NIP : 19840511 201412 2 001

Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ III C

Jabatan / Tempat Tugas : Dokter Ahli Muda/ Puskesmas Lolo
Keadaan Bulan : Januari 2020
Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 1 1 1

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat I 1

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang 1

4 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1 1 1

8 Melakukan penyuluhan medik 1

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 3 4 8 6 8 8 6 6 3 7 5 6 7 6 4

10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1

12 Menguji kesehatan individu 2 1

13 Melakukan Visum Et Repertum Tingkat Sederhana

14 Melakukan tugas jaga Panggilan / on call

15 Melakukan tugas jaga di tempat 1 1 1 1 1

16 Melakukan tugas jaga sepi pasien 1

17 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,

18
Olah Raga)
19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta

20 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai pengurus 1

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lolo

Taswin Noor
NIP. 19620219 199102 1 001
Tanggal
Total Angka Kredit
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 5 0.011

1 0.03

1 0.007

1 1 0.004

1 2 0.0032

1 1 0.0016

1 1 5 0.008

1 2 0.8

8 6 5 5 6 8 7 8 6 146 0.292

1 0.005

1 0.005

1 4 0.02

0 0

0 0

1 1 7 1.12

1 1 3 0.48

0 0

0 0

0 0
1 1

3.787
Tana Paser, Januari 2020
Yang Membuat,

dr Maydah Ariani
NIP. 19840511 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Nama : dr Maydah Ariani

NIP : 19840511 201412 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ III C
Jabatan / Tempat Tugas : Dokter Ahli Muda/ Puskesmas Lolo
Keadaan Bulan : Februari 2020

Tanggal
NO Butir Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 1 1 1

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat I 1

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang 1

4 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 1 1

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 1

8 Melakukan penyuluhan medik 1

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 8 6 8 6 8 5 8 6 6 5 8 4 8 7 6

10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

12 Menguji kesehatan individu 1 1

13 Melakukan Visum Et Repertum Tingkat Sederhana

14 Melakukan tugas jaga Panggilan / on call

15 Melakukan tugas jaga di tempat 1 1 1
16 Melakukan tugas jaga sepi pasien 1
17 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

18 Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga)

19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1

20 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai pengurus

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lolo

Taswin Noor
NIP. 19620219 199102 1 001
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Tanggal
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Total Angka Kredit

1 1 5 0.011

1 0.03

1 0.007

1 1 0.004

1 3 0.0048

1 0.0016

1 2 0.0032

1 0.4

5 5 5 8 7 5 8 4 8 154 0.308

1 0.005

0 0

2 0.01

0 0

0 0
1 4 0.64
1 2 0.32
0 0

0 0

1 1
0 0

2.745
Tana Paser, Februari 2020
Yang Membuat,

dr Maydah Ariani
NIP. 19840511 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Nama : dr Maydah Ariani

NIP : 19840511 201412 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ III C
Jabatan / Tempat Tugas : Dokter Ahli Muda/ Puskesmas Lolo
Keadaan Bulan : Maret 2020

Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 3 3 4 4 1 2 5
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat I 1 2 1 2 2
3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang

4 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

8 Melakukan penyuluhan medik

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 5 7 2 6 2 7 8 3 2

10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

12 Menguji kesehatan individu 15 12 8 16 13 7 11 9 10 13 9 11 9 7 9 9

13 Melakukan Visum Et Repertum Tingkat Sederhana

14 Melakukan tugas jaga Panggilan / on call 2 2 3 4 1 2 2

15 Melakukan tugas jaga di tempat
16 Melakukan tugas jaga sepi pasien
17 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

18 Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,

Olah Raga)
19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta

20 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai pengurus

Mengetahui,
Kasi Pengembangan Pelayanan Medik

dr. Adhisetya Dwi Saputra

NIP. 19850331 201403 1 003
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Tanggal
Total Angka Kredit
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 3 4 6 3 40 0.088
2 3 2 15 0.45
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

3 45 0.09

0 0

0 0

3 6 11 9 8 9 11 14 12 251 1.255

1 1 0.005

1 17 0.204
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0

2.092

Tana Paser, Maret 2020

Yang Membuat,

dr Maydah Ariani
NIP. 19840511 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Nama : dr Maydah Ariani

NIP : 19840511 201412 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ III C
Jabatan / Tempat Tugas : Dokter Ahli Muda/ Puskesmas Lolo
Keadaan Bulan : April 2020

Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 4 2 3 4 1 4 5 2

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat I 3 2 2 4

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang

4 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

8 Melakukan penyuluhan medik

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 2 2 3 4 5 4 4

10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

12 Menguji kesehatan individu 11 10 9 9 9 12 9 9 12 12 14 14 15 9

13 Melakukan Visum Et Repertum Tingkat Sederhana 1

14 Melakukan tugas jaga Panggilan / on call 2 1 1 2 2 2 2

15 Melakukan tugas jaga di tempat

16 Melakukan tugas jaga sepi pasien

17 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

18 Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, 1

YPAC, Olah Raga)
19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta

20 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai pengurus

Mengetahui,
Kasi Pengembangan Pelayanan Medik

dr. Adhisetya Dwi Saputra

NIP. 19850331 201403 1 003
N JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Total Angka Kredit

4 4 1 2 3 1 40 0.088

2 2 15 0.45

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

3 6 3 3 2 41 0.082

0 0

0 0

6 8 9 9 13 12 14 9 12 246 1.23

1 0.005

1 13 0.156

0 0

0 0

0 0

1 0.25

0 0

0 0
2.261
Tana Paser, April 2020
Yang Membuat,

dr Maydah Ariani
NIP. 19840511 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Nama : dr Maydah Ariani

NIP : 19840511 201412 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ III C
Jabatan / Tempat Tugas : Dokter Ahli Muda/ Puskesmas Lolo
Keadaan Bulan : Mei 2020

Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 3 4 1 2 4 6 2

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat I 2 1 2 1 1 1

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang

4 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
8 Melakukan penyuluhan medik

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 6 2 2 2 3 5 4 4

10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

12 Menguji kesehatan individu 13 11 12 12 13 12 13 9 12 9 15 11 9 11 12

13 Melakukan Visum Et Repertum Tingkat Sederhana

14 Melakukan tugas jaga Panggilan / on call 2 1 1 1 1 1

15 Melakukan tugas jaga di tempat

16 Melakukan tugas jaga sepi pasien

17 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

18 Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,

YPAC, Olah Raga)
19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta

20 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai pengurus

Mengetahui,
Kasi Pengembangan Pelayanan Medik

dr. Adhisetya Dwi Saputra

NIP. 19850331 201403 1 003
ABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Total Angka Kredit

3 4 5 6 40 0.088
2 2 1 1 14 0.42
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

4 4 2 2 40 0.08

0 0

0 0

11 13 13 8 6 9 9 243 1.215

0 0

1 1 1 2 1 1 14 0.168

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
1.971
Tana Paser, Mei 2020
Yang Membuat,

dr Maydah Ariani
NIP. 19840511 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Nama : dr Maydah Ariani

NIP : 19840511 201412 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ III C
Jabatan / Tempat Tugas : Dokter Ahli Muda/ Puskesmas Lolo
Keadaan Bulan : Juni 2020

Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 4 5 3 3 5 1 2 1 2 2

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat I 1 2 3 1 2 3 1 1

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang

4 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

8 Melakukan penyuluhan medik

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 8 4 2 2 2 7 2 2

10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

12 Menguji kesehatan individu 11 8 9 12 11 9 9 9 8 9 15 16 9 10 8 10

13 Melakukan Visum Et Repertum Tingkat Sederhana

14 Melakukan tugas jaga Panggilan / on call 2 1 1 2 1 1 1 1

15 Melakukan tugas jaga di tempat

16 Melakukan tugas jaga sepi pasien

17 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

18 Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,

YPAC, Olah Raga)
19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta

20 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai pengurus

Mengetahui,
Kasi Pengembangan Pelayanan Medik

dr. Adhisetya Dwi Saputra

NIP. 19850331 201403 1 003
BATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Tanggal
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Total Angka Kredit

2 2 3 2 1 2 40 0.088

1 1 16 0.48

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

2 3 2 2 2 40 0.08

0 0

0 0

8 12 10 8 8 9 15 14 247 1.235

0 0

1 1 1 1 14 0.168

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
2.051
Tana Paser, Juni 2020
Yang Membuat,

dr Maydah Ariani
NIP. 19840511 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Nama : dr Maydah Ariani

NIP : 19840511 201412 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ III C
Jabatan / Tempat Tugas : Dokter Ahli Muda/ Puskesmas Lolo
Keadaan Bulan : Juli 2020

Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 3 3 1 2 3 3 4 2 2 3

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat I 2 2 2 2 2 2

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang

4 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

8 Melakukan penyuluhan medik

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 2 2 2 4 4 3 4 3 3

10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

12 Menguji kesehatan individu 12 9 9 9 8 12 9 9 6 13 8 11 9 9 9 13

13 Melakukan Visum Et Repertum Tingkat Sederhana 1

14 Melakukan tugas jaga Panggilan / on call 2 2 2 1 1 1 1

15 Melakukan tugas jaga di tempat

16 Melakukan tugas jaga sepi pasien

17 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 1

18 Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, 1

YPAC, Olah Raga)
19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta

20 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai pengurus

Mengetahui,
Kasi Pengembangan Pelayanan Medik

dr. Adhisetya Dwi Saputra

NIP. 19850331 201403 1 003
AN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Tanggal
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Total Angka Kredit

2 3 2 3 2 3 1 42 0.0924

2 1 1 16 0.48

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

2 4 2 1 2 2 40 0.08

0 0

0 0

12 11 8 7 14 9 11 8 12 247 1.235

1 0.005

1 1 1 1 1 15 0.18

0 0

0 0

1 4

1 0.25

1 1 1

0 0
7.322
Tana Paser, Juli 2020
Yang Membuat,

dr Maydah Ariani
NIP. 19840511 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Nama : dr Maydah Ariani

NIP : 19840511 201412 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ III C
Jabatan / Tempat Tugas : Dokter Ahli Muda/ Puskesmas Lolo
Keadaan Bulan : Agustus 2020

Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 2 2 2 3 2 2 1 3 2

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat I 2 1 1 2 1 1

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang

4 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

8 Melakukan penyuluhan medik

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 2 2 2 2 5 7

10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

12 Menguji kesehatan individu 13 14 14 9 12 8 9 15 8 12 12 12 9 8

13 Melakukan Visum Et Repertum Tingkat Sederhana

14 Melakukan tugas jaga Panggilan / on call 1 1 1 2 1 2 1 1

15 Melakukan tugas jaga di tempat

16 Melakukan tugas jaga sepi pasien

17 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

18 Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,

YPAC, Olah Raga)
19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1

20 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai pengurus

Mengetahui,
Kasi Pengembangan Pelayanan Medik

dr. Adhisetya Dwi Saputra

NIP. 19850331 201403 1 003
N JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Tanggal
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Total Angka Kredit

5 3 4 3 4 2 40 0.088

2 2 1 1 1 15 0.45

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

4 2 2 7 5 40 0.08

0 0

0 0

9 14 14 11 9 12 11 13 248 1.24

1 1 0.005

1 1 1 1 14 0.168

0 0

0 0

0 0

0 0

1 1

0 0
3.031
Tana Paser, Agustus 2020
Yang Membuat,

dr Maydah Ariani
NIP. 19840511 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Nama : dr Maydah Ariani

NIP : 19840511 201412 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ III C
Jabatan / Tempat Tugas : Dokter Ahli Muda/ Puskesmas Lolo
Keadaan Bulan : September 2020

Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 3 3 2 3 3 2 3 3 2 2 3 1

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat I 1 1 2 1 1 1 1

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang

4 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

8 Melakukan penyuluhan medik

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 2 2 3 2 3 4 2 2 2 4 2 2

10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

12 Menguji kesehatan individu 14 10 12 9 12 8 12 11 14 12 11 10 12 11 10 8 8

13 Melakukan Visum Et Repertum Tingkat Sederhana 1

14 Melakukan tugas jaga Panggilan / on call 2 1 1 2 1 1

15 Melakukan tugas jaga di tempat

16 Melakukan tugas jaga sepi pasien

17 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

18 Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,

YPAC, Olah Raga)
19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta

20 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai pengurus

Mengetahui,
Kasi Pengembangan Pelayanan Medik

dr. Adhisetya Dwi Saputra

NIP. 19850331 201403 1 003
AN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Tanggal
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Total Angka Kredit

2 1 2 1 3 3 42 0.0924

2 2 2 2 16 0.48

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

2 2 3 2 2 41 0.082

0 0

0 0

11 12 12 8 11 10 4 4 256 1.28

1 2 0.01

2 1 1 1 1 14 0.168

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
2.112
Tana Paser, September 2020
Yang Membuat,

dr Maydah Ariani
NIP. 19840511 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Nama : dr Maydah Ariani

NIP : 19840511 201412 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ III C
Jabatan / Tempat Tugas : Dokter Ahli Muda/ Puskesmas Lolo
Keadaan Bulan : Oktober 2020

Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 3 3 2 3 2 2 1 2 3 3 3 2 2

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat I 1 2 2 1 1 1 1 2

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang

4 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

8 Melakukan penyuluhan medik

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 2 2 3 2 3 2 2 2 3 2 2

10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

12 Menguji kesehatan individu 11 12 9 10 13 9 12 9 9 6 13 9 9 7 8 14 8

13 Melakukan Visum Et Repertum Tingkat Sederhana 1

14 Melakukan tugas jaga Panggilan / on call 2 1 1 1 1 1 1 1 2

15 Melakukan tugas jaga di tempat

16 Melakukan tugas jaga sepi pasien

17 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

18 Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,

YPAC, Olah Raga)
19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta

20 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai pengurus

Mengetahui,
Kasi Pengembangan Pelayanan Medik

dr. Adhisetya Dwi Saputra

NIP. 19850331 201403 1 003
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Tanggal
Total Angka Kredit
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 3 3 2 41 0.0902

2 1 1 15 0.45

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

3 2 2 2 5 39 0.078

0 0

0 0

9 13 11 12 9 13 12 247 1.235

1 0.005

2 1 1 1 16 0.192

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
2.050
Tana Paser, Oktober 2020
Yang Membuat,

dr Maydah Ariani
NIP. 19840511 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Nama : dr Maydah Ariani

NIP : 19840511 201412 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ III C
Jabatan / Tempat Tugas : Dokter Ahli Muda/ Puskesmas Lolo
Keadaan Bulan : November 2020

Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat I 1 1 1 1 1 1 1 1 2

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang

4 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

8 Melakukan penyuluhan medik

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 2 2 3 2 4 3 2 2 4

10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

12 Menguji kesehatan individu 13 12 12 9 11 11 11 9 12 9 11 12 9

13 Melakukan Visum Et Repertum Tingkat Sederhana 1

14 Melakukan tugas jaga Panggilan / on call 2 1 1 2 1 1

15 Melakukan tugas jaga di tempat

16 Melakukan tugas jaga sepi pasien

17 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

18 Membantu
Olah Raga)
dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC,

19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta

20 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai pengurus

Mengetahui,
Kasi Pengembangan Pelayanan Medik

dr. Adhisetya Dwi Saputra

NIP. 19850331 201403 1 003
N JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Tanggal
Total Angka Kredit
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

4 2 2 4 2 3 2 40 0.088

2 1 1 2 16 0.48

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

3 3 3 2 4 2 2 43 0.086

0 0

0 0

14 11 9 8 11 13 13 13 14 247 1.235

1 0.005

2 1 1 2 14 0.168

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
2.062
Tana Paser, November 2020
Yang Membuat,

dr Maydah Ariani
NIP. 19840511 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Nama : dr Maydah Ariani

NIP : 19840511 201412 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ III C
Jabatan / Tempat Tugas : Dokter Ahli Muda/ Puskesmas Lolo
Keadaan Bulan : Desember 2020

Tanggal
NO Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 3 3 4 2 3 2 2 3 2 3 4 2

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat I 2 1 1 1 1 2 2 1

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang

4 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

8 Melakukan penyuluhan medik

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 2 2 6 4 3 3 2 2 2 2

10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

12 Menguji kesehatan individu 12 12 13 14 13 15 11 12 9 12 14 11 13 12 14 12

13 Melakukan Visum Et Repertum Tingkat Sederhana

14 Melakukan tugas jaga Panggilan / on call 2 1 1 2 1 2 2 1 2 1

15 Melakukan tugas jaga di tempat

16 Melakukan tugas jaga sepi pasien

17 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan

18 Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,

YPAC, Olah Raga)
19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta

20 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai pengurus

Mengetahui,
Kasi Pengembangan Pelayanan Medik

dr. Adhisetya Dwi Saputra

NIP. 19850331 201403 1 003
N JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Tanggal
Total Angka Kredit
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2 3 2 40 0.088

1 2 2 16 0.48

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

3 3 2 36 0.072

0 0

0 0

9 14 12 14 248 1.24

1 1 0.005

15 0.18

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
2.065
Tana Paser, Desember 2020
Yang Membuat,

dr Maydah Ariani
NIP. 19840511 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Nama : dr Maydah Ariani

NIP : 19840511 201412 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ III C
Jabatan : Dokter Ahli Muda

BULAN JANUARI 2019 SD DESEMBER 2019

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
No KEGIATAN
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli

1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 5 5 40 40 40 40 42

2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat I 1 1 15 15 14 16 16

3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang 1 1 0 0 0 0 0

4 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana 1 1 0 0 0 0 0

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 2 3 0 0 0 0 0

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1 1 0 0 0 0 0

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 5 2 0 0 0 0 0

8 Melakukan penyuluhan medik 2 1 0 0 0 0 0

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 146 154 45 41 40 40 40

10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 0 0 0 0 0

11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 0 0 0 0 0 0

12 Menguji kesehatan individu 4 2 251 246 243 247 247

13 Melakukan Visum Et Repertum Tingkat Sederhana 0 0 1 1 0 0 1

14 Melakukan tugas jaga Panggilan / on call 0 0 17 13 14 14 15

15 Melakukan tugas jaga di tempat 7 4 0 0 0 0 0

16 Melakukan tugas jaga sepi pasien 3 2 0 0 0 0 0

17 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0 0 0 0 1

18 Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,

YPAC, Olah Raga) 0 0 0 1 0 0 1

19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 0 1 0 0 0 0 1

20 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai pengurus 1 0 0 0 0 0 0
JUMLAH

Mengetahui,
Kasi Pengembangan Pelayanan Medik

dr. Adhisetya Dwi Saputra

NIP. 19850331 201403 1 003
RIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Unit Organisasi : RSUD PANGLIMA SEBAYA

Kabupaten : Paser
Propinsi : Kalimantan Timur

UARI 2019 SD DESEMBER 2019

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
Jumlah Angka Kredit
Agustus September Oktober November Desember

40 42 41 40 40 415 0.913

15 16 15 16 16 156 4.68

0 0 0 0 0 2 0.014

0 0 0 0 0 2 0.008

0 0 0 0 0 5 0.008

0 0 0 0 0 2 0.0032
0 0 0 0 0 7 0.0112

0 0 0 0 0 3 1.2

40 41 39 43 36 705 1.41

0 0 0 0 0 2 0.01

0 0 0 0 0 1 0.005

248 256 247 247 248 2486 12.43

1 2 1 1 1 9 0.045

14 14 16 14 15 146 1.752

0 0 0 0 0 11 1.76

0 0 0 0 0 5 0.8

0 0 0 0 0 1 4

0 0 0 0 0 2 0.5

1 0 0 0 0 3 3
0 0 0 0 0 1 1
AH 33.549

Tana Paser, 31 Desember 2020

Yang Membuat,

dr Maydah Ariani
NIP. 19840511 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Nama : dr Maydah Ariani

NIP : 19840511 201412 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ III C
Jabatan : Dokter Ahli Muda

BULAN JANUARI 2020 SD JUNI 2020

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
No KEGIATAN
Januari Februari Maret April
1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 5 5 40 40
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat I 1 1 15 15
3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang 1 1 0 0
4 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana 1 1 0 0
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 2 3 0 0
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 1 1 0 0
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 5 2 0 0
8 Melakukan penyuluhan medik 2 1 0 0
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 146 154 45 41
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 1 1 0 0
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 1 0 0 0
12 Menguji kesehatan individu 4 2 251 246
13 Melakukan Visum Et Repertum Tingkat Sederhana 0 0 1 1
14 Melakukan tugas jaga Panggilan / on call 0 0 17 13
15 Melakukan tugas jaga di tempat 7 4 0 0
16 Melakukan tugas jaga sepi pasien 3 2 0 0
17 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 0 0 0 0
18 Membantu dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga) 0 0 0 1
19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 0 1 0 0
20 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai pengurus 1 0 0 0
JUMLAH

Mengetahui, Tana Paser, Juni 20

Kasi Pengembangan Pelayanan Medik Yang Membuat,

dr. Adhisetya Dwi Saputra dr Maydah Ariani

NIP. 19850331 201403 1 003 NIP. 19840511 201412 2
AN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Unit Organisasi : RSUD PANGLIMA SEBAYA

Kabupaten : Paser
Propinsi : Kalimantan Timur

JANUARI 2020 SD JUNI 2020

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Angka
Jumlah
Mei Juni Kredit
40 40 170 0.374
14 16 62 1.86
0 0 2 0.014
0 0 2 0.008
0 0 5 0.008
0 0 2 0.0032
0 0 7 0.0112
0 0 3 1.2
40 40 466 0.932
0 0 2 0.01
0 0 1 0.005
243 247 993 4.965
0 0 2 0.01
14 14 58 0.696
0 0 11 1.76
0 0 5 0.8
0 0 0 0
0 0 1 0.25
0 0 1 1
0 0 1 1
JUMLAH 14.906

Tana Paser, Juni 2020

Yang Membuat,

dr Maydah Ariani
NIP. 19840511 201412 2 001
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Nama : dr Maydah Ariani Unit Organisasi

NIP : 19840511 201412 2 001 Kabupaten
Pangkat/Gol. Ruang : Penata/ III C Propinsi
Jabatan : Dokter Ahli Muda

BULAN JULI 2020 SD DESEMBER 2020

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
No KEGIATAN
Juli Agustus September Oktober November
1 Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama 42 40 42 41 40
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum kompleks tingkat I 16 15 16 15 16
3 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sedang 0 0 0 0 0
4 Melakukan Pemulihan fisik tingkat sederhana 0 0 0 0 0
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0 0 0 0 0
6 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0 0 0 0 0
7 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0 0 0 0 0
8 Melakukan penyuluhan medik 0 0 0 0 0
9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan 40 40 41 39 43
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0 0 0 0 0
11 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0 0 0 0 0
12 Menguji kesehatan individu 247 248 256 247 247
13 Melakukan Visum Et Repertum Tingkat Sederhana 1 1 2 1 1
14 Melakukan tugas jaga Panggilan / on call 15 14 14 16 14
15 Melakukan tugas jaga di tempat 0 0 0 0 0
16 Melakukan tugas jaga sepi pasien 0 0 0 0 0
17 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 1 0 0 0 0
18 Membantu
Raga)
dalam kegaitan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah
1 0 0 0 0
19 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta 1 1 0 0 0
20 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai pengurus 0 0 0 0 0
JUMLAH

Mengetahui, Tana Paser, Desember 2020

Kasi Pengembangan Pelayanan Medik Yang Membuat,

dr. Adhisetya Dwi Saputra dr Maydah Ariani

NIP. 19850331 201403 1 003 NIP. 19840511 201412 2 001
HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Unit Organisasi : RSUD PANGLIMA SEBAYA

: Paser
: Kalimantan Timur

2020 SD DESEMBER 2020

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Angka
Jumlah
Desember Kredit
40 245 0.539
16 94 2.82
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
36 239 0.478
0 0 0
0 0 0
248 1493 7.465
1 7 0.035
15 88 1.056
0 0 0
0 0 0
0 1 4
0 1 0.25
0 2 2
0 0 0
MLAH 18.643

Tana Paser, Desember 2020

Yang Membuat,

dr Maydah Ariani
NIP. 19840511 201412 2 001
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

II UNSUR PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahasa/moderator/narasumber
c. Peserta 16 1 17
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
- Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus 4.5 1 5.5
b. Anggota
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 20.5 2 22.50

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 286.039 15.906 301.945

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kesehatan Tana Paser, 30 Juni 2020
2. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi Pejabat Pengusul
3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas dokter

dr. Hj. Nurdiana AS

19770712 200502 2 003

IV Catatan Pejabat Pengusul :

NIP.

V Catatan anggota Tim Penilai ………………., Tanggal…………….

Pejabat Penilai

NIP.

………………., Tanggal…………….
Pejabat Penilai

NIP.
V Catatan Ketua Tim Penilai ………………., Tanggal…………….
Pejabat Penilai

NIP.
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

II UNSUR PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Peran serta dalam seminar/ lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahasa/moderator/narasumber
c. Peserta 17 2 19
B. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
- Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:
a. Pengurus 5.5 0 5.5
b. Anggota
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 22.5 2 24.50

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 301.945 18.643 320.588

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kesehatan Tana Paser, 31 Desember 2020
2. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan profesi Pejabat Pengusul
3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas dokter

dr. Hj. Nurdiana AS

19770712 200502 2 003

IV Catatan Pejabat Pengusul :

NIP.

V Catatan anggota Tim Penilai ………………., Tanggal…………….

Pejabat Penilai

NIP.

………………., Tanggal…………….
Pejabat Penilai
 NIP.

V Catatan Ketua Tim Penilai ………………., Tanggal…………….

Pejabat Penilai

NIP.