UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU

FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

KUESIONER PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN I

PERTANYAAN INDIVIDU (IDENTIFIKASI MASALAH KESEHATAN TERKAIT COVID DI MASYARAKAT)

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi
2 Kabupaten/kota
3 Kecamatan
4 Desa/Kelurahan
5 RW/RT
II. KETERANGAN RESPONDEN
1 Nama responden
2 Jenis Kelamin (1. Laki-laki; 2. Perempuan)
3 Umur
4 Status Kawin (1. Kawin; 2. Belum Kawin)
5 Pendidikan
6 Pekerjaan
Kode Pendidikan Kode Pekerjaan
1 = Tdk Sekolah 5 = Tamat SLTA 1 = Tidak Kerja 6 = Petani
2 = Tdk Tamat SD 6 = Tamat D1/D2/D3 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3 = Tamat SD 7 = Tamat PT 3 = TNI/POLRI 8 = Buruh
4 = Tamat SLTP 4 = PNS/Pegawai 9 = Swasta
5 = Wiraswasta/dagang 10 = Lainnya …………

I. ASPEK LINGKUNGAN
1 Jenis sumber air yang paling banyak digunakan untuk keperluan rumah tangga ?
1. Air ledeng/PDAM 05. Sumur gali tak terlindungi 09. Air sungai/danau/irigasi → P.I.2
2. Air ledeng enceran/membeli 06. Mata air terlindungi 10. lainnya → P.I.2
3. Sumur bor/pompa 07. Mata air tak terlindungi
4. Sumur gali terlindungi 08. Penampungan air hujan
2 Jenis sumber air utama untuk kebutuhan minum ?
1. Air kemasan 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindungi
2. Air isi ulang 06. Sumur gali terlindungi 10. Penampungan air hujan
3. Air ledeng/PDAM 07. Sumur gali tak terlindungi 11. Air sungai/danau/irigasi
4. Air ledeng enceran/membeli 08. Mata air terlindungi 12. lainnya
3 Bila jawaban 2 = 05 sd 09 (pompa/sumur/mata air), berapa jarak ke tempat penampungan kotoran/tinja
terdekat?
1. < 10 meter 2. ≥ 10 meter 3. Tidak tahu
4 Bagaimana kualitas fisik air minum? (BACAKAN DAN OBSERVASI POINT a SAMPAI DENGAN e) 1 = YA ATAU 2 =
TIDAK
a. Keruh b. Berwarna c. Berasa d. Berbusa e . Berbau
5 a n minum dalam rumah tangga
Pengolahan air untuk kebutuh
a. Sebelum air dikonsumsi untuk minum, cara pengolahan apa yang dilakukan ?

1
 1. Pemanasan/dimasak 4. Pengolahan lainnya
2. Dengan penyinaran matahari/UV 5. Tidak dilakukan pengolahan
3. Dispenser dengan alat pemanas dan atau pendingin
b. Apa jenis sarana/tempat penyimpanan air minum ?
1. Dispenser 3. Kendi/Tong 5. Ember/panci terbuka
2. Teko/ceret/termos/jerigen 4. Ember/Panci tertutup 6. Lainnya ………………
6 Tersedia fasilitas cuci tangan dilengkapi dengan sabun dan air mengalir
(1= Ya; 2=Tidak)
7 a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar anggota rumah tangga ?
1. Milik sendiri 3. Umum
2. Milik bersama 4. Tidak ada → P. I.7c
b. Jenis Kloset yang digunakan ?
1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
2. Plengsengan 4. Tidak ada
c. Tempat pembuangan akhir tinja ?
1. Tangki septik 3. Kolam 5. Lubang Tanah 7. Lainnya ……………….
2. SPAL 4. Sungai/laut 6. Pantai/kebun
8 Tempat penampungan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur ?
1. Sarana pembuangan air limbah 3. Penampungan terbuka dipekarangan 5. Tanpa penampungan
(ditanah) (SPAL) 4. Penampungan diluar pekarangan 6. Langsung ke got/sungai
2. Penampungan tertutup dipekarangan
9 Bila jawaban 8 = 1 sd 4, bagaimana penggunaan tempat penampungan air limbah ?
1. Sendiri/rumah tangga 2. Bersama/komunal
1 Bagaimana cara penanganan sampah rumah tangga ?
0 1. Diangkut petugas 3. Dibuat kompos 5. Dibuang ke kali/laut
2. Ditimbun dalam tanah 4. Dibakar 6. Dibuang sembarangan
1 Perumahan
1 a. Jenis bangunan rumah ?
1. Rumah bukan panggung 2. Rumah panggung 3. Rumah Terapung
b. Jenis atap terluas ?
1. Beton 4. Seng 7. Lainnya
2. Genteng 5. Asbes
3. Sirap 6. Ijuk/rumbia
c. Jenis plafon/langit-langit rumah terluas
1. Beton 3. Kayu/tripleks 5. Lainnya
2. Gypsum 4. Anyaman bamboo 6. Tidak ada
d. Jenis dinding terluas ?
1. Tembok 3. Bambu 5. Lainnya
2. Kayu/papan/tripleks 4. Seng
e. Jenis lantai rumah terluas ?
1. Keramik/ubin/semen 3. Papan/bambu/anyaman bamboo/rotan
2. Semen plesteran retak 4. tanah
1 a. Keadaan ruangan dalam rumah
2
Kebersihan Ketersedian Ventilasi Pencahaya
1 = Bersih Jendela 1 = ada, 1 = Ada, luasnya ≥ 10% luas an
Ruangan
2 = Tidak bersih dibuka tiap hari 2 = lantai 2 = Ada, luasnya < 10% alami
ada, jarang dibuka luas lantai 1 = Cukup
3 = tidak ada 3 = Tidak ada 2 = Tidak
Cukup
1. Keluarga

