Hasil Audit 2020-1

PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MUSER
Jln.Anwar No.43 RT.04 Desa Muser Kec. Muara Samu Kab. Paser
Kode Pos.76525 081250228610 Email : pkmmuser1904@gmail.com
Unit yang di audit : Poli Umum

Auditor : dr. Sri
Auditee : Perawat jaga
Waktu pelaksanaan : 29 September-3 Oktober 2020
No Uraian Bukti bukti Ketidak sesuaian Standar/kriteria/ Analisis Tindakan Target

Ketidak objektif thd perysaratan yang perbaikan waktu
sesuaian standar/kriteria/in digunakan penyeles
strumen aian
1 Kelengkapan Pengisian Rekam Ketidak sesuaian SOP pengisian Pokja UKP belum Sosialisasi 1 bulan
Rekam Medis Medis tidak terhadap SOP rekam medis mensosialisasikan ulang SOP
lengkap (76%) Pengisian rekam Standar akreditasi format rekam Pengisian
- identitas tidak Medis medis terbaru rekam
lengkap : tempat sehingga petugas medis dan
tanggal lahir belum format
- lembar memahami pengisian
persetujuan pengisian rekam rekam
umum medis format medis versi
- vital sign tidak baru terbaru
lengkap
- pemeriksaan
fisik Petugas
- diagnosis pendaftaran
keperawatan, kurang disiplin
Tindakan dalam
keperawatan, melengkapi form
ttd perawat rekam karena
terutama pada pasien menunggu
DINAS KESEHATAN
RM utk pasien sdgkan form yg

baru ditulis ckp banyak
2 Kepatuhan kepatuhan SOP Ketidaksesuaian - SOP Hipertensi Pasien hipertensi Sosialisasi 1 bulan
SOP hipertensi esensial terhadap SOP Esensial yg menjadi SOP
Hipertensi (80%) Hipertensi Esensial - Standar sampel bukan Hipertensi
Esensial - petugas tidak Akreditasi pasien baru esensial
memberikan sehingga edukasi
edukasi untuk sdh pernah
modifikasi gaya dilaksanakan saat
hidup kunjungan
sebelumnya
DINAS KESEHATAN
Unit yang di audit : IGD

Auditor : Widya Rahmadayanti Amd.Kep
Waktu pelaksanaan : 29 September- 3 Oktober 2020
No Uraian Bukti bukti objektif Ketidak Standar/kriteria Analisis Tindakan perbaikan Target
Ketidak sesuaian / persyaratan waktu
sesuaian thd yang digunakan penyele
standar/krit saian
eria/instru
men
1 Kelengkap Kelengkapan pengisian SOP SOP informed Petugas tidak disiplin - Penanggung Jawab 1 bulan
an informed consent (86%) informed consent dalam pembuatan IGD
pengisian - informed consent IGD consent Standar informed consent mengkoordinasikan
informed tidak disimpan Akreditasi disebabkan formulir dengan petugas
consent bersamaan lembar informed consent rekam medis untuk
Tindakan rekam medis terutama kosong dan masih menyediakan
medik untuk pasien rawat menulis di buku lembar rekam
jalan register medis IGD secara
rutin
- sosialisasi ulang
SOP Informed
consent
2 Kepatuhan Kepatuhan petugas IGD Ketidakpatu Permenkes Jumlah kunjungan Teguran langsung Segera
APD dalam menggunakan APD han no.27 tahun UGD tidak menentu kepada petugas IGD
adalah 33% penggunaan 2017 tentang sehingga petugas
- penggunaan handschoon, APD Pedoman PPI sering tidak standby
gaun/celemek, face memakai APD
DINAS KESEHATAN
shield, penutup kepala

masih rendah
3 Kepatuhan Tidak ada temuan - SOP Cuci Tangan - - -
hand
hygiene
DINAS KESEHATAN
Unit yang di audit : Laboratorium

