PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT

RSUD SAYANG KABUPATEN CIANJUR
KELAS B
JALAN RUMAH SAKIT NOMOR 1

RUANG PERAWATAN/RAWAT INAP

NAMA RUANGAN:
JUMLAH TEMPAT TIDUR : (Buah)
TANGGAL PEMERIKSAAN : S/D 20.......

No Variabel Upaya Kesling Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skore

1 2 3 4 5 6
I RUANG
BANGUNAN
(Jumlah Bobot 10)
1 Ruang Perawatan 2 a. Rasio luas lantai dengan
tempat tidur
15
Dewasa : 4,5 m2/t
Anak/bayi : 2m2/t
b. Angka kuman maksimal
10
200-500 CFU/m3 udara
c. Bebas serangga/tikus 10
d. Kadar debu maksimal
10
150 ug/m3 udara
e. Tidak berbau (terutama H2S
10
dan atau NH3
f. Pencahayaan 100-200 lux 5
g. Suhu 22derajat C- 24 derajat C
(dengan AC), apabila menggunakan
AC sentral cooling towernya tidak 10
menjadi perindukan bakteri ligionella
atau suhu kamar (tanpa AC)
h. Kelembaban 45%-60%
(dengan AC) kelembaban 5
udara ambien (tanpa AC)
i. Kebisingan <45 Dba 5
II TOILET DAN KAMAR 1 a. Rasio toilet /kamar mandi
30
MANDI dengan tempat tidur 1 : 10
b. Toilet tersedia pada setiap unit/
ruang khusus untuk unit rawat inap
20
dan karyawan harus tersedia kamar
mandi
 c. Letak tidak berhubungan langsung
dengan dapur kamar operasi dan 20
ruang khusus lainnya
d. Saluran pembuangan air 10

Kepala Ruangan

Pemeriksa Inspeksi Sanitasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Kabupaten Cianjur

Yayat Wahdiat Aina Mardiah, SKM

ap Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Kabupaten Cianjur
 FORMULIR
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) RUMAH SAKIT
RSUD SAYANG KABUPATEN CIANJUR
JALAN RUMAH SAKIT NOMOR 1
KELAS B

INSTALASI BEDAH SENTRAL

JUMLAH TEMPAT TIDUR : (Unit)

TANGGAL PEMERIKSAAN :

Variabel Standar dan

No Bobot Komponen yang dinilai
Persyaratan Kesling
1 2 3 4
I KESEHATAN AIR 14
RUMAH
SAKIT
1. Kuantitas air minum a. Memenuhi 5
Liter/TT/Hari
4
b. Kurang dari 5
Liter/TT/Hari
c. Tidak memenuhi persyaratan kuantitas
2. Kuantitas air air minum
a. Memenuhi
keperluan higiene dan 4 - RS kelas B di ruang rawat inap 400
sanitasi b. Di unit rawat jalan
semua
c. Tidak kelas rumah sakit
memenuhi 5 L/orang/hari
persyaratan kuantitas
3. Kualitas air minum air memenuhi
a. keperluan higiene
persyaratan fisik,
3 dan
b. sanitasi memenuhi
mikrobiologi,
Sebagian kimia, persyaratan fisik,
radioaktivitas
mikrobiologi,
c. kimia,
Tidak memenuhi
4. Kualitas air untuk persyaratan
a. memenuhi kualitas
persyaratan fisik,
keperluan higiene dan 3 mikrobiologi,
b. kimia,
Sebagian memenuhi persyaratan fisik,
sanitasi mikrobiologi,
c. kimia,
Tidak memenuhi
II KESEHATAN UDARA 10 radioaktivitas
persyaratan kualitas
RUMAH
1. Memenuhi Standar 2 a. Ruang operasi
SAKITMutu Mikrobiologi
Baku kosong,
b. Ruang 35operasi
CFU/mada 3

