Form Inspeksi Kesehatan Lingkungan

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT Komponen Hasil Penilaian (No KK)
Pukesmas : II Baturraden Desa : No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NO Nama KK JUMLAH JIWA (RT/RW) Jns Smbr Air Bersih Digunakan Dispenser Paraf Dinilai
1 II SARANA 25
2 a Tidak ada 0
3 1 Sarana Air b Ada, bukan milik sendiri & tidak memenuhi syarat 1
4 Bersih(SGL / c Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
5 PP/KU/SPT/ d Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3
6 PAH/MA e Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
7 a Tidak ada 0
8 b Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup,disalurkan 1
9 2 Jamban ke sungai/kolam
10 c Ada bukan leher angsa,ditutup atau leher angsa 2
disalurkan ke sungai/kolam
Komponen Hasil Penilaian (No KK) d Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tangk 3
No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 e Ada, leher angsa, septic tangk 4
Dinilai a Tidak ada,tergenang tidak teratur di halaman rumah 0
I KOMPONEN RUMAH 31 3 SPAL b Ada, mencemari sumber air (jarak < 10 m) 1
a Tidak ada 0 c Ada, disalurkan ke selokan terbuka 2
1 Langit-langit b Ada, kotor, sulit dibersihkan rawan kecelakaan 1 d Ada, disalurkan ke selokan tertutup untuk diolah 3
c Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2 a Tidak ada 0
a Bukan tembok 1 4 Tempat b Ada, tidak kedap air, tidak ada tutup 1
2 Dinding b Semi permanen/setengah tembok(bata/batu) 2 sampah c Ada, kedap air, tidak tertutup 2
c Permanen(pasangan bata/batu diplester),kedap air 3 Ada, kedap air, tertutup 3
a Tanah 0 III PERILAKU 44
3 Lantai b Papan/bambu yg retak dan berdebu 1 Membuka a Tidak pernah dibuka 0
c Diplester,ubin,keramik/rumah panggung 2 1 Jendela b Kadang-kadang 1
4 Jendela kamar a Tidak ada 0 Kamar c Setiap hari dibuka 2
tidur b Ada 1 Membuka a Tidak pernah dibuka 0
5 Jendela ruang a Tidak ada 0 2 Jendela Ruang b Kadang-kadang 1
Keluarga b Ada 1 Keluarga c Setiap hari dibuka 2
a Tidak ada 0 Membersihkan a Tidak pernah 0
6 Ventilasi b Ada,luas ventilasi permanen < 10% luas lantai 1 3 Rumah dan b Kadang-kadang 1
c Ada,luas ventilasi permanen > 10% luas lantai 2 Halaman c Setiap hari 2
a Tidak ada 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
Lubang asap
7 b Ada,lubang ventilasi < 10 % luas lantai dapur 1 4 tinja bayi/balita b Kadang-kadang ke jamban 1
dapur
c Ada,lubang ventilasi > 10 % luas lantai dapur 2 ke jamban c Setiap hari dibuang ke jamban 2
a Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk baca 0 Membuang a Dibuang ke sembarang tempat 0
8 Pencahayaan b Kurang terang, kurang jelas utk baca dg normal 1 5 Sampah pada b Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah 1
c Terang, tidak silau shg dapat utk baca dg normal 2 Tpt sampah c Setiap hari dibuang ke tempat sampah 2
Keterangan : Isilah dengan angka TOTAL PENILAIAN 100
Menghitung Hasil Penilaian = Nilai x Bobot Rumah Sehat : > 1068 Rumah tidak Sehat : < 1068
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KERJA ( INSPEKSI SANITASI ) PERKANTORAN
MENU
PUSKESMAS :
No Nama Kantor Alamat Penanggung Jawab Paraf
1
2
3
N ITEM YANG BOBO

KOMPONEN YANG DINILAI NILAI HASIL
O DIPERIKSA T
1 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8
I Lingkungan / Halaman 5 [ ] a. Bersih 20
[ ] b. Tertata rapi 20
[ ] c. Tidak ada genangan air / tidak becek 20
[ ] d. Kadar debu max 0.62 mg/m3 20
[ ] e. Tingkat Kebisingan max 70 dBA 20
II Bangunan 6 [ ] a. Kuat, terpelihara dan bersih 15
[ ] b. Lantai rata, kuat, tidak licin, kedap air 15
[ ] c. Dinding rata, bersih, berwarna terang 15
[ ] d. Dinding yang terpercik air harus kedap air 15
[ ] e. Langit-langit kuat, kuat, bersih, terang min 2,5 m 15
[ ] f. Luas ventilasi min1/6 luas lantai 15
[ ] g. Tiap karyawan dapat ruang udara min 3 m3 / kary 10
III Penyediaan Air Bersih 10 [ ] a. Tersedia SAB 60 ltr / org / hr 40
[ ] b. Kualitas air memenuhi syarat 40
[ ] c. Distribusi air dengan sistem perpipaan 20
IV Penyehatan Udara 10 [ ] a. Suhu 20 - 24 (ruang AC) 15
[ ] b. Kelembaban 40-60 % (AC) ambein (tanpa AC) 15
[ ] c. Kadar debu total < 0.15 mg/m3 udara 15
[ ] d. Kadar debu asbes bebas, 5 serat 15
[ ] e. Pertukaran udara min 0.283 m3/org/mnt 15
[ ] f. Angka kuman < 700 kal/m3 udara (K.fatogen) 15
[ ] g. Kandungan gas polutan sesuai peraturan 10
V Pengolahan Limbah 15 [ ] a. Pengolahan sampah domestik sesuai aturan 30
[ ] b. Limbah air diolah dlm SPAL 40
[ ] c. Kualitas efluen memenuhi syarat 40
VI Pencahayaan 10 [ ] a. Intensitas cahaya ruang min 100 lix (dlm 8 jam) 60
[ ] b. Timdak menimbulkan bayangan 40
VII Kebisingan R. Kerja 10 [ ] a. Max 85 dBA 100
VIII Getaran R. Kerja 8 [ ] a. Frekuensinya memenuhi syarat 100
IX Radiasi R. Kerja 8 [ ] a. Medan listrik sepanjang hr kerja max 10 kV/m 25
[ ] b. Idem dlm wkt singkat (2 jam) max 30 kv/m 25
[ ] c. Medan magnet listrik spjg hr kerja max 0.5 mili Tesla 25
[ ] d. Idem waktunya singkat (3 jam) max 5 mili Tesla 25
X Vektor Penyakit 8 [ ] a. Indeks lalat (pengukuran 30 dtk) max 5 ekor/fly grill 20
[ ] b. Indeks kecoa (pengukuran 24 jam) max 2 ekor/plate 20
[ ] c. Bebas jentik 30
[ ] d. Ruang proses produksi bebas tikus 30
XI Isntalasi 5 [ ] a. Listrik, pemadam, air, pembuangan memenuhi 30
[ ] estetika
[ ] b. Tidak terjadi sambungan silang antara masing- 30
[ ] masing instalasi
[ ] c. Gedung yang > tinggi (> 10 m) ada penangkal petir 40
XII Toilet / WC 5 [ ] a. Bersih dan tidak berbau 25
[ ] b. Pria dan wanita terpisah 25
[ ] c. Jumlahnya sesuai jumlah pengguna 25
[ ] d. Lantai kedap air dan tidak licin 25
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SKORE
Keterangan :
Score laik sanitasi : 700 - 1000 ........................................................
Petugas Pemeriksa
Nip.
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) SALON / PANGKAT RAMBUT
PUSKESMAS :
NO NAMA SALON / PANGKAS RAMBUT ALAMAT JUMLAH PENGELOLA
KARYAWAN
1
2
3
4
N
VARIABEL UPAYA BO BOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
O
1 2 3 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PERSYARATAN KES
UMUM
LINGKUNGAN DAN
1 Lokasi
BANGUNAN 2 [ ] Terhindar dari pencemaran lingkungan 5
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 5
2 Lingkungan / Halaman 2 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak terdapat genangan air 3
[ ] Air mengalir dengan lancar 3
BAGIAN DALAM
1 Lantai 3 [ ] Bersih 4
[ ] Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
[ ] Tidak licin 3
2 Dinding 2 [ ] Bersih 5
[ ] Permukaan yang selalu kontak dg air kedap air 3
[ ] Berwarna terang 2
3 Atap 2 [ ] Tidak bocor / kuat 6
[ ] Tidak memungkinkan tjdnya genangan air 4
4 Langit-langit 3 [ ] Tinggi dari lantai min. 2,5 m 5
[ ] Kuat 3
5 Pintu 3 [ ] Kuat 6
[ ] Dpt mencegah masuknya serangga & tikus 4
6 pagar 2 [ ] Terpelihara 5
[ ] Kuat 5
7 Pencahayaan 5 [ ] Cukup terang (min 100 luxs) 10
8 Ventilasi 5 [ ] Terdapat perlengkapan utk mengatur sirkulasi 5
[ ] udara
[ ] Kondisi ruang terasa nyaman 5
II FASILITAS SANITASI
1 Penyediaan air 8 [ ] Tersedia dengan jumlah yg cukup 6
[ ] Memenuhi persyaratan fisik 4
2 Pembuangan Limbah 6 [ ] Air limbah mengalir dengan lancar 6
[ ] Saluran air limbah dg sistim tertutup, kedap air 4
3 Toilet 6 [ ] Bersih dan tidak berbau 5
[ ] Lantai kedap air, miring ke arah SPAL 3
[ ] Toilet pria terpisah dengan wanita 2
4 Pembuangan sampah 6 [ ] Tersedia dengan jumlah yg cukup 4
[ ] Tempat sampah terbuat dari bahan yg kuat, 6
[ ] kedap air dan dengan penutup
III ALAT KERJA DAN BAHAN
A ALAT KERJA
1 Alat yang berhubungan dg 10 [ ] Sisir selalu dalam keadaan bersih dan baik 4
[ ] Gunting selalu dlm keadaan bersih dan baik 2
[ ] Mesin cukur sll dlm keadaan bersih & baik 2
[ ] Tempat bedak & sabun selalu dalam keadaan 2
[ ] bersih dan baik
2 Handuk 10 [ ] Bersih 6
[ ] Tersedia dg jml yg cukup (1 or, 1 handuk) 4
3 Kain penutup 8 [ ] Bersih 4
[ ] Berwarna putih / terang 3
[ ] Tersedia dg jumlah yg cukup (jml rata-rata 3
[ ] tamu / pengunjung)
B BAHAN-BAHAN 7 [ ] Pisau, gunting, dll didesinfeksi dg larutan kimia 6
[ ] atau air panas
[ ] Kosmetik / wangi-wangian diperoleh dari 4
[ ] sumber yang dipercaya
N
VARIABEL UPAYA BO BOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
O
1 2 3 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9
IV KARYAWAN 6 [ ] pemangkas rambut/juru rias dlm keadaan sehat 6
[ ] Dilengkapi dengan pakaian kerja 4
V LAIN-LAIN
1 Kotak P3K 4 [ ] Tersedia min. 1 kotak P3K yg berisi obat-obat 10
[ ] an sederhana
SKORE = NILAI X BOBOT
SALON LAIK SEHAT apabila komponen nilai sekurang-kurangnya 65 % dg catatan minimal msg2 upaya sbb:
VARIABEL UPAYA
I II III IV V
55% 75% 70% 60% 100%
.......................................................
PETUGAS
PEMERIKSAAN KELAIKAN / KESEHATAN HOTEL
PUSKESMAS : :
Nama Hotel Alamat Kelas Hotel Jumlah Tpt tidur Tgl Pemeriksaan
1 ……..…………………………… …………………………………………. …………….. …………… …………….
2 ……..…………………………… …………………………………………. …………….. …………… …………….
3 ……..…………………………… …………………………………………. …………….. …………… …………….
4 ……..…………………………… …………………………………………. …………….. …………… …………….
5 ……..…………………………… …………………………………………. …………….. …………… …………….
Variable Upaya Komponen yang dinilai Score