Auditor : Sri Mastuti, Amd.Kep
Auditee : Analis
Waktu pelaksanaan : 29 September – 1 Oktober 2020
No Uraian Bukti bukti objektif Ketidak sesuaian Standar/kriteria/ Analisis Tindakan Target
Ketidak thd perysaratan yang perbaikan waktu
sesuaian standar/kriteria digunakan penyelesa
/instrumen ian
1 Kepatuhan - kepatuhan APD Ketidakpatuhan Permenkes no.27 Petugas tidak Teguran langsung segera
APD petugas hanya 33% penggunaan APD tahun 2017 disiplin dalam kepada petugas
- petugas tidak tentang Pedoman penggunaan APD
menggunakan PPI yang dianjurkan
apron/celemek, face selama masa
shield, pelindung kaki pandemi
dan penutup kepala
2 Kepatuhan - Kepatuhan cuci tangan Ketidakpatuhan Pedoman PPI Petugas tidak Teguran pada segera
cuci tangan petugas hanya 17% SOP cuci tangan SOP cuci tangan hapal 6 langkah petugas
- Petugas tidak cuci tangan
melaksanakan 6 Membuat poster
langkah cuci tangan panduan cuci
- Petugas tidak tangan 6 langkah
mengetahui 5 momen didpn wastafel
cuci tangan
3 Kepatuhan Kepatuhan SOP Ketidakpatuhan SOP pengambilan Petugas tidak - petugas 1 bulan
SOP Pengambilan darah vena SOP darah vena membuat lembar membuat
Pengambilan 87% pengambilan informed consent lembar inform
darah vena - petugas tidak darah vena di laboratorium consent,
DINAS KESEHATAN
menyiapkan lembar - Petugas tidak lembar

inform consent mematuhi permintaan lab
- petugas tidak memberi untuk - teguran
label pada botol edta melengkapi kepada
botol edta petugas untuk
dengan identifikasi
identitas botol edta
pasien
DINAS KESEHATAN
Unit yang di audit : Poli Kesga

Auditor : Siti Sarah Amd.Kep, Mariana Saputri Amd.keb
Auditee : Bidan Poli
No Uraian Bukti bukti objektif Ketidak Standar/kriteria Analisis Tindakan Target

Ketidak sesuaian thd / perysaratan perbaikan waktu
sesuaian standar/krite yang digunakan penyelesa
ria/instrumen ian
1 Kepatuhan Kepatuhan SOP ANC Ketidakpatuh SOP ANC Kelengkapan alat di Teguran langsung segera
SOP ANC Terpadu 80% an SOP ANC Terpadu poli Kesga masih kepada petugas
Terpadu - petugas tidak Terpadu kurang
melengkapi Melengkapi poli
pemeriksaan BB. LILA dengan alat
- petugas tidak pengukur tinggi
memberikan KIE dan badan
kunjungan ulang
DINAS KESEHATAN
Unit yang di audit : Farmasi

Auditor : Fitria Ulandari Amd.Keb
Auditee : Petugas Farmasi
No Uraian Bukti bukti objektif Ketidak sesuaian

Standar/krit Analisis Tindakan Target waktu
Ketidak thd eria/ perbaikan penyelesaian
sesuaian standar/kriteria
persyaratan
/instrumen yang
digunakan
1 Waktu TIDAK ADA TEMUAN TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
tunggu obat TEMUAN TEMUAN ADA
racikan TEMUAN
selama 10
menit
2 Waktu obat TIDAK ADA TEMUAN
non racikan
< 10 Menit
3 Kepatuhan Petugas tidak Ketidakpatuhan SOP Petugas lupa Teguran Segera
SOP melaksanakan tahap SOP Pemberian Pemberian tidak langsung
pemberian memberikan bukti Obat Obat melaksanakan kepada
obat stempel penyampaian Langkah petugas
informasi obat tersebut krn
dibelakang resep kurang
menguasai SOP
DINAS KESEHATAN
Unit yang di audit : Poli Anak

Auditor : Ika Haryanti Amd.keb
No Uraian Bukti bukti objektif Ketidak sesuaian Standar/kriteria Analisis Tindakan Target
Ketidak thd / persyaratan perbaikan waktu
sesuaian standar/kriteria yang digunakan penyelesa
/instrumen ian
1 Waktu TIDAK ADA TEMUAN
tunggu
pelayanan
Poli anak 5
menit
2 Kepatuhan Kepatuhan SOP Ketidakpatuhan SOP pengkajian Petugas MTBS Teguran Segera
SOP Pengkajian Awal MTBS SOP Pengkajian awal MTBS melakukan kepada
Pengkajian 93% Awal MTBS konsultasi petugas
Awal MTBS - petugas tidak rujukan untuk
melakukan rujukan kasus tertentu
segera yang tidak bisa
- petugas tidak ditangani
melakukan
pengobatan dan
tindakan pra rujukan
DINAS KESEHATAN
Unit yang di audit : Rawat Inap

Auditor : Ns. Saniati Ayu S.Kep, dr.Sri
sesuaian standar/kriteria yang digunakan penyeles
/instrumen aian
1 Ketepatan Ketepatan jam injeksi Ketidakpatuhan Standar Petugas shift Teguran segera
waktu injeksi antibiotic dengan jadwal jadwal injeksi Akreditasi malam tidak langsung
antibiotik pemberian hanya 50% antibiotik disiplin karena kepada
- petugas shift malam mengantuk petugas
tidak melaksanakan sehingga jam
pemberian injeksi injeksi terlewat
antibiotic sesuai
jadwal
2 Kepatuhan TIDAK ADA TEMUAN Petugas jaga
cuci tangan 6 menguasai 6
langkah langkah cuci
tangan tp belum
menguasai 5
momen cuci
tangan dalam
PPI
DINAS KESEHATAN
Unit yang di audit : Loket Pendaftaran

Auditor : Deah Apri Amd.Far, Mariana Saputri Amd.keb
Auditee : Petugas loket
/instrumen ian
1 Waktu TIDAK ADA TEMUAN
penyerahan (WAKTU PENYERAHAN <
Rekam 5 MENIT)
Medis ke
unit
pelayanan 10
menit
2 Kepatuhan Kepatuhan SOP Ketidakpatuhan SOP No antrian - Sosialisasi 1 bulan
SOP Pendaftaran 76% SOP Pendaftaran Pendaftaran tidak pernah Ulang SOP
Pendaftaran - petugas tidak digunakan Pendaftaran
mempersilahkan untuk karena jarang - Revisi SOP
mengambil no antrian pasien perlu Pendaftaran
bila diperlukan antrian
- petugas tidak
mengecek ulang Petugas tidak
keaktifan jaminan mengecek
Kesehatan pelanggan keaktifan kartu
- petugas tidak jamkes karena
DINAS KESEHATAN
mempersilahkan membutuhkan
pelanggan membaca waktu lama
informasi ttg alur, jenis dan tidak ada
dan hak dan kewajiban petugas
pelanggan kemudian khusus
meminta ttd di rekam
medis Petugas tidak
- petugas tidak menguasai
mencatat dalam buku SOP
register rawat jalan pendaftaran
DINAS KESEHATAN
Unit yang di audit : Poli KB

Auditor : Nurlia Amd.Far
No Uraian Bukti bukti objektif Ketidak sesuaian thd Standar/kriteria Analisis Tindakan Target
Ketidak standar/kriteria/inst / perysaratan perbaikan waktu
sesuaian rumen yang digunakan penyelesa
ian
1 Kelengkapan TIDAK ADA TEMUAN
Informed
Consent KB
MKJP
DINAS KESEHATAN
Unit yang di audit : Ruang bersalin

Auditor : Aan Kuswati Amd.Keb
Auditee : Bidan Jaga
/instrumen ian
1 Kepatuhan Kepatuhan SOP ANC Ketidakpatuhan Pedoman PPI Petugas tidak Teguran segera
pengggunaan Terpadu 67% penggunaan APD Puskesmas disiplin dalam langsung
APD - petugas tidak penggunaan kepada
menggunakan face APD petugas
shield dan penutup
kepala Ruangan
cukup panas
bila
menggunakan
APD lengkap
DINAS KESEHATAN
Unit yang di audit : Gizi

Auditor : dr. Sri
Auditee : Mei Dedi Amd.Gz
sesuaian standar/kriteria yang digunakan penyele
/instrumen saian
1 Ketepatan - hasil temuan 0% Ketidakpatuhan Standar - Petugas gizi - Teguran segera
Pemberian - petugas tidak terhadap tupoksi Akreditasi tidak disiplin langsung
Diit pad melaksanakan visitasi petugas gizi dalam kepada
Pasien Rawat pada pasien rawat menjalankan petugas untuk
Inap inap sehingga rekam tugas di rawat melaksanakan
medis tidak diiisi inap visitasi pasien
disebabkan ranap
kurangnya - Menyampaikan
minat dalam kepada
bertugas pimpinan
Puskesmas
untuk
diberikan
pengarahan/pu
nishment
DINAS KESEHATAN
Unit yang di audit : KIA-Imunisasi

Auditor : Toni Abdullah SKM, dr. Sri Handaryati
Auditee : Azis Amd.Kep
Waktu pelaksanaan : 29 September 2020
No Uraian Bukti bukti objektif Ketidak sesuaian Standar/ Analisis Tindakan Target
Ketidak thd kriteria/ perbaikan waktu
sesuaian standar/kriteria persyaratan penyele
/instrumen yang digunakan saian
1 Kompetensi Petugas belum mendapat Petugas belum Standar Petugas belum Usulan ke dinkes 1 bulan
Petugas pelatihan dari dinkes ttg memiliki akreditasi memhami secara untuk pelatihan
pengelolaan program kompetensi maximal pengelola
imunisasi dalam pelaksanaan program
mengelola program
program
2. SOP Program Belum ada SOP program Standar Petugas belum Petugas
imunisasi Akreditasi membuat SOP membuat SOP 1 bulan
Petugas belum SOP Program Program imunisasi program
membuat SOP karena panduan berdasarkan
program tidak lengkap dari pedoman SOP
dinkes dari dinkes yang
sudah ada
3. Pemantauan Pada buku pemantauan SOP Program Petugas tidak Teguran kepada 1 hari
DINAS KESEHATAN
kulkas vaksinsuhu kulkas vaksin tidak Petugas tidak mengetahui SOP petugas untuk
tercatat suhu kulkas mencatat suhu Pemantauan vaksin mencatat suhu
dengan rutin kulkas vaksin kulkas vaksin
setiap hari setiap hari
4. Pencatatan Pencatatan dilakukan Standar Petugas posyandu Sosialisasi 1 bulan
buku kohort oleh pengelola program Pencatatan buku akreditasi yg ditunjuk tidak Kembali ttg
bayi dan ibu kohort ibu dan mengetahui pencatatan buku
bayi kewajiban kohort ibu dan
dilaksanakan pengisian buku bayi kepada
oleh masing- kohort semua petugas
masing petugas
yang ditunjuk
untuk
melaksanakan
imunisasi saat
kegiatan
posyandu
5. Cakupan Ada 3 desa belum SPM Perbedaan jumlah - Penyesuaian 3 bulan
desa UCI mencapai UCI (Muara Capaian program data riil dan data jumlah
Andeh, Tanjung Pinang, belum mencapai pusdatin sasaran
Rantau Bintungan) target SPM bayi/balita karena
Letak geografis jumlah cakupan
bbrp desa sulit riil berbeda
menjangkau dengan data
posyandu pusdatin
- sweeping
Masih ada budaya imunisasi
masyarakat - sosialisasi
DINAS KESEHATAN
menolak imunisasi jadwal imunisasi

dan pentingnya
imunisasi
Unit yang di audit : Surveillance

Auditor : Norjannah, AMKG, dr. Sri Handaryati
Auditee : Faiz Junaidi Sasmito Amd.Kep
Waktu pelaksanaan : 3 Oktober 2020
No Uraian Bukti bukti Ketidak Standar/kriteria/ Analisis Tindakan perbaikan Target

Ketidak objektif sesuaian thd persyaratan yang waktu
sesuaian standar/kriteria digunakan penyelesa
/instrumen ian
1 Kompetensi Pengelola Tenaga - PMK no.44 Petugas mempunyai - usulan ke dinkes 1 bulan
petugas program belum penyuluh belum tentang latar belakang untuk pelatihan
mendapat memiliki Manajemen perawat tanpa pengelola program
pelatihan dari kompetensi Puskesmas pelatihan khusus sbg - usulan ke dinkes
dinkes - Standar akreditasi epidemiolog untuk tenaga
epidemiolog
2. Pedoman Belum ada Pengelola - PMK no.44 Petugas tidak Konsultasi dengan 1 bulan
kegiatan, SOP Pedoman program belum tentang memiliki panduan dinkes untuk
Program dan Program, SOP membuat Manajemen untuk membuat membuat pedoman,
alur kegiatan program dan Alur pedoman, SOP Puskesmas pedoman dan SOP SOP dan alur
kegiatan dan alur - standar akreditasi kegiatan program
kegiatan
3. Pelaporan W2 Pelaporan W2 ke Pelaporan W2 KAK program Petugas Kesehatan Teguran kepada 1 bulan
DINAS KESEHATAN
dinkes sering tidak tepat di desa terlambat petugas desa untuk

terlambat waktu mengumpulkan mengumpulkan
laporan W2 laporan secara tepat
Laporan Petugas kurang waktu
4. kegiatan Petugas tidak Pengelola PMK no.44 tentang memahami tugas Petugas lebih aktif 3 bulan
surveillance aktif dalam program tidak Manajemen kewaspadaan dini dalam penanganan
penyakit membuat laporan membuat Puskesmas KLB kasus
potensi surveillance laporan kewaspadanaan dini
wabah, terpadu surveilance KAK program KLB dan membuat
kewaspadaan terpadu rencana intervensi
dini KLB Tidak ada kasus risiko
KLB
DINAS KESEHATAN
Unit yang di audit : Gizi

Auditor : Sri Mulyani Amd.Keb, dr. Sri Handaryati
Auditee : Mei Dedi, AMd.Gz
Waktu pelaksanaan : 30 September 2020
No Uraian Bukti bukti Ketidak sesuaian Standar/kriteria Analisis Tindakan Target

Ketidak objektif thd / persyaratan perbaikan waktu
sesuaian standar/kriteria/ins yang digunakan penyelesa
trumen ian
1 Cakupan - Adanya Tidak tercapainya SPM Program Pemantauan Optimalisasi 3 bulan
program gizi peningkatan target cakupan BGM penggunaan PMT pemberian PMT
kasus BGM pada kasus BGM pemulihan,
belum maksimal, melaksanakan
kurangnya konseling gizi
kontrol dari orang
tua dan petugas Sweeping
untuk membawa bersama kader
anaknya ke dan petugas
posyandu, stok pusban,
Tidak tercapainya SPM Program PMT dalam Kerjasama lintas 3 bulan
- Cakupan D/S
target SPM D/S pendistribusianny sektor untuk
masih rendah
a belum meningkatkan
maksimal kunjungan balita
DINAS KESEHATAN
Tidak tercapainya SPM Program Penyuluhan 3 bulan

- Cakupan N/D target SPM N/D tentang
masih rendah pentingya
Tidak tercapainya posyandu
target SPM SPM Program Refreshing kader 3 bulan
- Cakupan
Petugas kader tentang cara
stunting masih
kurang pengukuran dan
tinggi
menguasai penulisan laporan
pengukuran dan
Media informasi ttg cara pelaporan
Media posyandu belum Standar stunting Mengusulkan 1 bulan
Belum ada media
informasi dibuat akreditasi pembuatan laflet
informasi
Petugas belum untuk media
posyandu
pernah membuat informasi
usulan utk posyandu
pembuatan
poster/leaflet,
petugas belum
berkoordinasi
dengan lintas
program untuk
pembuatan
media informasi
DINAS KESEHATAN

Hasil Audit 2020-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Audit 2020-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

Unit yang di audit : Poli Umum

No Uraian Bukti bukti Ketidak sesuaian Standar/kriteria/ Analisis Tindakan Target

RM utk pasien sdgkan form yg

Unit yang di audit : IGD

shield, penutup kepala

Unit yang di audit : Laboratorium

menyiapkan lembar - Petugas tidak lembar

Unit yang di audit : Poli Kesga

No Uraian Bukti bukti objektif Ketidak Standar/kriteria Analisis Tindakan Target

Unit yang di audit : Farmasi

No Uraian Bukti bukti objektif Ketidak sesuaian

Unit yang di audit : Poli Anak

Unit yang di audit : Rawat Inap

Unit yang di audit : Loket Pendaftaran

Unit yang di audit : Poli KB

Unit yang di audit : Ruang bersalin

Unit yang di audit : Gizi

Unit yang di audit : KIA-Imunisasi

menolak imunisasi jadwal imunisasi

Unit yang di audit : Surveillance

No Uraian Bukti bukti Ketidak Standar/kriteria/ Analisis Tindakan perbaikan Target

dinkes sering tidak tepat di desa terlambat petugas desa untuk

Unit yang di audit : Gizi

No Uraian Bukti bukti Ketidak sesuaian Standar/kriteria Analisis Tindakan Target

Tidak tercapainya SPM Program Penyuluhan 3 bulan

Anda mungkin juga menyukai