Udara, angka standar

2. Memenuhi aktifitas,
a. Semua180 CFU/m3
ruangan
disesuaikan dengan 2
baku mutu fisik untuk memenuhi
b. Sebagiankelembaban (40-60 %)
ruangan memenuhi
jenis ruangan
kelembaban udara
3. Memenuhi standar kelembaban
a. Ruang pasien (40-60%)
baku mutu untuk 2 -b. Saat
Rawattidak tidur
Jalan (250
(200 lux)
lux)
pencahayaan, angka -c. Saat tidur (50 lux)
Unit Gawat Darurat
disesuaikan dengan jenis (300
d. lux) Umum (300-
Operasi
ruangan 500 lux)
e. Meja Operasi
(10.000-20.000
f. lux)
Anastesi pemulihan
(300-500
g. lux) lab (75-
Endoscopy,
100 lux)
 h. Sinar X (minimal 60
lux)
i. Koridor (minimal 100
lux)
j. Tangga (minimal 100
lux)
k. Administrasi/Kantor (minimal 100 lux)
4. Memenuhi standar a. Ruang pasien
baku mutu untuk -b. Saat tidak
Operasi tidur (45
Umum (45 dBA)
kebisingan, angka - Saat
dBA)
c. tidur
Ruang (40 dBA)
Umum (45
disesuaikan dengan jenis dBA)
d. Anastesi
ruangan pemulihan(50
e. Endoscopy,dBA)
lab (65
dBA)
f. Sinar X (40 dBA)
g. Koridor (45 dBA)
h. Tangga (65 dBA)
2
i. Kantor/lobby (65
dBA)
j. Ruang alat /gudang
(65 dBA) (65 dBA)
k. Farmasi
l. Ruang cuci (80 dBA)
m. Ruang isolasi (20
dBA)
 FORMULIR
SEHATAN LINGKUNGAN (IKL) RUMAH SAKIT
SUD SAYANG KABUPATEN CIANJUR
JALAN RUMAH SAKIT NOMOR 1
KELAS B

INSTALASI BEDAH SENTRAL

Nilai
5

100

50
0
100

100
25
100
50
0
100
50
0

50
50
100
50
10
10
10
10
10
10
10
10
5
5
10
15
10
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
10
 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT
RSUD SAYANG KABUPATEN CIANJUR
KELAS B
JALAN RUMAH SAKIT NOMOR 1

INSTALASI LABORATORIUM

TANGGAL PEMERIKSAAN : S/D 20.......

No Variabel Upaya Kesling Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skore

1 2 3 4 5 6
I RUANG 1 a. Dinding terbuat dari porselin/
30
LABORATORIUM keramik setinggi 1,5 m dari lantai
(Jumlah Bobot 10) b. Lantai dan meja kerja tahan
30
terhadap bahan kimia dan getaran
c. Dilengkapi dengan dapyr kamar
20
mandi dan toilet
d. Tinggi langit-langit 2,7 m - 3,3 m
10
dari lantai
e. Kebisingan < 65 Dba
10

Kepala Laboratorium

Pemeriksa Inspeksi Sanitasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Kabupaten Cianjur

Yayat Wahdiat Aina Mardiah, SKM

p Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Kabupaten Cianjur
 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT
RSUD SAYANG KABUPATEN CIANJUR
KELAS B
JALAN RUMAH SAKIT NOMOR 1

INSTALASI RADIOLOGI

TANGGAL PEMERIKSAAN : S/D 20.......

No Variabel Upaya Kesling Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai

1 2 3 4 5
I RUANG 0.5 a. Dinding dan daun pintu
30
RADIOLOGI di lapisi timah hitam
(Jumlah Bobot 10) b. Kaca jendela menggunakan
30
kaca timah hitam
c. Tinggi langit-langit 2,7 m -
20
3,3 m dari lantai
d. Hubungan dengan ruang
20
gelap harus dengan loket
II PENGAMANAN 2 a. Ada izin mengoperasikan
RADIASI peralatan yang memancarkan 20
radiasi
b. Dosis radiasi pengion terhadap
pekerja dan masyarakat tidak 15
boleh melebihi NBD
c. Ada sistem manajemen
keselamatan dan kesehatan
kerja pada pekerja dan masyarakat
15
terhadap radiasi pengion, organisasi,
peralatan proteksi radiasi, pemantauan
dosis perorangan
d. Instalasi dan gudang peralatan radiasi
ditempatkan pada lokasi yang jauh dari
10
dari tempat yang rawan kebakaran,
tempat berkumpul orang banyak.
e. Tebal bahan perlindungan pada
masing-masing ruangan berdasarkan
jenis dan energi radiasi, aktifitas dan
40
dimensi sumber radiasi serta sifat
bahan pelindung sesuai peraturan yang
 40

berlaku

Kepala Radiologi

Pemeriksa Inspeksi Sanitasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Kabupaten Cianjur

