KUESIONER SURVEILANS KUALITAS AIR MINUM RUMAH TANGGA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

PENGELOLAAN PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
SURVEILANS KUALITAS AIR MINUM RUMAH TANGGA
TAHUN 2022

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi Jawa Barat

2 Kabupaten/Kota*) Kabupaten Tasikmalaya

3 Kecamatan

4 Puskesmas

5 Klasifikasi Desa/Kelurahan 1. Perkotaan

2. Perdesaan
6 Desa/Kelurahan*)

7 No. Urut Sampel Rumah Tangga | 5 digit

8 Nama Kepala Rumah Tangga

9 Nomor KK

10 Nomor telepon

11 Alamat Rumah

II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

Nama Ketua Tim
Nama Pengumpul
1 4 Surveilans
Data
Puskesmas

Tanggal
Tanggal Pengecekan
2 Pengumpulan data 5
(tgl-bln-thn)
(tgl-bln-thn)

No.telepon Ketua Tim

No.telepon
3 6 Surveilans
Pengumpul Data
Puskesmas
 III. KETERANGAN RUMAH TANGGA (RESPONDEN)
Responden diutamakan perempuan, berusia minimal 18 tahun atau berstatus menikah, dan merupakan anggota
rumah tangga tersebut.

ISIKAN SESUAI KONDISI WAWANCARA

1 Nama Responden

1. Kepala Keluarga
2. Pasangan Kepala Keluarga
2 Hubungan dengan Kepala Keluarga
3. Anak
4. Famili lain (cucu, menantu, keponakan, kakek, nenek. Dll)

3 Umur

4 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

5 Banyaknya anggota rumah tangga:
1. Tidak/belum pernah sekolah 5. Tamat SLTA/MA
6 Pendidikan tertinggi Kepala rumah tangga 2. Tidak tamat SD/MI 6. Tamat D1/D2/D3
3. Tamat SD/MI 7. Tamat Perguruan Tinggi
4. Tamat SLTP/MTS
1. Tidak bekerja 5. Petani
7 Pekerjaan Kepala rumah tangga 2. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 6. Nelayan
3. Pegawai swasta 7. Buruh/sopir/pembantu RT
4. Wiraswasta 8. Lainnya
IV. AKSES AIR RUMAH TANGGA

Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan minum saat ini ?
1. Air kemasan P.6 8. Mata air tidak terlindungi
2. Air isi ulang P.6 9. Penampungan air hujan
3. Ledeng/air perpipaan 10. Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
1
4. Sumur bor/pompa 11. Hidran air
5. Sumur gali terlindungi 12. Terminal air
6. Sumur gali tak terlindungi 13. Air eceran yang dibeli
7. Mata air terlindungi

1. Di dalam rumah
2 Dimanakah lokasi sarana air minum tersebut?
2. Di kawasan dalam pagar rumah
3. Di luar kawasan pagar rumah
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air minum pulang pergi termasuk mengantri ?
(DALAM MENIT) (tidak berlaku untuk P.1 = 1, P.1 = 2, P.1 = 3, P.1 = 13)
3 Jika rumah tangga menunggu datangnya air dari penjual ledeng eceran, maka tidak perlu ditanyakan tentang waktu menunggu
atau waktu menunggu = 0
Jika rumah tangga mendatangi penjual ledeng eceran, maka harus dihitung waktu mulai dari berangkat sampai kembali ke
rumah
4 Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami 1. Ya, minimal 1 kali 3. Tidak tahu
kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN? 2. Tidak
1. Perempuan dewasa
5 2. Anak perempuan
Siapa yang biasanya mengambil air?
3. Laki-laki dewasa
4. Anak laki-laki
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan selain minum, seperti untuk mandi,
masak, mencuci dan keperluan higiene lainnya?
7. Mata air tidak terlindung
1. Air isi ulang 8. Penampungan air hujan
6
2. Ledeng/air perpipaan 9. Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
3. Sumur bor/pompa 10. Hidran umum
4. Sumur gali terlindung 11. Terminal air
5. Sumur gali tak terlindung 12. Air eceran membeli
6. Mata air terlindung 13. Lainnya ……………………
1. Di dalam rumah
7 Dimanakah lokasi sarana air tersebut untuk mandi, masak,
2. Di kawasan dalam pagar rumah
mencuci, dan keperluan hygiene lainnya?
3. Di luar kawasan pagar rumah

Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM
MENIT)
8 Jika rumah tangga menunggu datangnya air dari penjual ledeng eceran, maka tidak perlu ditanyakan tentang waktu menunggu
atau waktu menunggu = 0
Jika rumah tangga mendatangi penjual ledeng eceran, maka harus dihitung waktu mulai dari berangkat sampai kembali ke
rumah
1. Ya, minimal 1 kali
9 Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami 2. Tidak
kekurangan air untuk kebutuhan sehari-hari selama sebulan? 3. Tidak tahu

1. Perempuan dewasa
10 2. Anak perempuan
Siapa yang mengambil air?
3. Laki-laki dewasa
4. Anak laki-laki

PENGELOLAAN AIR MINUM SKALA RUMAH TANGGA

1 Apakah rumah tangga melakukan pengolahan air minum sebelum 1. Ya 2. Tidak 

1 dikonsumsi ? P.14 
1 Bagaimana cara pengolahan air tersebut sebelum dikonsumsi/ digunakan sehari-hari ? Jawaban
2 boleh lebih dari satu.

1. Ya 2.Tidak

a. Dimasak sampai
mendidih  c. Ditambah larutan tawas
 e. Dengan penyinaran
matahari/UV 
 b. Disaring/filtrasi  d. Ditambah larutan klorin  f. Ditambah kapur 
1
Apa jenis wadah penyimpanan air siap minum yang diolah ? Apakah dibersihkan secara teratur ?
4

a. Panci/ember bertutup
1. Ya 2. Tidak 
Baris berikutnya  1. Ya 2. Tidak

b. Panci/ember tidak
bertutup
1. Ya 2. Tidak 
Baris berikutnya  1. Ya 2. Tidak

c. Teko/wadah bermulut 1. Ya
kecil
2. Tidak 
Baris berikutnya  1. Ya 2. Tidak

d. Galon
1. Ya 2. Tidak 
Baris berikutnya  1. Ya 2. Tidak


1 Apakah tersedia sarana/fasilitas yang biasa 1. Ada, di dalam rumah

5 digunakan untuk mencuci tangan? 2. Ada, di luar rumah
3. Tidak ada tempat cuci tangan
1 Apakah sarana/fasilitas tsb dilengkapi dengan sabun 1. Ya
6 dan air mengalir yang memenuhi syarat kesehatan? 2. Tidak

1 Apakah sarana/fasilitas tsb dilengkapi dengan saluran 1. Ya

7 pembuangan air limbah? 2. Tidak
.
1 Apakah ibu memakai sabun untuk mencuci tangan 1. Ya
8 pada hari ini atau kemarin 2. Tidak

1 Apakah terlihat ada sabun untuk mencuci tangan di 1. Ya 2. Tidak

9 jamban/ tempat mencuci tangan

2 Di mana saja anggota keluarga biasanya mencuci 1. Di kamar Mandi

0 tangan? 2. Di Jamban
3. Di tempat cuci piring
4. Tidak tahu
5. Lainnya, sebutkan:…..

2 Kapan waktu penting yang mengharuskan melakukan 1. Sebelum makan

1 cuci tangan pakai sabun ? 2. Sesudah buang air besar/kecil
3. Sebelum mengolah dan menghidangkan
(Nomor 1, 2,3,8,9) makanan
4. Sebelum menyusui
5. Sebelum memberi makan bayi/balita
6. Sesudah memegang hewan/unggas
7. Setelah kontak dengan pestisida
8. Setelah keluar rumah
9. Setelah kontak dengan orang lain
2 a. Apakah rumah tangga memiliki fasiitas tempat
2 buang air besar (BAB) ? 1.Ya 2. Tidak  P.23

b.Apakah anggota rumah tangga (ART) 1. Ya, seluruh ART

menggunakan fasilitas BAB tsb? 2. Ya, hanya sebagian ART
3. Tidak
c.Apakah ada ART lain yang menggunakan fasilitas Ada dan tidak ada
BAB tsb ?

