NO NAMA KK UMUR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Umur
1 = Balita 0 - 5 Tahun
2 = Anak-anak 6 - 11 Tahun
3 = Remaja Awal 12 - 16 Tahun
4 = Remaja Akhir 17 - 25 Tahun
5 = Dewasa Awal 26 - 35 Tahun
6 = Dewasa Akhir 36 - 45 Tahun
7 = Lansia Awal 46 - 55 Tahun
8 = Lansia Akhir 56 - 65 Tahun
9 = Manula > 65 Tahun
 JENIS KELAMIN SUKU AGAMA PERKAWINAN

Jenis Kelamin Suku Agama Perkawinan

1 = Laki-laki 1 = Bugis 1 = Islam 1 = Kawin
2 = Perempuan 2 = Jawa 2 = Kristen 2 = Belum Kawin
3 = Makassar 3 = Khatolik 3 = Cerai Hidup
4 = Budha 4 = Cerai Mati
5 = Hindu
 PEKERJAAN PENDIDIKAN ASURANSI KESEHATAN

Pekerjaan Pendidikan Asuransi Kesehatan

1 = PNS 1 = SD 1 = BPJS
2 = POLRI/TNI 2 = SMP 2 = KIS
3 = Wiraswasta 3 = SMA/SMK 3 = JamKesDa
4 = Buruh 4 = Diploma 4 = Lain-lain
5 = Tidak Bekerja 5 = Sarjana
6 = Lain - lain 6 = Lain-lain
 STRU
NO ANGGOTA KELUARGA
UMUR

8
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18
18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41
41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52
52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63
63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74
74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87
87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98
99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110
110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121
 PENGKAJIAN KOMUNITAS TERINTEGRASI
KELURAHAN PARANGLOE RW …
KKP PROFESI NERS ANGKATAN XXIX
TAHUN 2023

STRUKTUR KELUARGA

JENIS KELAMIN HUBUNGAN DGN KK AGAMA SUKU

GRASI
…
XXIX

PEKERJAAN KONDISI KESEHATAN

PENDIDIKAN
Umur Jenis Kelamin
1 = Balita 0 - 5 Tahun 1 = Laki-laki
2 = Anak-anak 6 - 11 Tahun 2 = Perempuan
3 = Remaja Awal 12 - 16 Tahun
4 = Remaja Akhir 17 - 25 Tahun Agama
5 = Dewasa Awal 26 - 35 Tahun 1 = Islam
6 = Dewasa Akhir 36 - 45 Tahun 2 = Kristen
7 = Lansia Awal 46 - 55 Tahun 3 = Khatolik
8 = Lansia Akhir 56 - 65 Tahun 4 = Budha
9 = Manula > 65 Tahun 5 = Hindu

Suku Pendidikan
1 = Bugis 1 = SD
2 = Jawa 2 = SMP
3 = Makassar 3 = SMA/SMK
4 = Diploma
Kondisi Kesehatan 5 = Sarjana
1 = Sehat 6 = Lain-lain
2 = Sakit
Hubungan dengan KK
1 = Suami
2 = Istri
3 = Anak
4 = Cucu
5 = Ayah
6 = Ibu
7 = Lain - lain

Pekerjaan
1 = PNS
2 = POLRI/TNI
3 = Wiraswasta
4 = Buruh
5 = Tidak Bekerja
6 = Lain - lain
NO NAMA KK
STATUS KEPEMILIKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
 88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100

102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
BATAS RUANGAN JUMLAH KAMAR LUAS RUMAH
JENIS RUMAH LANTAI DINDING TERDAPAT VENTILASI
 PERUMAHAN

ADA JENDELA JENDELA TERBUKA PENCAHAYAAN

 j

KEBERSIHAN DALAM RUMAH bila tidak bersih, disebabkan oleh

KEBERSIHAN HALAMAN PEMANFAATAN HALAMAN
VECTOR PENULARAN PENYAKIT
STATUS KEPEMILIKAN RUMAH VENTILASI
1 = Milik Pribadi 1 = Ya
2 = Kontrak 2 = Tidak
3 = Asrama
4 = Menumpang JENDELA
5 = Lain - lain 1 = Ya
2 = Tidak
BATAS TIAP RUANGAN
1 = Ya JENDELA TERBUKA
2 = Tidak 1 = Ya
2 = Kadang-kadang
JUMLAH KAMAR 3 = Tidak Pernah
1 = 1 - 3 Kamar
2 = > 3 Kamar CAHAYA MATAHARI
1 = Ya
LUAS RUMAH 2 = Tidak
1 = Type 36
2 = Type 45 KEBERSIHAN DALAM RUMAH
3 = Tipe 60 1 = Bersih
4 = Lain-lain 2 = Tidak Bersih

JENIS RUMAH BILA TIDAK BERSIH, DISEBABKAN

1 = Permanen 1 = Banyak Sisa Makanan
2 = Semi Permanen 2 = Sampah
3 = Panggung/Kayu 3 = Pasir
4 = Lain-lain 4 = Debu

JENIS LANTAI KEBERSIHAN HALAMAN

1 = Tanah 1 = Bersih
2 = Tegel/Keramik 2 = Tidak Bersih
3 = Plester 3 = Tidak Ada Halaman
4 = Papan
5 = Lain-lain PEMANFAATAN HALAMAN
1 = Tidak Dimanfaatkan
DINDING RUMAH 2 = Untuk Perkebunan
1 = Tembok Penuh 3 = Untuk Kandang Ternak
2 = Papan Kayu 4 = Untuk Perikanan
3 = Bilik
4 = 1/2 Tembok VECTOR PENULARAN PENYAKIT
5 = Lain-lain 1 = Lalat
2 = Burung
3 = Nyamuk
4 = Kecoa
5 = Kucing
6 = Ayam
7 = Anjing
8 = Lain-lain
 NAMA KK
NO SUMBER AIR MINUM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
 83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
AIR MINUM DIMASAK
JIKA TIDAK, ALASAN
 SUMBE
JARAK SUMBER AIR DENGAN SEPTIC TANK
 SUMBER AIR
KEADAAN FISIK AIR MINUM
SUMBER AIR
SUMBER AIR UNTUK MANDI DAN MENCUCI
TEMPAT PENAMPUNGAN AIR
KEADAAN BAK GENTONG/BAK MANDI
FREKUENSI MEMBERSIHKAN PENAMPUNGAN AIR
SUMBER AIR MINUM
1 = Sumur Pompa
2 = Air Hujan
3 = Sumur Gali
4 = Empang
5 = Sungai
6 = PAM
7 = Mata Air
8 = Lain-lain

