SARANA SANITASI TEMPAT IBADAH DAN KANTIN

INTRUMEN PENGOLAH DATA

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Sanitasi Tempat - Tempat Umum

Dosen Pengampu: M. Iqbal S.ST., M.K.M

Disusun Oleh:

Nabila Asy-Syifa P17333121042

PROGRAM STUDI DIPLOMA III SANITASI

JURUSAN SANITASI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

2023
 INSPEKSI TEMPAT IBADAH DAN KANTIN

A. Inspeksi Tempat Ibadah

Penilaian
No Komponen Keterangan
MS TMS
1 Letak
Tidak berada pada arah angin dari
1.1
sumber pencemar
Tidak berada pada jarak <100 meter
1.2 dari sumber pencemar debu, asap, bau,
dan cemaran lainnya
Berada pada lokasi yang telah
1.3
ditentukan atau tidak mengganggu
2 Konstruksi
Kuat tahan gempa, kokoh, dan
2.1
permanen
Bila ruangan cukup luas terdapat tiang-
2.2
tiang penyangga pada bangunan
2.3 Lantai tahan retak
2.4 Atap menutup bangunan, kuat
Dinding tahan hujan, tidak menyerap
2.5
air hujan, mudah dibersihkan
Ventilasi terbuat dari bahan kedap air,
2.6
tidak keropos
3 Bangunan
3.1 Bangunan kuat, kokoh, dan permanen
Jika terdapat tangga pada jalan masuk
3.2
antar tangga tidak terlalu rapat
3.3 Terdapat pegangan tangga yang kuat
4 Lantai
 Lantai kuat, tidak terbuat dari tanah,
4.1 bersih (tidak kotor dan berdebu), rapat
air
Pada area luar untuk upacara, lantai
bisa terbuat dari tanah yang ditanami
4.2 rerumputan agar menghindari
genangan air sehingga tidak terlalu
becek
4.3 Lantai setiap hari selalu di sapu
4.4 Lantai dipel minimal seminggu sekali
Lantai tidak licin dan mudah
4.5
dibersihkan
5 Dinding
Dinding bersih tidak berdebu, tidak
terdapat hiasan yang menumpuk debu
5.1
dan coretan yang mengganggu (cap
tangan, kaki, tulisan tangan)
Berwarna terang, kedap air dan mudah
5.2
dibersihkan
Bangunan yang menghadap timur
5.3 terdapat jendela untuk masuknya sinar
matahari di pagi hari
6 Atap
Bersih (bebas dari debu, lumut, dan
6.1
Noda) cukup landai dan tidak bocor
Atap bangunan gedung harus dibuat
dari konstruksi dan bahan yang ringan
6.2
untuk mengurangi intensitas kerusakan
akibat gempa
Atap tidak dapat menjadi sarang tikus
6.3
atau binatang pengganggu lainnya
7 Pintu
 Terbuat dari bahan yang kuat dan
7.1
mudah dibersihkan
Rapat serangga dan tikus, menutup
7.2
dengan baik dan membuka ke arah luar
8 Langit-langit
8.1 Tinggi minimal 2,4 m dari lantai
Kuat, tidak terdapat lubang-lubang
8.2
sehingga air hujan masuk
Berwarna terang dan mudah
8.3
dibersihkan
8.4 Tidak terdapat sarang serangga
9 Halaman
Bersih, tidak berdebu, tidak becek,
9.1
tidak terdapat genangan air
9.2 Terdapat tempat sampah yang cukup
9.3 Terdapat tempat parkir yang cukup
Halaman muka dari suatu bangunan
harus dipisahkan dari jalan menurut
cara yang ditetapkan oleh Kepala
9.4
Daerah, dengan memperhatikan
keamanan, kenyamanan, serta
keserasian lingkungan
10 Pagar
Kuat, aman, dan dapat mencegah
10.1 binatang pengganggu masuk ke dalam
area tempat ibadah
11 WC, Toilet, Peturasan
Kuantitas Toilet Perempuan 1: 20
11.1
Orang, laki-laki 1: 25 Orang
Dinding bersih (tidak berNoda, debu,
11.2 kotoran-kotoran yang menempel di
dinding)
11.3 Lantai tidak kotor dan banyak Noda
 Letaknya tidak berhubungan langsung
11.4
dengan bangunan utama
11.5 Tersedia sabun, dan alat pengering
11.6 Toilet pria dan wanita terpisah
Jumlahnya mencukupi untuk
11.7
pengunjung terbanyak
Saluran pembuangan air limbah
11.8 dilengkapi dengan penahan bau (water
seal)
Lubang penghawaan harus
11.9 berhubungan langsung dengan udara
luar
Peturasan bersih, tidak kotor, dan
11.10
berdebu
Peturasan dilengkapi dengan kran
11.11
pembersih
11.12 Jumlahnya mencukupi
11.13 Kedap air tidak bocor