No. Bobot Nilai
Kesehatan Lingkungan 1 2 3 4 5
I. Kesehatan Lingkungan 30
dan Bangunan Hotel
1 Kebersihan Umum 4 a Selalu bersih 50
b Tidak becek 15
c Tidak sbg sarang serangga & binatang 15
pengerat
d d. Tersedia tempat sampah 20
2 Tata Ruang 3 a Pembagian ruang tertata 40
b Digunakan sesuai fungsi 30
c Memenuhi persyaratan kes. 30
3 Lantai 3 a Kuat 25
b Kedap air 25
c Rata 20
d Tidak licin 20
e Mudah dibersihkan 10
4 Dinding 2 a Mudah dibersihkan. 25
b Kedap air 35
c Kuat / Utuh 30
5 Ventilasi 4 a Ventilasi alam 15 % x L.lantai 100
( pilih salah satu ) b Ventilasi mekanis 100
c Gabungan :
- Ventilasi alam 50
- Mekanis 50
6 Langit-langit 2 a Mudah dibersihkan 50
b Tinggi minimal 2,5 m 50
7 Atap 2 a Tidak bocor 60
b Tidak ada genangan air 40
8 Pintu 2 a Dapat mencegah masuknya serangga 50
dan tikus
b Kuat 50
9 Pencahayaan 3 a Intensitas cahaya cukup 60
b Tidak silau 40
10 Tersedia alat pemadam 2 a Jumlahnya cukup 50
kebakaran b Mudah terjangkau/terlihat 25
c Siap dipakai/tdk rusak/kadaluarsa 25
11 Kesehatan Karyawan 3 a Tiap karyawan mempunyai Surat 40
keterangan sehat
b Tersedia Kotak PPPK 30
c Ikut Jamsostek/Asuransi Kes.lain 30
II.Kesehatan Kamar dan 30
Ruang Hotel
1 Umum 5 a Selalu bersih 20
b Tempat sampah cukup 20
c Bebas serangga dan tikus 10
d Tidak berbau dan tdk berdebu 10
e Suhu 18 - 28 derajat celsius 20
f Bebas gas beracun 20
g Tdk terdapat kuman pathogen 10
2 Tingkat kebisingan 4 a Tidur < 40 25
b Kantor < 75 25
c Dapur < 80 25
d Pertunjukan < 90 25
3 Kamar tidur 3 a Ada tirai pada dinding, pintu,jendela yg 40
tembus pandang
b Perbandingan tempat tidur dan luas 60
lantai sesuai.
Variable Upaya Komponen yang dinilai Score
No. Bobot Nilai
Kesehatan Lingkungan 1 2 3 4 5
4 Ruang istirahat karyawan 3 a Ruang wanita terpisah dg pria 40
b Tersedia lemari pakaian 30
c Dilengakap KM/WC/Perturasan dg 30
jumlahnya cukup
5 Ruang pengelolaan 5 memenuhi syarat kesehatan 100
makanan dan minuman
6 Kamar Lena 3 Tersedia lemari tertutup utk menyimpan 100
lena
7 Ruang Cuci 4 a Lantai kedap air & tdk ada genangan air 40
b Tidak Licin 30
c Tdk memungkinkan campurnya lena 30
bersih dan kotor
8 Gudang 3 a Gudang penyimpanan makanan, bahan 40
berbahaya, alat kantor, alat rumah
tangga dll terpisah
b memenuhi syarat kesehatan 30
c Ada rak dg tinggi min.20 cm dari lantai 30
dan peralatan lain
III.Persyaratan Kesehatan 40
Fasilitas Sanitasi Hotel
1 Penyediaan air bersih 8 a Kualitas memenuhi syarat 30
b Jumlah cukup 30
c Lantai kuat, kedap air, tdk licin dan 20
mudah dibersihkan
d Bebas jentik nyamuk 20
2 Kamar Mandi 6 a Tiap kamar ada Kamar mandi dan WC 35
utk hotel berbintang
b Utk Melati Jumlah kamar mandi 1 bh 35
untuk 1-10 tempat tidur
c Selalu bersih 30
3 Jamban 8 a Leher angsa 30
b Tdk berhubungan langsung dg tempat 20
pengolahan makanan,kamar tamu dan
kamar tidur
c Air penggelontor / tissu tersedia 20
d Jumlah cukup 30
4 Toilet 4 a Wanita terpisah dg pria 25
b Toilet karyawan terpisah dg tolitet 20
pengunjung
c Tersedia kaca rias,tempat sampah, 15
,tempat abu rokok dsb
d Dilengkapi tanda-tanda sanitasi 15
e Jumlah cukup 25
5 Tempat sampah 5 a Kuat,ringan,tahan air 20
b Mempunyai tutup 20
c Mudah dibersihkan 15
d Jumlah cukup utk menampung sampah 20
e Dibuang setiap hari 15
f Ada TPS memenuhi syarat 10
6 Sarana Pembuangan air 5 a Saluran tertutup 25
limbah b Aliran air lancar 25
c Ada bak kontrol 10
d Ada IPAL 20
e Ada septic tangk dan peresapan 20
7 Saluran air hujan / drainage 4 a Saluran air tertutup 50
b Saluran terbuka 20
c Aliran air lancar 30
d Ada bak kontrol 20
Total Bobot 100 Total Nilai / Skore
Boyolali,
Petugas Pengawas / Pemeriksa :

FORMULIR INSPEKSI SANITASI SEKOLAH
PUSKESMAS AJIBARANG II
JUMLAH Tanggal
NO NAMA SEKOLAH ALAMAT Guru Murid Pemeriksaan
1
2
3
4
BOBO HASIL
NO VARIABEL UPAYA KOMPONEN YANG DINILAI NILAI
T
1 2 3 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9
I PERSYARATAN KES.
A UMUM
1 Lokasi 2 [ ] Jauh dari wilayah insdustri / pabrik 4
[ ] Jauh dari daerah pembuangan sampah 3
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 3
2 Lingkungan 2 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak menjadi bersarangnya serangga / vektor 3
[ ] Berpagar kuat 3
3 Bangunan 1 [ ] Kokoh / kuat 5
[ ] Tidak menjadi bersarangnya serangga / vektor 5
B PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian ruang 1 [ ] Dipergunakan sesuai fungsinya 10
C KOSTRUKSI [ ]
[ ] Tidak licin 2
[ ] Yang kontak dg air dibuat miring ke arah saluran 1
[ ] Kuat, rata dan mudah dibersihkan 3
[ ] Yang selalu kontak dg air dibuat kedap air 2
7 Atap 1 [ ] Kuat dan tidak bocor 4
[ ] Tdk memungkinkan terjadinya genangan air 3
[ ] Bebas serangga dan tikus 3
8 Langit-langit 1 [ ] Tinggi dari lantai min 2,5 m 4
[ ] Terbuat dari bahan kuat dan berwarna terang 3
[ ] Bersih 3
9 Pencahayaan 2 [ ] Cukup terang min 10 fc (baca disudut tergelap) 5
[ ] Tidak menyilaukan 5
10 Ventilasi 2 [ ] Seluruh ruangan terdapat ventilasi 4
[ ] Luas ventilasi min 20 % dari luas lantai 3
[ ] Tinggi kisi-kisi jendela/pintu min 2,5 m dari lantai 2
[ ] Ventilasi menghadap ke udara bebas 1
II PERSYARATAN
A UMUM
11 Kondisi Ruang 1 [ ] Bersih 2.5
[ ] Tidak pengap 2.5
[ ] Tidak berbau H2S dan Amoniak 2.5
[ ] Tingkat kebisingan tidak melebihi 2.5
B KHUSUS
12 Ruang Kelas 1 [ ] Bersih 2
[ ] Jumlah ruang sesuai jumlah murid 2
[ ] Konstruksi ruang memenuhi syarat kesehatan 2
[ ] Terdapat tempat sampah tertutup 2
13 Meja kursi belajar 1 [ ] Terjaga kebersihannya 4
[ ] Konstruksi sederhana dan enak dipakai 3
[ ] Permukaan halus dan rata 3
14 Papan tulis 1 [ ] Baik, halus dan tidak rusak 4
[ ] Tidak memantulkan cahaya menyilaukan 3
[ ] Ditempatkan di tempat yg mudah & enak dilihat 3
15 Penghaspus Papan tulis 1 [ ] Terbuat dari bahan yg daya ikat kapurnya tinggi 5
[ ] Harus sering dibersihkan di luar ruang kelas 5
BOBO
NO VARIABEL UPAYA KOMPONEN YANG DINILAI NILAI HASIL
T
1 2 3 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9
16 Gambar 1 [ ] Terjaga kebersihannya 5
[ ] Tertata rapi 5
17 Gudang 1 [ ] Bersih 6
[ ] Barang tertata rapi 4
III FASILITAS SANITASI
18 PAB 20 [ ] Air tersedia cukup banyak 2.5
[ ] Memenuhi syarat fisik 2.5
[ ] Memenuhi syarat kimia 2.5
[ ] Memenuhi syarat bakteriologis 2.5
19 KM / jamban 10 [ ] Bersih dan tidak berbau 2
[ ] Tersedia cukup air 1
[ ] Lantai tdk licin, kedap air, kemiringan 2-3 % 1
[ ] Ventilasi menghadap udara bebas 1
[ ] Ada tempat sampah tertutup 1
[ ] Tersedia gantungan pakaian 1
[ ] Tersedia alat pembersihan 1
[ ] Terpisah laki-laki dan perempuan 1
[ ] Perbandingan jumlah KM dan jamban sesuai 1
20 Peturasan 9 [ ] Bersih 4
[ ] Terdapat air pembersih 3
[ ] Tersedia tempat sampah tertutup 2
[ ] Jumlah sesuai pemakai min 1 : 30 1
21 SPAL 6 [ ] Memiliki saluran air limbah 2.5
[ ] Air limbah mengalir dengan lancar 2.5
[ ] Dibuat dengan sistem aliran tertutup 2.5
[ ] Menggunakan sistim perpipaan 2.5
22 Pengelolaan sampah
* Tempat sampah 6 [ ] Bahan kuat, ringan, tahan karat, kedap air 2.5
[ ] Tutup mudah dibuka tutup, tdk mengotori tangan 2.5
[ ] Jumlah dan vol. sesuai dengan produksi sampah 2.5
[ ] Sampah tiap ruang tiap hari dibuang 2.5
* TPS 6 [ ] Tidak permanen 2.5
[ ] Tidak menjadi sarang vektor/serangga 2.5
[ ] Mudah dijangkau kendaraan sampah 2.5
[ ] Pengangkutan 1 x 24 jam 2.5
23 Pengelolaan Makmin
a. Ruang dapur 5 [ ] Selalu bersih 6
[ ] Lantai kuat, tdk licin, kedap air, mudah dibersihka 1
[ ] Sirkulasi udara lancar 1
[ ] Ada tempat cuci tangan, lap, sabun 1
b. Kantin Sekolah 5 [ ] Selalu bersih 1
[ ] Lantai kuat, tdk licin, kedap air, mudah dibersihka 1
[ ] Dinding kuat, tdk lembab, warna terang 1
[ ] Makanannya ditutup 1
[ ] Tempat cuci peralatan memenuhi syarat 1
[ ] Tersedia Air Bersih 1
[ ] Wastafel, tempat sampah, pemadam, PPPK 1
[ ] Perilaku penjamah sehat 2
24 Pos Kesehatan 5 [ ] Selalu bersih 4
[ ] Tersedia obat & peralatan 3
[ ] Selalu ada petugas kesehatan 3
25 Pemadam 1 [ ] Tersedia alat pemadam 4
[ ] Mudah dilihat, dijangkau tempat yang beresiko 3
[ ] Mentaati masa berlakunya 3
...........................................................
Petugas Pemeriksa
………………………………
PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA INDUSTRI
PUSKESMAS :
No Nama Industri Jenis Industri Alamat Penanggung Jumlah Tanggal

Jawab Karyawan Pemeriksaan
1 ………………………………….. ……………………………. ……………………………… ……………. ……………. ……………
2 ………………………………….. ……………………………. ……………………………… ……………. ……………. ……………
3 ………………………………….. ……………………………. ……………………………… ……………. ……………. ……………
4 ………………………………….. ……………………………. ……………………………… ……………. ……………. ……………
5 ………………………………….. ……………………………. ……………………………… ……………. ……………. ……………
SCORE
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI 1 2 3 4 5
a Bersih 20
b Tertata rapi 20
1 Lingkungan luar/halaman 5 c Tidak ada genangan air/tidak becek 20
d Kadar debu max : 0,26 mg/m udara 20
e Tingkat kebisingan max : 70 dBA 20
a Bangunan kuat, terpelihara dan bersih 15
b Lantai kuat, kedap air, rata dan tidak licin 15
2 Ruang bangunan 6 c Dinding rata, bersih dan berwarna terang 15
d Permukaan dinding yang selalu kena air, kedap air 15
e Langit-langit kuat, bersih, berwarna terang 15
f Luas ventilasi (pintu,jendela,kisi-kisi) minimal 1/6 luas lantai 25
a Tersedia air bersih (kapasitas 60 liter/orang/hari) 40
3 Penyehatan Air Bersih 10 b Kualitas air bersih memenuhi syarat (sesuai peraturan) 40
c Distribusi air dengan perpipaan 20
a Suhu 18-25 º C(ruang AC)/suhu kamar( tanpa AC) 15
b Kelembaban 40-60 % (ruang AC) 15
4 Penyehatan Udara Ruang 15 c Kadar debu asbes bebas ≤ 5 serat (panjang serat ≥ 5 U) 15
d Kadar debu silika total < 10 mg/m³ udara 15
e Pertukaran udara minimal 0,283 m³/org/menit dg laju 15
ventilasi 0,15-0,25 m/dt
15 f Kandungan gas polutan sesuai peraturan yang berlaku 10
a Pengelolaan sampah domestik sesuai ketentuan berlaku 20
b Limbah cair diolah dalam IPAL 20
5 Pengelolaan Limbah 15 c Kualitas efluent hasil olahan memenuhi syarat peraturan 20
d Limbah B3 dikelola sesuai peraturan yang berlaku 20
e Emisi limbah gas memeuhi syarat sesuai peraturan 20
a Intensitas cahaya masing-masing ruang memenuhi syarat 70
6 Pencahayaan 8 b Pencahayaan ruangan tidak menimbulkan bayangan 30
......................................................
Petugas
……………………………
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI ) PASAR
PUSKESMAS :
No NAMA PASAR Alamat Tanggal Penanggung Jawab Pasar