DIMASAK TERLEBIH DAHULU

1 = Ya
2 = Tidak

JIKA TIDAK, ALASAN

1 = Galon
2 = Lain-lain

JARAK SUMBER AIR DENGAN SEPTIC TANK

1 = < 10 m
2 = > 10 m

KEADAAN AIR MINUM

1 = Jernih
2 = Keruh
3 = Berwarna
4 = Berasa
5 = Berbau
SUMBER AIR UNTUK MANDI DAN MENCUCI
1 = Sumur Pompa
2 = Air Hujan
3 = Sumur Gali
4 = Empang
5 = Sungai
6 = PAM
7 = Mata Air
8 = Laut

TEMPAT PENAMPUNGAN AIR

1 = Tertutup
2 = Terbuka

KEADAAN GENTONG/BAK MANDI

1 = Berlumut
2 = Ada Jentik Nyamuk
3 = Tidak Berlumut
4 = Tidak Ada Jentik Nyamuk

FREKUENSI MEMBERSIHKAN PENAMPUNGAN AIR

1 = 1 Minggu
2 = 2 Minggu
3 = 3 Minggu
4 = 1 Bulan
5 = Lain-lain
NO NAMA KK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
BAGAIMANA SAMPAH DARI RUMAH DIBUANG
TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH
 PEMBUANGAN SAMPAH
BILA ADA, KEADAAN TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH
MBUANGAN SAMPAH
POLUSI UDARA DAN BUANGAN LIMBAH YANG MENGANGGU KESEHATAN
BILA YA, SUMBER DARI KEBIASAAN MEMBUANG BARANG BEKAS
 BAGAIMANA SAMPAH DARI RUMAH DIBUANG
1 = Dikumpulkan dan Dibakar
2 = Sembarangan
3 = DI Sungai
4 = Di Laut
5 = Ditimbun dalam Tanah
6 = Di Selokan

TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH

1 = Ada
2 = Tidak Ada

BILA ADA, KEADAAN TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH

1 = Banyak Lalat
2 = Bau Busuk
3 = Banyak Kecoa
4 = Terpelihara

POLUSI UDARA DAN BUANGAN LIMBAH YANG MENGANGGU KESEHATAN

1 = Ya
2 = Tidak

BILA YA, SUMBER DARI

1 = Keluarga
2 = Tetangga
3 = Pabrik
4 = Lain-lain

KEBIASAAN MEMBUANG BARANG BEKAS

1 = Ditutup
2 = Dibuang di Tempat Penampungan Sampah
3 = Sampah Ditimbun
NO NAMA KK
APAKAH KELUARGA MEMPUNYAI WC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
 81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
 PEMBUANGAN TINJA

JENIS JAMBAN KONDISI JAMBAN KEPEMILIKAN JAMBAN

 PEMBUANGAN AIR LIMBAH

JIKA TIDAK MEMILIKI JAMBAN AIR LIMBAH DI BUANG DIMANA

APAKAH KELUARGA MEMPUNYAI WC
1 = Ya
2 = Tidak

JENIS JAMBAN
1 = Cemplung
2 = Leher Angsa

KONDISI JAMBAN
1 = Terpelihara
2 = Tidak Terpelihara

KEPEMILIKAN JAMBAN
1 = Milik Sendiri
2 = Milik Bersama
3 = Menumpang

JIKA TIDAK MEMILIKI JAMBAN

1 = Selokan
2 = Sawah
3 = Sembarang Tempat
4 = Lain-lain
5 = Aliran Bak Penampungan

AIR LIMBAH DI BUANG DIMANA

1 = Selokan
2 = Aliran Bak Penampungan
3 = Sawah
4 = Sembarang Tempat
5 = Lain-lain
NO NAMA KK
PENGHASILAN RATA-RATA/BULAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
 88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
 EKONOMI

ALOKASI DANA UNTUK PEMELIHARAAN KESEHATAN

EKONOMI

SARANA EKONOMI YANG ADA DIWILAYAH

INDUSTRI YANG ADA DIWILAYAH
PENGHASILAN RATA-RATA/BULAN
1 = < Rp. 1.000.000
2 = Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000
3 = Rp. 2.000.000 - Rp. 3.000.000
4 = > Rp. 3.000.000
5 = Lain-lain

ALOKASI DANA UNTUK PEMELIHARAAN KESEHATAN

1 = Ya
2 = Tidak

SARANA EKONOMI YANG ADA DIWILAYAH

1 = Pasar
2 = Bank
3 = KUD
4 = Perusahaan
5 = Lain-lain

INDUSTRI YANG ADA DIWILAYAH

1 = Pertanian
2 = Makanan
3 = Perikanan
4 = Perusahaan RT
5 = Lain-lain
NO NAMA KK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
 83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
 TRANSPORTASI
TRANSPORTASI YANG DIGUNAKAN KEADAAN JALAN WILAYAH
RTASI
APAKAH MERASA AMAN BERADA DI LINGKUNGAN
TRANSPORTASI YANG DIGUNAKAN
1 = Mobil/Motor Pribadi
2 = Ojek/Becak
3 = Pete-Pete
4 = Sepeda
5 = Lain-lain

KEADAAN JALAN WILAYAH

1 = Dapat Dilewati Mobil Sepanjamg Musim
2 = Dapat Dilewati Mobil Hanya Musim Kemarau
3 = Dapat Dilewati Hanya Sepeda Motor
4 = Hanya Bisa dengan jalan Kaki\
5 = Lain-lain

APAKAH MERASA AMAN BERADA DI LINGKUNGAN

1 = Ya
2 = Tidak
NO
NAMA KK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
 84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
 PENDIDIKAN
SARANA PENDIDIKAN RADIUS 10 Km
PENDIDIKAN
ADAKAH PROGRAM KESEHATAN DI SEKOLAH
PROGRAM KESEHATAN YANG BERJALAN
SARANA PENDIDIKAN RADIUS 10 Km
1 = Ada
2 = Tidak