Yayat Wahdiat Aina Mardiah, SKM

RIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
SI SANITASI) RUMAH SAKIT
YANG KABUPATEN CIANJUR
KELAS B
RUMAH SAKIT NOMOR 1

NSTALASI RADIOLOGI

S/D 20.......

Skore
6
p Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Kabupaten Cianjur
 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT
RSUD SAYANG KABUPATEN CIANJUR
KELAS B
JALAN RUMAH SAKIT NOMOR 1

INSTALASI STERILISASI SENTRAL

TANGGAL PEMERIKSAAN : S/D 20.......

No Variabel Upaya Kesling Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skore

1 2 3 4 5 6
I RUANG 1.5 a. Pintu masuk terpisah dengan
50
STERILISASI pintu kamar
(Jumlah Bobot 10) b. Tersedia ruangan khusus 30
II DEKONTAMINASI 10 a. Menggunakan peralatan sterilisasi
MELALUI DESINFEKSI uap (autoclave)/gas dengan suhu sekitar
DAN STERILISASI 134 deajatC atau peralatan radiasi 40
gelombang mikro (mikrowave) atau
dengan cara lain yang memenuhi syarat
b. Alat dan perlengkapan medis yang
sudah disterilkan disimpan pada tempat 20
khusus yang steril pula
c. Alat dan perlengkapan medis yang
sudah disterilkan atau didesinfeksi
20
terlebih dahulu dibersihkan dari darah,
jaringan tubuh, dan sisa bahan lain
d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi
10
minimal sekali/tahun

Kepala ISS
Pemeriksa Inspeksi Sanitasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Kabupaten Cianjur

Yayat Wahdiat Aina Mardiah, SKM

Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Kabupaten Cianjur
 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT
RSUD SAYANG KABUPATEN CIANJUR
KELAS B
JALAN RUMAH SAKIT NOMOR 1

INSTALASI PEMULASARAAN JENAZAH

TANGGAL PEMERIKSAAN : S/D 20.......

No Variabel Upaya Kesling Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai

1 2 3 4 5
I RUANG 1 a. Dinding dilapisi porselin/keramik 25
JENAZAH b. Terletak dekat dengan bagian
20
(Jumlah Bobot 10) Pathologi/laboratorium
c. Jauh dari poliklinik/ruang pemeriksaan 20
d. Mudah dicapai dari ruang perawatan,
10
UGD, dan ruang operasi
e. Dilengkapi dengan saluran
10
pembuangan air limbah
f. Dilengkapi dengan ruang ganti pakaian
10
petugas dan toilet
g. Dilengkapi dengan perlengkapan
dan bahan pemilisan jenazah termasuk 5
meja memandikan mayat

Kepala IPJ

Pemeriksa Inspeksi Sanitasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Kabupaten Cianjur
Yayat Wahdiat Aina Mardiah, SKM
 ERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
KSI SANITASI) RUMAH SAKIT
AYANG KABUPATEN CIANJUR
KELAS B
N RUMAH SAKIT NOMOR 1

SI PEMULASARAAN JENAZAH

S/D 20.......

Skore
6

nap Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Kabupaten Cianjur

 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT
RSUD SAYANG KABUPATEN CIANJUR
KELAS B
JALAN RUMAH SAKIT NOMOR 1

INSTALASI LAUNDRY

TANGGAL PEMERIKSAAN : S/D 20.......

