FORMULIR

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL)

AKOMODASI

PETUNJUK PENGISIAN
1. Gunakan formulir inspeksi ini untuk menilai faktor risiko kesehatan lingkungan
2. Pilih kondisi yang sesuai dan berikan tanda √ pada kolom (YA/ TIDAK)
3. Jika jawaban TIDAK maka beri catatan pada kolom KETERANGAN untuk memberikan koreksian/ perbaikan
4. Dokumentasikan hal-hal yang di anggap perlu
5. Inspeksi Kesehatan Lingkungan harus memperhatikan setiap variable yang TIDAK memenuhi dan memastikan
bahwa tindakan koreksi telah dilakukan.

INFORMASI UMUM
Petugas 1. ………………………………………….. Hari
Pemeriksa
2. …………………………………………..
Tanggal
3. …………………………………………..
Waktu
4. …………………………………………..

Nama Akomodasi :
Jenis :
Alamat :
Nama Pemilik/Pengelola :
No. HP/Telp Pemilik/Pengelola :

MEDIA SARANA VARIABEL OBSERVASI YA TIDAK KETERANGAN

Media Air Air selalu tersedia pada saat diperlukan
Kualitas fisika air (tidak berbau, tidak Permenkes No.
berasa, tidak berwarna) 32 Tahun 2017
Kualitas mikrobiologi air (total coliform dan Permenkes No. 32
E.coli) Tahun 2017
a. Total coliform maks. 50 CFU/100 ml
b. E.coli = 0 CFU/100 ml
Kualitas kimia air (parameter wajib) Permenkes No.
32 Tahun 2017
Reservoir bersih, tidak bocor, tidak berkarat,
tertutup.

1
 MEDIA SARANA VARIABEL OBSERVASI YA TIDAK KETERANGAN
Jarak sarana dari sumber
pencemaran (minimal 10 meter)
Kran air kuat, tidak rusak, tidak bocor,
tidak berkarat
Pipa distribusi air kuat, tidak bocor, tidak
Berkarat

Media Suhu 18 – 30 oC
Udara
Pencahayaan minimal 60 Lux
Kelembaban 40 – 60 % Rh
Laju ventilasi 0,15 – 0,25 m/detik
PM2,5 maksimal 35 µg/m3 dalam 24 jam
PM10 ≤70 µg/m3 dalam 24 jam
Lantai, dinding, perabotan, peralatan
dan kelengkapan tidak berdebu
Jendela dapat dibuka/ditutup dengan
Baik
Tersedia exhaust fan atau air conditioner yang
berfungsi dengan baik dan bersih

Udara di sarana dan prasarana

bebas dari gas-gas pencemar
Kawasan sarana dan prasarana bebas
dari asap rokok
Pencahayaan di sekitar tangga
Mencukupi
Tidak ada kebisingan dari alat fungsional SNI 03-6386-
(generator listrik, air conditioner, kipas 2000
angin, local exhauster, atau pompa air)
maksimal 55 dB (A)

Getaran tidak melewati ambang batas

Media Saluran Tertutup, lancar, tidak ada genangan.

Limbah Cair pembuangan air
limbah

Instalasi Berfungsi, efluent memenuhi syarat Permen LH

Pengolahan Air
Limbah

2
 MEDIA SARANA VARIABEL OBSERVASI YA TIDAK KETERANGAN
Media Tempat sampah portable tersedia di setiap
Limbah ruangan
Padat/
Sampah
Tempat sampah portable terbuat dari bahan
yang kuat, ringan, tahan karat,
kedap air, permukaan halus, bertutup
Tersedia tempat pengumpulan sampah
sementara (TPS) yang kuat
dan tertutup
Dilakukan pemilahan sampah (organic, anorganik,
B3)
Tempat pengumpulan sampah sementara
terletak jauh dari gedung
sarana dan prasarana.
Pengambilan sampah dilakukan secara rutin
maksimal 1 x 24 jam

Media Lahan sarana dan prasarana bukan bekas

Tanah tempat pembuangan akhir (TPA) sampah

Lahan sarana dan prasarana bukan bekas lokasi

pertambangan
Tanah tidak terkontaminasi bahan- bahan yang
diduga mengandung logam berat maupun B3

Media Kondisi fisik makanan dalam kondisi baik

Pangan (warna, rasa, tekstur, dan bau)

Penjamah dalam keadaan sehat dan

menggunakan APD lengkap saat kontak
dengan makanan
Makanan tidak mengandung kontaminan
fisik (debu, tanah, batu, kaca, rambut,
straples, dsb)
Makanan tidak mengandung bahan berbahaya
(formalin, boraks, rhodamin B, methanyl yellow)

3
 MEDIA SARANA VARIABEL OBSERVASI YA TIDAK KETERANGAN

Makanan tidak mengandung bakteri E.coli,

Salmonella, Staphylococcus,
Kapang
Penyimpanan bahan makanan dan makanan
matang pada suhu yang sesuai
Wadah dan alat makan bersih

Media Sarana dan Bangunan

Sarana Toilet atau Tersedia toilet yang terpisah antara laki-
KM/WC laki dan perempuan, dengan jumlah
mencukupi
Tersedia toilet yang dilengkapi dengan
pancuran/shower, jamban, peturasan, dan
wastafel dalam jumlah yang mencukupi

Toilet terbuat dari bahan yang kuat, mudah

dibersihkan

Tersedia toilet atau KM/WC khusus untuk

lansia dan/atau orang dengan
kebutuhan khusus
Dinding toilet terbuat dari bahan yang
kedap air
Lantai toilet dari bahan tidak licin dan
tidak tergenang
Toilet tidak berbau dan tidak pengap
Pintu bilik toilet harus mudah dibuka
dan ditutup
Kunci pintu bilik toilet bisa dibuka dari
luar jika terjadi kondisi darurat
Tersedia exhaust fan yang berfungsi
Tersedia tanda petunjuk arah toilet

4
MEDIA SARANA VARIABEL OBSERVASI YA TIDAK KETERANGAN
Ruang P3K Tersedia tempat sampah domestik dan tempat
sampah medis, tertutup
Tersedia sarana cuci tangan pakai sabun
dilengkapi saluran air limbah.
Ventilasi mencukupi

Pencahayaan minimal 100 lux.

Lantai dan dinding berwarna terang, kedap air

dan mudah dibersihkan

Sistem Tersedia APAR, Hydrant, Sprinkler, dan sistem

Tanggap alarm yang berfungsi dengan baik
Darurat
Lokasi-lokasi penempatan APAR, Hydrant,
Sprinkler, dan sistem alarm
terlihat jelas serta mudah dijangkau
Sistem pemadam kebakaran (termasuk APAR,
sistem alarm, dan sprinkler) diperiksa secara
berkala
Ada program simulasi tanggap darurat untuk
pengelola sarana dan prasarana

Tersedia titik kumpul

Tersedia jalur evakuasi
Kantin Tidak pengap (penghawaan cukup)
Kantin bebas dari vektor dan binatang
pembawa penyakit
Lantai kantin tidak licin
Tersedia toilet, wastafel, dan
tempat sampah yang memadai
Pencahayaan mencukupi
Tersedia tempat penyimpanan dan penyajian
pangan yang memenuhi syarat
Tersedia tempat untuk makan/minum
Tersedia alat makan/minum yang bersih

5
 MEDIA SARANA VARIABEL OBSERVASI YA TIDAK KETERANGAN
Instalasi Listrik Sistem kelistrikan mudah dioperasikan,
diperiksa, dipelihara, tidak membahayakan,
tidak mengganggu
serta mudah ditemukan
Terdapat Sistem Pembumian arus (Arde)
Stop kontak dan saklar terpasang pada
ketinggian yang terjangkau orang
Dewasa
Kabel tenaga terlindungi secara
Memadai
Pusat instalasi listrik aman dan mudah di akses
oleh petugas

