FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

RUMAH SEHAT (SANITARIAN)

No. KK : Desa/Kelurahan:
Nama KK :
1. Kecamatan:
2. Kab/Kota:
3. Provinsi:
Jumlah Jiwa: ……….. orang Telp./HP:
RT:
RK/RW/Dusun:

No. MEDIA LINGKUNGAN - PARAMETER STANDAR BAKU MUTU HASIL INSPEKSI KESEHATAN LINGK.
Tgl*) Tgl*) Tgl*) Tgl*)
KADAR TERTINGGI
YANG SATUAN KETERANGAN
DIPERKENANKAN

PARAMETER WAJIB 1 2 3 4
STANDAR BAKU MUTU
I AIR
1. Tersedia air untuk kebutuhan rumahtangga ≥ 60 liter/org/hr
untuk keperluan seluruh anggota

A Kualitas Fisik
2. Warna 15 TCU
3. Kekeruhan 5 NTU
4. Bau Tidak berbau
B Kualitas Biologi
5. E. Coli 0
jml/100 ml
sampel
II UDARA
A Kualitas Fisik
6. Pencahayaan Minimal 60 lux
7. Kelembaban 40 – 60 %
0,15 – 0,25 m3/menit/o
rg
8. Laju ventilasi udara
9. Kebisingan 85 dB(A)
B Biologi
10. Angka kuman < 700 CFU/m3
PERSYARATAN KESEHATAN
III PANGAN
Makanan dimasak dan dikonsumsi pada hari
11. yang sama
12.
Makanan yang dikonsumsi dalam keadaan
mentah dicuci bersih
IV TANAH
Tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman
13. rumah
Tidak ada genangan air di halaman rumah
14.
V SARANA DAN BANGUNAN
Tersedia toilet bersih, tidak berbau dan tidak tergenang
15.
16. Seluruh lantai rumah kedap air
VI VEKTOR PENYAKIT
17. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah

JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI ………/17x100

SYARAT ……% ……% …….% …….% %
 PARAMETER TAMBAHAN
PERSYARATAN KESEHATAN
I AIR
1. Air berasal dari sumber yang terlindung
2. Sumber air terletak di dalam rumah atau
diluar rumah tetapi masih terjangkau
3. Air tersedia sepanjang waktu
Air diolah (direbus/disaring/diberi kaporit
4. sebelum diminum

II UDARA
5. Tidak ada debu dalam rumah
III PANGAN
Ada lemari pendingin untuk menyimpan
6. makanan
7. Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar
sebelum dimasak
IV TANAH
Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar
8. rumah
V SARANA DAN BANGUNAN
9. Ada tempat cuci tangan di dalam rumah
Ada tempat sampah tertutup dalam rumah
10.
VI VEKTOR PENYAKIT
11. Tidak ada tikus di dalam rumah
JUMLAH DAN PERSENTASE MEMENUHI ………/11x100
SYARAT ……% ……% …….% …….% %
Cara pengisian:
1. No. KK adalah nomor Kartu Keluarga
Nama KK adalah Nama Kepala Keluarga yang menempati rumah/bangunan yang diinspeksi kesehatan lingkungannya (Bisa
2. lebih dari satu KK dalam setiap rumah)
3. Jumlah jiwa adalah jumlah semua orang termasuk bayi yang tinggal di dalam rumah/bangunan tersebut
4. RT/RW/Dusun dst adalah alamat di mana rumah tersebut berada
5. Tgl *) adalah tanggal dan bulan pada saat dilakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) rumah oleh kader setiap 3 bulan
Variabel Wajib adalah variabel/keadaan/kondisi dari rumah minimal yang harus dipenuhi apabila rumah tersebut
6. dikategorikan sebagai rumah sehat
Variabel Tambahan adalah variabel/keadaan/kondisi dari rumah yang cukup ideal yang harus dipenuhi apabila rumah
7. tersebut dikategorikan sebagai rumah sehat
8. Untuk setiap variabel yang Memenuhi Syarat diberi tanda V pada kolom 1 atau 2 atau 3 atau 4
9. Untuk setiap variabel yang tidak memenuhi syarat diberi tanda silang (X) pada kolom 1 atau 2 atau 3 atau 4
10. Jumlah dan persentase memenuhi syarat adalah jumlah dan persentase dari variabel wajib yang memenuhi syarat dari 17
variabel wajib untuk setiap kali IKL
11. Jumlah dan persentase memenuhi syarat adalah jumlah dan persentase dari parameter tambahan yang memenuhi syarat dari
11 parameter tambahan untuk setiap kali IKL
Pengertian dari setiap parameter wajib
Tersedia air untuk kebutuhan rumahtangga untuk keperluan seluruh anggota adalah kecukupan air minimum 60 liter
1. perorang perhari untuk minum, memasak, mandi, cuci, toilet dan keperluan rumahtangga lainnya sebagai standar pelayanan
minimal air minum Indonesia
Warna adalah indikator kualitas fisik karena kontaminasi dari berbagai sebab seperti korosi, bahan yang melayang dalam air
2.
dan biasanya
Kekeruhan diukur
adalah denganfisik
indikator Trueair
Color Unit
akibat (TCU) partikel koloid suspensi yang menghambat efektivitas disinfeksi air dan
adanya
3. biasanya diukur dengan Turbidity meter dengan satuan Nephelometric Turbidity Unit (NTU)
4. Bau
E. coli adalah bakteri gram positif dari genus Escherichia yang biasanya ada di usus manusia dan hewan sebagai indikasi
5.
adanya pencemaran air yang kemungkinan diikuti adanya bakteri patogen dalam air tersebut