No Variabel Upaya Kesling Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai

1 2 3 4 5
I RUANG 5 a. Terdapat keran air bersih dengan
PENCUCIAN LINEN kapasitas, kualitas, kuantitas, dan
30
(Jumlah Bobot 16) tekanan yang memadai serta disediakan
keran air panas untuk desinfeksi awal.
b. Dilakukan pemilahan antara linen
15
infeksius dan non infeksius
c. Tersedia ruang pemisah antara barang
15
bersih dan kotor
d. Lokasi mudah di jangkau oleh kegiatan
yang memerlukan dan jauh dari pasien 15
serta tidak berada di jalan
e. Lantai terbuat dari beton/plester yang
kuat, rata, tidak licin, dengan 10
kemiringan >2-3%
f. Pencahayaan > 200 lux 10
g. Terdapat sarana pengering untuk alat-
5
alat sehabis dicuci

Kepala Laundry
Pemeriksa Inspeksi Sanitasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Kabupaten Cianjur

Yayat Wahdiat Aina Mardiah, SKM

 ERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
KSI SANITASI) RUMAH SAKIT
AYANG KABUPATEN CIANJUR
KELAS B
N RUMAH SAKIT NOMOR 1

INSTALASI LAUNDRY

S/D 20.......

Skore
6
t Inap Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Kabupaten Cianjur
 FORMULIR
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) RUMAH SAKIT
RSUD SAYANG KABUPATEN CIANJUR
JALAN RUMAH SAKIT NOMOR 1
KELAS B

JUMLAH TEMPAT TIDUR : (Unit)

TANGGAL PEMERIKSAAN :

Variabel Standar dan

No Bobot Komponen yang dinilai Nilai
Persyaratan Kesling
1 2 3 4 5
I KESEHATAN AIR RUMAH 14
SAKIT

1. Kuantitas air minum a. Memenuhi 5 100

Liter/TT/Hari
b. Kurang dari 5 50
4 Liter/TT/Hari
c. Tidak memenuhi
persyaratan kuantitas 0
2. Kuantitas air keperluan higiene air minum
a. Memenuhi 100
dan sanitasi - RS kelas B di ruang rawat
inap 400
– 450 liter/TT/hari
4
b. Di unit rawat jalan
semua kelas rumah sakit 5 100
L/orang/hari
c. Tidak memenuhi 25
persyaratan kuantitas air
keperluan higiene
3. Kualitas air minum dan sanitasi persyaratan
a. memenuhi 100
fisik, mikrobiologi, kimia,
radioaktivitas
b. Sebagian memenuhi 50
3 persyaratan fisik,
mikrobiologi, kimia,
radioaktivitas
c. Tidak memenuhi 0
persyaratan kualitas
 4. Kualitas air untuk keperluan a. memenuhi persyaratan 100
higiene dan sanitasi fisik, mikrobiologi, kimia,
radioaktivitas

b. Sebagian memenuhi 50
3 persyaratan fisik,
mikrobiologi, kimia,
radioaktivitas
c. Tidak memenuhi 0
persyaratan kualitas
II KESEHATAN UDARA RUMAH 10
SAKIT
1. Memenuhi Standar Baku Mutu 2 a. Ruang operasi 50
Mikrobiologi Udara, angka kosong, 35 CFU/m3
disesuaikan dengan
jenis ruangan b. Ruang operasi ada 50
aktifitas, 180 CFU/m3
2. Memenuhi standar baku mutu a. Semua ruangan
fisik untuk kelembaban udara memenuhi kelembaban (40-
100
60 %)
2
b. Sebagian ruangan
memenuhi 50
kelembaban (40-60%)