ADAKAH PROGRAM KESEHATAN DI SEKOLAH

1 = Ya
2 = Tidak

PROGRAM KESEHATAN YANG BERJALAN

1 = UKS
2 = UKGS
3 = Dokter Kecil
4 = PMR
5 = Pemeriksaan Kesehatan
6 = Lain-lain
NO NAMA KK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
 83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
 A
JARAK PUSKESMAS DARI TEMPAT TINGGAL
 B
LAMA TIMBULNYA PENYAKIT KE PELAYANAN KESEHATAN
 PELAYANAN KESEHATAN
C
TAHAP PENYAKIT LALU KE PELAYANAN KESEHATAN
 D
TEMPAT BEROBAT PERTAMA KALI
 E
TAHAP PENGOBATAN YANG DISELESAIKAN
 F
TRANSPORTASI UNTUK MENJANGKAU PELAYANAN KESEHATAN
JARAK PUSKESMAS DARI TEMPAT TINGGAL
1 = ≤ 5 Km
2 = > 5 Km

LAMA TIMBULNYA PENYAKIT KE PELAYANAN KESEHATAN

1 = Hari yang Sama
2 = Hari Berikutnya
3 = 2 Hari Kemudian
4 = 3-7 Hari
5 = > 7 Hari

TAHAP PENYAKIT LALU KE PELAYANAN KESEHATAN

1 = Tahap Awal dan Gejala Ringan
2 =Terjadi Penyakit dan Gejalanya
3 = Stadium Serius

TEMPAT BEROBAT PERTAMA KALI

1 = Puskesmas
2 = Rumah Sakit
3 = Apotek
4 = Dukun
5 = Pengobatan Sendiri

TAHAP PENGOBATAN YANG DISELESAIKAN

1 = Untuk Memulihkan
2 = Untuk Meringankan Gejala
3 = Tidak Menyelesaikan Pengobatan

TRANSPORTASI UNTUK MENJANGKAU PELAYANAN KESEHATAN

1 = Jalan Kaki
2 = Naik Mobil/Motor Pribadi
3 = Naik Sepeda
4 = Ojek/Becak
5 = Pete-Pete
6 = Lain-lain
 1
NO NAMA KK
pernah dikunjungi petugas kesehatan dari puskesmas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
 83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121

1 = Ya,<1 bulan sekali

2 = Ya,1 bulan sekali
3 = Ya,jika dipanggil
4 = Tidak pernah
 2
merasa perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan
1 = Ya
2 = Tidak
 3
keluarga pernah/sering mendapat informasi tentang kesehatan
1 = Ya
2 = Tidak
 4
dari mana keluarga mendapat informasi tentang kesehatan
1 = Radio
2 = Televisi
3 = Koran/Majalah
4 = Internet/Google
5 = Website Pemerintah/Lembaga Resmi
6 = Sosial Media
7 = Dokter/Perawat/Bidan
 5
Pernahkah anda/keluarga menggunakan internet untuk mencari informasi kesehatan
1 = Ya
2 = Tidak
 6
Seberapa sering Anda menggunakan Internet untuk mencari informasi kesehatan
1 = Setahun Sekali
2 = Setiap Beberapa Bulan
3 = Sebulan Sekali
4 = Beberapa Kali Sebulan
5 = Seminggu Sekali
6 = Beberapa Kali Seminggu
7 = Setiap Hari
 INFORMASI KESEHATAN
7
Untuk siapa anda mencari informasi kesehatan
1 = Diri Sendiri
2 = Anggota Keluarga
3 = Teman/Rekan Kerja
 INFORMASI KESEHATAN
8
Media yang anda/keluarga gunakan untuk mencari informasi kesehatan online
1 = Komputer
2 = Laptop
3 = Tablet
4 = Smartphone
 9
Informasi kesehatan tentang apa yang pernah anda temukan secara online
1 = Gejala Penyakit
2 = Pengobatan
3 = Pengobatan Cina
4 = Asuransi Kesehatan
5 = Penyakit/Kondisi
6 = Test/Pemeriksaan
7 = Pengobatan Alternatif
8 = Info Layanan Kesehatan
9 = Perilaku Sehat (Diet, dll)
10 = Treatment & Procedure
11 = Vitamin/Suplement Kesehatan
 10
Mengapa anda mencari informasi kesehatan secara online
1 = Melihat gejala baru atau perubahan pada kesehatan saya
2 = Mencari/memilih dokter atau fasilitas kesehatan
3 = Mempersiapkan konsultasi dengan petugas kesehatan/ mendiskusikannya
4 = Didiagnosis dengan kondisi medis baru
5 = Diresepkan dengan obat, tes, atau pengobatan baru
6 = Memiliki keraguan terhadap informasi yang diberikan oleh dokter saya
7 = Mengatasi kondisi medis yang sedang berlangsung (misalnya diabetes, tekanan darah tinggi)
8 = Memutuskan untuk mengubah perilaku/ rutinitas sehari-hari (misalnya diet, olahraga, berhenti merokok)
9 = Mendengar atau melihat sesuatu di berita yang ingin Anda ketahui lebih lanjut
10 = Untuk pengetahuan atau rasa ingin tahu
 11
Website apa yang anda gunakan untuk memperoleh informasi kesehatan
1 = Web Universitas
2 = Web Pemerintah
3 = Web Rumah Sakit/Klinik
4 = Situs komersial (obat/susu formula,dll)
5 = Portal kesehatan/ ensiklopedia kesehatan
6 = Situs Berita
7 = Blog
8 = Sosial Media
9 = Lain=lain
 12
Mengapa Anda memilih situs tersebut untuk mencari informasi kesehatan
1 = Direkomendasikan tenaga kesehatan
2 = Mudah Dimengerti
3 = Kebiasaan Sehari-Hari
4 = Direkomendasikan oleh keluarga atau teman
5 = Menurut saya dapat dipercaya
6 = Kenyamanan
7 = Hasil teratas dari pencarian
8 = Lain-lain
 13
Bagaimana anda menilai keakuratan informasi kesehatan dari sumber berikut
1 = Radio
2 = Televisi
3 = Koran/Majalah
4 = Internet/Google
5 = Website Pemerintah
6 = Sosial Media
7 = Tenaga Kesehatan
 AKTIFITAS FISIK
NO NAMA KK
SANGAT AKTIF
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
 88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121