d. Apakah fasilitas tsb digunakan oleh rumah tangga Ya

yang lain? Tidak

2 Jika P.22a = 2, dimana BAB? 1. MCK umum

3 2. Kolam
3. Jamban Pribadi
4. Jamban tetangga/saudara

2 Apakah masih ada orang lain/ tetangga di lingkungan 1. Anak laki-laki balita
4 ibu yang buang air besar sembarangan di tempat 2. Anak perempuan balita
terbuka (seperti kebun, halaman, sungai, pantai, laut, 3. Anak dan remaja laki-laki
4. Anak dan remaja perempuan
selokan/got, saluran irigasi)?
5. Laki-laki dewasa
6. Perempuan dewasa
7. Masih ada tapi tidak tahu/jelas siapa
8. Lainnya, Sebutkan:…..
2 Apakah jenis jamban yang biasanya digunakan oleh 1. Leher angsa
4 anggota rumah tangga ketika buang air besar (BAB)? 2. Plengsengan dengan tutup
3. Plengsengan tanpa tutup
4. Cemplung

2 Kemana tinja dialirkan 1. Penampungan berupa tangki septik

5 2. Penampungan berupa cubluk
3. Lubang tanah tertutup
4. Lubang tanah tidak tertutup
5. Tidak ditampung, langsung dialirkan ke
drainase/selokan/kolam/sungai/danau/lau
t
5. Lainnya (Sebutkan)........................

2 Berapa jarak dari penampungan tinja ke sumber air 1. < 10 meter

6 tanah terdekat (contoh: sumur bor & sumur gali) 2. > 10 meter
3. Tidak tahu

2 Apakah pernah dilakukan penyedotan penampungan 1. Ya

7 tinja ? 2. Tidak
2 Apa jenis tempat pengumpulan/penampungan 1. Tempat sampah tertutup (1.Ya 2. Tidak)
8 sampah basah (organik) di dalam rumah? 2. Tempat sampah terbuka (1.Ya 2. Tidak)

2 Apakah sekeliling halaman bersih dari sampah? 1. Ya

9 2. Tidak
3 Bagaimana cara pengelolaan sampah rumah tangga? 1.Mengurangi sampah
0 2.Memilah sampah sesuai jenis
3.Mengolah sampah/Mendaur ulang
sampah
4. Mengumpulkan untuk diangkut petugas
3 Jika P.30 = 3, bagaimana cara pengolahannya? 1. Pengomposan sendiri
1 2. Disetor ke Bank Sampah
1.
3 Jika tidak diolah, bagaimana pengelolaannya? 1. Ditimbun dalam tanah
2 2. Dibakar
3. Dibuang sembarangan/ ke
kali/parit/laut

3 Apakah Ibu dapat melihat saluran air hujan atau 1. YA, terbuka
3 saluran air limbah di dekat rumah (samping depan, 2. YA, tertutup, tidak terlihat
samping belakang, samping kanan-kiri) 3. TIDAK, tidak terlihat
3 Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar 1. Penampungan tertutup di
4 mandi/tempat cuci/dapur? pekarangan/SPAL
2. Penampungan terbuka di pekarangan
3. Penampunan di luar pekarangan
4. Tanpa penampungan (di tanah)
3 Bagaimana sarana pembuangan air limbah dari 1. Sendiri/rumah tangga
5 kamar mandi/dapur/tempat cuci? 2. Bersama/komunal

3 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah 1. Ya

6 tangga yang pernah didiagnosis menderita diare oleh 2. Tidak
tenaga kesehatan 3. Tidak tahu
(dokter/ perawat/ bidan)?

3 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota 1. Ya

7 rumah tangga (ART diatas 5 tahun) yang pernah 2. Tidak
menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam 3. Tidak tahu
sehari dengan kotoran/ tinja lembek atau cair?

3 Apakah pada saat diare, diatasi dengan 1. Ya

8 pemberian oralit/ pemberian larutan gula garam/ 2. Tidak
cairan rumah tangga? 3. Tidak tahu

3 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada ART yang 1. Ya

9 pernah didiagnosis menderita demam typhoid 2. Tidak
oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ 3. Tidak tahu
 bidan)?

4 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ART dalam rumah 1. Ya

0 tangga ini ada yang pernah didiagnosis menderita 2. Tidak
sakit liver (Hepatitis A) melalui pemeriksaan darah 3. Tidak tahu
oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)?

CATATAN
 A. Formulir Umum Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Minum

FORMULIR UMUM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

1.
NAMA SAM :
.

1. BUMN/BUMD (misal PDAM) yang

bergerak dalam bidang air minum
perpipaan

2. UPT/UPTD yang bergerak dalam bidang

air minum perpipaan

3. DAM, Pengelola Permukiman, Pengelola

Rumah Susun,
2. STATUS PENGELOLAAN SAM :
4. Kelompok Pengelola Sarana Air Minum
(KPSAM) pedesaan/PAMSIMAS

5. BUMDes yang bergerak dalam bidang air

minum perpipaan

6. Pengelola Kawasan Khusus

7. Pengelola Air Minum Untuk Kebutuhan

Sendiri (BUKS)

3. JENIS SARANA SAM : A PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH

(PP-SR)

B PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)

/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR

C SUMBEUR GALI DENGAN

POMPA/POMPA TANGAN (SGL-PT)

D SUMUR GALI

E PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

F PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN

 AIR HUJAN (PPAH)

4. TAHUN BERDIRI SAM :

□ TIDAK BERFUNGSI

5. KONDISI SARANA/SPAM : □ BERFUNGSI SEBAGIAN

□ BERFUNGSI BAIK

SAMBUNGAN METERAN AIR □ ADA

6. :
KE RUMAH □ TIDAK ADA

□ < 6 jam per hari

□ > 6 jam s/d 12 jam per hari

7. JAM OPERASIONAL :
□ > 12 jam s/d 18 jam per hari

□ > 18 jam per hari

I. Informasi Umum

1. NAMA PENGELOLA SAM :

: □ YA
2. LEGALITAS SK
: □ TIDAK

4. NO. SK :

5. ALAMAT SAM :

NO TELEPON/ HP
6. :
PENANGGUNG JAWAB

KODE PENYELENGGARA
7. :
SAM

8. PROVINSI :

9. KABUPATEN/KOTA :

10. KECAMATAN :

11. DESA/ KELURAHAN :

KLASIFIKASI DESA/ □ PERKOTAAN

12. :
KELURUHAN □ PENDESAAN
 NAMA KEPALA DESA/
13. :
KELURAHAN

NO TELEPON/ HP KEPALA
14. :
DESA/ KELURAHAN

TERSEDIA PENGAWAS □ YA
INTERNAL KUALITAS AIR
15. : □ TIDAK
MINUM

PELATIHAN PENGAWAS □ SUDAH TERLATIH

INTERNAL KUALITAS AIR
16. MINUM :
□ BERSERTIFIKAT

SUMBER AIR:

A. NAMA :

B. JENIS SARANA

C. KONDISI SARANA :
16.
D. SAMBUNGAN METERAN
AIR KE RUMAH

E. JAM OPERASIONAL :

F. TARGET LAYANAN

JUMLAH INSTALASI ……………. IPA

17. PENGOLAHAN AIR (SUMBER :
……………. RESERVOIR
AIR/RESERVOAR)

TOTAL POPULASI RUMAH ……………. PER KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA

TANGGA
18. :
(KABUPATEN/KOTA/KECAMA
TAN/KELURAHAN/DESA)

JUMLAH PELANGGAN/ …………….. PER KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA

JUMLAH RUMAH TANGGA
19. YANG DILAYANI :
(KABUPATEN/KOTA/KECAMA
TAN/ KELURAHAN/DESA)