1
2
3
4
5
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5
I PERSYARATAN KES
A UMUM
1 Lokasi 4 [ ] Tidak terletak di daerah banjir 5
[ ] Sesuai dengan perencanaan tata kota 5
2 Lingkungan / Halaman 4 [ ] Bersih dan tertata rapi 4
[ ] Sistim drainase berfungsi baik 2
B KONSTRUKSI UMUM
1 Bangunan 2 [ ] Susunan / tata ruang diatur sedemikian rupa 4
sehingga lalu lintas lancar
[ ] Terdapat pengelompokan untuk jenis barang 2
(seperti daging, sayuran dll)
[ ] Permukaan bangunan tempat berjualan rata, 3
, miring & lebih tinggi dari lantai
[ ] Miring kearah saluran pembuangan 2
[ ] Tidak licin 2
1 Penyediaan Air 20 [ ] Tersedia dengan jumlah yg cukup 6
2 Jamban dan urinoir 16 [ ] Bersih dan terpelihara 2
[ ] Jumlah jamban sbb : 2
- Utk tiap 40 pedagang wanita 1 bh jamban
- Utk tiap 60 pedagang pria 1 bh jamban
[ ] Setiap 60 pengunjung pria tersedia 1 bh urinoir 2
[ ] Jamban dan urinoir dihubungkan dg saluran 2
air kotor / septic tank
[ ] Jamban pria dan wanita terpisah 2
3 Pembuangan air limbah 16 [ ] Dilakukan pengolahan sendiri atau pengolahan 6
perkotaan
[ ] Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap air 4
limbah mengalir dg lancar
4 Pembuangan sampah 12 [ ] Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, 4
kedap air dan dg penutup
[ ] Permukaan dalam halus dan rata 2
[ ] Tersedia dengan jumlah yg cukup 2
[ ] Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2
III LAIN-LAIN
1 Alat-alat pembersih 8 [ ] Tersedia alat pembersih dg jumlah yang cukup 6
[ ] Alat pembersih masih berfungsi dengan baik 4
2 Kotak P3K 6 [ ] Tersedia minimal 1 buah kotak P3K yang berisi 6
obat-obatan sederhana
[ ] Obat-obatan masih dalam keadaan baik 4
3 Pemadam kebakaran 6 [ ] Tersedia alat pemadam kebakaran yang 6
berfungsi baik dan mudah terjangkau
[ ] Terdpt penjelasan cara penggunaannya 4
4 Pengeras suara 4 [ ] Tersedia alat pengeras suara untuk 6
memberikan penerangan/pengumuman
[ ] Alat pengeras suara masih berfungsi dg baik 4
...............................................................
Pemeriksa
SKORE = BOBOT X NILAI
PASAR LAIK SEHAT apabila nilai komponen sekurang-kurangnya 65 % dg catatan skore minimal masing2
Upaya adalah :
VARABEL UPAYA
I II II
60% 80% 80%
### Gambar 1 [ ] Terjaga kebersihannya 5
[ ] Tertata rapi 5
### Gudang 1 [ ] Bersih 6
[ ] Barang tertata rapi 4
III FASILITAS SANITASI
### PAB 20 [ ] Air tersedia cukup banyak 2.5
[ ] Memenuhi syarat fisik 2.5
[ ] Memenuhi syarat kimia 2.5
[ ] Memenuhi syarat bakteriologis 2.5
### KM / jamban 10 [ ] Bersih dan tidak berbau 2
[ ] Tersedia cukup air 1
[ ] Lantai tdk licin, kedap air, kemiringan 2-3 % 1
[ ] Ventilasi menghadap udara bebas 1
[ ] Ada tempat sampah tertutup 1
[ ] Tersedia gantungan pakaian 1
[ ] Tersedia alat pembersihan 1
[ ] Terpisah laki-laki dan perempuan 1
[ ] Perbandingan jumlah KM dan jamban sesuai 1
### Peturasan 9 [ ] Bersih 4
[ ] Terdapat air pembersih 3
[ ] Jumlah sesuai pemakai min 1 : 30 1
### SPAL 6 [ ] Memiliki saluran air limbah 2.5
[ ] Air limbah mengalir dengan lancar 2.5
[ ] Dibuat dengan sistem aliran tertutup 2.5
[ ] Menggunakan sistim perpipaan 2.5
### Pengelolaan sampah
* Tempat sampah 6 [ ] Bahan kuat, ringan, tahan karat, kedap air 2.5
[ ] Tutup mudah dibuka tutup, tdk mengotori tangan 2.5
[ ] Jumlah dan vol. sesuai dengan produksi sampah 2.5
[ ] Sampah tiap ruang tiap hari dibuang 2.5
* TPS 6 [ ] Tidak permanen 2.5
[ ] Tidak menjadi sarang vektor/serangga 2.5
[ ] Mudah dijangkau kendaraan sampah 2.5
[ ] Pengangkutan 1 x 24 jam 2.5
### Pengelolaan Makmin
a. Ruang dapur 5 [ ] Selalu bersih 6
[ ] Lantai kuat, tdk licin, kedap air, mudah dibersihkan 1
[ ] Ada tempat cuci tangan, lap, sabun 1
b. Kantin Sekolah 5 [ ] Selalu bersih 1
[ ] Lantai kuat, tdk licin, kedap air, mudah dibersihkan 1
[ ] Dinding kuat, tdk lembab, warna terang 1
[ ] Makanannya ditutup 1
[ ] Tempat cuci peralatan memenuhi syarat 1
[ ] Tersedia Air Bersih 1
[ ] Wastafel, tempat sampah, pemadam, PPPK 1
[ ] Perilaku penjamah sehat 2
### Pos Kesehatan 5 [ ] Selalu bersih 4
[ ] Tersedia obat & peralatan 3
[ ] Selalu ada petugas kesehatan 3
### Pemadam 1 [ ] Tersedia alat pemadam 4
[ ] Mudah dilihat, dijangkau tempat yang beresiko 3
[ ] Mentaati masa berlakunya 3
TOTAL BOBOT 267.8 TOTAL SKORE
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) MASJID / LANGGAR / SURAU
PUSKESMAS :
No NAMA MASJID/MUSHOLA/LANGGAR ALAMAT PENANGGUNG JAWAB TANGGAL
PEMERIKSAAN
1
2
3
4
5
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PERSYARATAN KES
UMUM
LINGKUNGAN DAN
1 Lokasi
BANGUNAN 4 [ ] Tidak terletak di daerah banjir 5
2 Lingkungan / 4 [ ] Bersih dan tertata rapi 4
Halaman [ ] Sistim drainase berfungsi baik 3
3 Pagar 4 [ ] Kuat 6
[ ] Terpelihara 4
BAGIAN DALAM
[ ] Kuat, kedap air, permukaan rata 3
[ ] Tidak licin 3
[ ] Permukaan yg selalu kontak dg air kedap air 3
[ ] Tidak terjadinya genangan air 4
[ ] Kuat 3
5 Pencahayaan 8 [ ] Cukup terang 10
6 Ventilasi 8 [ ] Terdapat perlengkapan utk mengatur 5
[ ] sirkulasi udara
7 Alas sholat (tikar, 10 [ ] Bersih tidak lembab 6
karpet,sajadah dll) [ ] Dibersihkan & dijemur secara periodik 4
1 Air Bersih 12 [ ] Tersedia dengan jumlah yg cukup 4
[ ] Air wudhu keluar melalui kran-kran khusus 3
2 Pembuangan Air 10 [ ] Air mengalir dengan lancar 6
Limbah [ ] Saluran air limbah kedap air dan 4
[ ] sistem tertutup
3 Tempat sampah 8 [ ] Tersedia dengan jumlah yg cukup 5
[ ] Tempat sampah terbuat dari bahan yg kuat 3
[ ] kedap air dan bertutup
4 jamban dan urinoir 10 [ ] Bersih dan tidak berbau 4
[ ] Lantai kedap air, miring ke SPAL 3
.........................................
Pemeriksa

MASJID LAIK SEHAT apabila nilai komponen sekurang-kurangnya 70 % dg catatan skore minimal masing-masing
Upaya adalah :
VARABEL UPAYA
I II
70% 75%
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN ( INSPEKSI SANITASI ) GEREJA
PUSKESMAS :
No NAMA GEREJA ALAMAT Tanggal Pemeriksaan Paraf
NO VARIABEL UPAYA BO BOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2
1 2 3 4 5 6 7
I PERSYARATAN KES
UMUM
1 Lokasi 4 [ ] Tidak terletak di daerah banjir 5
[ ] Sistim drainase berfungsi baik 3
[ ] Terpelihara 4
BAGIAN DALAM
[ ] Kuat, kedap air, permukaan rata 3
[ ] Tidak licin 3
[ ] Permukaan yg selalu kontak dg air kedap air 3
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 4
[ ] Kuat 3
5 Pencahayaan 8 [ ] Cukup terang 10
6 Ventilasi 8 [ ] Tdpt perlengkapan utk mengatur sirkulasi udara 5
7 Tempat duduk / kursi 10 [ ] Kuat dan ergonomis 6
[ ] Bebas dari kutu busuk 4
1 Air Bersih 12 [ ] Tersedia dengan jumlah yg cukup 4
[ ] Air wudhu keluar melalui kran-kran khusus 3
2 Pembuangan Air Limbah 10 [ ] Air mengalir dengan lancar 6
[ ] Saluran air limbah kedap air dan sistim tertutup 4
3 Tempat sampah 8 [ ] Tersedia dengan jumlah yg cukup 5
[ ] Tempat sampah terbuat dari bahan yg kuat, 3
kedap air dan tertutup
4 jamban dan urinoir 10 [ ] Bersih dan tidak berbau 4
[ ] Lantai kedap air, miring ke arah saluran 3
pembuangan

GEREJA LAIK SEHAT apabila nilai komponen sekurang-kurangnya 70 % dg catatan skore minimal masing2
Upaya adalah :
VARABEL UPAYA
I II
70% 75%
...........................................................
Mengetahui Petugas
Pengelola Gereja
Nip
2
................
PEMERIKSAAN KELAIKAN / KESEHATAN
KOLAM RENANG/PEMANDIAN UMUM
PUSKESMAS :
Nama Kolam Renang/ Pemandian Umum Alamat Tgl Pemeriksaan
1 ………………………………………….. ……………………………………………. …………………..
2 ………………………………………….. ……………………………………………. …………………..
3 ………………………………………….. ……………………………………………. …………………..
Variable Upaya Score

No. Bobot Komponen yang dinilai Nilai
Kesehatan Lingkungan 1 2 3
I. Ketentuan Umum 15
1 Kebersihan Umum 8 a. Selalu bersih 50
b. Tidak sebagai sarang serangga 25
dan binatang pengerat
c. Tersedia tempat sampah 25
2 Bangunan/peralatan 7 a. Memenuhi persyaratan kesehatan
b. Dapat mencegah tejadinya kecelakaan
II. Tata Bangunan 10 a. Pembagian ruang tertata 40
b. Digunakan sesuai fungsi 30
c. Memenuhi persyaratan kes. 30
III. Kontruksi Bangunan 27
1 Lantai 3 a. Kuat 20
b. Kedap air 20
c. Rata 20
d. Tidak licin 20
e. Mudah dibersihkan 10
f. Mempunyai kemiringan cukup(2-3 persen) 10
bagi lantai yg selalu kontak dg air.
2 Dinding 3 a. Mudah dibersihkan. 25
b. Kedap air utk yg berhubungan dg air. 35
c. Kuat / Utuh 30
3 Ventilasi 5 a. Ventilasi alam 15 % x L.lantai 100
( pilih salah satu ) b. Ventilasi mekanis 100
c. Gabungan :
- Ventilasi alam 50
- Mekanis 50
4 Pencahayaan 4 a. Intensitas cukup sesuai funfsinya 50
b. Pada malam hari harus dilengkapi lampu 50
berkekuatan 12 volt.
5 Atap 4 a. Tidak bocor 60
b. Tidak ada genangan air 40
6 Langit-langit 4 a. Mudah dibersihkan 50
b. Tinggi minimal 2,5 m dari lantai 50
7 Pintu 4 a. Dapat mencegah masuknya serangga, 50
tikus dan binatang pengganggu lainnya.
b. Kuat, mudah dibersihkan 50
IV. Persyaratan bangunan dan 48
fasilitas sanitasi.
1 Area kolam renang/ pemandian 3 a. Ada pemisahan jelas area kolamrenang 20
umum. dan area lainnya.
b. Kolam harus selalu terisi air 20
c. Jumlah pengunjung sesuai dg luas kolam 20
d. Ada tanda tanda yg menunjukan kedalaman 20
kolam
e. Papan loncat, papan luncur aman dari 20
terjadinya kecelakaan.
2 Saluran air 3 a. Saluran air masuk tdk berhubungan dg air 20
kotor
b. Lubang pembuangan air kor terletak di dasar 20
paling rendah.
c. Lubang air kotor berseberangan air masuk. 20
d. Lubang pembuangan dilengkapi dg ruji-ruji 20
e. Ada saluran peluap di kedua belah sisinya. 20
3 Lantai/Kemiringan lantai 3 a. Kedalaman 1,5 m tidak lebih 10 % 35
b. Kedalaman >1,5 m tidak lebih 30% 35
c. Lantai tepi kolam kedap air dg lebar min 1 m 30
4 Dinding kolam 3 a. Rata dan vertikal 35
b. Ada fasilitas injakan,pegangan dan tangga 35
c. tidak ada penonjolan 30
5 Bak cuci kaki 3 a. Ukuran min 1,5 x 1,5 m x 20 cm 35
b. Selalu terisi air yang penuh 35
c. Kadar sisa chlor 2 ppm 30
6 Kamar mandi/pancuran bilas 3 a. Jml 1 bh untuk 40 perenang 60
b. Untuk pria terpisah dg prempuan 40
Variable Upaya Score

No. Bobot Komponen yang dinilai Nilai
Kesehatan Lingkungan 1 2 3
7 Tempat sampah 5 a. Terbuat dari bahan yg ringan dan tahan karat 15
kedap air, dan halus.
b. Ada tutup, mudah diisi/dikeluarkan 20
c. Volume sesuai dg jumlah sampah 20
d. Dibuang ke TPS setiap hari 15
e. Ada TPS 15
f. Min 3 x 24 jam sampah di TPS harus di- 15
kosongkan.
8 Jamban da peturasan
a. jamban 4 a. Jamban utk wanita terpisah dg pria 10
b. 1 bh jamban untuk 40 perenang utk wanita 10
dan 1 bh jamban utk 60 orang pria
c. Jika kapasitas kurang dari diatas, minimal 10
ada 2 bh jamban utk pria dan 3 bh jamban
utk wanita
d. Kedap air dan tidak licin 15
e. Dinding warna terang 15
f. Ventilasi dan penerangan cukup 15
g. Tersedia air pembersih yang cukup 15
h. Luas jamban min 1 m2. 10
b. Peturasan 4 a. 1 bh peturasan utk 60 org pria dan 40 org 25
wanita
b. Konstruksi dari kedap air, tahan karat, sistem 25
leher angsa.
c. Luas min 1,5 m2 25
d. Bila sistem talang / memanjang, maka utk 25
1 bh peturasan panjangnya 60 cm.
9 Tempat Cuci Tangan 4 a. Ada tempat cuci tangan 30
b. Tersedia sabun , pengering dan cermin 40
c. Mudah dijangkau dan dekat dg jamban/ 30
peturasan dan kamar ganti.
10 Gudang bahan kimia 3 a. Tersedia gudang bahan kimia 50
b. Penempatan kalsium hypoclorit terpisah 50
dg bhn kimia lainnya
11 Kamar ganti dan penitipan baran 3 a. Ada dan cukup 35
b. Bersih dan tertata rapi 35
c. Kamar ganti pria terpisah laki-laki dan 30
perempuan.
12 Kamar P3K 4 a. Bersih dan rapi 35
b. Tidak dipakai sarang binatang 30
c. Peralatan dan tenaga kesehatan ada 35
13 Perlengkapan lainnya 3 a. Tersedia pengumuman 20
b. Ada larangan berenang bagi yg punya 20
penyakit kulit,klamin,epilepsi, jantung.
c.Tersedia perlengkapan pertolongan bagi 20
perenang mis: pelampung, dll
d.Tersedia Alat ukur pH, sisia chlor 20
e.Ada tata tertib berenang dan anjuran menjaga 20
kebersihan.
................................................................
PEMERIKSAAN KELAIKAN / KESEHATAN PANTI PIJAT
PUSKESMAS :
Nama Alamat Jml Karyawan Tgl Pemeriksaan
1 ……………………………… …………………………………………………………. …………….. ………………….
2 ……………………………… …………………………………………………………. …………….. ………………….
3 ……………………………… …………………………………………………………. …………….. ………………….
Variable Upaya Bobot Komponen yang dinilai Nilai Score