SANGAT AKTIF
1 = Tidak Pernah
2 = 1-2 x/Minggu
3 = 3x/Minggu
4 = 4x/Minggu
5 = ≥ 5x/Minggu
AKTIFITAS FISIK
MODERATE AKTIF DIET SEIMBANG
 MODERATE AKTIF DIET SEIMBANG
1 = Tidak Pernah 1 = Tidak Pernah
2 = 1-2 x/Minggu 2 = Jarang
3 = 3x/Minggu 3 = Kadang-Kadang
4 = 4x/Minggu 4 = Sering
5 = ≥ 5x/Minggu 5 = Selalu
 KEBIASAAN SEHARI-HARI
NUTRISI
KONSUMSI MAKANAN TINGGI GULA, GARAM, LEMAK, JUNK FOOD
 KONSUMSI MAKANAN TINGGI GULA, GARAM, LEMAK, JUNK FOOD
1 = Semuanya
2 = 3 dari 4
3 = 2 dari 4
4 = 1 dari 4
5 = Tidak Ada
 MEROKOK
MINUMAN BERKAFEIN MEROKOK
 MINUMAN BERKAFEIN MEROKOK
1 = > 10x/hari 1 = > 10x/Minggu
2 = 7 - 10x/hari 2 = 1 - 10x/Minggu
3 = 3 - 6x/hari 3 = Tidak Pernah dalam 6 Bulan
4 = 1 - 2x/hari 4 = Tidak Pernah dalam 1 Tahun
5 = Tidak Pernah 5 = Tidak Pernah dalam 5 Tahun
 OBAT-OBATAN
PENGGUNAAN OBAT BEBAS/OBAT RESEP
 PENGGUNAAN OBAT BEBAS/OBAT RESEP
1 = Hampr Setiap Hari
2 = Sering
3 = Sesekali
4 = Hampir Tidak Pernah
5 = Tidak Pernah
 TIDUR/ISTIRAHAT

SAYA DAPAT TIDUR/ISTIRAHAT DENGAN NYENYAK

SAYA DAPAT TIDUR/ISTIRAHAT DENGAN NYENYAK

1 = Hampir Tidak Pernah

2 = Jarang
3 = Kadang -Kadang
4 = Sering
5 = Selalu
 TIDUR/ISTIRAHAT

SAYA DAPAT MENGATASI TEKANAN DALAM HIDUP

SAYA DAPAT MENGATASI TEKANAN DALAM HIDUP

1 = Hampir Tidak Pernah

2 = Jarang
3 = Kadang -Kadang
4 = Sering
5 = Selalu
 PSIKOLOGI
SAYA MEMILIKI WAKTU UNTUK BERSANTAI BERPIKIRAN POSITIF
SAYA MEMILIKI WAKTU UNTUK BERSANTAI BERPIKIRAN POSITIF

1 = Hampir Tidak Pernah 1 = Hampir Tidak Pernah

2 = Jarang 2 = Jarang
3 = Kadang -Kadang 3 = Kadang -Kadang
4 = Sering 4 = Sering
5 = Selalu 5 = Selalu
 PSIKOLOGI
MERASA TEGANG SEDIH
MERASA TEGANG SEDIH

1 = Selalu 1 = Selalu
2 = Sering 2 = Sering
3 = Sesekali 3 = Sesekali
4 = Jarang 4 = Jarang
5 = Hampir Tidak Pernah 5 = Hampir Tidak Pernah
 KARIR
SAYA PUAS DENGAN KARIR/PERAN SAAT INI
SAYA PUAS DENGAN KARIR/PERAN SAAT INI

1 = Hampir Tidak Pernah

2 = Jarang
3 = Kadang -Kadang
4 = Sering
5 = Selalu
PERILAKU

MERASA MARAH ATAU BERMUSUHAN

MERASA MARAH ATAU BERMUSUHAN

1 = Selalu
2 = Sering
3 = Sesekali
4 = Jarang
5 = Hampir Tidak Pernah
 KELUARGA DAN TEMAN

SAYA MEMILIKI TEMPAT UNTUK MENCERITAKAN HAL PENTING BAGI SAYA

SAYA MEMILIKI TEMPAT UNTUK MENCERITAKAN HAL PENTING BAGI SAYA

1 = Hampir Tidak Pernah

2 = Jarang
3 = Kadang -Kadang
4 = Sering
5 = Selalu
AN

SAYA MEMPEROLEH KASIH SAYANG

 SAYA MEMPEROLEH KASIH SAYANG

1 = Hampir Tidak Pernah

2 = Jarang
3 = Kadang -Kadang
4 = Sering
5 = Selalu
 A B

NO
NAMA KK ANAK KE UMUR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
 78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121

ANAK KE UMUR
1 = Anak ke-1 1 = 0 - 12 Bulan
2 = Anak ke-2 2 = 13 - 24 Bulan
3 = Anak ke-3 3 = 25 - 36 Bulan
4 = Anak ke-4 4 = 37 - 48 Bulan
5 = Anak ke-5 5 = 49 - 60 Bulan
6 = Anak ke-6
7 = Anak ke-7
498
 C

TB DAN BB BAYI/BALITA SAAT LAHIR

TB BB
 TB BAYI/BALITA LAHIR BB BAYI/BALITA LAHIR
1 = < 48 cm 1 = < 2,5 kg
2 = 48 - 52 cm 2 = 2,5 - 3,9 kg
3 = > 52 cm 3 = > 3,9 kg
 STATUS GIZI BAYI DAN BALITA
D

TB DAN BB BAYI/BALITA SAAT SEKARANG

TB BB
 TB BAYI/BALITA SEKARANG BB BAYI/BALITA SEKARANG
1 = 47,6 - 78,2 cm 1 = 3,4 - 10,8 kg
2 = 78,3 - 95,5 cm 2 = 10,9 - 21, 0 kg
3 = 95,6 - 115,1 cm 3 = Lainnya
DAN BALITA
E

APAKAH IBU RUTIN MENIMBANG BAYI/BALITA

SETIAP BULAN
RUTIN MENIMBANG BAYI/BALITA SETIAP BULAN
1 = Ya
2 = Tidak
 F G

APAKAH BAYI/BALITA
JIKA JAWABAN TIDAK,ALASANNYA
MEMPUNYAI KMS
JIKA JAWABAN TIDAK,ALASANNYA BAYI/BALITA MEMPUNYAI KMS
1 = Lokasi Posyandu Jauh 1 = Ya
2 = Sibuk Bekerja 2 = Tidak
3 = Lainnya
 H I J

JIKA YA,BAGAIMANA GRAFIK

JIKA TIDAK,APA APAKAH BAYI IBU DIBERI
KMSNYA DALAM 3 BULAN
ALASANNYA ASI
TERAKHIR
JIKA TIDAK,APA ALASANNYA JIKA YA,BAGAIMANA GRAFIK KMSNYA DA BAYI DIBERI ASI
1 = Tidak Melakukan Pemerik1 = Meningkat Setiap Bulan 1 = Ya
2 = Lainnya 2 = Datar Setiap Bulan 2 = Tidak
3 = Tidak Menentu (Naik-Turun)
4 = Menurun Setiap Bulan
5 = Tidak Tahu
6 = Lain-lain
 K

JIKA TIDAK, ALASANNYA

JIKA TIDAK, ALASANNYA
1 = Produksi ASI Kurang
2 = Ibu Bekerja
3 = Ibu Sakit
4 = Estetika
5 = Bayi Tidak Mau Makan
6 = Putting Tidak Normal
7 = Lain-lain
 L

HINGGA UMUR BERAPA IBU BERENCANA MAMBERIKAN

ASI KEPADA BAYINYA
HINGGA UMUR BERAPA RENCANA ASI DIBERIKAN
1 = 3 Bulan
2 = 6 Bulan
3 = > 6 Bulan
4 = Lain-lain
 M N

APAKAH IBU MEMBERIKAN MAKANAN JIKA JAWABAN ADALAH YA,

PENDAMPING ASI PADA BAYI SEJAK BAYI UMUR BERAPA
DIBERIKAN MAKANAN PANDAMPING ASI JIKA YA,SEJAK BAYI UMUR
1 = Ya 1 = ≤ 6 Bulan
2 = Tidak 2 = > 6 Bulan
 O P

JIKA JAWABAN ADALAH BERAPA KALI BAYI/BALITA IBU MAKAN

TIDAK, ALASANNYA DALAM SEHARI
JIKA TIDAK, ALASANNYA BERAPA KALI MAKAN DALAM SEHARI
0 = Tidak Ada Jawaban 1 = 1x
2 = 2x
3 = 3x
4 = >3x
5 = Lain-lain
 Q

JENIS MAKANAN YANG DIMAKAN BAYI/BALITA

SETIAP HARI
JENIS MAKANAN
1 = Makanan Pokok Saja
2 = Makanan Pokok + Protein Hewani/Nabati + Sayur/Buah
3 = Lengkap Semua Sumber Gizi + Susu
4 = Lain-lain
 R S

APAKAH BAYI/BALITA IBU

JIKA JAWABAN ADALAH YA, JENIS MAKANAN
PANTANG/ALERGI PADA
DAN MINUMANNYA ADALAH
MAKANAN/MINUMAN TERTENTU
ADA ALERGI
1 = Ya
2 = Tidak
 T

BAGAIMANA PENGOLAHAN BAHAN MAKANAN

BAYI/BALITA IBU
PENGOLAHAN BAHAN MAKANAN
1 = Makanan Siap Saji Seperti Bubur Sereal, Susu, dll
2 = Masak Sendiri
3 = Lain-lain
 U

APAKAH BAYI/BALITA IBU MENDAPAT VITAMIN A

SETIAP 6 BULAN SEKALI
MENDAPATKAN VITAMIN A SETIAP 6 BULAN SEKALI
1 = Ya
2 = Tidak
 V

JIKA JAWABAN ADALAH YA,VITAMIN

JENIS APA YANG DIBERIKN
JIKA YA,VITAMIN JENIS
1 = Merah
2 = Biru
 W

PENYAKIT APA YANG SERING DIDERITA OLEH BAYI

/BALITA IBU DALAM KURUN WAKTU 6 BULAN
TERAKHIR
PENYAKIT YANG DIDERITA 6 BULAN TERAKHIR
1 = Batuk-Batuk
2 = Demam
3 = Penyakit Kulit; Kudis, Kurap, Gatal, Bisul
4 = Pilek
5 = Kejang-Kejang Karena Panas Tinggi
6 = Diare
7 = Lain-lain
 KESEHATAN BAYI & BALITA
IMUNISASI

NO APAKAH BAYI/BALITA IBU

NAMA KK
SUDAH DI IMUNISASI DASAR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
 79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
IMUNISASI DASAR
1 = Ya
2 = Tidak
KESEHATAN BAYI & BALITA
IMUNISASI

BILA YA, JENIS IMUNISASI YANG SUDAH

BILA TIDAK,ALASANNYA
DI DAPATKAN ADALAH
BILA YA, JENIS IMUNISASI BILA TIDAK, ALASANNYA
1 = BCG 1 = Takut
2 = Campak 2 = Sedang Sakit
3 = DPT I - Polio I 3 = Tidak Sempat
4 = DPT II - Polio II 4 = Tidak Tahu Manfaat Imunisasi'
5 = DPT III - Polio III 5 = Lain-lain
6 = Polio IV
7 = Hepatitis I - II
8 = Lengkap
 MASALAH A
KE
NO APAKAH ANAK MENGALAMI
NAMA KK
KESULITAN MAKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
 88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121

NAK MENGALAMI KESULITAN MAKAN

1 = Ya
2 = Tidak
MASALAH ANAK DAN REMAJA
KESEHATAN ANAK
APAKAH ANAK MEMPUNYAI JADWAL
JIKA YA, ALASANNYA
KEGIATAN SEAHARI-HARI
JIKA YA, ALASANNYA ANAK MEMPUNYAI JADWAL KEGIATAN S
1 = Kurang Nafsu Makan 1 = Ya
2 = Selektif Dalam Hal Makanan 2 = Tidak
3 = Lainnya
PENYAKIT YANG SERING DIDERITA
ANAK
PENYAKIT YANG SERING DIDERITA ANAK
1 = Batuk/Pilek
2 = Demam
3 = Penyakit Kulit; Kudis, Kurap, Gatal, Bisul
4 = Diare
5 = Lain-lain
 MASALAH ANAK DAN R
KESEHATAN REM
NO MASALAH UMUM ANAK
NAMA KK
REMAJA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
 81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121

MASALAH UMUM REMAJA

1 = Kesulitan Belajar
2 = Begadang
3 = Kurang Percaya Diri
4 = Kurang Bisa Bergaul
5 = Lain-lain
MASALAH ANAK DAN REMAJA
KESEHATAN REMAJA

