KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN

SURVEILANS KUALITAS AIR MINUM RUMAH TANGGA

I. PENGENALAN TEMPAT

1 Provinsi | Kode

2 Kabupaten/Kota*) | Kode

3 Kecamatan | Kode

4 Puskesmas | Kode

5 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan

2. Perdesaan
6 Desa/Kelurahan*) | Kode

7 No. Urut Sampel Rumah Tangga | 5 digit

8 Nama Kepala Rumah Tangga 

9 Nomor KK 
10 Nomor telepon  
11 Alamat Rumah 

II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

Nama Ketua Tim
Nama Pengumpul
1 4 Surveilans
Data
Puskesmas

Tanggal
Tanggal Pengecekan
2 Pengumpulan data 5
(tgl-bln-thn)
(tgl-bln-thn)

No.telepon Ketua Tim

No.telepon
3 6 Surveilans
Pengumpul Data
Puskesmas
 III. KETERANGAN RUMAH TANGGA (RESPONDEN)
Responden diutamakan perempuan, berusia minimal 18 tahun atau berstatus menikah, dan merupakan anggota
rumah tangga tersebut.

ISIKAN SESUAI KONDISI WAWANCARA

1 Nama Responden 
1. Kepala Keluarga
2. Pasangan Kepala Keluarga
2 Hubungan dengan Kepala Keluarga
3. Anak
4. Famili lain (cucu, menantu, keponakan, kakek, nenek. Dll)

3 Umur

4 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

5 Banyaknya anggota rumah tangga:
1. Tidak/belum pernah sekolah 5. Tamat SLTA/MA
6 Pendidikan tertinggi Kepala rumah tangga 2. Tidak tamat SD/MI 6. Tamat D1/D2/D3
3. Tamat SD/MI 7. Tamat Perguruan Tinggi
4. Tamat SLTP/MTS
1. Tidak bekerja 5. Petani
7 Pekerjaan Kepala rumah tangga 2. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 6. Nelayan
3. Pegawai swasta 7. Buruh/sopir/pembantu RT
4. Wiraswasta 8. Lainnya
IV. AKSES AIR RUMAH TANGGA

Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan minum saat ini ?
1. Air kemasan P.6 8. Mata air tidak terlindungi
2. Air isi ulang P.6 9. Penampungan air hujan
3. Ledeng/air perpipaan 10. Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
1
4. Sumur bor/pompa 11. Hidran air
5. Sumur gali terlindungi 12. Terminal air
6. Sumur gali tak terlindungi 13. Air eceran yang dibeli
7. Mata air terlindungi

1. Di dalam rumah
2 Dimanakah lokasi sarana air minum tersebut?
2. Di kawasan dalam pagar rumah
3. Di luar kawasan pagar rumah
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air minum pulang pergi termasuk mengantri ?
(DALAM MENIT) (tidak berlaku untuk P.1 = 1, P.1 = 2, P.1 = 3, P.1 = 13)
3 Jika rumah tangga menunggu datangnya air dari penjual ledeng eceran, maka tidak perlu ditanyakan tentang waktu
menunggu atau waktu menunggu = 0
Jika rumah tangga mendatangi penjual ledeng eceran, maka harus dihitung waktu mulai dari berangkat sampai kembali ke
rumah
4 Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami 1. Ya, minimal 1 kali 3. Tidak tahu
kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN? 2. Tidak
5 1. Perempuan dewasa
Siapa yang biasanya mengambil air?
2. Anak perempuan
 3. Laki-laki dewasa
4. Anak laki-laki
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan selain minum, seperti untuk mandi,
masak, mencuci dan keperluan higiene lainnya?
7. Mata air tidak terlindung
1. Air isi ulang 8. Penampungan air hujan
6
2. Ledeng/air perpipaan 9. Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
3. Sumur bor/pompa 10. Hidran umum
4. Sumur gali terlindung 11. Terminal air
5. Sumur gali tak terlindung 12. Air eceran membeli
6. Mata air terlindung 13. Lainnya ……………………
1. Di dalam rumah
7 Dimanakah lokasi sarana air tersebut untuk mandi, masak,
2. Di kawasan dalam pagar rumah
mencuci, dan keperluan hygiene lainnya?
3. Di luar kawasan pagar rumah

Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM
MENIT)
8 Jika rumah tangga menunggu datangnya air dari penjual ledeng eceran, maka tidak perlu ditanyakan tentang waktu
menunggu atau waktu menunggu = 0
Jika rumah tangga mendatangi penjual ledeng eceran, maka harus dihitung waktu mulai dari berangkat sampai kembali ke
rumah
1. Ya, minimal 1 kali
9 Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami 2. Tidak
kekurangan air untuk kebutuhan sehari-hari selama sebulan? 3. Tidak tahu

1. Perempuan dewasa
10 2. Anak perempuan
Siapa yang mengambil air?
3. Laki-laki dewasa
4. Anak laki-laki

PENGELOLAAN AIR MINUM SKALA RUMAH TANGGA

11 Apakah rumah tangga melakukan pengolahan air minum sebelum dikonsumsi ? 1. Ya 2. Tidak  P.14 
12 Bagaimana cara pengolahan air tersebut sebelum dikonsumsi/ digunakan sehari-hari ? Jawaban boleh lebih dari
satu.

1. Ya 2.Tidak
e. Dengan penyinaran
a. Dimasak sampai mendidih  c. Ditambah larutan tawas  matahari/UV 
b. Disaring/filtrasi  d. Ditambah larutan klorin  f. Ditambah kapur 
14
Apa jenis wadah penyimpanan air siap minum yang diolah ? Apakah dibersihkan secara teratur ?

a. Panci/ember bertutup
1. Ya
berikutnya
2. Tidak  Baris
 1. Ya 2. Tidak

 b. Panci/ember tidak bertutup
1. Ya
berikutnya
2. Tidak  Baris

1. Ya 2. Tidak

c. Teko/wadah bermulut kecil
1. Ya
berikutnya
2. Tidak  Baris

1. Ya 2. Tidak

d. Galon
1. Ya
berikutnya
2. Tidak  Baris

1. Ya 2. Tidak


15 Apakah tersedia sarana/fasilitas yang biasa digunakan untuk 1. Ada, di dalam rumah
mencuci tangan? 2. Ada, di luar rumah
3. Tidak ada tempat cuci tangan
16 Apakah sarana/fasilitas tsb dilengkapi dengan sabun dan air 1. Ya
mengalir yang memenuhi syarat kesehatan? 2. Tidak

17 Apakah sarana/fasilitas tsb dilengkapi dengan saluran 1. Ya

pembuangan air limbah? 2. Tidak
.
18 Apakah ibu memakai sabun untuk mencuci tangan pada hari ini 1. Ya
atau kemarin 2. Tidak

19 Apakah terlihat ada sabun untuk mencuci tangan di jamban/ 1. Ya 2. Tidak

tempat mencuci tangan

20 Di mana saja anggota keluarga biasanya mencuci tangan? 1. Di kamar Mandi

2. Di Jamban
3. Di tempat cuci piring
4. Tidak tahu
5. Lainnya, sebutkan:…..

21 Kapan waktu penting yang mengharuskan melakukan cuci 1. Sebelum makan

tangan pakai sabun ? 2. Sesudah buang air besar/kecil
3. Sebelum mengolah dan menghidangkan makanan
(Nomor 1, 2,3,8,9) 4. Sebelum menyusui
5. Sebelum memberi makan bayi/balita
6. Sesudah memegang hewan/unggas
7. Setelah kontak dengan pestisida
8. Setelah keluar rumah
9. Setelah kontak dengan orang lain

22 a. Apakah rumah tangga memiliki fasiitas tempat buang air

besar (BAB) ? 1.Ya 2. Tidak  P.23

b.Apakah anggota rumah tangga (ART) menggunakan fasilitas 1. Ya, seluruh ART
BAB tsb? 2. Ya, hanya sebagian ART
3. Tidak
c.Apakah ada ART lain yang menggunakan fasilitas BAB tsb ? Ada dan tidak ada

d. Apakah fasilitas tsb digunakan oleh rumah tangga yang lain? Ya

Tidak
23 Jika P.22a = 2, dimana BAB? 1. MCK umum
2. Kolam
3. Jamban Pribadi
4. Jamban tetangga/saudara

