FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

RUMAH SEHAT (SANITARIAN)

No. KK : Desa/Kelurahan:
Nama KK :
1. Kecamatan:
2. Kab/Kota:
3. Provinsi:
Jumlah Jiwa: ……….. orang Telp./HP:
RT:
RK/RW/Dusun:

No. MEDIA LINGKUNGAN - PARAMETER STANDAR BAKU MUTU HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
Tgl*) Tgl*) Tgl*) Tgl*)
KADAR TERTINGGI
YANG SATUAN
DIPERKENANKAN

PARAMETER WAJIB 1 2 3 4
STANDAR BAKU MUTU
I AIR
1. Tersedia air untuk kebutuhan rumahtangga untuk keperluan ≥ 60 liter/org/hr
seluruh anggota

A Kualitas Fisik
2. Warna 15 TCU
3. Kekeruhan 5 NTU
4. Bau
B Kualitas Biologi jml/100 ml
5. E. Coli 0 sampel
II UDARA
A Kualitas Fisik
6. Pencahayaan Minimal 60 lux
7. Kelembaban 40 – 60 %
8. Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org
9. Kebisingan 85 dB(A)
B Biologi
10. Angka kuman < 700 CFU/m3
PERSYARATAN KESEHATAN
III PANGAN
11. Makanan
Makanan dimasak dan dikonsumsi
yang dikonsumsi pada hari
dalam keadaan yang sama
mentah dicuci
12. bersih
IV TANAH
13. Tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman rumah
14. Tidak ada genangan air di halaman rumah
V SARANA DAN BANGUNAN
15. Tersedia toilet bersih, tidak berbau dan tidak tergenang
16. Seluruh lantai rumah kedap air
VI VEKTOR PENYAKIT
17. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah

JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI SYARAT

……% ……% …….% …….%
PARAMETER TAMBAHAN
PERSYARATAN KESEHATAN
I AIR
1. Air berasal dari sumber yang terlindung
2. Sumber air terletak di dalam rumah atau diluar rumah tetapi
masih terjangkau
3. Air tersedia sepanjang waktu
4. Air diolah (direbus/disaring/diberi kaporit sebelum diminum
II UDARA
5. Tidak ada debu dalam rumah
III PANGAN
6. Ada lemari pendingin untuk menyimpan makanan
7. Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum
dimasak
IV TANAH
 8. Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar rumah
V SARANA DAN BANGUNAN
9. Ada tempat cuci tangan di dalam rumah
10. Ada tempat sampah tertutup dalam rumah
VI VEKTOR PENYAKIT
11. Tidak ada tikus di dalam rumah

JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI SYARAT

……% ……% …….% …….%
Cara pengisian:
1. No. KK adalah nomor Kartu Keluarga
Nama KK adalah Nama Kepala Keluarga yang menempati rumah/bangunan yang diinspeksi kesehatan lingkungannya (Bisa lebih dari satu KK dalam setiap rumah)
2.
3. Jumlah jiwa adalah jumlah semua orang termasuk bayi yang tinggal di dalam rumah/bangunan tersebut
4. RT/RW/Dusun dst adalah alamat di mana rumah tersebut berada
5. Tgl *) adalah tanggal dan bulan pada saat dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) rumah oleh kader setiap 3 bulan
6. Variabel Wajib adalah variabel/keadaan/kondisi dari rumah minimal yang harus dipenuhi apabila rumah tersebut dikategorikan sebagai rumah sehat
7. Variabel Tambahan adalah variabel/keadaan/kondisi dari rumah yang cukup ideal yang harus dipenuhi apabila rumah tersebut dikategorikan sebagai rumah sehat
8. Untuk setiap variabel yang Memenuhi Syarat diberi tanda V pada kolom 1 atau 2 atau 3 atau 4
9. Untuk setiap variabel yang tidak memenuhi syarat diberi tanda silang (X) pada kolom 1 atau 2 atau 3 atau 4
10.
Jumlah dan persentase memenuhi syarat adalah jumlah dan persentase dari variabel wajib yang memenuhi syarat dari 17 variabel wajib untuk setiap kali IKL
11.
Jumlah dan persentase memenuhi syarat adalah jumlah dan persentase dari parameter tambahan yang memenuhi syarat dari 11 parameter tambahan untuk setiap kali IKL
Pengertian dari setiap parameter wajib
Tersedia air untuk kebutuhan rumahtangga untuk keperluan seluruh anggota adalah kecukupan air minimum 60 liter perorang perhari untuk minum, memasak, mandi, cuci,
1. toilet dan keperluan rumahtangga lainnya sebagai standar pelayanan minimal air minum Indonesia
2. Warna adalah indikator kualitas fisik karena kontaminasi dari berbagai sebab seperti korosi, bahan yang melayang dalam air dan biasanya diukur dengan True Color Unit (TCU)
Kekeruhan adalah indikator fisik air akibat adanya partikel koloid suspensi yang menghambat efektivitas disinfeksi air dan biasanya diukur dengan Turbidity meter dengan
3. satuan Nephelometric Turbidity Unit (NTU)
4. Bau
E. coli adalah bakteri gram positif dari genus Escherichia yang biasanya ada di usus manusia dan hewan sebagai indikasi adanya pencemaran air yang kemungkinan diikuti
5.
adanya bakteri patogen dalam air tersebut
Pencahayaan adalah indikator intensitas cahaya yang dikur dengan satuan lux yang menggambarkan daya yang dipancarkan oleh sumber cahaya pada arah tertentu pada
6.
satuan sudut
7. Kelembaban adalah ukuran jumlah kandung uap air di udara dalam fase gas yang dinyatakan dalam persentase
8. Laju ventilasi udara ukuran banyaknya udara yang masuk ke dalam ruangan/rumah per satuan waktu
9. Kebisingan adalah suatu kondisi adanya suara yang berlebihan atau tidak diinginkan yang dapat mengganggu kesehatan manusia dalam satuan decible (A)
10. Angka kuman adalah jumlah koloni kuman di udara dalam satuan Colony Forming Unit per volume udara dalam meter 3

11. Makanan dimasak dan dikonsumsi pada hari yang sama adalah makanan yang dikonsumsi oleh anggota rumahtangga segera atau beberapa jam setelah dimasak agar tidak
menimbulkan gangguan kesehatan karena dalam kondisi ruang
Makanan yang dikonsumsi dalam keadaan mentah dicuci bersih adalah makanan berupa buah, sayuran atau ikan yang dikonsumsi tanpa melalui proses pemasakan dan hanya
12.
dicuci dengan air bersih

13. Tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman rumah artinya tidak ada orang yang buang air besar di halaman sehingga halaman bersih dan tidak berbau tinja

14. Tidak ada genangan air di halaman rumah adalah kondisi halaman yang bersih, tidak ada buangan air limbah atau genangan air hujan sehingga dalam keadaan bersih dan
kering
15. Tersedia toilet bersih artinya rumah mempunyai toilet yang bersih dilengkapi dengan air dan sabun yang cukup
16. Seluruh lantai rumah kedap air artinya semua lantai rumah minimal diplester dengan semen atau menggunakan keramik dan sejenisnya agar mudah dibersihkan
17. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah
Pengertian dari setiap parameter tambahan
1. Air berasal dari sumber yang terlindung adalah air yang berasal dari perpipaan (PDAM), mata air terlindung, sumur bor terlindung, sumur gali terlindung dan penampungan air
hujan
2. Sumber air terletak di dalam rumah atau diluar rumah tetapi masih terjangkau

3. Air tersedia sepanjang waktu artinya air yang ada mencukupi untuk kebutuhan setiap hari walaupun pada musim kemarau kecuali apabila ada bencana seperti banjir, gempa
dan sejenisnya
Air diolah (direbus/disaring/diberi kaporit sebelum diminum artinya air yang dgunakan untuk minum direbus atau disaring atau diberi kaporit untuk membunuh kuman
4.
sebelum diminum
5. Tidak ada debu dalam rumah artinya dinding bangunan rumah dan perabotannya dalam keadaan bersih dari debu yang menempel

6. Ada lemari pendingin untuk menyimpan makanan artinya rumahtangga mempunyai kulkas untuk menyimpan bahan pangan/makanan masak yang mudah membusuk

7. Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum dimasak adalah rumahtangga selalu menggunakan bahan pangan yang tidak kedaluwarsa dan dalam keadaan baik

Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar rumah artinya rumahtangga menggunakan tempat sampah tertutup untuk menampung sementara sampah di halaman rumah
8.
sehingga tidak terjangkau oleh serangga dan tikus
9. Ada tempat cuci tangan di dalam rumah artinya rumahtangga mempunyai tempat cuci tangan yang berfungsi dan dilengkapi dengan sabun di dalam rumah

Ada tempat sampah tertutup dalam rumah artinya rumahtangga menggunakan tempat sampah tertutup untuk menampung sementara sampah basah dan kering di dalam
10.
rumah sehingga tidak dapat dijangkau oleh serangga dan tikus

11. Tidak ada tikus di dalam rumah artinya tidak ada kotoran/bekas jalan tikus/bekas gigitan/ tikus hidup atau tanda-tanda kehidupan tikus di dalam rumah

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
KESEHATAN LINGKUNGAN

KETERANGAN

Tidak berbau

………/17x100%
 ………/11x100%

u KK dalam setiap rumah)

rumah sehat
orikan sebagai rumah sehat

b untuk setiap kali IKL

meter tambahan untuk setiap kali IKL

untuk minum, memasak, mandi, cuci,

ya diukur dengan True Color Unit (TCU)

ur dengan Turbidity meter dengan

maran air yang kemungkinan diikuti

er cahaya pada arah tertentu pada

satuan decible (A)

rapa jam setelah dimasak agar tidak

a melalui proses pemasakan dan hanya

an tidak berbau tinja

ehingga dalam keadaan bersih dan

agar mudah dibersihkan

ur gali terlindung dan penampungan air

ila ada bencana seperti banjir, gempa

aporit untuk membunuh kuman

masak yang mudah membusuk

aluwarsa dan dalam keadaan baik

sementara sampah di halaman rumah

bun di dalam rumah

a sampah basah dan kering di dalam

di dalam rumah
 FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
RUMAH SEHAT (SANITARIAN)

No. KK : Desa/Kelurahan:
Nama KK :
1. Kecamatan:
2. Kab/Kota:
3. Provinsi:
Jumlah Jiwa: ……….. orang Telp./HP:
RT:
RK/RW/Dusun:

No. MEDIA LINGKUNGAN - PARAMETER STANDAR BAKU MUTU

TERTINGGI HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
YANG SATUAN YA TIDAK
PARAMETER WAJIB DIPERKENAN 1 2
STANDAR BAKU MUTU
I AIR
1. Tersedia air untuk kebutuhan rumahtangga untuk ≥ 60 liter/org/hr
A keperluan seluruh anggota
Kualitas Fisik
2. Warna 15 TCU
3. Kekeruhan 5 NTU
4. Bau
B Kualitas Biologi jml/100 ml
5. E. Coli 0 sampel
II UDARA
A Kualitas Fisik
6. Pencahayaan Minimal 60 lux
7. Kelembaban 40 – 60 %
8. Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org
9.
Kebisingan 85 dB(A)
B Biologi
10. Angka kuman < 700 CFU/m3
PERSYARATAN KESEHATAN
III PANGAN
Makanan dimasak dan dikonsumsi pada hari yang
11. sama
Makanan yang dikonsumsi dalam keadaan
12. mentah dicuci bersih
IV TANAH
Tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman
13. rumah
14. Tidak ada genangan air di halaman rumah
V SARANA DAN BANGUNAN
15. Tersedia toilet bersih, tidak berbau dan tidak tergenang
16. Seluruh lantai rumah kedap air
VI VEKTOR PENYAKIT
17. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah

JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI SYARAT

……% ……%
PARAMETER TAMBAHAN
PERSYARATAN KESEHATAN
I AIR
1. Air berasal dari sumber yang terlindung
2. Sumber air terletak di dalam rumah atau diluar
rumah tetapi masih terjangkau
3. Air tersedia sepanjang waktu
Air diolah (direbus/disaring/diberi kaporit
4. sebelum diminum
II UDARA
5. Tidak ada debu dalam rumah
III PANGAN
6. Ada lemari pendingin untuk menyimpan makanan
7. Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar
sebelum dimasak
IV TANAH
8. Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar
rumah
V SARANA DAN BANGUNAN
9. Ada tempat cuci tangan di dalam rumah
10. Ada tempat sampah tertutup dalam rumah
VI VEKTOR PENYAKIT
11. Tidak ada tikus di dalam rumah

JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI SYARAT

……% ……%
Cara pengisian:

No. KK adalah nomor Kartu Keluarga

1.
Nama KK adalah Nama Kepala Keluarga yang menempati rumah/bangunan yang diinspeksi kesehatan lingkungannya (Bisa lebih dari satu KK dala
2. setiap rumah)

Jumlah jiwa adalah jumlah semua orang termasuk bayi yang tinggal di dalam rumah/bangunan tersebut
3.