3. Memenuhi standar baku mutu a. Ruang pasien

untuk pencahayaan, angka - Saat tidak tidur (250 lux) 10
disesuaikan dengan jenis ruangan - Saat tidur (50 lux)
2 b. Rawat Jalan (200 lux) 10
c. Unit Gawat Darurat 10
(300 lux)
d. Operasi Umum (300- 10
500 lux)
e. Meja Operasi 10
(10.000-20.000 lux)
f. Anastesi pemulihan 10
(300-500 lux)
g. Endoscopy, lab (75- 10
100 lux)
h. Sinar X (minimal 60 10
lux)
i. Koridor (minimal 100 5
lux)
j. Tangga (minimal 100 5
lux)
k. Administrasi/Kantor
(minimal 100 lux) 10
4. Memenuhi standar baku mutu a. Ruang pasien 15
untuk kebisingan, angka - Saat tidak tidur (45 dBA)
disesuaikan dengan jenis ruangan - Saat tidur (40 dBA)
b. Operasi Umum (45 10
dBA)
c. Ruang Umum (45 5
dBA)
d. Anastesi 5
pemulihan(50 dBA)
e. Endoscopy, lab (65 5
dBA)
f. Sinar X (40 dBA) 5
g. Koridor (45 dBA) 5
2 h. Tangga (65 dBA) 5
i. Kantor/lobby (65 5
dBA)
j. Ruang alat /gudang 5
(65 dBA)
k. Farmasi (65 dBA) 5
l. Ruang cuci (80 dBA) 5
m. Ruang isolasi (20 10
dBA)
n. Ruang poligigi (65 5
dBA)
o. Ruang ICU (65 dBA) 5
p. Ambulans (40 dBA) 5
5. Memenuhi persyaratan 2 a. Karbon monoksida
10
kualitas kimia udara ruang maks. 10.000µg/m3
b. Karbodioksida maks. 10
1 ppm
c. Timbal maks. 0,5 10
µg/m3
d. Nitrogen dioksida 10
maks. 200 µg/m3
e. Sulfur dioksida 10
maks. 125 µg/m3
f. Formaldehida maks 10
100 µg/m3
g. Total senyawa organik 10
yang mudah menguap
(T.VOC)
maks. 3
h. Tidak berbau (bebas 15
H2S dan amoniak)
 i. Kadar debu (diameter
<10 mikron atau
tidak melebihi 150 µg/m3 15
dan tidak mengandung debu
asbes)
III. KESEHATAN PANGAN SIAP 10
SAJI RUMAH SAKIT
1. Memenuhi standar baku mutu a. Rumah sakit
pangan siap saji memiliki sertifikat jasa boga 100
5 golongan B
b. Rumah sakit tidak 0
memiliki sertifikat.
2. Hasil IKL memenuhi syarat 5 a. Ya 100
jasaboga golongan B b. Tidak 0
IV. KESEHATAN SARANA DAN 10
BANGUNAN
1. Toilet pengunjung a. perbandingan 1 toilet untuk
pengunjung wanita 1:20 dan
1:30 untuk pengunjung 100
pria
2
b. perbandingan toilet 50
pengunjung pria dan wanita
tidak sesuai
dengan jumlahnya.
2. Toilet disabilitas 2 Tersedia toilet untuk
orang yang
keterbatasan fisik
(disabilitas) di ruang
rawat jalan, penunjang
medik dan IGD
a. Ya 100
b. Tidak 0
3. Lantai rumah sakit a. lantai terbuat dari bahan
yang kuat, kedap air,
permukaan rata, tidak licin, 25
warna terang, dan mudah
dibersihkan.
b. lantai yang selalu kontak
dengan air harus mempunyai
kemiringan yang cukup ke arah 25
saluran pembuangan
air limbah.
c. Pertemuan lantai dengan
2 dinding harus berbentuk
Konus atau lengkung agar 25
mudah
dibersihkan.
 d. Permukaan dinding harus
kuat rata, berwarna terang dan
menggunakan cat yang tidak
luntur serta tidak
menggunakan cat yang 25
mengandung
logam berat.

4. Pintu rumah sakit a. Pintu utama dan pintu-

pintu yang
dilalui brankar/tempat tidur
pasien memiliki lebar
bukaan minimal 120 cm,
20
dan pintu- pintu yang tidak
2 menjadi akses tempat tidur
pasien memiliki lebar
bukaan minimal 90 cm.

b. Di daerah sekitar pintu

masuk tidak 20
boleh ada perbedaan
ketinggian lantai.
c. Pintu untuk kamar mandi
di ruangan perawatan pasien
dan pintu toilet untuk
aksesibel, harus terbuka ke 15
luar, dan
lebar

d. Pintu-pintu yang menjadi

akses tempat tidur pasien
harus dilapisi bahan anti 15
benturan.
e. Ruang perawatan pasien
harus memiliki bukaan
jendela yang dapat terbuka
secara maksimal untuk 15
kepentingan
pertukaran udara.

f. Pada bangunan rumah

sakit bertingkat, lebar
bukaan jendela harus aman
dari kemungkinan pasien 15
dapat melarikan/meloloskan
diri.
 5. Atap rumah sakit a. kuat, tidak bocor, tahan
lama dan tidak menjadi tempat
perindukan serangga, tikus, 100
dan binatang
1 pengganggu lainnya.

b. Memenuhi sebagian 50
persyaratan di atas
6. Langit-langit rumah sakit a. Langit-langit kuat,
berwarna terang, dan mudah
dibersihkan, tidak
mengandung unsur yang dapat 20
1 membahayakan pasien, tidak
berjamur.

b. Tinggi langit-langit di 20
ruangan minimal 2,80 m,
dan tinggi di selasar
(koridor)
minimal 2,40 m.
c. Tinggi langit-langit di
ruangan operasi 20
minimal 3,00 m.
d. Pada ruang operasi dan
ruang perawatan intensif,
bahan langit- langit harus
memiliki tingkat ketahanan api 20
(TKA) minimal 2 jam.

e. Pada tempat-tempat yang

membutuhkan tingkat
kebersihan ruangan tertentu,
maka lampu-lampu 20
penerangan ruangan dipasang
dibenamkan
pada plafon (recessed).

V. PENGENDALIAN VEKTOR DAN

BINATANG PEMBAWA 10
PENYAKIT
1. Angka kepadatan vektor a. Nyamuk Anopheles sp. MBR
(Man biting 10
rate) <0,025
b. Larva Anopheles 10
sp. indeks habitat <1

5
 c. Nyamuk Aedes aegypti
dan/atau Aedes albopictus
Angka Istirahat 10
(Resting rate) <0,025

d. Larva Aedes
5 aegypti dan /atau ABJ (Angka
Bebas Jentik)
10
≥95

e. Nyamuk Culex sp. MHD

(Man Hour 10
Density) <1
f. Larva Culex sp. indeks 10
habitat <5
g. Mansonia sp., MHD 10
(Man Hour Density) <5
h. Pinjal, Indeks Pinjal 10
Khusus <1
i. Lalat, Indeks Populasi 10
Lalat <2
j. Kecoa, Indeks Populasi 10
2. Angka kepadatan untuk 5 Kecoa <2 Success trapnya
a. Tikus 100
binatang pembawa penyakit <1
b. Tikus Success trapnya 0
>1
VI. PENGAMANAN LIMBAH 16
1. Limbah padat domestik a. Melakukan
penanganan limbah dengan 40
3R
b. Memiliki TPS limbah 30
5 domestik
c. Pengangkutan di TPS
dilakukan tidak boleh 30
lebih dari 2x24 jam

2. Limbah padat B3 5
a. Melakukan pemilahan a. Ya 20
limbah medis dan non b. Tidak 0
medis
b. Memenuhi ketentuan a. Ya 20
lamanya penyimpanan b. Tidak 0
limbah medis B3
c. Memiliki TPS B3 yang a. Ya 20
berizin b. Tidak 0
 d. Memiliki pengolahan a. Ya 40
limbah B3 sendiri
(incenerator atau autoclaf
dll) yang berizin dan atau
b. Tidak 0
pihak ke tiga
yang berizin

3. Limbah cair 4
a. Memiliki IPAL dengan a. Ya 50
izin b. Tidak 0
b. hasil pengolahan limbah a. Ya 50
cair memenuhi baku b. Tidak 0
4. LimbahmutuGas a. Memenuhi penaatan
dalam frekuensi
pengambilan contoh
pemeriksaan emisi gas 20
buang dan udara
ambien luar

b. Kualitas emisi gas buang

dan partikulat dari cerobong
memenuhi standar kualitas
udara sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundang- undangan 20
tentang standar kualitas gas
emisi sumber tidak
bergerak

c. Memenuhi penaatan
2 pelaporan hasil uji atau
pengukuran laboratorium
limbah gas kepada instansi 20
pemerintah sesuai
ketentuan, minimal
setiap 1 kali setahun

d. Setiap sumber emisi gas

berbentuk cerobong tinggi
seperti generator set, boiler
dilengkapi dengan fasilitas
20
penunjang uji
emisi.