B. Aspek lingkungan pada tempat ibadah

No Aspek yang dinilai MS TMS

Pengawasan Kualitas Air Bersih
1 Fisik
a. Air tidak berbau
b. Air tidak berasa
c. Air tidak berwarna
2 Biologi
a. E.Coli 0 CFU/100 ml
b. Total Coliform 50 CFU/100 ml
3 Kimia Wajib
a. pH 6,5-8,5
b. Besi 1 mg/L
 c. Flourida 1,5 mg/L
d. Mangan 0,5 mg/L
e. Kesadahan (CaCo3) 500 mg/L
f. Niitrat 10 mg/L
g. Nitrit 1 mg/L
h. Sianida 0,1 mg/L
i. Detergen 0,05 mg/L
j. Pestisida total 0,1 mg/L
Kimia Tambahan
a. Air raksa 0,001 mg/L
b. Arsen 0,05 mg/L
c. Kadmium 0,005 mg/L
d. Kromium (V:6) 0,05 mg/L
e. Selenium 0,01 mg/L
f. Seng 15 mg/L
g. Sulfat 400 mg/L
h. Timbal 0,05 mg/L
i. Benzene 0,01 mg/L
j. Zat Organik (KMNo4) 10 mg/L
Pengawasan Kualitas Air Higiene Sanitasi
1 a. Kebutuhan air bersih masjid sejumlah 3000
L/Masjid/Hari
b. Jumlah mencukupi/ selalu tersedia 2L/Orang/hari
(SNI 19-6728.1-2002)
c. Air bersih harus selalu tersedia 2L/orang/hari (SNI
19-6728.1-2002
d. Air bersih bersumber minimal dari 1 sumber air
permanen (sumur gali, PDAM, dll)
Pengawasan Kualitas Udara
1. a. Luas ventilasi 10% dari luas lantai
b. Setiap bangunan gedung harus mempunyai
ventilasi alami dan/atau ventilasi mekanik/buatan
sesuai dengan fungsinya
 c. Ventilasi alami tidak terhalang oleh bangunan lain
sehingga sirkulasi udara dapat berjalan dengan
lancar
d. Ventilasi dengan cross ventilasi agar asap dari
proses ibadah tidak tertumpuk di ruangan ibadah
(klenteng)
e. Ventilasi dengan cross ventilasi agar sirkulasi udara
baik (tidak tertumpuk pada ruangan)
2 Kimia
a. O2 (19,5%-22%)
b. CO (10 ppm/8 jam)
c. CO2 (1000 ppm)
d. Volatile Organic Compounds (VOC) (3 ppm)
e. Formaldehide (0,1 ppm)
f. Ozon (0,5 ppm)
g. PM10 (0,15 mg/m3)
h. Asbes bebas (0,1 f/cc)
3 Mikrobiologi
a. Angka mikroorganisme (700 koloni/m3)
b. Angka kapang/jamur (1000 koloni/m3)
4 Baku mutu udara ambien yang memenuhi syarat sesuai
dengan peraturan yang berlaku
a. Sulfur Dioksida
Dengan waktu pengukuran 1 jam sebesar 900 µg/
Nm3
b. Karbon moNoksida
Dengan waktu pengukuran 1 jam sebesar 30.000
µg/ Nm3
c. Nitrogen Dioksida
Dengan waktu pengukuran 1 jam sebesar 400 µg/
Nm3
d. Oksidan
 Dengan waktu pengukuran 1 jam sebesar 235 µg/
Nm3
e. Hidrokarbon
Dengan waktu pengukuran 1 jam sebesar 160 µg/
Nm3
f. Partikel <10nm
Dengan waktu pengukuran 1 jam sebesar 150 µg/
Nm3
g. Partikel <2,5 nm
Dengan waktu pengukuran 1 jam sebesar 65 µg/
Nm3
h. Debu
Dengan waktu pengukuran 1 jam sebesar 230 µg/
Nm3
i. Timah hitam
Dengan waktu pengukuran 1 jam sebesar 2 µg/
Nm3
j. Total flourides
Dengan waktu pengukuran 1 jam sebesar 3 µg/
Nm3
k. Khlorine dioksida
Dengan waktu pengukuran 1 jam sebesar 150 µg/
Nm3
5 Pencahayaan
a. Intensitas pencahayaan mencukupi minimal 200 lux
b. Pencahayaan terang, tersebar merata (tidak terang
sebagian/redup sebagian) dan tidak menyilau