20. CAKUPAN DESA : …………….. DESA

21. CAKUPAN KECAMATAN : …………….. KECAMATAN

 22. CAKUPAN KAB/ KOTA : …………….. KAB/KOTA

23. CAKUPAN PROVINSI : …………….. PROVINSI

ADA PENGELOLAAN TARIF □ YA

24. :
ATAU TIDAK □ TIDAK

□ TIDAK ADA TARIF

JUMLAH PENGUMPULAN TARIF <

□ BIAYA OPERASIONAL DAN
PEMELIHARAAN

JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥

25. TARIF : □ BIAYA OPERASIONAL DAN
PEMELIHARAAN

JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥

BIAYA OPERASIONAL,
□
PEMELIHARAAN, PENGEMBANGAN
DAN COST RECOVERY

□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan

□ 1.000.000 s/d 2.500.000 per bulan

26. BOP PEMELIHARAAN : □ 2.500.000 s/d 5.000.000 per bulan

□ > 5.000.000 per bulan

□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

1. JENIS SARANA SAM : A. PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)

B. PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)

/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR

C. SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA

TANGAN (SGL-PT)

D. SUMUR GALI

E. PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

F. PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

 HUJAN (PPAH)

: □ 0-15° Celsius

2. TEMPERATUR □ 15-30° Celcius

□ >30° Celcius

: □ HUJAN LEBAT

3. PRESIPITASI SAAT IKL □ HUJAN

□ >PANAS

4. TAHUN KONSTRUKSI :

: □ YA
APAKAH SARANA TERLETAK
5. □ TIDAK
DI DAERAH BANIR
□ TIDAK TAHU

JIKA ''YA'', JELASKAN :

6. FREKUENSI BANJIR, LAMA
DAN TINGKAT

APAKAH SAAT INI AIR : □ YA

7.
TERSEDIA □ TIDAK

□ BANJIR

JIKA “TIDAK”, SEBUTKAN □ KEMARAU

8.
ALASAN NYA? □ LISTRIK PADAM

□ POMPA/SARANA RUSAK

TITIK GPS LU :
9.
LS :
 B. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH
(PP-SR)
PENGOLAHAN □ TIDAK ADA PENGOLAHAN
AIR/PENERAPAN TEKNOLOGI :
1. TEPAT GUNA SEBELUM
DIDISTRIBUSIKAN KE RUMAH □ ADA PENGOLAHAN
TANGGA

METODE FREKUENSI
PENGOLAHAN

□ 1 PENGENDAPAN

□ 2 PENYARINGAN

3 DESINFEKSI
□
(KLORINASI/DLL)

KETERANGAN METODE
2. LAINNYA
*CONTOH : PENGGUNAAN UV, REVERSE
OSMOSIS

Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Perpipaan--Sambungan Rumah (PP-SR)

NO PERTANYAAN TIDAK YA UPAYA YANG DIPERLUKAN

1. Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem

□ □
pipa distribusi?

2. Apakah reservoir/bak penampung air tidak

memenuhi syarat (tidak tertutup, ada □ □
kebocoran/retak)?

3. Apakah ada endapan atau lumut pada

□ □
reservoar/bak penampung?
4. Apakah terjadi bencana seperti gempa,
banjir/banjir bandang setelah penanaman □ □
pipa?

5. Apakah kran di luar bangunan rumah (misal

□ □
di halaman)?

6. Apakah area sekitar tangki atau keran

□ □
kotor?

7. Apakah ada kebocoran pipa di area rumah? □ □

8. Apakah hewan dapat akses ke area sekitar

□ □
pipa atau keran?

9. Apakah pengguna pernah melaporkan

adanya kerusakan pipa dalam seminggu □ □
terakhir?

10. Apakah ada gangguan penyediaan air

□ □
minum dalam 10 hari terakhir?

11. Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal

□ □
lebih dari satu sumber?

Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 11

C. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN KERAN UMUM
(PP-KU)/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR

NO PERTANYAAN TIDAK YA UPAYA YANG DIPERLUKAN

1. Apakah bak/tangki tidak tertutup? □ □

Apakah bak/ tangki bagian atas ada retakan atau

2. □ □
kebocoran?

Apakah di atas bak/ tangki kotor, banyak debu

3. □ □
dan berlumut?

4. Apakah slang penyalur dalam kondisi kotor? □ □

Apakah kran air dan terminal air bocor atau

5. □ □
rusak ?

6. Apakah bak/tangki tidak tertutup? □ □

7. Tangki mobil dikuras lebih dari 1 bulan sekali □ □

Apakah ada titik kebocoran antara sumber dan

8. □ □
reservoir?

Apakah ada kotak pemecah tekanan, apakah

9. □ □
kotak ditutup

Jika ada reservoir: Apakah lubang inspeksi

10. □ □
tertutup secara tidak saniter?

Apakah lubang inspeksi tertutup secara tidak

11. □ □
saniter?

Apakah ada pipa udara yang tidak tertutup secara

12. □ □
saniter?

13. Apakah reservoir retak atau bocor? □ □

14. Apakah ada kebocoran di sistem distribusi? □ □

 Apakah area sekitar keran umum tidak dipagari
15. (dinding batu kering dan/pagar yang tidak □ □
lengkap)?

Apakah air terakumulasi di bawah keran sehingga

16. □ □
memerlukan perbaikan saluran pembuangan?

Apakah ada ekskreta (tinja dan urin) dalam radius

17. □ □
10 meter dari keran?

Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 17

D. Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Sumur Gali dengan Pompa / Pompa Tangan
(SGL-PT)

NO PERTANYAAN TIDAK YA UPAYA YANG DIPERLUKAN

1. Apakah pompa rusak atau lepas dari dari

dudukannya sehingga kontaminan bisa masuk ke □ □
dalam sumur?

2. Apakah lantai plesteran/dudukan tidak ada atau

tidak utuh sehingga kontaminan bisa masuk ke □ □
dalam sumur?

3. Jika ada lubang inspeksi, apakah tutupnya tidak

ada atau tidak utuh sehingga kontaminan dapat □ □
masuk ke dalam sumur?

4. Apakah ada kekurangan atau kerusakan di dinding

□ □
sumur yang terlihat?

5. Apakah apron/lantai di sekeliling sumur tidak ada

atau tidak utuh untuk mencegah kontaminan □ □
masuk ke dalam sumur?

6. Apakah saluran air limbah tidak memadai

sehingga dapat menyebabkan genangan di area □ □
sekitar sumur?

7. Apakah pagar atau batasan yang melingkari

sumur tidak sempurna sehingga binatang dapat □ □
memasuki area sumur?

8. Apakah ada sarana sanitasi dalam jarak 15 meter

□ □
dari sumur?

9. Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih tinggi

□ □
dalam radius 30 meter dari sumur?

10. Apakah ada tanda-tanda sumber pencemar lain □ □

yang terlihat dalam radius 15 meter (seperti
binatang, sampah, permukiman, tempat BABS dan
 penyimpanan bahan bakar?

11. Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak

terlindung dalam radius 100 meter seperti sumur □ □
terbuka atau sumur bor) ?

Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 11

E. Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Sumur Gali

NO PERTANYAAN TIDAK YA UPAYA YANG DIPERLUKAN

1. Apakah sumur gali tidak mempunyai cincin kedap

□ □
air minimal 3 meter dari permukaan tanah ?

2.
Apakah sumur gali tidak memiliki bibir sumur ± □ □
80 cm dan tidak retak ?

3. Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak kedap

□ □
air dan lebar kurang dari 1m ?

4. Apakah tidak ada s

□ □
aluran pembuangan air yang baik?

5. Apakah tali dan ember pada sumur gali diletakan

di lantai sumur, sehingga ada kemungkinan □ □
mencemari air sumur?

6. Apakah sumur gali tidak mempunyai penutup

□ □
sehingga kotoran bisa masuk ke dalam sumur?

7. Apakah ada sumber pencemaran (resapan septic

tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan □ □
jarak ≤ 15 m?

8. Tidak dilengkapi pagar pelindung □ □

Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 8

F. Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Penampungan Mata Air / Mata Air (PMA MA)

NO PERTANYAAN TIDAK YA UPAYA YANG DIPERLUKAN

1. Apakah dinding atau bangunan PMA hilang, rusak

atau tidak memadai untuk mencegah kontaminasi □ □
memasuki mata air?

2. Apakah pipa tempat keluarnya air tidak bersih

atau posisinya tidak tepat untuk mencegah □ □
kontaminan masuk ke mata air?

3. Apakah area isi ulang ke mata air terkikis atau

□ □
rawan erosi karena ketiadaan vegetasi?

4. Apakah saluran air limbah tidak memadai yang

dapat menyebabkan genangan air di area mata □ □
air?

5. Apakah parit pengalihan air hujan yang tidak

terserap oleh tanah di atas mata air tidak ada
□ □
atau tidak memadai untuk mencegah kontaminan
memasuki mata air?

6. Apakah tidak ada pagar atau pagar sekeliling

mata air tidak memadai untuk mencegah hewan □ □
memasuki mata air?

7. Apakah tidak ada pagar atau pagar pada bagian

hulu mata air tidak memadai untuk mencegah □ □
kontaminan memasuki mata air?

8. Apakah ada sarana sanitasi (jamban/sewer/tanki

□ □
septik) berjarak sekitar 15 m dari mata air?

9. Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih tinggi

□ □
dalam radius 30 meter dari sumur?
 10. Apakah ada tanda-tanda sumber kontaminan lain
yang terlihat dalam radius 15 meter (seperti
□ □
binatang, sampah, permukiman, tempat BABS
dan penyimpanan bahan bakar?

11. Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak

terlindung dalam radius 100 meter seperti sumur
terbuka atau sumur bor) ? □ □

Jika ada bangunan penangkap maka jawab pula

pertanyaan tambahan di bawah ini

12. Apakah ada tanda-tanda kontaminasi yang

terlihat dalam bangunan mata air (hewan dan □ □
atau kotorannya, akumulasi sedimen?

13. Jika ada lubang inspeksi, apakah tidak ada tutup

atau tutupnya tidak memadai untuk mencegah □ □
masuknya kontaminan ke dalam mata air?

14. Apakah pipa peluap desainnya tidak memadai

untuk mencegah masuknya kontaminan ke dalam □ □
mata air?

15. Apakah pipa peluap tidak ditutup secara memadai

untuk mencegah masuknya kontaminan ke dalam □ □
mata air?

16. Jika ada saluran udara apakah didesain atau

ditutup secara tidak memadai untuk mencegah □ □
masuknya kontaminan ke dalam mata air?

Total risiko yang teridentifikasi

Jika tidak ada bangunan penangkap : : ………………/11

atau

Jika ada bangunan penangkap : : ……………../16

G. Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Pengumpulan dan Penyimpanan Air Hujan
(PPAH)

NO PERTANYAAN TIDAK YA UPAYA YANG DIPERLUKAN

1. Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem pipa

□ □
distribusi?

2. Apakah reservoir/bak penampung air tidak

memenuhi syarat (tidak tertutup, ada □ □
kebocoran/retak)?

3. Apakah ada endapan atau lumut pada

□ □
reservoar/bak penampung?

4. Apakah terjadi bencana seperti gempa,

□ □
banjir/banjir bandang setelah penanaman pipa?

5. Apakah kran di luar bangunan rumah (misal di

□ □
halaman)?

6. Apakah area sekitar tangki atau keran kotor? □ □

7. Apakah ada kebocoran pipa di area rumah? □ □

8. Apakah hewan dapat akses ke area sekitar pipa

□ □
atau keran?

9. Apakah pengguna pernah melaporkan adanya

□ □
kerusakan pipa dalam seminggu terakhir?

10. Apakah ada gangguan penyediaan air minum dalam

□ □
10 hari terakhir?

11. Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal lebih

□ □
dari satu sumber?

12. Apakah ada kontaminan yang terlihat (misalnya □ □

tanaman atau kotoran hewan) di atap atau talang
 air hujan?

13. Apakah atap atau saluran air hujan kemiringannya

tidak memadai sehingga menjadi kolam genangan □ □
air?

Total Risiko yang Teridentifikasi : ………….. / 13