2. Kamar
tidur
b. Permukaan benda yang sering disentuh, dibersihkan setiap minggu dengan desinfektan (lisol, wipol
dll) (1= Ya; 2=Tidak)
c. Kamar mandi dibersihkan dengan desinfektan (lisol, wipol dll) setiap hari (1 kali sehari)
(1= Ya; 2=Tidak)
 II. PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU
PENGETAHUAN TENTANG COVID 19
1 Apakah responden mengetahui tentang corona virus 1. Ya 2. Tidak
2 Penularan corona virus ke manusia melalui (POINT a SAMPAI DENGAN f TIDAK DIBACAKAN) ISIKAN KODE
JAWABAN DENGAN 1 = YA ATAU 2 = TIDAK
a. Droplet penderita c. Transfusi darah e. Penularan dari ibu melalui ASI
b. Pernafasan d. Penggunan pisau cukur secara bersama f. Penularan dari ibu ke bayi
selam hamil
3 Gejala terinfeksi corona virus (POINT a SAMPAI DENGAN f TIDAK DIBACAKAN) ISIKAN KODE JAWABAN DENGAN 1
= YA ATAU 2 = TIDAK
Demam ≥ 38 C c. Pilek
a. o e. Sesak nafas
b. Batuk d. Nyeri tenggorokan f. Sakit kepala

Menurut anda jika mengalami gejala, demam, batuk dan sesak nafas harus segera ke fasilitas Kesehatan untuk
4
dilakukan pemeriksaan ? (1. Ya; 2. Tidak)
Organ utama yang diserang virus corona adalah (POINT a SAMPAI DENGAN f TIDAK DIBACAKAN) ISIKAN KODE
JAWABAN DENGAN 1 = YA ATAU 2 = TIDAK
5 a. Jantung c. Hati
d. Ginjal e. Otak
b. Paru - paru f. saraf

6 Bagaimana mencegah penularan covid 19 (POINT a SAMPAI DENGAN f TIDAK DIBACAKAN) ISIKAN KODE JAWABAN
DENGAN 1 = YA ATAU 2 = TIDAK ATAU 3 = TIDAK TAHU
c. Menggunakan masker saat e. Konsumsi daging
a.Mencuci tangan dengan sehat setengah masak
menggunakan sabun
d. Menghindari kontak secara f. Tidak menggunakan hand
b.Menggunakan masker ketika sakit langsung (physical sanitizer
distanci
ng)
7 Apakah responden tau, jika baru saja melakukan perjalanan dari daerah dengan kasus covid, maka perlu dilakukan isolasi
mandiri di rumah selama 14 hari (1= Ya, 2 = Tidak)
8 Apakah anda tau bahwa dengan mengkonsumsi makanan bergizi seperti sayur dan buah, dapat meningkatkan daya
tahan tubuh ?
9 Menurut anda, apakah perokok rentan terhadap covid?
PERILAKU CUCI TANGAN PAKAI SABUN

