
- Ceftriaxone /1gr/12j/IV
- Acetylcysteine /500mg/24j/IV
06–04–2023 III 1. Menmonitor pola napas S : Ibu asien mengatakan sesak sudah berkurang
Bersihan jalan napas tidak Hasil : Bradipnea O : Masih terdapat sputum pada saluran
efektif b/d hipersekresi 2. Memonitor bunyi napas tambahan pernapasan
jalan napas, proses infeksi Hasil : Wheezing A : Sebagian masakah teratasi
3. Memonitor sputum P : Pertahankan intervensi
Hasil : Terdapat sputum pada saluran pernapasan 1. Monitor pola napas
4. Memposisikan semi-Fowler atau Fowler 2. Monitor bunyi napas tambahan
Hasil : Posisi Semi-Fowler 3. Monitor sputum
5. Memberikan minuman hangat 4. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
Hasil : Pasien di berikan minuman hangat 5. Berikan minuman hangat
6. Melakukan penghisapan lendir 6. Lakukan penghisapan lendir
Hasil : pasien di berikan tindakan penghisapan lendir 7. Berikan oksigen
sesuai instruksi dokter 8. Ajarkan teknik batuk efektif
7. Memberikan oksigen 9. Kolaborasi pemberian bronkodilator
Hasil : Terpasang oksigen 5 LPM
8. Mengajarkan teknik batuk efektif
Hasil : Pasien di ajarkan batuk efektif
9. Berkolaborasi pemberian bronkodilator
Hasil : Therapi = - Bronkodilator