Pust/ Polindes :
Alamat :
Tanggal IKL :
Petugas IKL :
VARIABEL
No UPAYA KOMPONEN YANG DINILAI Ya Tidak
1 KESLING
2 4 5 6
III. SARANA FASILITAS SANITASI
1. Penyedi a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang
aan air cukup
Memenuhi (1,5 syarat
- 1,8 m3)
kualitas air secara
b. fisik: tidak berasa, tidak berbau dan
tidak keruh
c. Distribusi air menggunakan perpipaan
d. Tersedianya Tempat cuci Tangan
untuk pengunjung
2. Jamban/ a. Tersedianya kamar mandi dan WC
Kamar b. Tersedianya kamar mandi dan kakus
mandi c. Bersih,
pengunjungtidak bau, tidak tergenang
d. Tidak ada jentik nyamuk
e. Saluran
pembuan
gan air
limbah
dibuang
ke septik
tank
PEMERIKSA
Yulianingsi Paputungan,AMKL