Bangunan Lokasi Tidak berada di lokasi berbahaya dan

rawan bencana
Tidak terletak di lokasi bekas tempat
pembuangan akhir (TPA)
Tidak terletak di lokasi bekas
Pertambangan
Bangunan tidak didirikan di sekitar area
SUTT dan SUTET

Atap dan talang Kuat, tidak bocor dan tidak menjadi sarang tikus,
perindukan nyamuk
Kemiringan cukup

Atap harus dilengkapi penangkal petir

(jika atap >10 meter)

Langit-langit Kuat, tidak bocor dan mudah dibersihkan

Tinggi minal 275 Cm

6
MEDIA SARANA VARIABEL OBSERVASI YA TIDAK KETERANGAN
Dinding Kuat, tidak retak dan mudah dibersihkan
Permukaan dinding harus bersih, tidak
lembab dan berwarna terang
Permukaan dinding yang selalu terkena
percikan air harus terbuat dari bahan
kedap air dan kuat
Titik pertemuan antara dinding dan lantai
dibuat konus (melengkung)

Lantai Lantai dari bahan yang kuat, tidak retak,

kedap air, permukaan rata, tidak licin, warna
terang, bersih dan mudah
Dibersihkan
Lantai di daerah basah mempunyai
kemiringan yang cukup ke arah saluran
Pembuangan
Pertemuan lantai dengan dinding berbentuk
konus/lengkung.

Tangga Terbuat dari bahan yang kuat dan mudah

dibersihkan.
Dilengkapi dengan pegangan tangan atau
handrail dan pagar pengaman.
Adanya penerangan yang cukup untuk
seluruh badan tangga
Tinggi anak tangga maksimal 20 Cm dan lebar
tapak tangga minimal 30 Cm.
Pintu Terbuat dari bahan yang kuat dan tidak
berbahaya
Dapat dibuka/tutup dengan baik, serta dapat
dikunci

Tinggi minimal 180 Cm

7
 MEDIA SARANA VARIABEL OBSERVASI YA TIDAK KETERANGAN
Resapan Air Hujan Memiliki resapan air hujan yang
berfungsi baik
Drainase Saluran drainase terpisah dengan saluran
air kotor
Aliran lancar/tidak ada genangan
Media MHD (Man Our Dencity) < 1, (angka
Vektor dan nyamuk yang hinggap per orang per jam
binatang kurang dari 1)
pembawa
penyakit
Indeks kecoa < 2
Indeks lalat < 2

Setiap ventilasi dilengkapi dengan kawat

kasa

Jumlah Ya
Jumlah Tidak
Nilai Risiko = Jumlah Ya dibagi Jumlah
total variabel observasi x 100%
Kategori Risiko (Amat Tinggi, Tinggi,
Sedang, Rendah)

Kategori Risiko:
Risiko Amat Tinggi (AT), bila jumlah jawaban " Ya" < 25%
Risiko Tinggi (T), bila jumlah jawaban " Ya" 25 – 50%
Risiko Sedang (S), bila jumlah jawaban " Ya" 51 – 75%
Risiko Rendah (R) , bila jumlah jawaban " Ya" > 75%

Kriteria Pokok :
1. Kualitas fisika air (tidak berbau, tidak berasa, tidak berwarna)
2. Kualitas mikrobiologi air (total coliform dan E.coli)
Total coliform maks. 50 CFU/100 ml
E.coli = 0 CFU/100 ml
3. Kelembaban 40 – 60 % Rh
4. PM2,5 maksimal 35 µg/m3 dalam 24 jam.
5. Kawasan sarana dan prasarana bebas dari asap rokok
6. Makanan tidak mengandung bahan berbahaya (formalin, boraks, rhodamin B, methanyl yellow)
7. Makanan tidak mengandung bakteri E.coli, Salmonella, Staphylococcus, kapang
8. Toilet tidak berbau dan tidak pengap.