TINDAKAN ANAK KETIKA MEMILIKI MASALAH

TINDAKAN ANAK KETIKA MEMILIKI MASALAH
1 = Bercerita pada Teman
2 = Marah/Mengamuk
3 = Bercerita pada Orang Tua
4 = Mengurung Diri
5 = Bercerita pada Saudara
6 = Lari dari Rumah
7 = Lain-lain
KEBIASAAN ANAK PADA SAAT LUANG
KEBIASAAN ANAK PADA SAAT LUANG
1 = Karang Taruna
2 = Membantu Orang Tua
3 = Masjid'/Majelis Ta'lim
4 = Berolah Raga
5 = Lain-lain
 A B C

Bila Ya,
NO
NAMA KK Apakah Dalam Keluarga Ada Ibu Hamil

TB

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
 82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121

Adakah Ibu Hamil

1 = Ya, Usia <25 tahun
2 = Ya, Usia 25 - 35 tahun
3 = > 35 tahun
4 = Tidak Ada
 C D E

Bila Ya,
Bila Ya, Kehamilan Yang Ke Jarak Kehamilan

BB TD
Kehamilan Ke- Jarak Kehamilan
1 = Pertama 1 = > 3 tahun
2 =Kedua 2 = < 3 tahun
3 = Ketiga
4=>3
 F G

Umur Kehamilan Imunisasi TT

Umur Kehamilan Imunisasi TT
1 = 1 - 3 bulan 1 = Ya
2 = 4 - 6 bulan 2 = Tidak
3 = 7 - 9 bulan
 H I

Ada Penyakit Yang Menyertai Kehamilan Saat Ini Jika YA, Penyakit Apa
Penyakit Penyerta Saat Ini Jika Ya, Penyakit Apa
1 = Ya 1 = Jantung
2 = Tidak 2 = Anemia
3 = Hipertensi
4 = DM
 KESEHATAN IBU HAMIL
J K

Selama Hamil Ibu Pernah Mendapatkan

Jika Ya Berapa Kali
Tambahan Zat Besi
Tambahan Zat Besi
1 = Ya
2 = Tidak
 L M

Ibu Rutin Memeriksa Kehamilan Jika YA, Dimana

Rutin Memeriksakan Kehamilan Jika Ya, Dimana
1 = Ya 1 = Dukun
2 = Tidak 2 = Bidan Desa
3 = Puskesmas
4 = RB/Praktik Swasta
 N O

Sudah Berapa Kali Ibu Mendapatkan Pendidikan

Berapa Kali Mendapatkan Pendidikan Seputar Kehamilan
1 = 1 kali 1 = Ya
2 = 2 kali 2 = Tidak
3 = 3 kali
4 = 4 kali
 P Q

Jika YA, Oleh Siapa Materi Penyuluhan yang Pernah Diterima

Jika Ya, Oleh Siapa Materi Penyuluhan Yang Pernah Diterima
1 = Bidan 1 = Perawatan Payudara
2 = Perawat Puskesma 2 = Perawatan Tali Pusat/Bayi Baru Lahir
3 = Kader Kesehatan 3 = Gizi Ibu Hamil dan Menyusui
4 = Mahasiswa KKN/PBL 4 = Senam Hamil/Nifas
 R

KESIAPSIAGAAN MENGHADAPI PERSALINAN

Suami Siaga Rencana Penolong Persalinan KMS/buku KIA

Suami Siaga Rencana Penolong Persalinan Kepemilikan KMS/Buku KIA
1 = Ya 1 = Nakes 1 = Ya
2 = Tidak 2 = Non Nakes 2 = Tidak
 A B

NO
APAKAH PUS MENJADI
NAMA KK
AKSEPTOR KB

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
 85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121

PUS MENJADI AKSEPTOR KB

1 = Ya
2 = Tidak Sama Sekali
3 = Pernah, Tapi Saat Ini Tidak Lagi
 KELUARGA BERENCANA

C D

BILA YA, ALAT

BILA TIDAK/BELUM MENJADI AKSEPTOR KB
KONTRASEPSI APA
ALAT KONTRASEPSI BILA TIDAK/BELUM MENJADI AKSEPTOR KB
1 = PIL 1 = Takut Efek Samping
2 = AKDR 2 = Alasan Agama
3 = Kondom 3 = Dilarang Pasangan
4 = Suntik 4 = Sakit
5 = Susuk 5 = Tidak Tahu Guna KB
6 = Lain-lain 6 = Ingin Punya Anak
 E F

BILA PUS PERNAH MENJADI AKSEPTOR KB DARIMANAKAH ANDA

DAN SAAT INI TIDAK LAGI MENJADI AKSEPOR MENDAPAT INFORMASI
KB TENTANG KB
BILA PUS PERNAH MENJADI AKSEPTOR KB
DAN SAAT INI TIDAK LAGI MENJADI AKSEPOR INFORMASI TENTANG KB
KB
1 = Tidak Cocok 1 = Petugas Kesehatan
2 = Lain-lain 2 = Radio/TV
3 = Radiao
4 = Toma/Toga/Kader Kes
5 = Mahasiswa KKN/PBL
6 =Lain-lain
 A

Pernah melakukan papsmear

Pernah melakukan papsmear
1 = Ya
2 = Tidak
 B C

Tahu pengertian papsmear Tahu manfaat papsmear

Tahu pengertian papsmear Tahu manfaat papsmear
1 = Ya 1 = Ya
2 = Tidak 2 = Tidak
 D

Tahu tempat pelayanan papsmear

Tahu tempat pelayanan papsmear
1 = Ya
2 = Tidak
 MASALAH PENYAKIT DALAM 6 BULAN TERAKHIR YANG

No NAMA ANGGOTA KELUARGA L/P UMUR

10
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29
30

31

32

33

34

35

36

37

38

39
40

41

42

43

44

45

46

47

48

49
49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59
59

60

61

62

63

64
M 6 BULAN TERAKHIR YANG DIDERITA ANGGOTA KELUARGA

KELUHAN YANG DI RASAKAN

GOTA KELUARGA

USAHA YANG DILAKUKAN KELUARGA

UNTUK MENGURANGI PENYAKIT
(MODERN/TRADISIONAL)
 A

NO NAMA LANSIA
BERAPA USIA LANSIA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
 76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121

USIA LANSIA
1 = 60 - 65 tahun
2 = 66 - 70 Tahun
3 = > 70 Tahun
 MASALAH LANSIA

B C

APAKAH LANSIA MASIH

AKTIF DAN MAMPU APAKAH LANSIA MEMILIKI PENYAKIT
MEMENUHI (AKUT/ KRONIK) YANG DIDERITA SAAT INI
KEBUTUHANNYA SENDIRI
LANSIA AKTIF MENDERITA PENYAKIT AKUT/KRONIK
1 = Ya 1 = Ya
2 = Tidak 2 = Tidak
 D E