c. Pencahayaan alami dan buatan diterapkan pada
ruangan baik di dalam maupun di luar bangunan
gedung
Pengawasan makanan dan minuman
1 Persyaratan penjamah makanan
a. Penjamah makanan dalam keadaan sehat
 b. Melakukan pemeriksaan kesehatan setiap enam
bulan sekali
c. Tidak memiliki penyakit menular
d. Tidak memakai perhiasan
e. Tidak merokok, makan atau mengunyah selama
melakukan aktivitas penanganan makanan
f. Selalu menutup mulut dan hidung pada waktu batuk
atau bersin
2 Pemilihan dan penyimpanan bahan makanan
a. Bahan makanan yang digunakan masih bersih
b. Bahan makanan yang digunakan tidak rusak, busuk,
dan dalam kondisi bersih
c. Tidak menggunakan wadah/kotak bekas pupuk atau
pestisida untuk menyimpan dan membawa bahan
makanan
d. Bahan makanan disimpan jauh dari bahan
beracun/berbahaya
e. Bahan makanan disimpan pada tempat tertutup
f. Bahan makanan disimpan pada tempat yang tidak
terkena sinar matahari secara langsung
3 Pengolahan Makanan
a. Peralatan memasak yang digunakan harus bersih
dan kering
b. Peralatan memasak harus dicuci sebelum dan
sesudah dipakai
c. Peralatan memasak dikeringkan terlebih dahulu
setelah dicuci
d. Peralatan memasak disimpan di tempat yang jauh
dari bahan beracun atau bahan berbahaya
e. Dapur tempat memasak dan peralatan memasak
harus dalam keadaan bersih
f. Dapur tempat memasak harus dalam keadaan
kering
 g. Selalu tersedia air bersih dalam wadah tertutup
h. Di dapur tersedia tempat sampah yang tertutup
i. Bagian makanan yang tidak dimakan tidak ikut
dimasak
j. Bahan makanan dicuci dengan air bersih
k. Meracik / membuat adonan menggunakan alat yang
bersih
4 Penyimpanan makanan jadi
a. Makanan segera diangkat setelah matang
b. Makanan yang telah matang ditempatkan pada
wadah bersih dan terhindar dari debu dan serangga
c. Makanan tidak dibungkus dengan menggunakan
pembungkus dari kertas koran dan kertas ketikan
d. Makanan dibungkus dengan pembungkus yang
bersih, tidak menggunakan bekas pembungkus
bahan beracun
e. Memegang makanan yang telah matang
menggunakan sendok, garpu, alat penjepit, sarung
tangan
f. tidak menyimpan makanan yang matang lebih dari
4 jam terutama makanan berkuah dan bersantan
g. Untuk makanan goreng, minyak goreng tidak boleh
digunakan jika sudah berwarna coklat tua, atau
sudah dipakai setelah 4 kali
h. Untuk makanan basah, merebus dan mengukus
makanan dalam wadah tertutup
5 Pengangkutan makanan
a. Selama distribusi, makanan ditempatkan dalam
wadah yang bersih dan tertutup
b. Pembawa makanan berpakaian bersih dan mencuci
tangan
c. Tangan dicuci dengan sabun sebelum membagikan
makanan
 d. Makanan tidak boleh berlendir, berubah rasa, atau
berbau basi sebelum dibagikan
e. Makanan ditempatkan dalam tempat yang bersih
dan kering
f. Mencuci tangan sebelum makan
g. Makanan tidak dipegang langsung, menggunakan