24 Apakah masih ada orang lain/ tetangga di lingkungan ibu yang 1. Anak laki-laki balita
buang air besar sembarangan di tempat terbuka (seperti 2. Anak perempuan balita
kebun, halaman, sungai, pantai, laut, selokan/got, saluran 3. Anak dan remaja laki-laki
irigasi)? 4. Anak dan remaja perempuan
5. Laki-laki dewasa
6. Perempuan dewasa
7. Masih ada tapi tidak tahu/jelas siapa
8. Lainnya, Sebutkan:…..
24 Apakah jenis jamban yang biasanya digunakan oleh anggota 1. Leher angsa
rumah tangga ketika buang air besar (BAB)? 2. Plengsengan dengan tutup
3. Plengsengan tanpa tutup
4. Cemplung

25 Kemana tinja dialirkan 1. Penampungan berupa tangki septik

2. Penampungan berupa cubluk
3. Lubang tanah tertutup
4. Lubang tanah tidak tertutup
5. Tidak ditampung, langsung dialirkan ke
drainase/selokan/kolam/sungai/danau/laut
5. Lainnya (Sebutkan)........................

26 Berapa jarak dari penampungan tinja ke sumber air tanah 1. < 10 meter
terdekat (contoh: sumur bor & sumur gali) 2. > 10 meter
3. Tidak tahu

27 Apakah pernah dilakukan penyedotan penampungan tinja ? 1. Ya

2. Tidak

28 Apa jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah 1. Tempat sampah tertutup (1.Ya 2. Tidak)
(organik) di dalam rumah? 2. Tempat sampah terbuka (1.Ya 2. Tidak)

29 Apakah sekeliling halaman bersih dari sampah? 1. Ya

2. Tidak
30 Bagaimana cara pengelolaan sampah rumah tangga? 1.Mengurangi sampah
2.Memilah sampah sesuai jenis
3.Mengolah sampah/Mendaur ulang sampah
4. Mengumpulkan untuk diangkut petugas
31 Jika P.30 = 3, bagaimana cara pengolahannya? 1. Pengomposan sendiri
2. Disetor ke Bank Sampah
1.
32 Jika tidak diolah, bagaimana pengelolaannya? 1. Ditimbun dalam tanah
2. Dibakar
3. Dibuang sembarangan/ ke kali/parit/laut

33 Apakah Ibu dapat melihat saluran air hujan atau saluran air 1. YA, terbuka
limbah di dekat rumah (samping depan, samping belakang, 2. YA, tertutup, tidak terlihat
samping kanan-kiri) 3. TIDAK, tidak terlihat
34 Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar 1. Penampungan tertutup di pekarangan/SPAL
mandi/tempat cuci/dapur? 2. Penampungan terbuka di pekarangan
3. Penampunan di luar pekarangan
4. Tanpa penampungan (di tanah)
35 Bagaimana sarana pembuangan air limbah dari kamar 1. Sendiri/rumah tangga
mandi/dapur/tempat cuci? 2. Bersama/komunal

36 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga 1. Ya

yang pernah didiagnosis menderita diare oleh tenaga kesehatan 2. Tidak
(dokter/ perawat/ bidan)? 3. Tidak tahu

37 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga 1. Ya

(ART diatas 5 tahun) yang pernah menderita buang air besar 2. Tidak
lebih dari 3 kali dalam sehari dengan kotoran/ tinja lembek 3. Tidak tahu
atau cair?

38 Apakah pada saat diare, diatasi dengan pemberian oralit/ 1. Ya

pemberian larutan gula garam/ cairan rumah tangga? 2. Tidak
3. Tidak tahu
39 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada ART yang pernah 1. Ya
didiagnosis menderita demam typhoid oleh tenaga 2. Tidak
kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)? 3. Tidak tahu

40 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ART dalam rumah tangga ini 1. Ya

ada yang pernah didiagnosis menderita sakit liver (Hepatitis A) 2. Tidak
melalui pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan 3. Tidak tahu
(dokter/perawat/bidan)?

CATATAN