PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUHAJI
Jl. Jembatan Papan RT 04/05 Desa Kiara Payung Kecamatan Pakuhaji Tangerang Banten 15570
Email : pkmpakuhaji17@gmail.com
No Tlp. 081288536199

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS PAKUHAJI
Nomor :824/Kep. /ADM/PKM PKH/2019

TENTANG
TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PAKUHAJI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS PAKUHAJI,

Menimbang : a. bahwa untuk mengumpulkan informasi factual dan signifikan yang dapat
dipertanggungjawabkan melalui interaksi pemeriksaan,pengukuran dan
penilaian yang berujung pada penarikan kesimpulan secara
sistematis,objektif,dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian
nilai atau manfaat;
b. bahwa data,hasil analisa hasil penilaian dan rekomendasi adalah sebagai dasar
pengambilan keputusan,pengendalian manajemen,perbaikan dana atau
perubahan;
c. bahwa untuk meningkatkan kepuasan pelanggan perlu dilakukan tindakan
perbaikan dan pencegahan sehingga komitmen untuk memberikan kepuasan
dan keamanan pada pelanggan benar-benar tercapai dengan menyelesaikan
permasalahan di Puskesmas dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagimana dimaksud dalam huruf a,b, dan c
perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala PUSKESMAS PAKUHAJI tentang
TIM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS PAKUHAJI.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang Pelayanan

Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang Tenaga
Keperawatan (Lembaran Negeri Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 671;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 1118 );
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktek Tenaga Gizi;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Pekerjaan tenaga Sanitarian;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Rekam Medis;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional ( Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014
tentang Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 13
tahun 2015 tentang Pelayanan Kesehatan Lingkungan di Puskesmas;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 39
Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 74
tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas’;
17. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
 18. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27
Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
19. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28
Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;
20. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 514
Tahun 2015 tentang Panduan Praktek Klinik Bagi Dokter di FKTP;
21. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
Nomor 824 / 337 /- Dinkes tentang Pelayanan yang
Dilaksanakan Pada Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAKUHAJI TENTANG TIM AUDIT

INTERNAL PUSKESMAS PAKUHAJI
Kesatu : Tim Audit Internal Puskesmas Pakuhaji sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Uraian Tugas Tim Audit Internal Puskesmas Pakuhaji sebagaimana tercantum
dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pakuhaji
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS PAKUHAJI,

Netty Mawaty Tambunan

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 824/ Kep. /ADM/PKM PKH/2019
TENTANG : TIM AUDIT INTERNAL
PUSKESMAS PAKUHAJI
 STRUKTUR AUDIT INTERNAL
PUSKESMAS SALEMBARAN JAYA

Kepala Puskesmas Salembaran Jaya

drg. Deti Adipriati,M.KM

Ketua TMM Ketua Audit Internal

Mausul Marwati Rahayu,SST

Sekretaris Audit Internal

Sri Nuryati,AmKeb

Anggota Tim Audit Internal

1. Neti Tiriana,AmKeb
2. Hj.Lilis Faoziah,SST
3. Hj.N Heni Haryani,AmKeb
4. Asep Endang Sudirman
5. Herliyanti,AmKeb
6. Uwin Nuraini
7. Linda Yati Sari,AmKeb

KEPALA PUSKESMAS PAKUHAJI,

Netty Mawaty Tambunan

 LAMPIRAN 2 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 824/ Kep. /ADM/PKM PKH/2019
TENTANG : URAIAN TUGAS TIM AUDIT INTERNAL

I. Uraian Tugas Ketua Tim Audit Internal :

1. Memahami prosedur audit,metoda dan perangkat audit dan mampu
mengaplikasikan prosedur,metoda dan perangkat audit;
2. Melaksanakan dan memfokuskan Audit pada prioritas permasalahan di Puskesmas;
3. Menyusun Audit Plan;
4. Melaksanakan Audit Internal tepat waktu 2 kali dalam setahun;
5. Menyusun Standar/Kriteria Audit berupa Kebijakan,Standar Prosedur,Pedoman
Kerangka Acuan yang ditetapkan oleh Puskesmas,Peraturan Perundangan yang
berlaku,Indikator Kinerja dan Target Kinerja Puskesmas;
6. Menyusun Instrumen Audit yang digunakan untuk melaksanakan Audit Internal;
7. Menginformasikan rencana audit pada unit yang akan di audit;
8. Melakukan audit sesuai jadual yang ditetapkan dan mengumpulkan informasi
melalui metoda wawancara,mendengarkan,observasi,meninjau ulang dokumen
termasuk pengelolaan arsip;
9. Menyimpulkan tingkat kecukupan /kesesuaian terhadap bukti bukti objektif
dengan melakukan verifikasi atas informasi yang dikumpulkan;
10. Mengukur tingkat kesesuaian terhadap standar/kriteria secara objektif;
11. Menyepakati tindak lanjut dengan audite;
12. Membuat laporan hasil Audit dan menyampaikan laporan hasil Audit Internal
kepada Ketua Tim Manajemen Mutu dan Kepada Kepala Puskesmas;
13. Menjaga Kerahasiaan informasi;
14. Mencatat kegiatan Audit dalam dokumen kerja.

II. Uraian Tugas Sekretaris Audit Internal :

1. Membuat POA Kegiatan Audit Internal;
2. Membuat surat tugas kegiatan Audit Internal;
3. Menjadi Notulen penyusunan kegiatan Audit Internal;
4. Mengumpulkan hasil kegiatan Audit Internal;
5. Merekapitulasi hasil kegiatan Audit Internal;
6. Hasil rekapitulasi kegiatan Audit Internal dilaporkan kepada Ketua Audit Internal;
7. Menjaga kerahasiaan informasi hasil Audit Internal;
8. Mendokumentasikan atau mengarsipkan semua hasil kegiatan Audit Internal;
 9. Memberikan tembusan laporan hasil Audit ke Manajemen Mutu

III. Uraian Tugas Anggota Audit Internal :

1. Menerima surat tugas untuk melaksanakan kegiatan Audit Internal;
2. Melaksanakan Audit Internal sesuai jadwal dan sasaran Audit Internal;
3. Menentukan metode Audit Internal sesuai dengan kebutuhan (wawancara,
Observasi,peninjauan dokumen/bedah dokumen,quessioner);
4. Mengumpulkan informasi dari sasaran Audit dengan metode yang di sesuaikan;
5. Kesepakatan bersama hasil Audit Internal telah dilakukan verifikasi;
6. Melaporkan hasil Audit Internal ke sekretariat;

KEPALA PUSKESMAS PAKUHAJI,

Netty Mawaty Tambunan

 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 824 / Kep. / ADM / PKM PKH / 2019
TENTANG : TIM AUDIT INTERNAL PKM PAKUHAJI

STRUKTUR AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS PAKUHAJI

Kepala Puskesmas Pakuhaji

dr. Netty Mawaty Tambunan

Ketua TMM Ketua Audit Internal

Dr. Asri Nurkartika Sari Ida Rosidah

Sekretaris Audit Internal

Yulianti

Anggota Tim Audit Internal

1.Usniah

2.Tintin S

3.Lely Lusianawati

4.Tri W

5.Novita Rahayu

6.Sartika

7.Purbasari

8.dr.Nurlela

9.Ahmad Badri

10.Drg.Meyda

11.Rustoniah

KEPALA PUSKESMAS PAKUHAJI,

dr. Netty Mawaty Tambunan