No. Kesehatan Lingkungan 1 2 3
I. Kesehatan Lingkungan dan 30
Bangunan .
1 Kebersihan Umum 4 a Selalu bersih 50
b Tidak becek 15
c Tdk sbg sarang serangga & tikus 15
d Tersedia tempat sampah 20
2 Tata Ruang 3 a Pembagian ruang tertata 40
b Digunakan sesuai fungsi 30
c Memenuhi persyaratan kes. 30
3 Lantai 3 a Kuat 25
b Kedap air 25
c Rata 20
d Tidak licin 20
e Mudah dibersihkan 10
4 Dinding 2 a Mudah dibersihkan. 25
b Kedap air 35
c Kuat / Utuh 30
5 Ventilasi 4 a Ventilasi alam 15 % x L.lantai 100
( pilih salah satu ) b Ventilasi mekanis 100
c Gabungan :
- Ventilasi alam 50
- Mekanis 50
6 Langit-langit 2 a Mudah dibersihkan 50
b Tinggi minimal 2,5 m 50
7 Atap 2 a Tidak bocor 60
b Tidak ada genangan air 40
8 Pintu 2 a Dpt mencegah masuknya serangga,tikus 50
b Kuat 50
9 Pencahayaan 3 a Intensitas cahaya cukup 60
b Tidak silau 40
10 Tersedia alat pemadam 2 a Jumlahnya cukup 50
kebakaran b Mudah terjangkau/terlihat 25
c Siap dipakai/tdk rusak/kadaluarsa 25
11 Kesehatan Karyawan 3 a Tiap karyawan memp surat ket. Sehat 40
b Tersedia Kotak PPPK 30
c Ikut Jamsostek/Asuransi Kes.lain 30
II. Kes Kamar / Tempat Kerja 30
1 Umum 5 a Selalu bersih 20
b Tempat sampah cukup 20
d Tidak berbau dan tdk berdebu 10
e Suhu 18 - 28 derajat celsius 20
f Bebas gas beracun 10
g Tdk terdapat kuman pathogen 10
2 Tingkat kebisingan 4 a Tidur < 40 35
b Kantor < 75 35
c Dapur < 80 30
3 Kamar tidur/tempat pijat. 5 a Ada tirai pd dinding, pintu, jendela tembus pandang 40
b Perbandingan tempat tidur & luas lantai sesuai 60
4 Ruang istirahat karyawan 4 a Ruang wanita terpisah dg pria 40
b Tersedia lemari pakaian 30
c Dilengakap KM/WC/Perturasan memenuhi syarat kes 30
5 Ruang pengelolaan makanan 5 memenuhi syarat kesehatan 100
dan minuman/Dapur
6 Ruang Cuci 4 a Lantai kedap air & tdk ada genangan air 40
b Tidak Licin 30
c Tdk memungkinkan campurnya lena bersih & kotor 30
7 Gudang 3 a Gudang penyimpanan makanan, bhn berbahaya, 40
alat kantor,alat rumah tangga dll terpisah
b memenuhi syarat kesehatan 30
c Ada rak dg tinggi min.20 cm dari lantai & peralatan lain 30
Variable Upaya Bobot Komponen yang dinilai Nilai Score
No. Kesehatan Lingkungan 1 2 3
III. Persyaratan Kes Fasilitas 40
Sanitasi Panti Pijat
1 Penyediaan air bersih 8 a Kualitas memenuhi syarat 30
b Jumlah cukup 30
c Lantai kuat, kedap air, tdk licin, mudah dibersihkan 20
d Bebas jentik nyamuk 20
2 Kamar Mandi 6 a Tiap kamar ada Kamar mandi, WC (utk hotel bintang) 35
b Utk Melati Jml kamar mandi 1 bh utk 1-10 tpt tidur 35
c Selalu bersih 30
3 Jamban 8 a Leher angsa 30
b Tdk berhub lgsg dg tpt pengolahan makanan,kamar 20
tamu, kamar tidur
c Air penggelontor / tissu tersedia 20
d Jumlah cukup 30
4 Toilet 4 a Wanita terpisah dg pria 25
b Toilet karyawan terpisah dg toilet pengunjung 20
c Tersedia kaca rias,tempat sampah, tpt abu rokok dsb 15
d Dilengkapi tanda-tanda sanitasi 15
e Jumlah cukup 25
5 Tempat sampah 5 a Kuat,ringan,tahan air 20
b Mempunyai tutup 20
c Mudah dibersihkan 15
d Jumlah cukup utk menampung sampah 20
e Dibuang setiap hari 15
f Ada TPS memenuhi syarat 10
6 Sarana Pembuangan air limbah 5 a Saluran tertutup 25
b Aliran air lancar 25
c Ada bak kontrol 10
d Ada IPAL 20
e Ada septic tangk dan peresapan 20
7 Saluran air hujan / drainage 4 a Saluran air tertutup 50
b Saluran terbuka 20
c Aliran air lancar 30
d Ada bak kontrol 20
............................................................

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUGAN
PRODUKSI PANGAN INDUSTRI RUMAH TANGGA ( PP - IRT )
PUSKESMAS :
1 Nama/Merk dagang PP-IRT :
2 Jenis Produk :
3 Alamat / No telp :
4 Nama Penanggung jawab :
5 Jumlah karyawan :
B. ITEM PEMERIKSAAN
NO ITEM PEMERIKSAAN B C K KETERANGAN
A Lingkungan Produksi
1 Semak B: Baik, score 3
2 Tempat sampah C: Cukup, score 2
3 Sampah K: Kurang, score 1
4 Selokan
Nilai Group A = Perhitungan nilai group :
B. Bangunan dan Fasilitas Nilai group = jml score
1 Konstruksi lantai jml item
2 Kebersihan lantai
3 Konstruksi dinding Dibelakang koma <5 dibulatkan kebawah
4 Kebersihan dinding >5 dibulatkan keatas
5 kostruksi langit-langit
6 kebersihan langit-langit Kesimpulan :
7 Konstruksi pintu, jendela dan lubang angin PP-IRT dikatakan laik sehat (MS), Jika nilai
8 Kebersihan pintu, jendela dan lubang angin total group BAIK atau CUKUP
9 Penerangan
10 PPPK BAIK Jika 4 group utama (DFGH) semuanya
11 Tempat penyimpanan bahan dan produk pangan mendapat nilai BAIK dan grup lainnya
12 Tempat penyimpanan bahan bukan pangan maksimal 2 yang mendapat nilai Kurang
Nilai Group B =
C Peralatan Produksi CUKUP Jika 4 group utama (DFGH) mendapat
1 Konstruksi nilai BAIK atau CUKUP dan grup lainya
2 Tata letak maksimal 4 yang mendapat nilai Kurang
3 Kebersihan
Nilai Group C KURANG Jika tidak memenuhi kriteria CUKUP
D Suplai air
1 Sumber air
2 penggunaan air
3 Air yang kontak langsung dengan pangan
Nilai Group D
E fasilitas dan Kegiatan Higiene dan sanitasi
1 Ketersediaan alat
2 Tempat cuci tangan
3 Jamban/toilet
4 penanggung jawab
5 peggunaan detergen dan desinfektan
Nilai Group E
F Pengendalian hama
1 Hewan peliharaan
2 pencegahan masuknya hama
3 Pemberantasan hama
Nilai Group F
G Kesehatan dan Higiene karyawan
1 Pemeriksaan kesehatan
2 Kesehatan karyawan
3 Kebersihan badan
4 Kebersihan pakaian / perlengkapan kerja
5 Kebersihan tangan
6 Perawatan luka
7 perilaku karyawan
8 Perhiasan dan asesoris lainnya
Nilai Group G
H Pengendalian Proses
1 Penetapan persyaratan bahan baku
2 Penetapan komposisi dan formulasi bahan
3 Penetapan cara produksi yang baik
4 Penetapan persyaratan kemasan
5 Penetapan tanggal kadaluarsa dan kode produksi
Nilai Group H
NO ITEM PEMERIKSAAN B C K KETERANGAN
I Label Pangan
1 persyaratan label
Nilai Group I
J Penyimpanan
1 Penyimpanan bahan dan produk
2 Tata cara penyimpanan
3 Penyimpanan bahan berbahaya
4 Penyimpanan label dan kemasan
5 Penyimpaan peralatan
Nilai Group J
K Manajemen Pengawasan
1 penanggung jawab
2 Pegawasan
Nilai Group K
L Pencatatan dan dokumen
1 Pencatatan dan dokumentasi
2 Penyimpanan catatan dan dokumentasi
Nilai Group L
M Pelatihan karyawan
1 pengetahuan karyawan
Nilai Group M
C DISKRIPSI MASALAH
NO TEMUAN BATASAN / SYARAT-SYARAT
D SARAN
......................................................
Penanggung jawab Pemeriksa
FORMULIR PEMERIKSAAN SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN ( TPM )
PUSKESMAS :
Indentitas sarana
1 Nama TPM :
2 Alamat :
3 Nama penanggung jawab :
4 Jumlah karyawan : orang
NO TEMPAT PEMERIKSAAN AM TAM KETERANGAN

A Kelompok utama AM = Ada masalah
1 Penyediaan air TAM = Tidak ada masalah
2 Jamban
3 Pembuangan air limbah ( I-M) x 100%
4 Pembuangan sampah I
5 Pencahayaan
6 Serangga I = Jumlah item
7 Konstruksi bangunan M = Jumlah ada masalah
8 Kebersihan
9 Higiene karyawan
10 Proteksi makanan Kesimpulan pemeriksaan
11 Penanganan makanan Memenuhi syarat jika:
12 Alat perlengkapan makanan Kelompok utama = 100%
13 Tempat cuci tangan Kelompok penunjang > 80%
Jumlah
B Kelompok penunjang
1 Pembuangan air hujan
2 Ventilasi
3 Kebisingan
4 Tata ruang
5 Pengaturan barang
6 PPPK
7 Jaminan kesehatan karyawan
8 Tulisan/anjuran
9 Peturasan/toilet
10 Pemadam kebakaran
11 Penyimpanan makanan dingin
12 Kamar ganti pakaian
Jumlah
Diskripsi masalah
NO TEMPAT BATASAN/SYARAT-SYARAT
SARAN-SARAN
KESANGGUPAN
Dalam kurun waktu…….(………..) hari/bulan terhitung dari pemeriksaan, sanggup memenuhi saran tersebut
.............................................
UJI KELAIKAN FISIK UNTUK HYGIENE SANITASI RUMAH MAKAN JASA BOGA
Puskesmas :
Jumlah Tanggal ................................................................

No Nama Jasa Boga Alamat Penjamah Karyawan Pemeriksaan Paraf Petugas
(RT/RW/Dk/Desa)
1
2
3
4
5
No Uraian Bobot Penilaian

1 2 3 4 5
Lokasi Bangunan, Fasilitas
1 Halaman bersih, rapi, kering dan berjarak sedikitnya 500 m dari sarang lalat / tempat pembuangan sampah, serta tidak tercium bau busuk/tidak sedap 1
2 Konstruksi bangunan, kuat, aman, terpelihara, bersih dan bebas dari barang-barang yang tidak berguna atau barang sisa 1
3 Lanpai rapat air, kering, terpelihara dan mudah dibersihkan 1
4 Dinding, langit-langit dan perlengkapannya dibuat dengan baik, terpelihara dan bebas debu 1
5 Bagian dinding yang kena percikan air dilapisi bahan kedap air setinggi 2 (dua) meter 1
6 Pintu dan jendela dibuat dengan baik dan kuat. Pintu dibuat menutup sendiri, membuka kedua arah dan dipasang alat penahan lalat dan bau-bauan. 1
Pintu dapur yang berhubungan keluar membuka kearah luar.
Pencahayaan
7 Pencahayaan sesuai dengan kebutuhan dan tidak menimbulkan bayangan. Kuat cahaya sedikitnya 10 fc pada bidang kerja 3
Penghawaan
8 Ruangan kerja maupun peralatan dilengkapi dengan ventilasi yang baik sehingga diperoleh kenyamanan dan sirkulasi udara. 4
Air Bersih
9 Sumber air bersih yang aman, jumlahnya cukup dan air bertekanan 5
Air Kotor
10 Pembuangan air kotor dari dapur, kamar mandi, WC dan air hujan lancar, baik dan kering. 1
Fasilitas Cuci tangan dan Toilet
11 Tersedia bak / tong sampah cukup untuk menampung sampah, dibuat anti lalat, tikus dan dilapisi kantong plastik yang selalu diangkat tiap penuh 2
Ruang Pengolahan Makanan
12 Tersedia luas lantai yang cukup untuk pekerja pada bangunan yang terpisah dari tempat tidur atau tempat mencuci pakaian 1
13 Keadaan ruangan bersih dari barang yang tidak berguna. Barang tersebut disimpan rapi digudang. 1
Karyawan
14 Semua karyawan yang bekerja bebas dari penyakit infeksi, penyakit kulit, bisul, luka terbuka dan saluran pernafasan atas (ISPA) 5
15 Tangan selalu dicici bersih, kuku dipotong pendek, bebas kosmetik dan perilaku yang higienis. 5
16 Pakaian kerja dalam keadaan bersih, rambut pendek dan tubuh bebas dari perhiasan 1
Makanan
17 Sumbernya, keutuhan dan tidak rusak 5
18 Bahan yang terolah dalam wadah/kemasan asli, terdaftar, berlabel tidak kadaluwarsa 1
No Uraian Bobot Penilaian
1 2 3 4 5
Perlindungan makanan
19 Penanganan makanan yang berpotensi berbahaya pada suhu, cara dan waktu yang memadai selama penyimpanan peracikan, 5
persiapan penyajian dan pengangkutan makanan serta melunakkan makanan beku sebelum dimasak (thawing)
20 Penanganan makanan yang berpotensi berbahaya karena tidak ditutup atau disajikan ulang. 4
Peralatan Makan dan Masak
21 Perlindungan terhadap peralatan makan dan masak dalam cara pembersihan, penyimpanan, penggunaan dan pemeliharannya 2
22 Alat makan dan masak yang sekali pakai tidak dipakai ulang 2
23 Proses pencucian melalui tahapan mulai dari pembersihan sisa makanan, perendaman, pencucian dan pembilasan 3
Lain-lain
24 Bahan racun / pestisida disimpan tersendiri ditempat yang aman terlindung, menggunakan label/tanda yang jelas untuk digunakan 4
dan bebas debu.
Jumlah 65
Khusus Golongan A.1
26 Ruang pengolahan makanan tidak dipakai sebagai ruang tidur 1
27 Tersedia 1 (satu) buah lemari es (kulkas) 4
Jumlah 70
Khusus Golongan A.2
28 Pengeluaran asap dapur dilengkapi dengan alat pembuangan asap 1
29 Fasilitas pencucian dibuat dengan tiga bak pencuci 2
30 Tersedia kamar ganti pakaian dan dilengkapi dengan tempat penyimpanan pakaian (locker) 1
Jumlah 74
Khusus Golongan A.3
31 Saluran Pembuangan limbah dapur dilengkapi dengan greese trap 1
32 Tempat memasak terpisah secara jelas dengan tempat penyimpanan makanan matang 1
33 Lemari penyimpanan dingin dengan suhu 5 derajat Celcius dilengkapi dengan termometer pengganti 4
34 Tersedia kendaraan pengangkutan makanan yang khusus 3
Jumlah 83
Khusus Golongan B
35 Sudut lantai dan dinding konus 1
36 Tersedia ruang belajar 1
37 Alat pembuangan asap dilengkapi filter 1
38 Alat pembuangan asap dilengkapi saluran air panas untuk pencucian 2
39 Lemari pendingin dapat mencapai suhu < 10 derajat celcius 4
Jumlah 92
Khusus Golongan C
40 Ventilasi dilengkapi dengan alat pengatur suhu 1
41 Air kran bertekanan 15 psi 2
42 Lemari penyimpanan dingin tersedia untuk setiap jenis bahan dengan suhu yang sesuai dengan suhu yang sesuai kebutuhan 4
43 Rak pembawa makanan / alat dilengkapi dengan roda penggerak 1
Jumlah 100
PEDAGANG KAKI LIMA / PEDAGANG KELILING
Nama :
Alamat :
OBYEK X BOBOT URAIAN

1 2 3 4
A. MAKANAN
1 5 Sumber dan keutuhan makanan
2 1 Wadah kemasan asli, berlabel
B. PERLINDUNGAN
3 4 Perlindungan makana beku
Perlakuan terhadap makanan selama tahap penyimpanan,
4 2
persiapan, penyajian dan pengangkutan
5 2 Kontak langsung anggota tubuh dengan makanan dan es
6 1 Penyimpanan untuk pembagi makanan
C KARYAWAN
7 5 Kesehatan karyawan dan pemilikan sertifikat kursus
8 5 Kebersihan dan perilaku
Pakaian bersih, kuku, rambut, kumis dan janggut dipotong pendek
9 1
dan bersih.
D PERLENGKAPAN MAKAN DAN MASAK
10 2 Perlengkapan yang permukaannya kontak dengan makanan
11 1 Perlengkapan yang permukaannya tidak kontak dengan makanan
12 2 Fasilitas pencucian alat makan dan masak
13 1 Peralatan yang digunakan sekali pakai
14 2 Cara pemakaian alat yang hanya digunakan sekali pakai
15 1 Tahapan awal pencucian
16 4 Air untuk pembilas pencucian
17 1 Desinfeksi / tindak sanitasi pencucian
18 2 penirisan dan pengeringan
19 1 peralatan makan / masak yang kontak dengan makanan
20 1 peralatan makan / masak yang tidak kontak dengan makanan
E. AIR BERSIH
21 Sumber air
F. AIR KOTOR
22 Kontruksi jumlah tempat cuci tangan dan pemeliharaannya
G. FASILITAS CUCI TANGAN DAN KAMAR WC
25 Konstruksi jumlah tempat cuci tangan dan pemeliharaannya
H. PEMBUANGAN SAMPAH
26 Jumlah konstruksi dan frekuensi pembuangan sampah
27 Halaman luar, sekitar bangunan dan kebersihannya
I. PENGAWASAN SERANGGA, TIKUS DAN HEWAN LAIN
28 Terhindar dari serangga, tikus dan hewan lain
J. LANTAI, DINDING DAN LANGIT-LANGIT
29 Konstruksi, pemeliharaan fisik dan kebersihan lantai
30 Konstruksi, pemeliharaan fisik dan kebersihan dinding
31 Konstruksi, pemeliharaan fisik dan kebersihan langit-langit
K. PENCAHAYAAN
32 Pencahayaan cukuo baik
L. PENGHAWAAN
33 Penghawaan ruangan cukup baik
M LAIN_LAIN KEGIATAN
34 Penanganan bahan berbahaya
35 Pemeliharaan bangunan dan dapur
36 Dapur terpisah sempurna dari tempat tidur dan tempat cuci pakaian
37 Secara umum terlihat kesan bersih, rapih dan teratur
JUMLAH
………………,…………………….
Diterima oleh Pengusaha/ Petugas

Penanggung Jawab WM
……………………………….. ………………………………………
WARUNG MAKAN
Nama :
Alamat :
OBYEK X BOBOT URAIAN

1 2 3 4
A. MAKANAN
1 5 Sumber dan keutuhan makanan
2 1 Wadah kemasan asli, berlabel
B. PERLINDUNGAN
3 4 Pengatur suhu ruangan produksi
4 4 Perlindungan makanan beku
Perlakuan terhadap makanan selama tahap penyimpanan, persiapan
5 2 penyajian dan pengangkutan
6 2 Kontak langsung anggota tubuh dengan makanan dan es
7 1 Penyimpanan peralatan untuk pembagi makanan
C KARYAWAN
8 5 Kesehatan karyawan dan pemilikan sertifikat kursus
9 5 Kebersihan dan perilaku
Pakaian bersih, kuku, rambut, kumis dan janggut dipotong pendek
10 1 dan bersih
D PERLENGKAPAN PERALATAN MAKAN DAN MASAK
11 2 Perlengkapan yang permukaannya kontak dengan makanan
12 1 Perlengkapan yang permukaannya tidak kontak dengan makanan
13 2 Fasilitas pencucian alat makan dan masak
14 1 Peralatan yang digunakan sekali pakai
15 2 Cara pemakaian alat yang hanya digunakan sekali pakai
16 1 Tahapan awal pencucian
17 2 Air untuk pembilas pencucian
18 4 Desinfeksi / tindak sanitasi pencucian
19 1 penirisan dan pengeringan
20 2 peralatan makan / masak yang kontak dengan makanan
21 1 peralatan makan / masak yang tidak kontak dengan makanan
22 1 Penyimpanan dan perlakuan terhadap alat makan dan masak
E. AIR BERSIH
23 5 Sumber air
F. AIR KOTOR
24 4 Kontruksi jumlah tempat cuci tangan dan pemeliharaannya
G. FASILITAS CUCI TANGAN DAN KAMAR WC
25 4 Konstruksi jumlah tempat cuci tangan dan pemeliharaannya
H. PEMBUANGAN SAMPAH
26 2 Jumlah konstruksi dan frekuensi pembuangan sampah
27 1 Halaman luar, sekitar bangunan dan kebersihannya
I. PENGAWASAN SERANGGA, TIKUS DAN HEWAN LAIN
28 4 Terhindar dari serangga, tikus dan hewan lain
J. LANTAI, DINDING DAN LANGIT-LANGIT
29 1 Konstruksi, pemeliharaan fisik dan kebersihan lantai
30 1 Konstruksi, pemeliharaan fisik dan kebersihan dinding
31 1 Konstruksi, pemeliharaan fisik dan kebersihan langit-langit
K. PENCAHAYAAN
32 1 Pencahayaan cukuo baik
L. PENGHAWAAN
33 1 Penghawaan ruangan cukup baik
M LAIN_LAIN KEGIATAN
34 5 Penanganan bahan berbahaya
35 1 Pemeliharaan bangunan dan dapur
36 1 Dapur terpisah sempurna dari tempat tidur dan tempat cuci pakaian
37 1 Secara umum terlihat kesan bersih, rapih dan teratur
JUMLAH 83
………………,…………………….
Diterima oleh Pengusaha/ Petugas

Penanggung Jawab WM
……………………………….. ………………………………………
PEMERIKSAAN KELAIKAN HYGIENE SANITASI RUMAH MAKAN DAN RESTORAN
PUSKESMAS :
Jumlah Tanggal Jumlah Tanggal

No Nama Rumah makan Alamat Penjamah Karyawan Pemeriksaan No Nama Rumah makan Alamat Penjamah Karyawan Pemeriksaan
Restoran (RT/RW/Dk/Desa) Restoran (RT/RW/Dk/Desa) (orang) (orang)
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
Penilaian Skore
Variabel Bobot Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A Lokasi dan Bangunan
1 Lokasi 2 4, 6, 10
2 Bangunan 2 2, 4, 6, 8, 10
3 Pembagian ruang 1 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
4 Lantai 0.5 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
5 Dinding 0.5 0, 4, 6, 7, 10
6 Ventilasi 1 2, 3, 5, 7, 8, 10
7 Pencahayaan/penerangan 1 2, 3, 5, 7, 8, 10
8 Atap 0.5 2, 3, 5, 7, 8, 10
9 Langit-langit 0.5 0, 2, 4, 6, 8, 10
10 Pintu 1 0, 3, 4, 6, 7, 10
B Fasilitas Sanitasi
11 Air Bersih 3 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
12 Pembuangan air limbah 2 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10
13 Toilet 1 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10
14 Tempat sampah 2 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10
15 Tempat cuci tangan 2 0, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
16 Tempat mencuci peralatan 1 0, 2, 4, 6, 8, 10
17 Tempat mencuci bahan makanan 1 0, 2, 3, 5, 7, 8, 10
18 Locker karyawan 1 0, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 10
19 Peralatan pencegahan masuknya serangga/tikus 2 2, 3, 4, 6, 8, 10
C Dapur,Ruang Makan dan Gudang Bahan Makanan
20 Dapur 7 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
21 Ruang Makan 5 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
22 Gudang bahan makanan 3 0, 2, 4, 6, 8, 10
Penilaian Skore
Variabel Bobot Nilai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
D Bahan makanan dan Makanan Jadi
23 Bahan makanan 5 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,10
24 Makanan jadi 6 3, 4, 6, 7, 10
E Pengolahan Makanan
25 Proses Pengolahan 5 2, 3, 5, 7, 8, 10
F Tempat Penyimpanan Bahan Makanan & Makanan Jad
26 Penyimpanan bahan makanan 4 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
27 Penyimpanan makanan 5 4, 6, 10
G Penyajian Makanan
28 Cara Penyajian 5 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
H Peralatan
29 Ketentuan Peralatan 15 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
I Tenaga Kerja
30 Pengetahuan/Sertifikat hygiene sanitasi makanan 4 0, 2, 4, 6, 8, 10
31 Pakaian Kerja 2 0, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
32 Pemeriksaan Kesehatan 2 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9,10
33 Personal hygiene 7 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10
100
Batas skor tingkat mutu/ laik hygiene sanitasi minimal 700 .............................................................
Petugas
PEMERIKSAAN FISIK DEPOT AIR MINUM
PUSKESMAS AJIBARANG II
No Nama DAMIU Pemilik Alamat Tanggal

Pemeriksaan
1 …………………………………… …………………………………. ………………………………….. ………………..
2 …………………………………… …………………………………. ………………………………….. ………………..
3 …………………………………… …………………………………. ………………………………….. ………………..
4 …………………………………… …………………………………. ………………………………….. ………………..
5 …………………………………… …………………………………. ………………………………….. ………………..
Nilai
No Uraian Bobot 1 2 3 4 5
I Sumber Air
1 Bahan baku 5
2 Air minum 5
3 Pengangkutan air baku memiliki izin pengangkutan air 3
4 Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang tidak dapat 4
5 Ada
melepaskan zat-zat
bukti tertulis beracun
/sertifikat airkedalam air dari sumber air tertentu
baku berasal 2
6 Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke depot air 2
II Pengawasan
minum Proses Pengolahan
7 Tandon air bahan baku terlindung dari sinar matahari 3
8 Bahan tandon air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan 4
III Tabung
zat-zat beracun ke dalam air
Filter
9 Tabung filter terbuat dari bahan food grade dan mudah 4
10 pemeliharaannya serta tahan tekanan
Dimungkinkan dilakukan sistim back washing tinggi 4
IV Micro Filter
11 Bahan mikro filter terbuat dari bahan food grade 4
12 Terdapat lebih dari satu mikro filter (µ)dengan ukuran berjenjang 4
13 Mikro filter masih sesuai masa pakai 5
V Peralatan Pompa dan Pipa Penyalur Air
14 Terdapat pompa stainless yang berkekuatan tinggi 2
15 Terdapat alat petunjuk tekanan air 1
16 Pipa penyalur menggunakan bahan food grade 4
VI Peralatan Sterilisasi / Desinfeksi
17 Terdapat peralatan sterilisasi, berupa Ultra Violet dan atau 5
18 Ozonisasi dan atau peralatan disinfeksi lainnya yang
Peralatan sterilisasi/disinfeksi masih dalam masa efektif berfungsi dan 5
VII Pencucian
digunakan
membunuh secara
kuman
Botol benar
(gallon)
19 Ada fasilitas pencucian botol (gallon) 4
20 Ada fasilitas pembilasan botol (gallon) 4
VIII Pengisian Botol (gallon)
21 Ada fasilitas pengisian botol (gallon) dalam ruangan tertutup 3
22 Tersedia tutup botol baru yang bersih 3
23 Tidak ada stock botol (gallon) yang telah diisi, lebih dari 1 x 24 jam 2
IX Operator
di depot air minum
24 Berperilaku hidup bersih dan sehat 4
25 Operator/Penangungjawab/pemilik memiliki surat keterangan telah 3
X Pengawasan
mengikuti kursus hygiene sanitasi
Tikus, lalat dan kecoa depot air minum
26 Terhindar dari tikus, lalat dan kecoa 2
XI Lantai, Dinding dan Langit-Langit
27 Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit kokoh dan kuat 2
XII Pencahayaan
28 Pencahayan cukup baik 1
XIII Lain-Lain Kegiatan / sanitasi lingkungan
29 Ada akses terhadap fasilitas sanitasi 3
30 Secara umum terlihat bersih, rapih dan teratur 2
31 Ada contoh produk air minum sebagai sampel 1
Jumlah 100
Kategori LS/TLS
Catatan : Nilai minimal laik sehat : 70 Petugas

LS : Laik Sehat
TLS : Tidak Laik Sehat
…………………………………...
Cara pengisian
Nilai tertinggi
Nilai terendah pada bobot >5 minimal 50%
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN
PUSKESMAS :
No Nama Pondok Pesantren Alamat Pimpinan Jml Santri
No VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3
1 2 3 4 5 6 6 6
I PERSYARATAN KESLING
A UMUM
1 Lokasi 4 [ ] Terhindar dari pencemaran kimia 2
[ ] Terhindar dari pencemaran fisika 2
[ ] Terhindar dari pencemaran bakteri 3
[ ] Terhindar dari bahaya banjir 3
[ ] Sistem drainase berfungsi baik 3
[ ] Ada Taman 2
B KONSTRUKSI BANGUNAN
[ ] Kuat, kedap air, permanen, rata 3
[ ] Tidak licin 2
[ ] Permukaan yang selalu kontak dg air, kedap air 5
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 5
4 Langit-langit 2 [ ] Tinggi dari lantai minimal 2,7 m 3
[ ] Kuat 2
[ ] Bersih 3
[ ] Terpelihara 5
6 Ventilasi 2 [ ] Luas ventilasi permanen 5% dari luas lantai 5
[ ] Dapat mencegah masuknya serangga dan 5
binatang pengganggu
7 Pencahayaan [ ] Setiap ruangan dapat utk membaca (100 lux) 10
C PERSYARATAN
1 Kondisi Ruangan 5 [ ] Tidak pengap 2
[ ] Tidak berbau 2
[ ] Tidak bising 2
[ ] Terang 2
[ ] Bersih 2
2 Kamar Tidur 5 [ ] Luas kamar tidur sesuai dg jml penghuni (8m2/1 or) 4
[ ] Bebas dari gangguan serangga dan tikus 3
[ ] Ventilasi cukup (15% luas lantai) 3
1 Penyediaan Air Bersih 8 [ ] Tersedia dengan jumlah cukup 3
[ ] Memenuhi persyaratan yang berlaku 4
[ ] Ada saluran distribusi 3
2 Pembuangan Air Limbah 6 [ ] Saluran air limbah kedap air dg sistem tertutup 5
[ ] Air limbah mengalir dg lancar 5
3 Kamar Mandi, jamban dan 8 [ ] Bersih 2
peturasan [ ] Tersedia peralatan pembersih 2
[ ] Jumlah sesuai dg perbandingan jumlah santri 1
[ ] Terpisah antara santri laki-laki dan wanita 1
[ ] Aliran air limbah lancar dan mempunyai SPAL 1
[ ] Lantai terbuat dari bahan kuat, kedap air, tidak licin 1
[ ] Jamban leher angsa 2
No VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE
1 2 3
1 2 3 4 5 6 6 6
4 Dapur 7 [ ] Permukaan lantai terbuat cukup landai kearah 2
SPAL, tidak licin dan mudah dibersihkan
[ ] Ventilasi cukup 1
[ ] Pencahayaan cukup 1
[ ] Dilengkapi dengan cerobong asap 1
[ ] Tersedia : Tempat pencucian peralatan dapur, 2
pencucian bhn makanan & tempat pengolahan
[ ] Bebas dari serangga dan tikus 1
[ ] Bersih 2
5 Ruang Makan 6 [ ] Perlengkapan ruang makan selalu bersih 4
[ ] Luasnya cukup (0,85m2 / kursi) 3
[ ] Tersedia tempat cuci tangan dg sabun 3
6 Pengelolaan Sampah 8
Tempat sampah [ ] Terbuat dari bahan yg kuat, ringan, tahan karat dan 2
kedap air
[ ] Tertutup 2
[ ] Permukaan bagian dalam halus dan rata 2
[ ] Jml & volume sesuai dg produksi sampah per hari 2
[ ] Sampah tiap ruangan diangkut/dikosongkan tiap hari 2
Tempat pengumpulan [ ] Tidak jadi tpt perindukan serangga dan binatang lain 5
sampah [ ] Frek pengosongan/pemusnahan min : 3 x 24 jam 5
7 Peralatan pencegahan 7 [ ] Dilengkapi dg alat yg dapat mencegah masuknya 5
msknya serannga/vektor serangga dan tikus
penyakit [ ] Sarana penyimpanan air tertutup & bebas jentik 5

III FASILITAS PENUNJANG
1 Pos Obat 6 [ ] Ada Petugas pengelola 3
[ ] Terdapat ruangan pos obat 3
[ ] Obat-obatan sesuai ketentuan 2
[ ] Administrasi tertib 2
2 Pemadam Kebakaran 4 [ ] terdapat pemadam kebakaran 10
3 Perpustakaan 5 [ ] Mempunyai perpustakaan 10
4 Alat-alat pembersih/kebers 5 [ ] Mempunyai tempat alat kebersihan 3
[ ] Mempunyai jadwal petugas kebersihan 3
[ ] alat-alat kebersihan dan pembersih lengkap 4
Laik sehat :
I 211 - 324
II 418 - 590
III 120 - 200
PONDOK PESANTREN LAIK SEHAT apabila komponen nilai sekurang-kurangnya 65 % dg skore minimal
untuk masing2 variabel
VARIABEL UPAYA
I II III
65% 70% 60%
.......................................................................
Petugas Pemeriksa
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
PUSKESMAS :
Nama Rumah Sakit Alamat No Ijin Klas RS Jumlah TT Tgl Pemeriks

1 …………………………………….. …………………………………… …………….. …………. ………….. ……………..
2 …………………………………….. …………………………………… …………….. …………. ………….. ……………..
3 …………………………………….. …………………………………… …………….. …………. ………….. ……………..
4 …………………………………….. …………………………………… …………….. …………. ………….. ……………..
Score
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NILAI 1 2 3 4
I. KONTRUKSI UMUM 10
1 Lantai 2 a Kuat / Utuh 25
b Bersih 25
c Kedap air 20
d Rata 10
e Tidak licin 10
f Mudah dibersihkan 10
2 Dinding 1 a Rata 30
b Bersih 30
c Berwarna terang 20
d Mudah dibersihkan 20
3 Ventilasi
3.1 Ventilasi gabungan 1 a Ventilasi alam (> 15 % luas lantai) 50
b Ventilasi mekanis (Fan,AC,Exhauster) 50
3.2 Ventilasi alam 1 Lubang ventilasi >15 % x luas lantai 100
3.3 Ventilasi mekanis 1 AC, Fan, Exhauster 100
4 Atap 0.5 a Bebas serangga & tikus 50
b Tidak bocor 30
c Terbuat dari bahan yang kuat 20
5 Langit-langit 0.5 a Tinggi langit-langit > 2,5 m dari lantai 50
b Kuat 30
6 Pintu 0.5 a Dapat mencegah masuknya serangga 60
b Kuat 40
7 Pagar 0.5 a Aman 60
b Kuat 40
8 Halaman, taman dan tempat 0.5 a Bersih 50
parkir b Tidak berdebu / becek 30
c Tersedia tempat sampah yg cukup 20
9 Jaringan instalasi 0.5 a Aman (bebas cross connection) 60
b Terlindung 40
10 Saluran air limbah 1 a Tertutup 50
II. RUANG BANGUNAN 10
1 Ruang Perawatan 2 a Ratio luas lantai dgn tempat tidur 20
- Dewasa : 4,5 m2/tt
- Anak/bayi: 2 m2/tt
b Ratio tempat tidur dengan kamar mandi 15
:1 - 1,5 tpt tidur/kamar mandi & toilet
c Angka kuman max.700 kol/m3 udara 15
d Bebas serangga & tikus 10
e Kadar debu max. (150 ug/m3 udara) 10
f Tidak berbau ( H2S dan NH3 ) 10
g Pencahayaan 100 - 200 lux 5
h - Suhu 26-27 oC (dgn AC)/suhu kamar 5
- Kelembaban 40-50 % (dgn AC) 5
- kelembaban udara ambien (tanpa AC) 5
2 Ruang Operasi 2 a Bebas kuman patogen 20
b Angka kuman < 350 kol/m3 udara 20
c Dinding terbuat dari porselin/vinyl 10
d Pintu harus dalam keadaan tertutup 10
e Dilengkapi ruang antara persiapan hub dg luar 5
f Langit-langit tidak bercelah 5
g Ventilasi dg AC terletak 2 m diatas lantai 5
h Suhu 22 - 25 o C 5
i Kelembaban 50-60 % 5
j Pencahayaan ruang 300 - 500 lux 5
k Pencahayaan meja operasi 10,000-20,000 lux 5
l Tinggi langit 2,7 - 3,3 m dari lantai 5
Score
3 Ruang Laboratorium 1 a Dinding terbuat dari porselin/keramik tinggi > 15 m 30
b Lantai & meja kerja tahan thd bahan kimia getaran 30
c Dilengkapi dgn dapur, kamar mandi dan toilet 20
d Tinggi langit-langit 2,7- 3,3 m dari lantai 10
e Kebisingan < 68 dBA 10
4 Ruang Sterilisasi 1.5 a Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar 50
b Tersedia ruangan khusus menyimpan barang-2 30
sterill, kedap terhadap udara
c Dinding terbuat dari porselin/keramik tinggi > 15 m 20
5 Ruang Radiologi 0.5 a Dinding & daun pintu dilapisi timah hitam 30
b Kaca jendela menggunakan kaca timah hitam 30
c Tinggi langit-2 : 2,70 s/d 3,30 m dr lantai 20
d Hubungan dgn ruang gelap harus dg loket 20
6 Ruang Pendingin 1 a Suhu -10 s/d + 50 o C 50
b Bebas tikus/kecoa 40
c Dilengkapi rak peyimpan makanan tinggi 20-25 cm 10
7 Ruang Mayat 1 a Dinding dilapisi porselin/keramik 25
b Terletak dekat dgn bagian pathologi/laboratorium 20
c Jauh dr Poliklinik/ruang pemeriksaan 20
d Mudah dicapai dr ruang perawatan,UGD,Operasi 10
e Dilengkapi dgn saluran pembuangan air limbah 10
f Dilengkapi dgn ruang ganti pakaian petugas/toilet 10
g Dilengkapi dgn perlengkapan & bhn pembilasan 5
jenazah termasuk meja memandikan mayat
8 Toilet dan Kamar mandi 1 a Ratio toilet/kmr.mandi dg tempat tidur : 1 : 15 30
b Toilet tersedia pd setiap unit/ruang khususutk unit 20
rawat inap dan karyawan tersedia kamar mandi
c Letak tdk berhubungan langsung dg dapur,kamar 20
operasi & ruang khusus lainnya
d Saluran pembuangan air limbah di lengkapi dg 10
penahan bau (water seral)
e Lubang penghawaan hrs berhubungan langsung 10
dg udara luar
f Kamar mandi & toilet unt pria, wanita & karyawan 10
terpisah
III. PENYEHATAN MAKANAN 15
DAN MINUMAN
1 Bhn makanan& makanan jadi 2 a Kondisi bahan makanan & makanan jadi secara 50
fisik memenuhi syarat
b Kondisi bahan makanan & makanan jadi secara 50
bakteriologie memenuhi syarat
2 Tempat penyimpanan bahan 3 a Makanan yg mudah membusuk disimpan pd suhu 30
makanan dan makanan jadi > 56,5 0 C atau < 4 0 C
b Makanan yg akan disajikan > 6 jam disimpan pada 30
suhu -50 C s/d -10 C
c Bersih 10
d Terlindung dr debu 10
e Bebas dr gangguan serangga & tikus 10
f Bahan makanan & makanan jadi terpisah 10
3 Penyajian 2 a Menggunakan kereta dorong tertutup 50
b Tdk menyajikan makanan jadi yg sudah menginap 40
c Lalulintas makanan jadi menggunakan jalur khusus 10
4 Tempat pengolahan 4 a Lantai dapur sblm & sesudah kegiatan dibersihkan 50
makanan (dapur) dgn anti septic
b Dilengkapi dengan sungkup & cerobong asap 25
c Pencahayaan > 200 Lux 25
5 Penjamah Makanan 2 a Memiliki surat keterangan sehat yg berlaku 40
b Tidak berkuku panjang kurang & sejenis 30
c Menggunakan pakaian pelindung pengolahan 10
makanan
d Salah menngunakan peralatan dlm menjamah 10
makanan jadi
e Berperilaku sehat selama bekerja 10
6 Peralatan 2 a Sebelum digunakan dlm kondisi bersih 40
b Tahan karat & tidak mengandung bhn beracun 30
c Utuh & tidak retak 15
d Dicuci dgn desinfektan/dikeringkan sinar matahari 15
/ pemanas buatan& tdk dibersihkan dg kain
Score
VI. PENYEHATAN AIR 8
1 Kuantitas 8 a Tersedia air bersih > 500 lt/tt/hr dan air minum 50
b Distribusi air bersih min menggunakan perpipaan 30
c Air minum/bersih tersedia pd tiap tempat/kegiatan 20
2 Kualitas 8 a Bakteriologis 80
b Kimia 15
c Fisika 5
V. PENANGANAN SAMPAH 16
DAN LIMBAH
1 Penanganan Sampah 10 a Pemusnahan sampah infeksius,cytotoksis & farmasi 30
dg incinerator (suhu > 1000º C) atau khusus utk
sampak infeksius dpt disterilkan dg autoclave
sebelum dibuang ke landfill (sumur/lubang)
b Pd tiap ruang dilakukan pemisahan sampah sesuai 25
dg kategorinya di masukkan dlm kantong plastik
sesuai peruntukkannya
c Tempat pengumpulan & penampungan sampah 15
sementara segera didesinfeksi stlh dikosongkan
d Diangkat ke TPS > 2 kali/hr & ke TPA > 1 kali/hr 10
e Sampah umum dibuang ke TPA yg ditetapkan 10
PEMDA
f Sampah radioaktif ditangani sesuai peraturan 10
2 Penanganan Limbah 4 a Dilakukan pengolahan dg unit pengolahan limbah 80
b Disalurkan melalui tertutup, kedap air dan lancar 20
3 Kualitas Elfluent yg dibuang 2 a Memenuhi persyaratan parameter pokok 80
ke dalam lingkungan (BOD, COD, TTS & PH)
b Memenuhi persyaratan parameter lainnya 20
VI. PENYEHATAN 5
TEMPAT PENCUCIAN
5 a Terdpt kran air bersih dgn kapasitas,kualitas dan 30
tekanan yg memadai & disediakan kran air panas
utk desinfeksi awal
b Tersedia ruang pemisah antara barang bersih 25
dan kotor
c Lokasi mudah dijangkau oleh keg yg memerlukan 20
dan jauh dari pasien serta tdk berada dijalan lintas
d Lantai terbuat dr beton/plester yg kuat,rata,tdk licin 10
dg kemiringan > 2 - 3 %
e Pencahayaan > 200 Lux 10
f Tdpt sarana pengering untuk alat-2sehabis dicuci 5
VII PENGENDALIAN 4
SERANGGA & TIKUS
4 a Fisik 80
Konstruksi bangunan tpt penampungan air,
penampungan sampah tdk memungkinkan sebagai
tempat berkemabang biaknya serangga & tikus
b Kimia 20
Insektisida yg dipakai memiliki toksisitas rendah thd
manusia & tdk bersifat persistent
VIII STERILISASI ALAT 10
& PERLENGKAPAN
a Menggunakan peralatan sterilisasi uap(auto clave) 40
/gas dg suhu sekitar 132º C/peralatan radiasi
gelombang mikro (microwave)
b Alat & perlengkapan medis yang akan disterilkan/ 30
disimpan pd tempat khusus yg steril
c Alat & perlengkapan medis yg akan disterilkan / 20
didesinfeksi terlebih dulu dibersihkan dari darah
jaringan tubuh & sisa bahan lain
d Peralatan sterilisasi dikalibrasi minimal 1 th sekali 10
IX PERLINDUNGAN RADIASI 4
a Instalasi & gudang peralatan radiasi ditempatkan 50
pd lokasi yg jauh dr tempat yg mudah terbakar,
tpt berkumpulnya orang banyak
b Tebal bhn perlindungan pada masing-2 ruangan 50
berdasarkan jenis & energi radiasi, aktifitas dan
dimensi sumber radiasi serta sifat bhn pelindung
sesuai dg peraturan
Score
X PENYULUHAN 8
KESEHATAN LINGKUNGAN
Dilakukan penyuluhan scr langsung/tdk langsung pd:
a Karyawan medis/non medis 60
b Pasien 20
c Pedagang makanan dlm lingkungan Rumah sakit 15
d Pengunjung 5
XI UNIT/ INSTALASI SANITASI 10
RUMAH SAKIT
a Dipimpin oleh tenaga teknis yg sudah mengikuti 100
pelatihan sanitasi RS
b Dipimpin oleh tenaga teknis yg belum mengikuti 80
c Dipimpin oleh tenaga non teknis yg sdh mengikuti 60
pelatihan Sanitasi RS
d Dipimpin oleh tenaga non teknis yg blm mengikuti 20
e Belum terdapat unit/instalasi sanitasi RS tersendiri 10
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI / SKORE
....................................................................
Petugas Pengawas / Pemeriksa,
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KLINIK RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR
( KRIPMD )
PUSKESMAS :
Nama KRIPMD Alamat Jumlah TT Tgl Pemeriksaan
1 ……………………………………….. …………………………………………………… ……………… ……………….
2 ……………………………………….. …………………………………………………… ……………… ……………….
3 ……………………………………….. …………………………………………………… ……………… ……………….
Score
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NILAI 1 2 3
I. RUANG BANGUNAN 30
Luas tanah minimal 500 m2
1 Halaman /Parkir 3 a Bersih 40
b Tidak berdebu 30
2 Ruang administrasi 2 a Lantai : bersih,kuat,rata,tdk licin,mudah dibersihkan 20
Perkantoran b Dinding : rata,bersih,berwarna terang ,mudah 15
dibersihkan.
c Ventilasi cukup/memenuhi syarat 20
d Atap : Bebas serangga/tikus,tdk bocor,bhn kuat 15
e Langit-langit : tinggi min 3 m dari lantai 15
f Pencahayaan cukup. 15
3 Ruang Pendaftaran 3 a Lantai : bersih,kuat,rata,tdk licin,mudah dibersihkan 20
b Dinding : rata,bersih,berwarna terang,mudah 15
dibersihkan.
4 Poliklinik 3 a Lantai : bersih,kuat,rata,tdk licin,mudah dibersihkan 20
b Dinding : rata,bersih,berwarna terang,mudah 15
dibersihkan.
5 Pelayanan Medik Darurat 4 a Lantai : bersih,kuat,rata,tdk licin,mudah dibersihkan 15
b Dinding : rata,bersih,berwarna terang, mudah
dibersihkan. 15
g Kebisingan maksimal 85 dBA 10
6 Ruang Perawatan 4 a Ratio luas lantai dg tempat tidur : 15
- Dewasa : 4,5 m2 / tt
- Anak / bayi : 2 m2 / tt
b Ratio tempat tidurdg kamar mandi 1 - 5 tpt tidur/ 15
kamar mandi dan toilet
d Ventilasi cukup / memenuhi syarat 15
e Pencahayaan cukup 10
f Suhu 26-27 o C (dg AC) atau suhu kamar 15
g Kelembaban 40-50 % ( dg AC ), kelembaban 10
udara ambien (tanpa AC )
h Kebisingan < 45 dBA 10
7 Ruang Pelayanan 4 a Dinding terbuat dari porselin/keramik tinggi 1,5 m 25
Laboratorium Sederhana dari lantai
b Lantai dan meja kerja tahan terhadap bhn kimia 20
dan getaran
c Dilengkapi oleh toilet 25
d Tinggi langit-langit 2,7 - 3,3 m dari lantai 15
8 Kamar Obat 3 a Lantai : bersih,kuat,rata,tdk licin,mudah dibersihkan 20
b Dinding : rata,bersih,berwarna terang, mudah 15
dibersihkan.
d Atap : Bebas serangga/tikus,tdk bocor, bhn kuat 15
f Pengaturan ruang dan peralatan diusahakan shg 15
tersedia ruang yg cukup & peralatan bebas
kontaminasi
Score
9 Toilet dan Kamar 4 a Ratio toilet/kamar mandi dg tempat tidur 1 : 5 20
b Toilet tersedia pada setiap unit/ruang khusus rtk 20
unit rawat inap & karyawan tersedia kamar mandi
c Letak tdk berhubungan langsung dg dapur, kamar 15
operasi & ruang khusus lainnya
d Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dg 15
penahan bau (water seal)
dg udara luar.
f Kamar mandi dan toilet untuk pria, wanita dan 15
karyawan terpisah
II. PENYEHATAN AIR 20
1 Kuantitas 10 a Tersedia air bersih >500 lt/tpt tidur/hr & tersedia 35
air minum sesuai kebutuhan
b Distribusi air bersih minimal sistem perpipaan 35
c Air minum/bersih tersedia pada setiap tempat keg. 30
2 Kualitas 10 a Kualitas air minum sesuai dg Kepmenkes 50
No. 907/Menkes/SK/VII/2002.
b Pemeriksaan kualitas air tiap bulan 1 sampel utk 50
bakteriologis dan 3 bulan sekali utk pemeriksaan
kimiawi.
III. PENANGANAN 20
SAMPAH DAN LIMBAH
1 Penanganan sampah 10 a Sampah infeksius,cito toksis, dan farmasuk dibakar 20
di incenerator
b Tempat sampah kuat, tahan karat, kedap air dg 20
penutup, dan kantong plastik dg warna & lambang
sesuai dg pedoman min 1 bh tiap kamar/tiap radius
10 m & 20 m pd ruang tunggu terbuka
c Tempat pengumpulan dan penampungan sampah 15
sementara segera di desinfeksi stlh dikosongkan
d Diangkut ke TPS>2 kali/hr & ke TPA>1kali/hari 15
e Sampah umum dibuang ke TPA 15
f Sampah radioaktif ditangani sesuai dg peraturan 15
2 Penanganan Limbah 10 a Dilakukan pengolahan dg IPAL 50
b Disalurkan pd saluran tertutup,kedap air & lancar 50
IV. PENYEHATAN 15
MAKANAN & MINUMAN
1 Bahan makanan & makanan 2.5 a Kondisi bahan makanan & makanan jadi scr fisik 50
jadi memenuhi syarat
b Makanan yg akan disajikan > 6 jam disimpan pd 30
c Bersih 10
3 Penyajian 2.5 a Menggunakan kereta dorong tertutup 50
c Lalu lintas makanan jadi melalui jalur khusus 10
4 Tempat Pengolahan 3 a lantai dapur sblm & sesudah kegiatan dibersihkan 50
dg anti septic
makanan (dapur) b Dilengkapi dengan sungkup & cerobong asap
5 Penjamah Makanan 2 a Memiliki surat keterangan sehat yang berlaku 40
makanan
d Salah menngunakan peralatan dalam menjamah 10
makanan jadi
6. Peralatan 2 a Sebelum digunakan dlm kondisi bersih 40
d Dicuci dgn desinfektan/dikeringkan dg sinar mata 15
hari/pemanas buatan & tdk dibersihkan dg kain
Score
V. PENYEHATAN TEMPAT 5
CUCIAN
a Tedapat kran air bersih dg kapasitas kualitas dan 20
utk desinfeksi awal
b Tersedia ruang pemisah antara barang-2 bersih 20
dan kotor
c Lokasi mudah dijangkau oleh keg yg memerlukan 15
& jauh dari pasien tdk berada di jalan lintas
d Lantai terbuat dr beton/plester yg kuat rata, tdk licin 15
e Pencahayaan cukup 15
f Tdpt sarana pengering utk alat sehabis dicuci 15
VI. STERILISASI ALAT 5
DAN PERLENGKAPAN
MEDIS
a Menggunakan peralatan sterilisasi uap(autoclave) 25
/gas dg suhu sekitar 132oC / peralatan radiasi
gelombang mikro (microwave) / dg cara lain yg
memenuhi syarat
b Alat dan perlengkapan medis yg sudah disterilkan 25
/ didesinfeksi terlebih dahulu dibersihkan dr darah
jaringan tubuh & sisa bhn lain
c Alat dan perlengkapan medis yg sudah disterilkan 25
/ dismpan pd tempat yg steril
d Peralatan sterilisasi dikalibrasi min sekali / th 25
VII. RUANG STERILISASI 5
a Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar 35
b Tersedia ruangan khusus 30
c Dinding terbuat dari porselin/keramik 35
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI / SKORE
.............................................................
Pemeriksa
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH BERSALIN ( RB )
BIDAN PRAKTEK SWASTA ( BPS ) NON KLINIK
PUSKESMAS :
Nama RB No Ijin Alamat Jumlah TT Penanggung Jawab Tgl Pemeriksaan

1 …………………………… …….. …………………………………… ……….. …………………… ……………..
2 …………………………… …….. …………………………………… ……….. …………………… ……………..
3 …………………………… …….. …………………………………… ……….. …………………… ……………..
4 …………………………… …….. …………………………………… ……….. …………………… ……………..
5 …………………………… …….. …………………………………… ……….. …………………… ……………..
Score
NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN NILAI 1 2 3 4 5
I KONTRUKSI UMUM 12
b Bersih 25
c Kedap air 20
d Rata 10
e Tidak licin 10
b Bersih 30
3 Ventilasi
3.2 Ventilasi alam 1 c Lubang ventilasi >15 % x luas lantai 100
3.3 Ventilasi mekanis 1 d AC, Fan, Exhauster 100
4 Atap 1 a Bebas serangga & tikus 50
b Tidak bocor 30
5 Langit-langit 0.5 a Tinggi langit-langit > 2,5 m dari lantai 50
b Kuat 30
6 Pintu 0.5 a Dapat mencegah masuknya serangga 60
b Kuat 40
7 Pagar 0.5 a Aman 60
b Kuat 40
8 Halaman, taman dan tempat 0.5 a Bersih 50
9 Jaringan instalasi 0.5 a Aman (bebas cross connection) 60
b Terlindung 40
10 Saluran air limbah/drainase 1.5 a Tertutup 50
1 Ruang Perawatan 3 a Ratio luas lantai dgn tempat tidur 20
- Dewasa : 4,5 m2/tt
- Anak/bayi: 2 m2/tt
b Ratio tempat tidur dg kamar mandi : 1 : 1,5 per 15
Kamar mandi & toilet
c Angka kuman max.700 kol/m3 udara 15
d Bebas serangga & tikus 10
e Tidak berbau ( H2S dan NH3 ) 10
f Pencahayaan 100 - 200 lux 5
g Suhu 26-27oC (dgn AC)/ suhu kamar (tanpa AC) 5
h Tersedia wastafel 5
i Ada tempat sampah
2 Ruang Persalinan 3 a Bebas kuman patogen 20
b Angka kuman < 350 kol/m3 udara 20
c Dinding terbuat dari porselin/vinyl 10
d Pintu harus dalam keadaan tertutup 10
e Dilengkapi ruang antara persiapan hub dg luar 10
f Langit-langit tidak bercelah 10
g Ventilasi dgn AC terletak 2 m diatas lantai 5
h Suhu 22 - 25 o C 5
i Kelembaban 50-60 % 5
j Pencahayaan ruang 300 - 500 lux 5
k Pencahayaan meja operasi 10,000-20,000 lux 5
l Tinggi langit 2,7 - 3,3 m dari lantai 5
Score
3 Ruang Tunggu 2 a Luas minimal 6 m2 30
b Tersedia Tempat sampah 30
c Dilengkapi kamar mandi/WC dan Toiletr 20
d Tinggi langit-langit 2,7- 3,3 m dr lantai 10
4 Ruang Periksa 2 a Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar 50
b Tersedia wastafel 30
c Tersedia tempat sampah 20
5 Toilet dan kamar mandi 2 a Ratio toilet/kmr.mandi dengan tempat tidur 1 : 15 30
b Toilet tersedia pd setiap unit/ruang khusus utk unit 20
rawat inap & karyawan hrs tersedia kamar mandi
c Letak tidak berhubungan langsung dg dapur, 20
kamar operasi & ruang khusus lainnya
d Saluran pembuangan air limbah dilengkapi dg 10
penahan bau (water seral)
dengan udara luar
f Kamar mandi & toilet utk pria, wanita & karyawan 10
terpisah
III. PENYEHATAN MAKANAN 16
DAN MINUMAN
1 Bahan makanan dan 2.5 a Kondisi bhn makanan & makanan jadi scr fisik 50
makanan jadi memenuhi syarat
b Makanan yg akan disajikan > 6 jam disimpan pd 30
c Bersih 10
3 Penyajian 2.5 a Menggunakan kereta dorong tertutup 50
c Lalulintas makanan jadi menggunakan jalur khusus 10
4 Tpt pengolahan makanan 4 a lantai dapur sblm & sesudah kegiatan dibersihkan 50
(dapur) dengan anti septic
b Dilengkapi dg sungkup & cerobong asap 25
5 Penjamah 2 a Memiliki surat keterangan sehat yang berlaku 40
makanan
d Menngunakan peralatan dlm menjamah makanan 10
jadi
6 Peralatan 2 a Sebelum digunakan dlm kondisi bersih 40
d Dicuci dgn desinfektan / dikeringkan dg sinar mata 15
hari / pemanas buatan & tdk dibersihkan dg kain
VI. PENYEHATAN AIR 18
1 Kuantitas 9 a Tersedia air bersih > 500 lt/ tpt tidur / hr & tersedia 50
air minum sesuai dg kebutuhan
b Distribusi air bersih minimal menggunakan sistem 30
perpipaan
c Air minum/bersih tersedia pada setiap tpt/kegiatan 20
b Kimia 15
c Fisika 5
Score
V. PENANGANAN DAMPAH 16
DAN LIMBAH
1 Penanganan Sampah 8 a Pemusnahan sampah infeksius, citotoksis & farmasi 30
dg incenerator(suhu>1000oC)/ khusus utk sampah
infeksius dpt disterilkan dg auto clave / radiasi
microwave sblm dibuang ke landfill (sumur/lubang)
b Tiap ruang dilakukan pemisahan sampah sesuai 25
dgn kategorinya dimasukkan ke dalam kantong
plastik sesuai peruntukkannya
c Tempat pengumpulan& penampungan sampah 15
sementara segera didesinfeksi stlh dikosongkan
d Diangkat ke TPS > 2 kl/hr& keTPA > 1 kali/hari 10
e Sampah umum dibuang ke TPA yg ditetapkan 10
2 Penanganan limbah 5 a Dilakukan pengolahan melalui unit pengolahan 80
limbah
b Disalurkan melalui tertutup, kedap air & lancar 20
VI. PENYEHATAN 5
TEMPAT PENCUCIAN
a Terdpt kran air bersih dgn kapasitas, kualitas dan 30
utk desinfeksi awal
b Tersedia ruang pemisah antara barang bersih & 25
kotor
c Lokasi mudah dijangkau &jauh dari pasien serta 20
tdk berada dijalan lintas
d Lantai terbuat dr beton/plester yg kuat, rata, tidak 10
licin dgn kemiringan > 2 - 3 %
e Pencahayaan >200 Lux 10
f Terdpt sarana pengering untuk alat-alat sehabis 5
dicuci
VII PENGENDALIAN 5
SERANGGA & TIKUS
a Fisik 80
Kontruksi bangunan tempat penampungan air dan
penampungan sampah tidak sbg tempat
berkemabang biak serangga & tikus
b Kimia 20
Insektisida yg dipakai memiliki toksisitas rendah
thd manusia& tdk bersifat persistent
VIII STERILISASI ALAT 10
& PERLENGKAPAN
X. PENYULUHAN KESEHATAN 6
LINGKUNGAN
Dilakukan penyuluhan langsung/ tdk langsung kpd
b Pasien/pengunjung 25
c Pedagang makanan dlm lingkungan BP 15
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI/SKORE
...........................................................
Pemeriksa
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN DOKTER PRAKTEK SWASTA (DPS)
PUSKESMAS :
Nama BP Alamat No Ijin Tgl Pemeriks

1 …………………………………….. …………………………………… …………….. ……………..
2 …………………………………….. …………………………………… …………….. ……………..
3 …………………………………….. …………………………………… …………….. ……………..
4 …………………………………….. …………………………………… …………….. ……………..
5 …………………………………….. …………………………………… …………….. ……………..
Score
I. KONTRUKSI UMUM 15
b Bersih 25
c Kedap air 20
d Rata 10
e Tidak licin 10
b Bersih 30
3 Ventilasi
3.2 Ventilasi alam 1 c Lubang ventilasi >15 % x luas lantai 100
3.3 Ventilasi mekanis 1 d AC, Fan, Exhauster 100
4 Atap 1 a Bebas serangga & tikus 50
b Tidak bocor 30
5 Langit-langit 1 a Tinggi langit-langit > 2,5 m dari lantai 50
b Kuat 30
6 Pintu 1 a Dapat mencegah masuknya serangga 60
b Kuat 40
7 Pagar 1 a Aman 60
b Kuat 40
8 Halaman, taman dan tempat 1 a Bersih 50
9 Alat pemadam kebakaran 1 a Ada/ jmlnya cukup 100
b Tidak ada 0
10 Saluran air limbah/drainase 2 a Tertutup 50
1 Ruang Tunggu 6 a Luas minimal 6 m2 30
b Tersedia Tempat sampah 30
c Dilengkapi kamar mandi/WC dan Toilet 20
d Tinggi langit-langit 2,7- 3,3 m dr lantai 10
2 Ruang Periksa 8 a Pintu masuk terpisah dg pintu keluar 20
b Tersedia wastafel 30
c Tersedia tempat sampah 25
d Luas minimal 6 m2 25
3 Toilet dan kamar mandi 8 a Lantai/dinding kedap air dan bersih 30
b Jumlah min 1 bh./ cukup 20
c Selalu dalam keadaan bersih 30
d SPAL dg penahan bau (water seral) 10
e Ventilasi berhubungan langsung dg udara luar 10
III PENYEHATAN AIR 16
1 Kuantitas 8 a Tersedia air bersih > 500 lt/tpt tidur/hr& tersedia air 50
minum sesuai kebutuhan
b Distribusi air bersih minimal perpipaan 30
c Air minum/bersih tersedia pd tiap tempat kegiatan 20
b Kimia 15
c Fisika 5
Score
IV PENANGANAN SAMPAH 22
DAN LIMBAH
1 Penanganan Sampah 10 a Pemusnahan sampah infeksius,citotoksis 30
& farmasi dg incinerator(suhu >1000ºC) / khusus
utk Sampah infeksius dpt disterilkan dg auto clave
/radiasi micro wave sebelum dibuang ke landfill
(sumur / lubang)
b Tiap ruang lakukan pemisahan sampah sesuai 25
kategorinya dimasukkan dlm kantong plastik
c Tpt pengumpulan, penampungan sampah 15
sementara segera didesinfeksi stlh kosong
d Diangkat keTPS >2 kl/hr& ke TPA >1 kl/hr 10
e Sampah umum dibuang ke TPA 10
2 Penanganan Limbah 8 a Dilakukan pengolahan dg unit pengolahan 80
b Disalurkan tertutup, kedap air, lancar 20
V PENGENDALIAN 5
SERANGGA & TIKUS
a Fisik 80
Kontruksi bangunan tempat penampungan air dan
penampungan sampah tidak sbg tempat
berkemabang biak serangga & tikus
b Kimia 20
Insektisida yg dipakai memiliki toksisitas rendah
thd manusia& tdk bersifat persistent
VI STERILISASI ALAT 12
& PERLENGKAPAN
VII PENYULUHAN KESEHATAN 8
LINGKUNGAN
Dilakukan penyuluhan langsung/ tdk langsung kpd
b Pasien/pengunjung 25
c Pedagang makanan dlm lingkungan BP 15
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI/SKORE
.................................................................
Petugas
PENGAWASAN SAMPAH
PUSKESMAS :
Alamat TPA Tgl Pemeriksaan Alamat TPS Tgl Pemeriksaan

1. ………………………………………… ……………….. 1. ………..…………………………. ………………..
2. ………………………………………… ……………….. 2. ………..…………………………. ………………..
3. ………………………………………… ……………….. 3. ………...…………………………. ………………..
4. ………………………………………… ……………….. 4. ………..………………………….. ………………..
5. ………………………………………… ……………….. 5. ………….……………………….. ………………..
Hasil TPA Hasil TPS

No Uraian 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
I PENGAWASAN TPA
1 Metode Pengolahan sampah di TPA
a. Open dumping / pembuangan terbuka
b. Controled landfill
c. Sanitary landfill
d. Lain-lain ( insenerasi )
2 Pencemaran ( kondisinya )
a. Baik
b. Sedang
c. Buruk
3 Kepadatan lalat ( per blok grill)
4 Pengendalian Pencemaran sampah

a. pengendalian pencemaran
b. pengendalian lalat
II PENGAWASAN TPS
1 Masalah pencemaran ( kondisinya )
a. Baik
b. Sedang
c. Buruk
2 Kepadatan lalat ( per blok grill)
3 Pengendalian Pencemaran Sampah

a. pengendalian pencemaran
b. pengendalian lalat
...........................................................
Petugas
…………………………….

Form Inspeksi Kesehatan Lingkungan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Inspeksi Kesehatan Lingkungan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT Komponen Hasil Penilaian (No KK)

Pukesmas : II Baturraden Desa : No Rumah Yg Kriteria Nilai Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan : Isilah dengan angka TOTAL PENILAIAN 100

N ITEM YANG BOBO

Variable Upaya Komponen yang dinilai Score

Petugas Pengawas / Pemeriksa :

No Nama Industri Jenis Industri Alamat Penanggung Jumlah Tanggal

No NAMA PASAR Alamat Tanggal Penanggung Jawab Pasar

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

SKORE = BOBOT X NILAI

No NAMA GEREJA ALAMAT Tanggal Pemeriksaan Paraf

NO VARIABEL UPAYA BO BOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

SKORE = BOBOT X NILAI

Variable Upaya Score

Variable Upaya Score

Total Bobot 100 Total Nilai / Skore

Variable Upaya Bobot Komponen yang dinilai Nilai Score

Petugas Pengawas / Pemeriksa :

NO TEMPAT PEMERIKSAAN AM TAM KETERANGAN

Jumlah Tanggal ................................................................

No Uraian Bobot Penilaian

OBYEK X BOBOT URAIAN

Diterima oleh Pengusaha/ Petugas

OBYEK X BOBOT URAIAN

Diterima oleh Pengusaha/ Petugas

Jumlah Tanggal Jumlah Tanggal

No Nama DAMIU Pemilik Alamat Tanggal

Catatan : Nilai minimal laik sehat : 70 Petugas

No Nama Pondok Pesantren Alamat Pimpinan Jml Santri

No VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

penyakit [ ] Sarana penyimpanan air tertutup & bebas jentik 5

Nama Rumah Sakit Alamat No Ijin Klas RS Jumlah TT Tgl Pemeriks

Nama RB No Ijin Alamat Jumlah TT Penanggung Jawab Tgl Pemeriksaan

Nama BP Alamat No Ijin Tgl Pemeriks

Alamat TPA Tgl Pemeriksaan Alamat TPS Tgl Pemeriksaan

Hasil TPA Hasil TPS

3 Kepadatan lalat ( per blok grill)

4 Pengendalian Pencemaran sampah

3 Pengendalian Pencemaran Sampah

Anda mungkin juga menyukai