alat untuk memegang makanan saat membagikan
6 Penyajian makanan
a. Makanan disajikan dalam keadaan baik, tidak
berbau basi, dan bersih
b. Penyajian makanan menggunakan tempat makan
yang bersih
Pengawasan Vektor dan Binatang Pengganggu
1 Sarana penyimpanan air harus tertutup dan terbebas jentik
nyamuk
2 Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah masuknya
serangga dan tikus
3 Bangunan tidak memungkinkan sebagai tempat
berkembang biak serangga dan tikus
4 Gudang penyimpanan peralatan bebas dari tikus atau baku
mutu keberadaan tikus adalah <1
Pengawasan Pengelolaan Sampah
1 Tempat sampah terdiri atas:
a. Tempat sampah organik
b. Tempat sampah aNorganik
2 Sarana tempat sampah
a. Tempat sampah kuat, kedap air, tahan karat, dan
dilengkapi dengan penutup
b. Permukaan bagian dalam halus dan rata
c. Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa
mengotori tangan
d. Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan
produksi sampah per hari
 e. Terletak >10 m dari sumber air dan tempat
penampungan air
f. Mudah diisi dan dikosongkan
g. Tidak berada di dalam tempat sembahyang
h. Kapasitas tempat sampah terangkat oleh 1 orang
3 Sampah diangkut setiap hari
4 Tempat penampungan sampah
a. Tidak permanen
b. Tempat sampah terbuat dari plastik
c. Terbuat dari bahan yang ringan dan mudah diangkut
d. Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan
binatang
e. Mudah dijangkau oleh kendaraan
f. Frekuensi pengosongan/pengangkutan sampah
minimal 3x24 jam
g. Tempat penampungan sampah sementara tidak
menjadi tempat perindukan serangga dan binatang
Pengelolaan Limbah
1 Terdapat pengolahan limbah seperti adanya septic tank,
beserta sumur resapan untuk mencegah di buang ke sungai
2 Saluran dipisahkan antara grey water dan black water
3 Air limbah harus mengalir dengan lancar
4 Jarak septic tank >11 meter dari sumber air bersih
5 Tangki septic terdapat lubang ventilasi dan lubang kontrol
6 Septic tank dilakukan pengurasan sesuai perhitungan awal
7 Sistem pembuangan air kotor dilengkapi dengan water trap
untuk mencegah bau
8 Saluran pipa air limbah dan pembuangan kotoran tidak
berdekatan dengan saluran air bersih
9 Saluran pipa pembuangan kotoran dan air limbah dalam
kondisi tertutup
10 Saluran pipa pembuangan kotoran dan air limbah dalam
kondisi kedap air/tidak bocor, tidak menimbulkan bau
11 Saluran pipa pembuangan kotoran dan air limbah tidak
menjadi tempat ber kembangbiaknya vektor
Pengawasan Tanah
1 Tanah tidak bekas tempat pembuangan sampah
2 Tanah tidak bekas lokasi pertambangan
Kelengkapan Sarana atau Fasilitas Kesehatan Keselamatan Kerja (K3)
1 Tangga turun/naik bangunan dengan bahan dasar stainless
steel dilengkapi petunjuk handrail
2 Akses khusus darurat yang terlihat dengan rambu yang
jelas
3 Terdapat APAR
4 Petunjuk arah seluruh fasilitas di tempat ibadah

C. Masjid

No Aspek yang dinilai MS TMS

1 Fasilitas Sarana dan Prasarana
a. Ruang ibadah bersih, tidak berbau, tidak berdebu
b. Bebas kutu busuk (0) dan serangga lainnya untuk
sejadah
c. Sejadah dibersihkan setiap seminggu sekali
d. Mukena jumlahnya cukup minimal sejumlah
kapasitas tempat shalat wanita (disesuaikan dengan
kebutuhan)
e. Terdapat fasilitas sarung untuk jamaah
f. Sarung, mukena di cuci setiap seminggu sekali
2 Tempat Wudu
a. Rasio kebutuhan keran air 1:250 jamaah dengan
debit 7,5 liter/menit atau tersedia minimal 3 kran
b. Terpisah antara jamaah laki-laki dan perempuan
c. Kran air tidak mudah rusak, tidak kotor
d. Jarak kran air tidak terlalu rapat dengan kran air
lainnya, agar tidak berdesakan
 e. Tempat wudu terlindung dari hujan dan panas
f. Lantai tidak kotor, tidak retak
g. Dinding kedap air
h. Atap kokoh tidak mudah roboh dan tidak ada
lubang sehingga air hujan tidak dapat masuk
i. Terdapat ventilasi udara alami jika tempat wudu
tertutup
j. Jika ada pintu, pintu harus membuka keluar, tidak
mudah roboh, kedap air
k. Ditambahkan dengan pencahayaan alami maupun
buatan pada tempat wudu
3 Tempat Sandal dan Sepatu
a. Tersedia tempat sandal dan sepatu yang khusus
bersih dan kuat
b. Kedap air dan terlindung dari gangguan vektor
seperti kecoa, dsb
4 Tempat Parkir
a. Terpisah dari tempat peribadatan dan terdapat
pembatas
b. Tersedia lahan yang cukup luas

D. Gereja

No Aspek yang dinilai MS TMS

1 Fasilitas Sarana dan Prasarana
a. Bagian langit-langit, dinding dan lantai tempat
ibadah kuat dan bersih
b. Perlengkapan tempat duduk untuk berdoa terbuat
dari bahan yang kuat dan terawat
c. Tempat ibadah bebas dari kutu busuk dan serangga
lainnya
d. Lantai tempat ibadah tidak lembap dan mudah
dibersihkan
 e. Lubang ventilasi tempat ibadah sesuai dengan
jumlah pengunjung terbanyak, bila memungkinkan
dilengkapi dengan ventilasi mekanis
f. Memiliki pencahayaan yang cukup terang, minimal
200 lux
g. Tersedia APAR di sekitar area tempat ibadat
2 Kamar Mandi
a. Terpisah antara kamar mandi laki-laki dan
perempuan
b. Kran air yang ada di kamar mandi tidak mudah
rusak, tidak kotor
c. Lantai tidak kotor, tidak retak
d. Dinding kedap air
e. Atap kokoh tidak mudah roboh dan tidak ada
lubang sehingga air hujan tidak dapat masuk
f. Jika ada pintu, pintu harus membuka keluar, tidak
mudah roboh, kedap air
3 Tempat Parkir
a. Terpisah dari tempat peribadatan dan terdapat
pembatas
b. Tersedia lahan yang cukup luas

E. Pura

No Aspek yang dinilai MS TMS

1 Fasilitas Sarana dan Prasarana
a. Bagian langit-langit, dinding, dan lantai tempat
ibadah kuat dan bersih
b. Tempat atau wadah tirta bersih
c. Terdapat alat pemercik tirta khusus (alang-
alang/bunga) yang bersih
d. Penyiapan dan penyimpanan tirta menggunakan air
bersih dalam wadah tertutup
 e. Tempat cuci tangan menggunakan kran (air
mengalir) dan tersedia sabun cuci tangan
f. Persembahan atau penyediaan sesajen yang bersih
dan segar
2 Kamar Mandi
a. Terpisah antara kamar mandi laki-laki dan
perempuan
b. Kran air yang ada di kamar mandi tidak mudah
rusak, dan tidak kotor
c. Lantai tidak kotor, tidak retak
d. Dinding kedap air
e. Atap kokoh tidak mudah roboh dan tidak ada
lubang sehingga air hujan tidak dapat masuk
f. Jika ada pintu, pintu harus membuka keluar, tidak
mudah roboh, kedap air
3 Kantin
a. Kantin dalam keadaan bersih dan sehat
b. Tersedia makanan yang bersih, sehat, dan
memperhatikan kaidah gizi seimbang
c. Makanan tidak dibungkus dengan menggunakan
pembungkus dari kertas koran dan kertas ketikan
d. Makanan dibungkus dengan pembungkus yang
bersih, tidak menggunakan bekas pembungkus
bahan beracun
e. Memegang makanan yang telah matang
menggunakan sendok, garpu, alat penjepit, sarung
tangan
f. Makanan ditempatkan dalam wadah yang bersih
dan tertutup
g. Pembawa makanan berpakaian bersih dan mencuci
tangan
h. Tangan dicuci dengan sabun sebelum membagikan
makanan
 i. Makanan tidak boleh berlendir, berubah rasa, atau
berbau basi sebelum dibagikan
j. Makanan ditempatkan dalam tempat yang bersih
dan kering
4 Tempat Parkir
a. Terpisah dari tempat peribadatan dan terdapat
pembatas
b. Tersedia lahan yang cukup luas

F. Vihara

No Aspek yang dinilai MS TMS

1 Fasilitas Sarana dan Prasarana
a. Bagian langit-langit, dinding, dan lantai tempat
ibadah kuat dan bersih
b. Karpet atau permadani yang ada dalam keadaan
bersih dan bebas dari kutu busuk/serangga lainnya
c. Lantai tempat ibadah tidak lembap dan mudah
untuk dibersihkan
d. Lubang ventilasi tempat ibadah sesuai dengan
jumlah pengunjung terbanyak, bila memungkinkan
dilengkapi dengan ventilasi mekanis
e. Tersedia APAR di dekat tempat pelaksanaan puja
bhakti
f. Persembahan atau penyediaan sesajen yang bersih
dan segar
g. Tempat duduk terbuat dari bahan yang tidak licin
apabila dikombinasikan dengan lantai
2 Kamar Mandi
a. Terpisah antara kamar mandi laki-laki dan
perempuan
b. Kran air yang ada di kamar mandi tidak mudah
rusak, dan tidak kotor
 c. Lantai tidak kotor, tidak retak
d. Dinding kedap air
e. Atap kokoh tidak mudah roboh dan tidak ada
lubang sehingga air hujan tidak dapat masuk
f. Jika ada pintu, pintu harus membuka keluar, tidak
mudah roboh, kedap air
3 Tempat Sandal dan Sepatu
a. Tersedia tempat sandal dan sepatu yang khusus
bersih dan kuat
b. Kedap air dan terlindung dari gangguan vektor
seperti kecoa, dsb
4 Tempat Parkir
a. Terpisah dari tempat peribadatan dan terdapat
pembatas
b. Tersedia lahan yang cukup luas

G. Klenteng

No. Aspek yang dinilai MS TMS

1 Fasilitas Sarana dan Prasarana
a. Bagian langit-langit, dinding dan lantai tempat
ibadah kuat dan bersih
b. Lantai tempat ibadah tidak lembap dan mudah
dibersihkan
c. lubang ventilasi tempat ibadah sesuai dengan
jumlah pengunjung terbanyak, bila memungkinkan
dilengkapi dengan ventilasi mekanis
d. persembahan atau penyediaan sesajen yang bersih
dan segar
e. meja tempat diletakannya media ibadat kuat dan
tidak mudah roboh
2 Kamar Mandi
 a. Terpisah antara kamar mandi laki-laki dan
perempuan
b. Kran air yang ada di kamar mandi tidak mudah
rusak, dan tidak kotor
c. Lantai tidak kotor, tidak retak
d. Dinding kedap air
e. Atap kokoh tidak mudah roboh dan tidak ada
lubang sehingga air hujan tidak dapat masuk
f. Jika ada pintu, pintu harus membuka keluar, tidak
mudah roboh, kedap air
3 Tempat Parkir
c. Terpisah dari tempat peribadatan dan terdapat
pembatas
d. Tersedia lahan yang cukup luas

H. Inspeksi Kantin

Kantin sehat memiliki syarat sebagai berikut:

a. Ada persediaan air bersih untuk mengolah makanan, mencuci tangan dan mencuci
peralatan makan
b. Mempunyai tempat penyimpanan bahan makanan dan peralatan makan yang bebas
dari serangga dan hewan pengerat.
c. Ada tempat khusus penyimpanan bahan bukan pangan (sabun cuci piring, cairan
anti serangga) yang terpisah dari tempat penyimpanan bahan pangan.
d. Tempat yang bersih dan tertutup untuk pengolahan dan persiapan penyajian
makanan.
e. Kasir berada di tempat khusus, minimal orang yang bertugas di kasir tidak bertugas
menyiapkan makanan karena kuman penyakit dapat tersebar ke makanan melalui
tangan yang habis memegang uang.
f. Mempunyai tempat pembuangan sampah padat, cair dan gas.

g. Pastikan juga jajanan kemasan yang dijual di kantin belum kedaluwarsa dan sudah
lolos sertifikasi BPOM.
 Aspek Penilaian
No Kriteria Keterangan
Penilaian MS TMS
1 Bangunan a. Bangunan kantin kokoh, kuat,
dan permanen
b. Ruangan harus ditata sesuai
fungsinya, sehingga
memudahkan arus tamu, arus
karyawan, arus bahan makanan
dan makanan jadi serta barang –
barang lainnya yang dapat
mencemari makanan
2 Konstruksi a. Lantai harus dibuat kedap air,
rata, tidak licin, kering, dan
bersih
b. Dinding: permukaan dinding
harus rata, kedap air, dan
dibersihkan
c. Ventilasi: ventilasi alam harus
cukup menjamin peredaran
udara dengan baik, dapat
menghilangkan uap gas, asap,
bau dan debu dalam ruangan.
Ventilasi buatan diperlukan bila
ventilasi alam tidak dapat
memenuhi persyaratan
d. Pencahayaan, intensitas
pencahayaan setiap ruangan
harus cukup untuk melakukan
pekerjaan pengolahan makanan
secara efektif dan kegiatan
pembersihan ruangan
 e. Atap tidak bocor, cukup landai,
dan tidak menjadi sarang tikus
dan serangga lainnya
f. Langit-langit mempunyai
permukaan rata, bersih, tidak
terdapat lubang - lubang
3 Ruang a. Dapur harus bersih
Dapur b. Ruang dapur harus bebas dari
serangga, tikus, dan hewan
lainnya

Penilaian
No Komponen Keterangan
MS TMS
1 Fasilitas Sanitasi
1.1 Air Bersih
Kualitas air bersih harus memenuhi
syarat (tidak berbau, tidak berasa, tidak
berwarna, jernih) serta jumlahnya cukup
memadai untuk seluruh kegiatan
1.2 Air Limbah
a. Air limbah mengalir dengan lancar,
sistem pembuangan air limbah
harus baik
b. Saluran terbuat dari bahan kedap
air
c. Saluran pembuangan air limbah
tertutup
1.3 Toilet
a. Tersedia toilet, bersih. Di dalam
toilet harus tersedia jamban,
peturasan dan bak air
 b. Tersedia sabun/detergen untuk
mencuci tangan. Di dalam toilet
harus tersedia bak dan air bersih
dalam keadaan cukup
1.4 Sampah
a. Tempat sampat dibuat dari bahan:
- Kedap air
- Tidak mudah berkarat
- Mempunyai tutup
- Tersedia pada setiap
tempat/ruang yang
memproduksi sampah
- Sampah dibuang tiap 24 jam
1.5 Tempat cuci tangan
a. Fasilitas cuci tangan dilengkapi
dengan:
- Air mengalir
- Sabun/detergen
- Bak penampungan yang
permukaannya halus
- mudah dibersihkan dan
limbahnya dialirkan ke saluran
pembuangan yang tertutup

1.6 Tempat mencuci

a. Tempat mencuci peralatan terbuat
dari bahan yang:
- Kuat
- Aman
- Tidak berkarat dan mudah
dibersihkan
b. Tempat penyimpanan air bersih
(tandon air) harus tertutup sehingga
dapat menahan masuknya tikus dan
serangga
 FORM 2

SANITASI TEMPAT – TEMPAT UMUM

LEMBAR OBSERVASI PROTOKOL KESEHATAN DI TEMPAT IBADAH

Penilaian
No Komponen Keterangan
MS TMS
1 Pengurus Tempat Ibadah
1.1 Petugas melakukan pengawasan terhadap
penerapan protokol kesehatan di tempat
ibadah
1.2 Melakukan pembersihan secara berkala
dengan menggunakan disinfeksi
1.3 Melakukan pembatasan jumlah pintu atau
jalur masuk ke tempat ibadah guna
mempermudah pengawasan penerapan
protokol kesehatan
1.4 Menyediakan fasilitas cuci tangan dan
sabun/ hand sanitizer di pintu masuk dan
juga pintu keluar tempat ibadah
1.5 Penyediaan alat pengecekan suhu di pintu
masuk kepada seluruh pengguna tempat
ibadah. Apabila ditemukan seseorang
dengan suhu >37.5ºC (melakukan 2 kali
pemeriksaan dalam jarak 5 menit) maka
diperkenankan untuk memasuki tempat
ibadah
1.6 Penerapan jarak antar jemaah atau pengguna
tempat ibadah minimal 1 meter
1.7 Melakukan pengaturan jumlah jemaah atau
pengguna tempat ibadah yang berkumpul
dalam waktu bersamaan
 1.8 Mempersingkat waktu ibadah tanpa
mengurangi ketentuan kesempurnaan ber
ibadah
1.9 Memasang imbauan penerapan protokol
kesehatan di tempat – tempat yang mudah
terlihat
1.10 Membuat surat pernyataan kesiapan
menerapkan protokol kesehatan yang telah
ditentukan
1.11 Terdapat pemberlakuan khusus protokol
kesehatan kepada jemaah atau pengguna
tempat ibadah yang berasal dari luar
lingkungan tempat ibadah
1.12 Menyiapkan instrumen pengumpul data
terkait kondisi kesehatan jemaah
2 Jemaah atau Pengguna Tempat Ibadah
2.1 Jemaah atau pengguna tempat ibadah dalam
kondisi sehat
2.2 Menggunakan masker wajah sejak keluar
rumah dan selama berada di area tempat
ibadah
2.3 Menjaga kebersihan tangan dengan
melakukan cuci tangan menggunakan
sabun atau menggunakan hand sanitizer
2.4 Menghindari kontak fisik seperti bersalaman
dan berpelukan
2.5 Menjaga jarak antara
2.6 Menghindari berdiam lama di tempat ibadah
atau berkumpul di area tempat ibadah selain
untuk kepentingan ibadah wajib
2.7 Peduli dalam menerapkan protokol
kesehatan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
2.8 Mengisi formulir instrumen pengumpul data
terkait kondisi kesehatan jemaah sebelum
memasuki tempat peribadatan