FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

RUMAH SEHAT (KADER)

Nama KK: No. KK : Jumlah KK/Jiwa : RT RW

1 Kec : GEMPOL
2 Kab/Kota: PASURUAN
3 Provinsi : JAWA TIMUR
4 Telp/HP :
5 Tgl :
6
7
8
9
10
Dusun :
Desa :
Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan
No No No No No No No No No No

Keterangan

No.
VARIABEL WAJIB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I AIR
1. Air mencukupi untuk kebutuhan seluruh anggota keluarga
2. Air tidak keruh dan tidak berwarna
3. Air tidak berasa
II UDARA
4. Ventilasi rumah cukup (tidak lembab dan tidak pengap)
5. Pencahayaan alami di dalam rumah cukup
6. Tidak ada asap di dalam rumah
7. Tidak ada suara bising di dalam rumah
III PANGAN
8. Makanan dimasak dan dikonsumsi pada hari yang sama

9. Makanan yang dikonsumsi dalam keadaan mentah dicuci bersih

IV TANAH
10. Tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman rumah
11. Tidak ada genangan air di halaman rumah
V SARANA DAN BANGUNAN
12. Toilet dalam keadaan bersih
VI VEKTOR PENYAKIT
13. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah

JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI SYARAT ……/13 X 100%

…….% …….% …….% …….% …….% …….% …….% …….% …….% …….%
VARIABEL TAMBAHAN
I AIR
1. Air berasal dari sumber yang terlindung
2. Sumber air terletak di dalam rumah atau diluar rumah tetapi
masih terjangkau
3. Air tersedia sepanjang waktu

4. Air diolah (direbus/disaring/diberi kaporit sebelum diminum

II UDARA
5. Tidak ada debu di dalam rumah
III PANGAN
6. Ada lemari pendingin untuk menyimpan makanan

7. Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum dimasak

IV TANAH
8. Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar rumah
V SARANA DAN BANGUNAN
9. Ada tempat cuci tangan di dalam rumah
10. Ada tempat sampah tertutup dalam rumah
VI VEKTOR PENYAKIT
11. Tidak ada tikus di dalam rumah
(………/
JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI SYARAT
……% ……% ……% ……% ……% ……% ……% ……% ……% ……% 11)x100%

Cara pengisian:
1. No. KK adalah nomor Kartu Keluarga
2. Nama KK adalah Nama Kepala Keluarga yang menempati rumah/bangunan yang diinspeksi kesehatan lingkungannya (Bisa lebih dari satu KK dalam setiap
rumah
3. Jumlah jiwa adalah jumlah semua orang termasuk bayi yang tinggal di dalam rumah/bangunan tersebut
4. RT/RW/Dusun dst adalah alamat di mana rumah tersebut berada
5. Tgl *) adalah tanggal dan bulan pada saat dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) rumah oleh kader setiap tiga bulan

6. Variabel Wajib adalah variabel/keadaan/kondisi dari rumah minimal yang harus dipenuhi apabila rumah tersebut dikategorikan sebagai rumah sehat
 7. Variabel Tambahan adalah variabel/keadaan/kondisi dari rumah yang cukup ideal yang harus dipenuhi apabila rumah tersebut dikategorikan sebagai
rumah sehat
8. Untuk setiap variabel yang Memenuhi Syarat diberi tanda V pada kolom 1 atau 2 atau 3 atau 4
9. Untuk setiap variabel yang tidak memenuhi syarat diberi tanda silang (X) pada kolom 1 atau 2 atau 3 atau 4
10. Jumlah dan persentase memenuhi syarat adalah jumlah dan persentase dari variabel wajib yang memenuhi syarat dari 13 variabel wajib untuk setiap
kali IKL

Pengertian dari setiap variabel wajib:

I AIR

1. Air mencukupi untuk kebutuhan seluruh keluarga adalah ketersediaan air minimal 60 liter/orang/hari untuk kebutuhan minum, mandi, gosok gigi,
memasak, mencuci baju dan peralatan makan/minum/alat rumah tangga, membersihkan rumah, menyiram tanaman (bisa diukur dari banyaknya alat untuk
menampung air seperti jerigen, ember dan sejenisnya)
2. Air tidak keruh dan tidak berwarna adalah air yang terlihat jernih atau bening bila ditaruh di dalam gelas kaca terlihat jelas kejernihannya
3. Air tidak berasa adalah air jernih dan bila dicicipi atau diminum tidak terasa atau tawar dan hanya berbau kaporit apabila air tersebut dari PDAM