e. cerobong gas buang di 20

rumah sakit dilengkapi
dengan alat
kelengkapan cerobong.
VII PENGAMANAN RADIASI 10
Pengamanan radiasi a. Rumah sakit mempunyai
izin penggunaan alat dari
Badan Pengawas Tenaga
Nuklir 40
(BAPETEN)

b. Mempunyai peralatan 30
proteksi radiasi

c. Melakukan pemantauan 30
pekerja radiasi
menggunakan
alat proteksi diri

VIII PENYELENGGARAAN LINEN 10

1. Penyelenggaraan linen a. Terdapat keran air

internal (dalam rumah sakit),
memenuhi penyelenggaraan
linen
keperluan higiene dan
sanitasi dengan tekanan
cukup dan kualitas air yang
memenuhi persyaratan baku
mutu, juga tersedia air 20
panas dengan tekanan dan
suhu yang
memadai.

b. Dilakukan pemilahan
7 antara linen infeksius dan 20
non infeksius
c. Dilakukan pencucian 20
secara terpisah antara linen
infeksius
dan noninfeksius.
d. Tersedia ruang pemisah
antara linen 20
bersih dan linen kotor
e. Memenuhi
persyaratan perlakuan 20
terhadap linen, yaitu
2. Penyelenggaraan linen a. Adanya MoU dengan 50
eksternal (di luar rumah sakit) Pihak Ke tiga
b. Dilakukan 50
3 pengawasan rutin
c. Tidak dilakukan 0
pengawasan rutin
IX MANAJEMEN KESEHATAN 10
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
1. Manejemen Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit
4
2. Peralatan kesling
3 limbah, yakni pH meter, dan 100
a. Ada unit/instalasi 25
Sanitasi Rumah Sakit
b. memiliki dokumen 15
administrasi kesehatan
lingkungan
rumah sakit yang
meliputi
panduan/pedoman
(seperti SK,SOP)
c. memiliki dokumen
lingkungan hidup yang telah
disahkan oleh instansi
Pemerintah atau sesuai dengan 20
ketentuan peraturan
perundang-undangan
d. Memiliki rencana kerja 20
bidang kesling
e. Melaksanakan monitoring
dan evaluasi kegiatan
kesehatan lingkungan 10
rumah sakit
f. Membuat laporan rutin ke
direksi/pimpinan rumah sakit
dan instansi yang berwenang 10
a. memiliki semua peralatan
pemantauan kualitas
lingkungan
minimal(thermometer air,
hygrometer,sound level
meter, lux meter, Alat ukur
swapantau air bersih yakni
khlor meter, pH meter
danAlat ukur swapantau air
khlor meter, Alat ukur
kepadatan vektor pembawa
penyakit, yakni alat
perangkap lalat (fly trap),
alat ukur kepadatan lalat (fly
grill)
 b. memiliki sebagian peralatan
pemantauan kualitas
lingkungan minimal 50

c. tidak memiliki peralatan

pemantauan kualitas
lingkungan minimal 0

3. Tenaga kesehatan lingkungan a. Penanggung jawab

rumah sakit kesehatan lingkungan
rumah sakit kelas A dan B
(rumah sakit pemerintah
dan swasta) adalah memiliki
pendidikan bidang
kesehatan 100
lingkungan/sanitasi/ teknik
lingkungan/ teknik
penyehatan minimal
berijazah sarjana (S1) atau
Diploma IV.
3
b. Penanggung jawab
kesehatan lingkungan
rumah sakit kelas C dan D
(rumah sakit pemerintah
dan swasta) adalah memiliki
pendidikan bidang
kesehatan 100
lingkungan/sanitasi/ teknik
lingkungan/ teknik
penyehatan minimal
berijazah berijazah diploma
(D3).

c. Penanggung jawab
kesehatan lingkungan rumah
sakit tidak sesuai dengan 25
kriteria di atas

TOTAL SCORE 100

Kepala Unit/Ruangan Pemeriksa

 Kepala Instalasi K3RS
RSUD Sayang Kabupaten Cianjur

H. Tatang Rukmana,SKM.,MM.Kes
NIP. 19640309 198803 1 006
 FORMULIR
TAN LINGKUNGAN (IKL) RUMAH SAKIT
AYANG KABUPATEN CIANJUR
N RUMAH SAKIT NOMOR 1
KELAS B

Skor