APA YANG TELAH BERAPA KALI LANSIA

DILAKUKAN LANSIA MEMERIKSA KESEHATAN
ATAUPUN KELUARGA UNTUK KEPELAYANAN KESEHATAN
MENGOBATI/ MENGURANGI TERDEKAT DALAM SETAHUN
PENYAKIT TERSEBUT TERAKHIR
PENGOBATAN YANG DILAKUK JADWAL MEMERIKSAKAN KESE
1 = Berobat Ke Sarana Yankes 1 = 1x
2 = Berobat Ke Praktik Tenaga Kesehatan 2 = 2 x
3 = Berobat Ke Dukun 3 = 3x
4 = Diobati/Diatasi Sendiri 4 = Kalau Sakit Saja
5 = Lain-lain 5 = Tidak Pernah
6 = Lain-lain
 F

BENTUK BANTUAN/ LAYANAN APA YANG

DIBUTUHKAN LANSIA DIMASYARAKAT
BENTUK PELAYANAN YANG DIBUTUHKAN
1 = Dana Sehat
2 = Pelayanan Kesehatan Gratis
3 = Kelompok Lansia
4 = Panti Jompo
5 = Penyuluhan Kesehatan
6 = Lain-lain
NO NAMA KK

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
 70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
KOMUNIKASI
KOMUNIKASI
1 = Telepon/Hp
2 = Koran/Majalah
3 = Radio/TV
4 = Papan Pengumuman Dusun/Desa
 POLITIK DAN PEMERINTAHAN

Adakah Jadwal Pertemuan Warga Dusun Disini

Adakah Jadwal Pertemuan Warga Dusun Disini
1 = Ada
2 = Tidak Ada
POLITIK DAN PEMERINTAHAN

Pengambilan Keputusan tentang Kesehatan

 Pengambilan Keputusan tentang Kesehatan
1 = Musyawarah
2 = Warga
3 = Aparat Pemerintah Setempat
Menentukan Solusi
 Menentukan Solusi
1 = Musyawarah
2 = Warga
3 = Aparat Pemerintah Setempat
 REKREASI
Adakah Tempat Rekreasi Khusus Warga Disekitar Sini
Adakah Tempat Rekreasi Khusus Warga Disekitar Sini
1 = Ada
2 = Tidak Ada
REKREASI
Tempat Rekreasi/Hiburan Yang Disukai Masyarakat
Tempat Rekreasi/Hiburan Yang Disukai Masyarakat
1 = Pantai
2 = Kolam Renang
3 = Air Terjun
4 = Pasar Malam
5 = Mall
PERSEPSI
NO NAMA KK

1 SARIABU DG LURA
2 ABDUL RAJAK L SAMO
3 SAHRIL DG RAPU
4 RAMLI
5 HASBULLAH
6 SUBAR DG TALLE
7 B DG SUNGGU
8 ZULKIFLI
9 HAYA DG MANNI
10 HAPID
11 SURIADI
12 SABANG DG BELLA
13 HARUN DG LIRA
14 MUSRIFIN
15 DEDI
16 DASSE DG SAKKING
17 A. RASYID
18 NASARUDDIN DG NYONRI
19 MIRNAWATI
20 MISI DG MANGUNG
21 MIRDALINA
22 SANIASA DG SIMBA
23 SALDI
24 SIBALI
25 HAJU BIN BACCE
26 YASO
27 IKBAL
28 ABD KARIM
29 SUARDI
30 MUH ARIF
31 JUNAIDI
32 ISKANDAR NAMPE
33 HARUN
34 SUPRIYADI
35 MAHMUDIN
36 DG TARRA
37 HAYAT
38 LATUF DG TAWANG
39 DG BALI
40 DG MA'BATE
41 SYAFARUDDIN
42 SALLE DG TATA
43 RATNAWATI
44 SENDONG
45 RAMLI
46 M YUNUS
47 HAYONG
48 SUMARDI
49 ABD KADIR
50 IWAN DG NOMBONG
51 ABD RAUF DG SIJAYA
52 ABDIL
53 WANDI
54 UDHIN TALE
55 RIPAI
56 BADUNGGU DG SIAMA
57 ABD HAFID
58 SATI DG PUJI
59 ANDIKA RAHMATULLAH
60 KASANG DG LATE
61 BUDIANTO
62 PAISAL
63 BUSTAM DG NGEWA
64 FAJRI AFDAL SYAHRANI
65 RAMLI
66 SAHA DG LURANG
67 SAERA DG SANGING
68 BASSE DG JIME
69 RAHMAWATI
70 M.AGUS DG SIRUA
71 DARWIS
72 AMIRUDDIN
73 M.AMIR DG NGAWING
74 JAMAL
75 MUSMULIYADI
76 ARIFIN DG LURANG
77 JUMASANG DG REWA
78 HASANUDDIN
79 SDG. DENGAWING
80 DG. JALING
81 ABD AZIS
82 ARPAN ARDI
 83 SAHARUDDIN DG RAJA
84 DRS. MAGGULILILG
85 SAPARUDDIN B
86 BAHARUDDIN
87 ABD KARIM
88 HJ. HERMAN
89 ILYAS
90 AHMAD
91 MUSAID H
92 HAWA DG NGASSENG
93 M ILHAM
94 JAMALUDDIN
95 HJ MUSLIMIN
96 SAMSIA
97 SAFRI
98 SAINUDDIN DENAKKA
99 H. AZWAR HAMID
100 SAHRUDDIN
101 DEKUING
102 RIZAL
103 SUKARDI
104 MUHAMMAD QADRI HALID
105 M YUSUF
106 R DG ROPU
107 HASBULLAH
108 HAMSAH
109 BASSE DG TENE
110 MUH JARIM
111 H LAHAJI
112 HJ KAMALUDDIN DG SIAMA
113 MANSYUR
114 MUHAMMAD ARIEL
115 BONRO
116 CAWANG DG LUMU
117 HASANUDDIN
118 JOHARI DG NGAI
119 BAKRI DG RAWA
120 JUMI DOR ABAS
121 NURDIN DG LESANG
 MASALAH YANG BERHUBUNGAN DENGAN KARAKTERISTIK KELUARGA
PENGAMBIL KEPUTUSAN DALAM KELUARGA
1
1
2
2
2
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1