4. RT/RW/Dusun dst adalah alamat di mana rumah tersebut berada

Tgl *) adalah tanggal dan bulan pada saat dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) rumah oleh kader setiap 3 bulan
5.

Variabel Wajib adalah variabel/keadaan/kondisi dari rumah minimal yang harus dipenuhi apabila rumah tersebut dikategorikan sebagai rumah s
6.
Variabel Tambahan adalah variabel/keadaan/kondisi dari rumah yang cukup ideal yang harus dipenuhi apabila rumah tersebut dikategorikan se
7. rumah sehat

Untuk setiap variabel yang Memenuhi Syarat diberi tanda V pada kolom 1 atau 2 atau 3 atau 4
8.
Untuk setiap variabel yang tidak memenuhi syarat diberi tanda silang (X) pada kolom 1 atau 2 atau 3 atau 4
9.
10. Jumlah dan persentase memenuhi syarat adalah jumlah dan persentase dari variabel wajib yang memenuhi syarat dari 17 variabel wajib untuk s
kali IKL
11.
Jumlah dan persentase memenuhi syarat adalah jumlah dan persentase dari parameter tambahan yang memenuhi syarat dari 11 parameter
tambahan untuk setiap kali IKL
Pengertian dari setiap parameter wajib
Tersedia air untuk kebutuhan rumahtangga untuk keperluan seluruh anggota adalah kecukupan air minimum 60 liter perorang perhari untuk mi
1. memasak, mandi, cuci, toilet dan keperluan rumahtangga lainnya sebagai standar pelayanan minimal air minum Indonesia

2. Warna adalah indikator kualitas fisik karena kontaminasi dari berbagai sebab seperti korosi, bahan yang melayang dalam air dan biasanya diuku
dengan True Color Unit (TCU)

3. Kekeruhan adalah indikator fisik air akibat adanya partikel koloid suspensi yang menghambat efektivitas disinfeksi air dan biasanya diukur denga
Turbidity meter dengan satuan Nephelometric Turbidity Unit (NTU)
4. Bau

5. E. coli adalah bakteri gram positif dari genus Escherichia yang biasanya ada di usus manusia dan hewan sebagai indikasi adanya pencemaran air
kemungkinan diikuti adanya bakteri patogen dalam air tersebut

Pencahayaan adalah indikator intensitas cahaya yang dikur dengan satuan lux yang menggambarkan daya yang dipancarkan oleh sumber cahaya
6.
arah tertentu pada satuan sudut

7. Kelembaban adalah ukuran jumlah kandung uap air di udara dalam fase gas yang dinyatakan dalam persentase

8. Laju ventilasi udara ukuran banyaknya udara yang masuk ke dalam ruangan/rumah per satuan waktu

Kebisingan adalah suatu kondisi adanya suara yang berlebihan atau tidak diinginkan yang dapat mengganggu kesehatan manusia dalam satuan
9.
decible (A)
 10. Angka kuman adalah jumlah koloni kuman di udara dalam satuan Colony Forming Unit per volume udara dalam meter 3

Makanan dimasak dan dikonsumsi pada hari yang sama adalah makanan yang dikonsumsi oleh anggota rumahtangga segera atau beberapa jam
11. setelah dimasak agar tidak menimbulkan gangguan kesehatan karena dalam kondisi ruang

Makanan yang dikonsumsi dalam keadaan mentah dicuci bersih adalah makanan berupa buah, sayuran atau ikan yang dikonsumsi tanpa melalu
12.
proses pemasakan dan hanya dicuci dengan air bersih

Tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman rumah artinya tidak ada orang yang buang air besar di halaman sehingga halaman bersih dan tidak
13.
berbau tinja

