PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS KESEHATAN
Jln. Daniel Daeng Nabit, Labuan Bajo, Kab. Manggarai Barat, Flores, NTT
Kode Pos : 86554, Telp./Faks.: ( 0385 ) 2443205,
Email: mabardinkes@yahoo.co.id

BERITA ACARA VERIFIKASI

PRAKTEK 5 PILAR STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)
DESA ..................................................... KECAMATAN ......................................................
KABUPATEN MANGGARAI BARAT

Hari ini, .................., Bulan, ................ Tahun, ........................ telah dilaksanakan verifikasi Praktek Sanitasi
Total Berbasis Masyarakat (STBM) 5 PILAR pada sejumlah ........ RUMAH, ................. KK..............
atau ....... jiwa di Desa ................... Kecamatan ........................................ oleh Tim STBM
Desa ......................dan Tim STBM Kecamatan ............ Berdasarkan indikator verifikasi 5 PILAR STBM
yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan Republik, dinyatakan capaian praktek STBM sebagai berikut:

Pilar 1. Stop Buang Air Besar Sembarangan

Jumlah rumah tangga yang memiliki dan memakai jamban keluarga dengan type:

* Cemplung : Unit, dimilki dan dipakai oleh Rumah KK atau Jiwa

* Plengsengan : Unit, dimilki dan dipakai oleh Rumah KK atau Jiwa
* Leher Angsa : Unit, dimilki dan dipakai oleh Rumah KK atau Jiwa
* Closet Duduk : Unit, dimilki dan dipakai oleh Rumah KK atau Jiwa

PILAR-1 : STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANG (BABS)

Indikator ∑ Rumah Prosentase (%)
yang sudah
1. Lubang kloset memiliki tutup agar serangga tidak bisa menyentuh tinja
2. Jarak pembuangan tinja ke sumur gali > 10 meter
3. Tempat jongkok (kloset) terbuat dari bahan yang kuat
4. Tinja bayi atau lansia (jika ada) dibuang ke dalam kloset (WC)
5. Setidaknya satu rumah memiliki satu fasilitas BAB (WC) sehat
6. Setiap orang di rumah menggunakan WC tersebut
7. Terdapat akses untuk anal cleansing (membersihkan dubur)
8. Tidak ada tinja manusia terlihat di sekitar rumah

PILAR-2 : CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS)

Indikator ∑ Rumah Prosentase (%)
yang sudah
1. Tersedia air di rumah untuk cuci tangan
2. Tersedia sabun untuk cuci tangan
3. Ada perlengkapan CTPS di rumah
4. Setidaknya setiap anggota keluarga (pengasuh anak, bapak, anak
kecil) mengetahui saat yang penting kapan mencuci tangan.

PILAR-3 : PENGELOLAAN AIR MINUM DAN MAKANAN RUMAH TANGGA

 Indikator ∑ Rumah Prosentase (%)
yang sudah
1. Selalu mengolah air sebelum diminum (lihat penjelasan pada format
verifikasi)
2. Air minum yang telah diolah disimpan di dalam wadah yang tertutup
dengan kuat/ rapat.
3. Makanan yang tersajitertutup
4. Wadah minumdiberisihkansecararutin (setidaknyaseminggusekali).

PILAR-4 : PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA

Indikator # Rumah Prosentase (%)
yang sudah
1. Sampah padat rumah tangga tidak dibuang berserakan di halaman
rumah.
2. Sampah padat diolah terlebih dahulu sebelum dibuang (lihat
penjelasan pada form verifikasi)

PILAR-5 : PENGELOLAAN LIMBAH CAIR RUMAH TANGGA

Indikator # Rumah Prosentase (%)

yang sudah
1. Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah
2. Limbah cair sudah diolah sebelum dibuang (lihat penjelasan pada
form verifikasi)

REKOMENDASI :

Berdasarkan data capaian di atas, kami merekomendasikan (pilihsalahsatu) :

 Desa .................................. sudah melaksanakan deklarasi 5 pilar STBM dibuktikan ...................
 Desa …………..………… layak dideklarasikan sebagai Desa yang melaksanakan 5 pilar STBM.
 Desa …………………….. belum layak untuk dideklarasikan sebagai Desa STBM..

Beberapahal yang perlu diperbaiki sebelum deklarasi/sudah deklarasi (coret salah satu) adalah :

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini, dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan bila dikemudian
hari terjadi kesalahan atau penyimpangan dalam proses tersebut.

....................., .............................. 20.................

No NAMA INSTANSI / JABATAN TANDA TANGAN

.

1 Kepala Desa

2 Sanitarian

3 Kepala Puskesmas

4 Camat

5 Tim Verifikasi Kab.Manggarai Barat