1 Apakah responden mencuci tangan dengan 1 = Ya 2 = Tidak

0 gunakan sabun
1 Apakah responden mencuci tangan dengan air mengalir 1 = Ya 2 = Tidak
1 ?
1 Kapan responden mencuci tangan pakai sabun ?(BACAKAN POINT a SAMPAI DENGAN d) ISIKAN KODE JAWABAN
2 DENGAN 1 = YA ATAU 2 = TIDAK
a. sebelum makan c. Setelah buang air besar/setelah menceboki bayi
b. setelah pulang bepergian (sebelum d. setelah memegang uang dan bintang (unggas,
masuk ke rumah) kucing, anjing)
1 Apakah anda menyentuh mata, hidung, dan mulut. Saat menyentuh benda-benda yang sering disentuh orang lain
3 seperti pegangan pintu, uang, meja makan?
1 Jika anda berpergian selalu membawa handsanitizer ?
4
PERILAKU MENGGUNAKAN MASKER
1 Apakah responden menggunakan masker ketika keluar rumah ? 1 = Ya 2 = Tidak
5
1 Apakah masker digunakan lebih dari 1 hari tanpa dicuci? 1. Ya 2. Tidak
6
1 Masker digunakan hanya untuk menutup mulut dan bukan hidung? 1. Ya 2. Tidak
7
PERILAKU PHISICAL DISTANCING

1 Responden menjaga jarak aman dengan orang lain untuk cegah 1. Ya 2. Tidak
penularan corona virus sejauh 1 meter
8
1 Responden sering berjabat tangan dengan orang lain 1. Ya 2. Tidak
9
2 Menjaga jarak dengan orang lain saat duduk di angkutan umum 1. Ya 2. Tidak
0
AKTIVITAS FISIK
2 Apakah biasa melakukan aktifitas fisik, yang dilakukan terus-menerus 1. Ya
1 paling sedikit selama 10 menit setiap kali melakukannya? 2. Tidak
2 Biasanya berapa hari dalam seminggu, melakukan aktifitas fisik tersebut? .......................... hari
2
2 Biasanya pada hari ketikan melakukan aktifitas fisik, berapa total waktu ………………… jam
3 yang Digunakan untuk melakukan seluruh kegiatan tersebut ? ..................... menit
(ISI DALAM JAM DAN MENIT)

III. GENETIK
1 Apakah dalam 6 bulan terakhir anda menderita beberapa penyakit di bawah ini : (POINT a SAMPAI DENGAN h. ISIKAN
.
KODE JAWABAN DENGAN 1 = YA ATAU 2 = TIDAK)
a. Diabetes c. Paru - paru g. Ginjal Lainnya
Mellitus
d. Jantung h. Stroke …………
b. Hipertensi …..
e. Asma
f. TBC
2. Apakah anda memiliki Riwaya genetik Penyakit tersebut 1. Ya
2. Tidak

3. Apakah anda tahu bahwa dengan penyakit yang diderita akan menurunkan imunitas 1. Ya
2. Tidak
dan risiko terhadap paparan covid-19

IV. PELAYANAN KESEHATAN

1. Apakah fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas, Posyandu, dll) di lingkungan 3. Ya
responden tetap memberikan pelayanan kesehatan selama kondisi Pandemi 4. Tidak
Covid- 19 terjadi?
2. Apakah sejak kondisi Pandemi Covid-19 terjadi, responden memanfaatkan 1. Ya
pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan (Puskesmas, Posyandu, 2. Tidak→lanjutka
Rumah Sakit, dll)? n ke
pertanyaan no.
4
3. Ketika memanfaatkan pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan dalam kondisi 1. Ya
Pandemi Covid-19, apakah petugas kesehatan menerapkan protocol kesehatan 2. Tidak
dalam pelayanan kesehatan (contohnya: mewajibkan mencuci tangan,
pengukuran suhu tubuh, mengatur jarak tempat duduk di ruang tunggu pasien,
dll)?
4. Mengapa responden tidak memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sejak kondisi Pandemi Covid-19
terjadi?
1. Karena tidak membutuhkan pelayanan kesehatan
2. Membutuhkan pelayanan kesehatan, namun takut tertular virus Covid-19

5. Apakah Puskesmas melalui petugas kesehatan pernah memberikan KIE 1. Ya

(Komunikasi, Informasi, Edukasi) kepada masyarakat di lingkungan responden 2. Tidak
tentang pencegahan Covid-19, misalnya dengan spanduk, penyuluhan keliling
tentang PHBS, dll?
6. Apakah menurut responden, Puskesmas melalui petugas kesehatan telah 1. Ya
berperan aktif dalam pencegahan dan penanggulangan Covid-19 di wilayah 2. Tidak
responden?