14. Tidak ada genangan air di halaman rumah adalah kondisi halaman yang bersih, tidak ada buangan air limbah atau genangan air hujan sehingga d
keadaan bersih dan kering

15. Tersedia toilet bersih artinya rumah mempunyai toilet yang bersih dilengkapi dengan air dan sabun yang cukup

Seluruh lantai rumah kedap air artinya semua lantai rumah minimal diplester dengan semen atau menggunakan keramik dan sejenisnya agar mu
16.
dibersihkan

17. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah

Pengertian dari setiap parameter tambahan
Air berasal dari sumber yang terlindung adalah air yang berasal dari perpipaan (PDAM), mata air terlindung, sumur bor terlindung, sumur gali
1. terlindung dan penampungan air hujan
2. Sumber air terletak di dalam rumah atau diluar rumah tetapi masih terjangkau

3. Air tersedia sepanjang waktu artinya air yang ada mencukupi untuk kebutuhan setiap hari walaupun pada musim kemarau kecuali apabila ada
bencana seperti banjir, gempa dan sejenisnya
Air diolah (direbus/disaring/diberi kaporit sebelum diminum artinya air yang dgunakan untuk minum direbus atau disaring atau diberi kaporit un
4.
membunuh kuman sebelum diminum

5. Tidak ada debu dalam rumah artinya dinding bangunan rumah dan perabotannya dalam keadaan bersih dari debu yang menempel

Ada lemari pendingin untuk menyimpan makanan artinya rumahtangga mempunyai kulkas untuk menyimpan bahan pangan/makanan masak ya
6. mudah membusuk

7. Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum dimasak adalah rumahtangga selalu menggunakan bahan pangan yang tidak kedaluwarsa
dalam keadaan baik
Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar rumah artinya rumahtangga menggunakan tempat sampah tertutup untuk menampung sementar
8.
sampah di halaman rumah sehingga tidak terjangkau oleh serangga dan tikus

9. Ada tempat cuci tangan di dalam rumah artinya rumahtangga mempunyai tempat cuci tangan yang berfungsi dan dilengkapi dengan sabun di da
rumah

10. Ada tempat sampah tertutup dalam rumah artinya rumahtangga menggunakan tempat sampah tertutup untuk menampung sementara sampah
basah dan kering di dalam rumah sehingga tidak dapat dijangkau oleh serangga dan tikus

11. Tidak ada tikus di dalam rumah artinya tidak ada kotoran/bekas jalan tikus/bekas gigitan/ tikus hidup atau tanda-tanda kehidupan tikus di dalam
rumah

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
L INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
KETERANGAN

Tidak berbau

………/17x100%
 ………/11x100%

atan lingkungannya (Bisa lebih dari satu KK dalam

sebut

eh kader setiap 3 bulan

rumah tersebut dikategorikan sebagai rumah sehat

enuhi apabila rumah tersebut dikategorikan sebagai

au 3 atau 4

memenuhi syarat dari 17 variabel wajib untuk setiap

n yang memenuhi syarat dari 11 parameter

ir minimum 60 liter perorang perhari untuk minum,

mal air minum Indonesia

n yang melayang dalam air dan biasanya diukur

ktivitas disinfeksi air dan biasanya diukur dengan

ewan sebagai indikasi adanya pencemaran air yang

kan daya yang dipancarkan oleh sumber cahaya pada

m persentase

ktu

mengganggu kesehatan manusia dalam satuan

e udara dalam meter 3

ggota rumahtangga segera atau beberapa jam

yuran atau ikan yang dikonsumsi tanpa melalui

di halaman sehingga halaman bersih dan tidak

air limbah atau genangan air hujan sehingga dalam

un yang cukup

menggunakan keramik dan sejenisnya agar mudah

erlindung, sumur bor terlindung, sumur gali

un pada musim kemarau kecuali apabila ada

um direbus atau disaring atau diberi kaporit untuk

bersih dari debu yang menempel

menyimpan bahan pangan/makanan masak yang

gunakan bahan pangan yang tidak kedaluwarsa dan

sampah tertutup untuk menampung sementara

ng berfungsi dan dilengkapi dengan sabun di dalam

ertutup untuk menampung sementara sampah

dup atau tanda-tanda kehidupan tikus di dalam