PENGAMBILAN KEPUTUSAN DALAM KELUARGA

1 = Kepala Keluarga
2 = Anggota Keluarga
3 = Lain-lain
N DENGAN KARAKTERISTIK KELUARGA
CARA PENGAMBILAN KEPUTUSAN
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
2

CARA PENGAMBILAN KEPUTUSAN

1 = Musyawarah
2 = Diputuskan Sendiri Oleh Pengambil Keputusan
3 = Diabaikan
 Penyakit
NO NAMA KK
Jenis PMS yang
Penderita PMS
Diderita
1 SARIABU DG LURA 2 0
2 ABDUL RAJAK L SAMO 2 0
3 SAHRIL DG RAPU 2 0
4 RAMLI 2 0
5 HASBULLAH 2 0
6 SUBAR DG TALLE 2 0
7 B DG SUNGGU 2 0
8 ZULKIFLI 2 0
9 HAYA DG MANNI 2 0
10 HAPID 2 0
11 SURIADI 2 0
12 SABANG DG BELLA 2 0
13 HARUN DG LIRA 2 0
14 MUSRIFIN 2 0
15 DEDI 2 0
16 DASSE DG SAKKING 2 0
17 A. RASYID 2 0
18 NASARUDDIN DG NYONRI 2 0
19 MIRNAWATI 2 0
20 MISI DG MANGUNG 2 0
21 MIRDALINA 2 0
22 SANIASA DG SIMBA 2 0
23 SALDI 2 0
24 SIBALI 2 0
25 HAJU BIN BACCE 2 0
26 YASO 2 0
27 IKBAL 2 0
28 ABD KARIM 2 0
29 SUARDI 2 0
30 MUH ARIF 2 0
31 JUNAIDI 2 0
32 ISKANDAR NAMPE 2 0
33 HARUN 2 0
34 SUPRIYADI 2 0
35 MAHMUDIN 2 0
36 DG TARRA 2 0
37 HAYAT 2 0
38 LATUF DG TAWANG 2 0
39 DG BALI 2 0
40 DG MA'BATE 2 0
41 SYAFARUDDIN 2 0
42 SALLE DG TATA 2 0
43 RATNAWATI 2 0
44 SENDONG 2 0
45 RAMLI 2 0
46 M YUNUS 2 0
47 HAYONG 2 0
48 SUMARDI 2 0
49 ABD KADIR 2 0
50 IWAN DG NOMBONG 2 0
51 ABD RAUF DG SIJAYA 2 0
52 ABDIL 2 0
53 WANDI 2 0
54 UDHIN TALE 2 0
55 RIPAI 2 0
56 BADUNGGU DG SIAMA 2 0
57 ABD HAFID 2 0
58 SATI DG PUJI 2 0
59 ANDIKA RAHMATULLAH 2 0
60 KASANG DG LATE 2 0
61 BUDIANTO 2 0
62 PAISAL 2 0
63 BUSTAM DG NGEWA 2 0
64 FAJRI AFDAL SYAHRANI 2 0
65 RAMLI 2 0
66 SAHA DG LURANG 2 0
67 SAERA DG SANGING 2 0
68 BASSE DG JIME 2 0
69 RAHMAWATI 2 0
70 M.AGUS DG SIRUA 2 0
71 DARWIS 2 0
72 AMIRUDDIN 2 0
73 M.AMIR DG NGAWING 2 0
74 JAMAL 2 0
75 MUSMULIYADI 2 0
76 ARIFIN DG LURANG 2 0
77 JUMASANG DG REWA 2 0
78 HASANUDDIN 2 0
79 SDG. DENGAWING 2 0
 80 DG. JALING 2 0
81 ABD AZIS 2 0
82 ARPAN ARDI 2 0
83 SAHARUDDIN DG RAJA 2 0
84 DRS. MAGGULILILG 2 0
85 SAPARUDDIN B 2 0
86 BAHARUDDIN 2 0
87 ABD KARIM 2 0
88 HJ. HERMAN 2 0
89 ILYAS 2 0
90 AHMAD 2 0
91 MUSAID H 2 0
92 HAWA DG NGASSENG 2 0
93 M ILHAM 2 0
94 JAMALUDDIN 2 0
95 HJ MUSLIMIN 2 0
96 SAMSIA 2 0
97 SAFRI 2 0
98 SAINUDDIN DENAKKA 2 0
99 H. AZWAR HAMID 2 0
100 SAHRUDDIN 2 0
101 DEKUING 2 0
102 RIZAL 2 0
103 SUKARDI 2 0
104 MUHAMMAD QADRI HALID 2 0
105 M YUSUF 2 0
106 R DG ROPU 2 0
107 HASBULLAH 2 0
108 HAMSAH 2 0
109 BASSE DG TENE 2 0
110 MUH JARIM 2 0
111 H LAHAJI 2 0
112 HJ KAMALUDDIN DG SIAMA 2 0
113 MANSYUR 2 0
114 MUHAMMAD ARIEL 2 0
115 BONRO 2 0
116 CAWANG DG LUMU 2 0
117 HASANUDDIN 2 0
118 JOHARI DG NGAI 2 0
119 BAKRI DG RAWA 2 0
120 JUMI DOR ABAS 2 0
121 NURDIN DG LESANG 2 0
Penderita PMS
1 = Ya
2 = Tidak

Penyakit Menular Seksual (PMS)
Lamanya Menderita Penyebaran Penanganan
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
REPRODUKSI REPRODUKSI
Pengetahuan Tentang PMS
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
0 0 0 2
Pengetahuan Tentang PMS
1 = Tahu
2 =Tidak Tahu
SI

Papsmear

Pernah Melakukan Papsmear Tahu Pengertian Papsmear Tahu Manfaat Papsmear

2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 1 2
2 1 2
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 1
2 1 2
2 1 2
2 1 2
2 1 2
2 1 2
2 1 2
2 1 2
2 1 2
2 1 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
Pernah Melakukan Papsmear Tahu Pengertian Papsmear Tahu Manfaat Papsmear
1 = Ya 1 = Ya 1 = Ya
2 = Tidak 2 = Tidak 2 = Tidak
Tahu Tempat Pelayanan Papsmear
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Tahu Tempat Pelayanan Papsmear
1 = Ya
2 = Tidak