II UDARA
4. Ventilasi rumah cukup adalah adanya lubang angin atau bagian atas jendela yang dibuka untuk pergantian udara minimal 10% dari luas lantai atau rumah
tidak terasa lembab dan pengap dan terasa ada udara yang bergerak di dalam rumah

5. Pencahayaan alami di dalam rumah cukup adalah pencahayaan dari sinar matahari yang dapat diukur dengan tulisan yang terbaca jelas di dalam rumah
tanpa bantuan sinar lampu/sinar buatan lainnya

6. Tidak ada asap di dalam rumah adalah kondisi udara dalam rumah yang tidak tercium bau asap dapur, asap rokok maupun asap pembakaran sampah
7. Tidak ada suara bising di dalam rumah artinya tidak ada suara yang keras dan mengganggu secara berlebihan kecuali suara tangis anak, suara televisi,
radio dan sejenisnya
III PANGAN
8. Makanan yang dimasak dan dikonsumsi pada hari yang sama adalah makanan yang masih baru dimasak dan tidak basi yang bisa dilihat dari bau, rasa dan
perubahan warna
9. Makanan yang dikonsumsi dalam keadaan mentah telah dicuci bersih adalah makanan beruba buah-2an, sayuran atau ikan yang sebelum dikonsumsi
dibersihkan dan dicuci dengan air bersih yang cukup
IV TANAH

10. Tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman rumah adalah tidak ada orang yang membuang tinja/buang air besar di halaman/pekarangan rumah yang
bisa dilihat dari bentuk fisik ataupun baunya

11. Tidak ada genangan air di halaman rumah adalah kondisi halaman yang bersih, tidak ada buangan air limbah atau genangan air hujan sehingga dalam
keadaan bersih dan kering

V SARANA DAN BANGUNAN

12. Toilet dalam keadaan bersih artinya rumah mempunyai toilet yang bersih dilengkapi dengan air dan sabun yang cukup
VI VEKTOR PENYAKIT
13. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah artinya tidak ada jentik satupun di tempat penampungan air, vas bunga, kulkas bagian belakang dan kontainer
air lainnya

Pengertian dari setiap variabel tambahan :

I AIR
1. Air dari sumber terlindung adalah air yang berasal dari perpipaan (PDAM), bor terlindung, mata air terlindung, sumur gali terlindung, dan penampungan
air hujan

2. Sumber air terletak di dalam rumah atau diluar rumah tetapi masih terjangkau artinya sumber air yang masih berada di pekarangan rumah atau di luar
rumah berjarak kurang lebih 500 meter atau 30 menit perjalanan pulang balik
3. Air tersedia sepanjang waktu artinya air yang ada mencukupi untuk kebutuhan setiap hari walaupun pada musim kemarau kecuali apabila ada bencana
seperti banjir, gempa dan sejenisnya

4. Air diolah (direbus/disaring/diberi kaporit sebelum diminum artinya air yang dgunakan untuk minum direbus atau disaring atau diberi kaporit untuk
membunuh kuman sebelum diminum
II UDARA
5. Tidak ada debu di dalam rumah artinya rumah dalam keadaan bersih baik lantai, dinding, maupun atap tidak berdebu yang terlihat dari permukaan lantai,
dinding maupun atap
III PANGAN
6. Ada lemari pendingin untuk menyimpan makanan artinya rumah tangga mempunyai kulkas untuk menyimpan makanan yang mudah membusuk agar
tetap segar sebelum dimasak atau dikonsumsi

7. Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum dimasak artinya bahan pangan dalam keadaan bersih dan layak untuk dikonsumsi
IV TANAH
8. Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar rumah tersedia tempat penampungan sampah yang bersih dan tertutup sehingga tidak bisa dijangkau oleh
serangga dan binatang
V SARANA DAN BANGUNAN
9. Ada tempat cuci tangan di dalam rumah artinya rumah mempunyai sarana cuci tangan dan dilengkapi dengan sabun
10. Ada tempat sampah tertutup dalam rumah artinya rumah mempunyai tempat sampah yang tertutup untuk sampah basah dan sampah kering sehingga
tidak bisa dijangkau oleh serangga dan tikus
VI VEKTOR PENYAKIT
11. Tidak ada tikus di dalam rumah artinya tidak ada kotoran/bekas jalan tikus/bekas gigitan/ tikus hidup atau tanda-tanda kehidupan tikus di dalam rumah

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL