FORMULIR INSPEKSI SANITASI TEMPAT IBADAH (MASJID)

Nama Tempat :

Alamat :

Golongan : Tempat Ibadah

Nama Pengelola :

Pemeriksa :

Tanggal :

N SKOR SKOR
KOMPONEN % KRITERIA
O MAKS OBS
1. A. LOKASI 20
1. sesuai dengan rencana tatanan kota
2. berjarak setidaknya 100 meter dari sumber
pencemaran debu, asap, bau dan pencemaran
lainnya
2. B. KONTRUKSI 15
1. sesuai dengan rencana tatanan kota
2. jarak antara atap dan lantai minimal 3 meter
3. C. PERSYARATAN
1. Halaman 10
a. Keberadaan tempat sampah
b. Tidak ada genangan air di halaman
c. Ketersediaan tempat parkir
d. Ketersediaan petunjuk arah, titik kumpul
2. Tempat Sampah 10
a. Terbuat dari bahan yang kuat, tidak mudah
berkarat
b. Tertutup
c. Jumlah tempat sampah cukup
d. Mudah diangkut, mudah dibersihkan
e. Bebas dari binatang vektor dan tikus
 f. Ketersediaan tempat sampah yang berbeda
untuk setiap jenis sampah.
3. Pembuangan Air 5
a. Aliran pembuangan limbah lancar
b. Aliran pembuangan limbah tertutup
c. Kontruksi bangunan kuat, kedap air dan
tidak bocor
4. Toilet / jamban 5
a. Toilet terpisah antara laki laki dan
perempuan
b. Terdapat tempat sampah
c. Lantai tidak licin
d. Dinding rata, kuat, kedap air
e. Jumlah toilet cukup
5. Persediaan Air 10
a. Tidak berbau, berwarna , dan berasa
b. Bakteri coliform maksimal 50 koloni/100ml
c. Kuantitas air yang cukup
6. Tempat Wudhu 5
a. Terpisah dengan jamban/toilet
b. Terpisah antara laki laki dan perempuan
7. Alat Solat 10
a. Ketersediaan lemari/rak tempat alat solat
b. Alat solat dilakukan pencucian secara rutin
1-2 minggu sekali
c. Sajadah bebas dari kutu busuk dan serangga
8. Ventilasi 10
a. Luas ventilasi minimal 15% dari luas lantai
9. Pencahayaan 10
a. Pencahayaan cukup minimal 10 fc
b. Tidak mengganggu kenyamanan/tidak
menyilaukan
10. Tempat Sandal 10
a. Ketersediaan tempat khusus sandal atau
 sepatu
3. D. FASILITAS PENUNJANG
a. Sarana penyuluhan 80
b. Sarana/fasilitas Kesehatan 60
c. Alat pemadam kebakaran 50
Kriteria :

86-100% : sangat baik

71-85% : baik
56-70% : sedang
41-55% : buruk
< 40% : sangat buruk

Pengelola Pemeriksa

(………………………………………..) (………………………………………..)