6. Pencahayaan adalah indikator intensitas cahaya yang dikur dengan satuan lux yang menggambarkan daya yang dipancarkan
oleh sumber cahaya pada arah tertentu pada satuan sudut
7. Kelembaban adalah ukuran jumlah kandung uap air di udara dalam fase gas yang dinyatakan dalam persentase
8. Laju ventilasi udara ukuran banyaknya udara yang masuk ke dalam ruangan/rumah per satuan waktu
9. Kebisingan adalah suatu kondisi adanya suara yang berlebihan atau tidak diinginkan yang dapat mengganggu kesehatan
manusia dalam satuan decible (A)
10. Angka kuman adalah jumlah koloni kuman di udara dalam satuan Colony Forming Unit per volume udara dalam meter 3

Makanan dimasak dan dikonsumsi pada hari yang sama adalah makanan yang dikonsumsi oleh anggota rumahtangga segera
11.
atau beberapa jam setelah dimasak agar tidak menimbulkan gangguan kesehatan karena dalam kondisi ruang
 Makanan yang dikonsumsi dalam keadaan mentah dicuci bersih adalah makanan berupa buah, sayuran atau ikan yang
12.
dikonsumsi tanpa melalui proses pemasakan dan hanya dicuci dengan air bersih

13. Tidak ada tinja/kotoran manusia di halaman rumah artinya tidak ada orang yang buang air besar di halaman sehingga
halaman bersih dan tidak berbau tinja
Tidak ada genangan air di halaman rumah adalah kondisi halaman yang bersih, tidak ada buangan air limbah atau genangan
14.
air hujan sehingga dalam keadaan bersih dan kering
15. Tersedia toilet bersih artinya rumah mempunyai toilet yang bersih dilengkapi dengan air dan sabun yang cukup
16. Seluruh lantai rumah kedap air artinya semua lantai rumah minimal diplester dengan semen atau menggunakan keramik dan
sejenisnya agar mudah dibersihkan
17. Tidak ada jentik nyamuk di dalam rumah
Pengertian dari setiap parameter tambahan
1. Air berasal dari sumber yang terlindung adalah air yang berasal dari perpipaan (PDAM), mata air terlindung, sumur bor
terlindung, sumur gali terlindung dan penampungan air hujan
2. Sumber air terletak di dalam rumah atau diluar rumah tetapi masih terjangkau

3. Air tersedia sepanjang waktu artinya air yang ada mencukupi untuk kebutuhan setiap hari walaupun pada musim kemarau
kecuali apabila ada bencana seperti banjir, gempa dan sejenisnya
Air diolah (direbus/disaring/diberi kaporit sebelum diminum artinya air yang dgunakan untuk minum direbus atau disaring
4.
atau diberi kaporit untuk membunuh kuman sebelum diminum
5. Tidak ada debu dalam rumah artinya dinding bangunan rumah dan perabotannya dalam keadaan bersih dari debu yang
menempel
Ada lemari pendingin untuk menyimpan makanan artinya rumahtangga mempunyai kulkas untuk menyimpan bahan
6.
pangan/makanan masak yang mudah membusuk

Bahan pangan dalam keadaan baik dan segar sebelum dimasak adalah rumahtangga selalu menggunakan bahan pangan yang
7.
tidak kedaluwarsa dan dalam keadaan baik

8. Ada tempat sampah tertutup di halaman/luar rumah artinya rumahtangga menggunakan tempat sampah tertutup untuk
menampung sementara sampah di halaman rumah sehingga tidak terjangkau oleh serangga dan tikus

Ada tempat cuci tangan di dalam rumah artinya rumahtangga mempunyai tempat cuci tangan yang berfungsi dan dilengkapi
9.
dengan sabun di dalam rumah

10. Ada tempat sampah tertutup dalam rumah artinya rumahtangga menggunakan tempat sampah tertutup untuk menampung
sementara sampah basah dan kering di dalam rumah sehingga tidak dapat dijangkau oleh serangga dan tikus

Tidak ada tikus di dalam rumah artinya tidak ada kotoran/bekas jalan tikus/bekas gigitan/ tikus hidup atau tanda-tanda
11.
kehidupan tikus di dalam rumah

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL