FORMULIR SASARAN KERJA

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI KONTRAK DAERAH YANG DINILAI

1 Nama SUDADI,A.Md.Kep 1 Nama dr. ALBERT TITO
2 NIP 19740828 200012 1 004 2 NIP -
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Kontrak Daerah
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter
5 Unit Kerja Puskesmas Pengkadan 5 Unit Kerja Puskesmas Pengkadan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU

1 Melakukan Pelayanan Medik Umum, rawat jalan tingkat pertama 0.016 1.28 80 kegiatan 100

2 Melakukan Pelayanan Medik Umum, konsul pertama 0.022 1.1 50 kegiatan 100

3 Tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana 0.05 2.5 50 kegiatan 100

4 Melakukan tindakan khusus spesialistik sederhana 0.05 1.25 25 kegiatan 100

5 Tindakan darurat medik/ P3K sederhana 0.04 2 50 kegiatan 100

6 Tindakan darurat medik/ P3K sedang 0.07 3.5 50 kegiatan 100

7 Melakukan pemulihan fisik sederhana 0.02 0.8 40 kegiatan 100

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.008 0.16 20 kegiatan 100

9 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita 0.008 0.4 50 kegiatan 100

10 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak 0.008 0.4 50 kegiatan 100

11 Melakukan pelayanan gizi 0.009 0.27 30 kegiatan 100

12 Melakukan penyuluhan medik 0.2 4 20 kegiatan 100

13 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan 0.01 1.2 120 kegiatan 100

14 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.02 0.4 20 kegiatan 100

15 Menguji Kesehatan Individu 0.02 0.8 40 kegiatan 100

0 Kali 100

Jumlah angka kredit 20.06

Pengkada
Pejabat Penilai, Pegawai Kontra

SUDADI,A.Md.Kep dr. A
19740828 200012 1 004
ASARAN KERJA

II. PEGAWAI KONTRAK DAERAH YANG DINILAI

dr. ALBERT TITO
-
Kontrak Daerah
Dokter
Puskesmas Pengkadan
TARGET

WAKTU BIAYA

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

12 bulan -

Pengkadan, 20 April 2022

Pegawai Kontrak Daerah Yang Dinilai

dr. ALBERT TITO

-
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN JANUARI TAHUN 2022
II Nama : dr. ALBERT TITO Unit Organisasi : Puskemas Pengkadan
NIP :- Kota / Kabupaten : Putussibau / Kapuas Hulu.
Jabatan :Dokter Provinsi : Kalimantan Barat.
Pangkat/Gol.Ruang : Kontrak Daerah
Dokter
Satuan ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JLH KET
Hasil KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

A. Pelayanan
II Pelayanan Dokter Melakukan Pelayanan Medik Umum, rawat jalan tingkat pertama kegiatan 0.016 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.416

Melakukan Pelayanan Medik Umum, konsul pertama kegiatan 0.022 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.308

Tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana kegiatan 0.05 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 0.45

Melakukan tindakan khusus spesialistik sederhana kegiatan 0.05 1 1 1 3 0.15

Tindakan darurat medik/ P3K sederhana kegiatan 0.04 1 1 1 1 1 1 1 1 8 0.32

Tindakan darurat medik/ P3K sedang kegiatan 0.07 1 1 1 1 1 5 0.35

Melakukan pemulihan fisik sederhana kegiatan 0.02 1 1 1 1 1 5 0.1

Melakukan penyuluhan medik kegiatan 0.008 1 1 0.008

Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan kegiatan 0.008 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 13 0.104

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar kegiatan 0.008 1 2 1 1 5 0.04

Menguji Kesehatan Individu kegiatan 0.009 1 1 1 1 1 5 0.045

JUMLAH 2.291

Mengetahui, Pengkadan, 31 Januari 2022

Kepala Puskesmas Pegawai Pembuat Catatan Harian

SUDADI,A.Md.Kep dr ALBERT TITO

Nip.19740828 200012 1 004
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN FEBRUARI TAHUN 2022
II Nama : dr. ALBERT TITO Unit Organisasi
NIP :- Kota / Kabupaten
Jabatan :Dokter Provinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Kontrak Daerah

Satuan ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
Hasil KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

A. Pelayanan
II Pelayanan Dokter Melakukan Pelayanan Medik Umum, rawat jalan tingkat pertama kegiatan 0.016 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2
Melakukan Pelayanan Medik Umum, konsul pertama kegiatan 0.022 1 1 2 1

3 Tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana kegiatan 0.05 1 1 1 1 1

4
Melakukan tindakan khusus spesialistik sederhana kegiatan 0.05 1 1

5 Tindakan darurat medik/ P3K sederhana kegiatan 0.04 1 1

6
Tindakan darurat medik/ P3K sedang kegiatan 0.07 1 1 1 1

7 Melakukan pemulihan fisik sederhana kegiatan 0.02 1

8
Melakukan penyuluhan medik kegiatan 0.008 1

9 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan kegiatan 0.008 1 1 1

10
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar kegiatan 0.008 1

11 Menguji Kesehatan Individu kegiatan 0.009 1 1

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

SUDADI,A.Md.Kep
Nip.19740828 200012 1 004
Unit Organisasi : Puskemas Pengkadan
Kota / Kabupaten : Putussibau / Kapuas Hulu.
: Kalimantan Barat.

Dokter

JLH KET
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 28 0.448

1 6 0.132

1 1 7 0.350

2 0.100

1 1 4 0.160

1 5 0.350

1 1 3 0.060

1 0.0080

1 2 1 7 0.056

1 0.008

1 2 1 6 0.054

0 0

1.726

Pengkadan, 28 Pebruari 2022

Pegawai Pembuat Catatan Harian

dr ALBERT TITO
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN MARET TAHUN 2022
II Nama : dr. ALBERT TITO
NIP :-
Jabatan :Dokter
Pangkat/Gol.Ruang : Kontrak Daerah

Satuan ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
Hasil KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

A. Pelayanan
II Pelayanan Dokter Melakukan Pelayanan Medik Umum, rawat jalan tingkat pertama kegiatan 0.016 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Melakukan Pelayanan Medik Umum, konsul pertama kegiatan 0.022 1 1 1 1

Tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana kegiatan 0.05 1 1 1 1

Melakukan tindakan khusus spesialistik sederhana kegiatan 0.05

Tindakan darurat medik/ P3K sederhana kegiatan 0.04 1 1

Tindakan darurat medik/ P3K sedang kegiatan 0.07 1 1

Melakukan pemulihan fisik sederhana kegiatan 0.02 1 1
Melakukan penyuluhan medik kegiatan 0.008 1
Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan kegiatan 0.008 1 1 1 1 1

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar kegiatan 0.008 1 1
Menguji Kesehatan Individu kegiatan 0.009 1 1
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

SUDADI,A.Md.Kep
Nip.19740828 200012 1 004
Unit Organisasi : Puskemas Pengkadan
Kota / Kabupaten : Putussibau / Kapuas Hulu.
Provinsi : Kalimantan Barat.

Dokter

JLH KET
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31 0.496

1 5 0.11

1 5 0.25

1 1 2 0.1

1 1 4 0.16

1 1 4 0.28
1 3 0.06
1 0.008

1 1 7 0.056

2 0.016

1 3 0.027

1.563

Pengkadan, 31 Maret 2022

Pegawai Pembuat Catatan Harian

dr ALBERT TITO
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN APRIL TAHUN 2022
II Nama : dr. ALBERT TITO
NIP :-
Jabatan :Dokter
Pangkat/Gol.Ruang : Kontrak Daerah

Satuan ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
Hasil KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

A. Pelayanan
II Pelayanan Dokter Melakukan Pelayanan Medik Umum, rawat jalan tingkat pertama kegiatan 0.016 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Melakukan Pelayanan Medik Umum, konsul pertama kegiatan 0.022 2 1 1

Tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana kegiatan 0.05 1 1 1 1

Melakukan tindakan khusus spesialistik sederhana kegiatan 0.05 2 1

Tindakan darurat medik/ P3K sederhana kegiatan 0.04 1 1

Tindakan darurat medik/ P3K sedang kegiatan 0.07 1 1 1

Melakukan pemulihan fisik sederhana kegiatan 0.02 1 1

Melakukan penyuluhan medik kegiatan 0.008 1

Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan kegiatan 0.008 1 1 1 1

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar kegiatan 0.008

Menguji Kesehatan Individu kegiatan 0.009 1 1

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

SUDADI,A.Md.Kep
Nip.19740828 200012 1 004
 Unit Organisasi : Puskemas Pengkadan
Kota / Kabupaten : Putussibau / Kapuas Hulu.
Provinsi : Kalimantan Barat.

Dokter

JLH KET
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

19 0.304

4 0.088

4 0.2

3 0.15

2 0.080

3 0.21

2 0.04

1 0.008

4 0.032

0 0

2 0.018

1.13

Pengkadan, 20 April 2022

Pegawai Pembuat Catatan Harian

dr ALBERT TITO
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAM
BULAN MEI TAHUN 2022
II Nama : dr. Nunung Agustia Rini
NIP :-
Jabatan :Dokter
Pangkat/Gol.Ruang : Kontrak Daerah

Satuan ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
Hasil KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

A. Pelayanan
II Pelayanan Dokter Melakukan Pelayanan Medik Umum, rawat jalan tingkat pertama kegiatan 0.016 1

Melakukan Pelayanan Medik Umum, konsul pertama kegiatan 0.022

Tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana kegiatan 0.05

Melakukan tindakan khusus spesialistik sederhana kegiatan 0.05

Tindakan darurat medik/ P3K sederhana kegiatan 0.04

Tindakan darurat medik/ P3K sedang kegiatan 0.07

Melakukan pemulihan fisik sederhana kegiatan 0.02

Melakukan penyuluhan medik kegiatan 0.008

Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan kegiatan 0.008 1

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar kegiatan 0.008

Menguji Kesehatan Individu kegiatan 0.009

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

Ahmad Yadi, SKM

NIP. 198990710 201502 1 001
OKTER PERTAMA

Unit Organisasi : Puskesmas Boyan Tanjung

Kota / Kabupaten : Putussibau / Kapuas Hulu.
Provinsi : Kalimantan Barat.

Dokter

JLH KET
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16 0.256

1 1 1 1 1 5 0.11

0 0

1 1 0.05

1 1 0.04

1 1 2 0.14

1 1 1 3 0.06

0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 14 0.112

1 0.008
1

1 1 2 0.018

0.794

Boyan Tanjung, 31 Mei 2022

Pegawai Pembuat Catatan Harian

dr Nunung Agustia Rini

0
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAM
BULAN JUNI TAHUN 2019
II Nama : dr. ALBERT TITO
NIP :-
Jabatan :Dokter
Pangkat/Gol.Ruang : Kontrak Daerah

Satuan ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
Hasil KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

A. Pelayanan
II Pelayanan Dokter Melakukan Pelayanan Medik Umum, rawat jalan tingkat pertama kegiatan 0.016 1 1 1

Melakukan Pelayanan Medik Umum, konsul pertama kegiatan 0.022 1 1

Tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana kegiatan 0.050 1

Melakukan tindakan khusus spesialistik sederhana kegiatan 0.050

Tindakan darurat medik/ P3K sederhana kegiatan 0.040

Tindakan darurat medik/ P3K sedang kegiatan 0.070

Melakukan pemulihan fisik sederhana kegiatan 0.020

Melakukan penyuluhan medik kegiatan 0.008

Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan kegiatan 0.008 2 2

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar kegiatan 0.008

Menguji Kesehatan Individu kegiatan 0.009

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

SUDADI,A.Md.Kep
Nip.19740828 200012 1 004
OKTER PERTAMA

Unit Organisasi : Puskemas Pengkadan

Kota / Kabupaten : Putussibau / Kapuas Hulu.
Provinsi : Kalimantan Barat.

Dokter

JLH KET
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 1 1 6 0.096

1 1 4 0.088

1 1 1 4 0.1

1 1 2 0

1 1 1 1 4 0

1 1 1 1 4 0.280

1 1 1 3 0.060

1 1 2 0.016

1 1 2 2 10 0.08

1 1 0.008

1 2 3 0.027

1.075

Mentebah, 30 Juni 2019

Pegawai Pembuat Catatan Harian

dr ALBERT TITO
0
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTA
BULAN JULI TAHUN 2019
II Nama : dr. ALBERT TITO
NIP :-
Jabatan :Dokter
Pangkat/Gol.Ruang : Kontrak Daerah

Satuan ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
Hasil KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

A. Pelayanan
II Pelayanan Dokter Melakukan Pelayanan Medik Umum, rawat jalan tingkat pertama kegiatan 0.016 1 1

Melakukan Pelayanan Medik Umum, konsul pertama kegiatan 0.022 1 1

Tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana kegiatan 0.05 1

Melakukan tindakan khusus spesialistik sederhana kegiatan 0.05

Tindakan darurat medik/ P3K sederhana kegiatan 0.04 1

Tindakan darurat medik/ P3K sedang kegiatan 0.07 1 1

Melakukan pemulihan fisik sederhana kegiatan 0.02 1

Melakukan penyuluhan medik kegiatan 0.008 1

Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan kegiatan 0.008

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar kegiatan 0.008

Menguji Kesehatan Individu kegiatan 0.009 1

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

SUDADI,A.Md.Kep
Nip.19740828 200012 1 004
DOKTER PERTAMA

Unit Organisasi : Puskemas Pengkadan

Kota / Kabupaten : Putussibau / Kapuas Hulu.
Provinsi : Kalimantan Barat.

Dokter

JLH KET
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 1 1 1 7 0.112

1 1 4 0.088

1 1 1 4 0.2

1 1 2 0.1

1 1 1 4 0.16

1 3 0.21

1 1 3 0.060

1 2 0.0160

1 1 2 0.016

1 1 0.008

1 1 3 0.027

0.997

Mentebah, 31 Juli 2019

Pegawai Pembuat Catatan Harian

dr ALBERT TITO
0
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAM
BULAN AGUSTUS TAHUN 2019
II Nama : dr. ALBERT TITO
NIP :-
Jabatan :Dokter
Pangkat/Gol.Ruang : Kontrak Daerah

Satuan ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
Hasil KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

A. Pelayanan
II Pelayanan Dokter Melakukan Pelayanan Medik Umum, rawat jalan tingkat pertama kegiatan 0.022 1 2

Melakukan Pelayanan Medik Umum, konsul pertama kegiatan 0.05 1 1

Tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana kegiatan 0.05 1 1

Melakukan tindakan khusus spesialistik sederhana kegiatan 0.04

Tindakan darurat medik/ P3K sederhana kegiatan 0.07 1 1

Tindakan darurat medik/ P3K sedang kegiatan 0.02 1

Melakukan pemulihan fisik sederhana kegiatan 0.008 1

Melakukan penyuluhan medik kegiatan 0.008 1 1

Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan kegiatan 0.008 1 2

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar kegiatan 0.009

Menguji Kesehatan Individu kegiatan 0.009 1

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

SUDADI,A.Md.Kep
Nip.19740828 200012 1 004
OKTER PERTAMA

Unit Organisasi : Puskemas Pengkadan

Kota / Kabupaten : Putussibau / Kapuas Hulu.
Provinsi : Kalimantan Barat.

Dokter

JLH KET
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 1 6 0.132

1 1 4 0.2

1 1 4 0.2

1 1 2 0.08

1 1 4 0.28

1 1 1 4 0.08

1 1 3 0.024

1 3 0.024

1 2 2 1 1 10 0.08

1 1 0.009

1 1 3 0.027

1.136

Mentebah, 31 Agustus 2019

Pegawai Pembuat Catatan Harian

dr ALBERT TITO
0
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2019
II Nama : dr. ALBERT TITO
NIP :-
Jabatan :Dokter
Pangkat/Gol.Ruang : Kontrak Daerah

Satuan ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
Hasil KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

A. Pelayanan
II Pelayanan Dokter Melakukan Pelayanan Medik Umum, rawat jalan tingkat pertama kegiatan 0.022 1 1 1

Melakukan Pelayanan Medik Umum, konsul pertama kegiatan 0.05 1 1

Tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana kegiatan 0.05 1 1 1

Melakukan tindakan khusus spesialistik sederhana kegiatan 0.04 1 1

Tindakan darurat medik/ P3K sederhana kegiatan 0.07 1 1

Tindakan darurat medik/ P3K sedang kegiatan 0.02 1 1

Melakukan pemulihan fisik sederhana kegiatan 0.008 1

Melakukan penyuluhan medik kegiatan 0.008

Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan kegiatan 0.008 2 1

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar kegiatan 0.009

Menguji Kesehatan Individu kegiatan 0.009 1

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

SUDADI,A.Md.Kep
Nip.19740828 200012 1 004
KTER PERTAMA

Unit Organisasi : Puskemas Pengkadan

Kota / Kabupaten : Putussibau / Kapuas Hulu.
Provinsi : Kalimantan Barat.

Dokter

JLH KET
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 1 1 6 0.132

1 1 4 0.2

1 4 0.2

2 0.08

1 1 4 0.28

1 1 4 0.08

1 1 3 0.024

1 1 0.008

1 1 2 1 1 1 10 0.08

1 0.009
1

1 1 3 0.027

1.12

Mentebah, 31 September 2019

Pegawai Pembuat Catatan Harian

dr ALBERT TITO
0
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAM
BULAN OKTOBER TAHUN 2019
II Nama : dr. ALBERT TITO
NIP :-
Jabatan :Dokter
Pangkat/Gol.Ruang : Kontrak Daerah

Satuan ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
Hasil KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

A. Pelayanan
II Pelayanan Dokter Melakukan Pelayanan Medik Umum, rawat jalan tingkat pertama kegiatan 0.022 1 1

Melakukan Pelayanan Medik Umum, konsul pertama kegiatan 0.05 1

Tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana kegiatan 0.05 1 1

Melakukan tindakan khusus spesialistik sederhana kegiatan 0.04

Tindakan darurat medik/ P3K sederhana kegiatan 0.07 1 1

Tindakan darurat medik/ P3K sedang kegiatan 0.02 1

Melakukan pemulihan fisik sederhana kegiatan 0.008 1

Melakukan penyuluhan medik kegiatan 0.008

Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan kegiatan 0.008 1 1 1

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar kegiatan 0.009
1

Menguji Kesehatan Individu kegiatan 0.009

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

SUDADI,A.Md.Kep
Nip.19740828 200012 1 004
OKTER PERTAMA

Unit Organisasi : Puskemas Pengkadan

Kota / Kabupaten : Putussibau / Kapuas Hulu.
Provinsi : Kalimantan Barat.

Dokter

JLH KET
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 1 1 6 0.132

1 1 1 4 0.2

1 1 4 0.2

1 1 2 0.08

1 1 4 0.28

1 1 1 4 0.08

1 1 3 0.024

1 1 0.008

1 1 2 2 1 10 0.08

1 0.009

0 0

1 2

1.093

Mentebah, 31 Oktober 2019

Pegawai Pembuat Catatan Harian

dr ALBERT TITO
0
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAM
BULAN NOVEMBER TAHUN 2019
II Nama : dr. ALBERT TITO
NIP :-
Jabatan :Dokter
Pangkat/Gol.Ruang : Kontrak Daerah

Satuan ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
Hasil KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

A. Pelayanan
II Pelayanan Dokter Melakukan Pelayanan Medik Umum, rawat jalan tingkat pertama kegiatan 0.022 1 1 1

1
Melakukan Pelayanan Medik Umum, konsul pertama kegiatan 0.05 1 1

2 Tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana kegiatan 0.05 1 1

3
Melakukan tindakan khusus spesialistik sederhana kegiatan 0.04

4 Tindakan darurat medik/ P3K sederhana kegiatan 0.07 1

5
Tindakan darurat medik/ P3K sedang kegiatan 0.02 1 1

6 Melakukan pemulihan fisik sederhana kegiatan 0.008 1 1

7
Melakukan penyuluhan medik kegiatan 0.008

8 Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan kegiatan 0.008 1 2

9
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar kegiatan 0.009 2

10 Menguji Kesehatan Individu kegiatan 0.009 1

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

SUDADI,A.Md.Kep
Nip.19740828 200012 1 004
OKTER PERTAMA

Unit Organisasi : Puskemas Pengkadan

Kota / Kabupaten : Putussibau / Kapuas Hulu.
Provinsi : Kalimantan Barat.

Dokter

JLH KET
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 1 6 0.132

1 1 4 0.2

1 1 4 0.2

1 1 2 0.08

1 1 1 4 0.28

1 1 4 0.08

1 3 0.024

1 1 2 0.016

1 2 1 1 8 0.064

1 3 0.027

1 1 3 0.027

1.13

Mentebah, 31 November 2018

Pegawai Pembuat Catatan Harian

dr ALBERT TITO
0
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAM
BULAN DESEMBER TAHUN 2019
II Nama : dr. ALBERT TITO
NIP :-
Jabatan :Dokter
Pangkat/Gol.Ruang : Kontrak Daerah

Satuan ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
Hasil KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

A. Pelayanan
II Pelayanan Dokter Melakukan Pelayanan Medik Umum, rawat jalan tingkat pertama kegiatan 0.022 1 1 1 1

Melakukan Pelayanan Medik Umum, konsul pertama kegiatan 0.05 1

Tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana kegiatan 0.05 1

Melakukan tindakan khusus spesialistik sederhana kegiatan 0.04

Tindakan darurat medik/ P3K sederhana kegiatan 0.07 1

Tindakan darurat medik/ P3K sedang kegiatan 0.02 1 1

Melakukan pemulihan fisik sederhana kegiatan 0.008 1

Melakukan penyuluhan medik kegiatan 0.008

Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan kegiatan 0.008 1 1 2

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar kegiatan 0.009

Menguji Kesehatan Individu kegiatan 0.009 1

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

SUDADI,A.Md.Kep
Nip.19740828 200012 1 004
OKTER PERTAMA

Unit Organisasi : Puskemas Pengkadan

Kota / Kabupaten : Putussibau / Kapuas Hulu.
Provinsi : Kalimantan Barat.

Dokter

JLH KET
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 1 6 0.132

1 1 1 4 0.2

1 1 1 4 0.2

1 1 2 0.08

1 1 1 4 0.28

1 1 1 1 4 0.08

1 0.008

1 1 0.008

1 1 1 2 1 10 0.08

1 0.009
1

1 1 3 0.027

1.1

Mentebah,31 Desember 2018

di buat oleh

dr ALBERT TITO
0
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
SEMESTER 1 TAHUN 2019
II Nama : dr. ALBERT TITO Unit Organisasi
NIP :- Kota / Kabupaten
Jabatan :Dokter Provinsi
Pangkat/Gol.Ruang : Kontrak Daerah

Satuan ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
Hasil KREDIT JAN FEB

II Pelayanan A. Pelayanan Dokter Melakukan Pelayanan Medik Umum, rawat jalan tingkat pertama kegiatan 0.016 26 28

Melakukan Pelayanan Medik Umum, konsul pertama kegiatan 0.022 14 6

Tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana kegiatan 0.05 9 7

Melakukan tindakan khusus spesialistik sederhana kegiatan 0.022 3 2

Tindakan darurat medik/ P3K sederhana kegiatan 0.05 8 4

Tindakan darurat medik/ P3K sedang kegiatan 0.05 5 5

Melakukan pemulihan fisik sederhana kegiatan 0.04 5 3

Melakukan penyuluhan medik kegiatan 0.07 1 1

Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan kegiatan 0.02 13 7

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar kegiatan 0.008 5 1

Menguji Kesehatan Individu kegiatan 0.008 5 6

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

SUDADI,A.Md.Kep
Nip.19740828 200012 1 004
OKTER PERTAMA

: Puskemas Pengkadan
: Putussibau / Kapuas Hulu.
: Kalimantan Barat.

Dokter

JLH KET
MAR APR MEI JUN

31 19 16 6 126 2.016

5 4 5 4 38 0.836

5 4 0 4 29 1.45

2 3 1 2 13 0.286

4 2 1 4 23 1.15

4 3 2 4 23 1.15

3 2 3 3 19 0.76

1 1 0 2 6 0.42

7 4 14 10 55 1.1

2 0 1 1 10 0.08

3 2 2 3 21 0.168

9.42

Mentebah,30 Juni 2019

di buat oleh

dr ALBERT TITO
0
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIO
SEMESTER II TAHUN 2019
II Nama : dr. ALBERT TITO
NIP :-
Jabatan :Dokter
Pangkat/Gol.Ruang : Kontrak Daerah

Satuan ANGKA
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
Hasil KREDIT

PELAYANAN
II DOKTER
A. Memberikan Pelayanan Melakukan Pelayanan Medik Umum, rawat jalan tingkat pertama kegiatan 0.022

Melakukan Pelayanan Medik Umum, konsul pertama kegiatan 0.05

Tindakan khusus oleh dokter umum tingkat sederhana kegiatan 0.05

Melakukan tindakan khusus spesialistik sederhana kegiatan 0.04

Tindakan darurat medik/ P3K sederhana kegiatan 0.07

Tindakan darurat medik/ P3K sedang kegiatan 0.02

Melakukan pemulihan fisik sederhana kegiatan 0.008

Melakukan penyuluhan medik kegiatan 0.008

Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan kegiatan 0.008

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar kegiatan 0.009

Menguji Kesehatan Individu kegiatan 0.009

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

SUDADI,A.Md.Kep
Nip.19740828 200012 1 004
UNGSIONAL DOKTER PERTAMA
N 2019
Unit Organisasi : Puskemas Pengkadan
Kota / Kabupaten : Putussibau / Kapuas Hulu.
Provinsi : Kalimantan Barat.

Dokter

JLH KET
JUL AGUST SEPT OKT NOV DES

7 6 6 6 6 6 37 0.814

4 4 4 4 4 4 24 1.2

4 4 4 4 4 4 24 1.2

2 2 2 2 2 2 12 0.48

4 4 4 4 4 4 24 1.68

3 4 4 4 4 4 23 0.46

3 3 3 3 3 1 16 0.128

2 3 1 1 2 1 10 0.08

2 10 10 10 8 10 50 0.4

1 1 1 1 3 1 8 0.072

3 3 3 0 3 3 15 0.135

6.65

Mentebah,31 Desember 2019

di buat oleh

dr ALBERT TITO
0
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
(DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
Masa Penilaian : Januari 2019 s/d Juni 2019

Hal.1

KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a dr. ALBERT TITO
2. Nomor Induk Pegawai -
3. Nomor Seri KARPEG.
4. Tempat / Tanggal lahir Nanga Semangut / 6 Oktober 1988
5. Jenis Kelamin Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya. Dokter Pertama
7. Pangkat / Gol.Ruang / TMT Penata Muda Tk.I ( III/ b )
8. Jabatan Perawat Dokter
9. Masa kerja golongan : a. Lama. 02 Tahun 11
b. Baru. 11 Tahun 08
10. Unit Kerja Puskesmas Pengkadan

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JLH LAMA BARU JLH
I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan 1. Doktor ( S3 ).
sekolah dan mendapatkan 2. Pasca Sarjana ( S2 ).
gelar / ijazah. 3. Profesi Dokter
B. Mengikuti pendidikan dan 1. Lamanya lebih dari 960 Jam.

pelatihan dibidang kesehatan 2. Lamanya antara 641 sampai 960 Jam.

dan mendapat Surat Tanda 3. Lamanya antara 481 sampai 640 Jam.

Tamat Pendidikan dan 4. Lamanya antara 161 sampai480 Jam.

Latihan ( STTPL ). 5. Lamanya antara 81 sampai 160 Jam.

6. Lamanya antara 30 sampai 80 Jam.

Melakukan Pelayanan Medik Umum, rawat

I PELAYANAN jalan tingkat pertama
2.02

Melakukan Pelayanan Medik Umum, konsul

Pelayanan A. Pelayanan Dokter
pertama
0.84

Tindakan khusus oleh dokter umum tingkat

1.45
sederhana

Melakukan tindakan khusus spesialistik

0.29
sederhana
 Tindakan darurat medik/ P3K sederhana 1.15

Tindakan darurat medik/ P3K sedang 1.15

Melakukan pemulihan fisik sederhana 0.76

Melakukan penyuluhan medik 0.42

Membuat catatan medik untuk pasien rawat

1.10
jalan

Melayani atau menerima konsultasi dari luar

0.08
atau keluar

Menguji Kesehatan Individu 0.17

0 0.00

9.42 9.42

Kepala Puskesmas
NILAI ANGKA KREDIT YANG ADA DI SK PANGKAT TERAKHIR

SUDADI,A.Md.Kep
Nip.19740828 200012 1 004
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
(DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER PERTAMA
Masa Penilaian : Juli 2019 s/d Desember 2019

Hal.1

KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a dr. ALBERT TITO
2. Nomor Induk Pegawai -
3. Nomor Seri KARPEG.
4. Tempat / Tanggal lahir Nanga Semangut / 6 Oktober 1988
5. Jenis Kelamin Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya. Dokter Pertama
7. Pangkat / Gol.Ruang / TMT Penata Muda Tk.I ( III/ b )
8. Jabatan Perawat Dokter
9. Masa kerja golongan : a. Lama. 06 Tahun 05
b. Baru. 11 Tahun 11
10. Unit Kerja Puskesmas Pengkadan

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JLH LAMA BARU JLH
I PENDIDIKAN A. Mengikuti pendidikan 1. Doktor ( S3 ).
sekolah dan mendapatkan 2. Pasca Sarjana ( S2 )
gelar / ijazah. 3. Kedokteran
B. Mengikuti pendidikan dan 1. Lamanya lebih dari 960 Jam.

pelatihan dibidang kesehatan 2. Lamanya antara 641 sampai 960 Jam.

dan mendapat Surat Tanda 3. Lamanya antara 481 sampai 640 Jam.

Tamat Pendidikan dan 4. Lamanya antara 161 sampai480 Jam.

Latihan ( STTPL ). 5. Lamanya antara 81 sampai 160 Jam.

6. Lamanya antara 30 sampai 80 Jam.

Melakukan Pelayanan Medik Umum, rawat

I PELAYANAN jalan tingkat pertama
2.02 0.814

Melakukan Pelayanan Medik Umum, konsul

Pelayanan A. Pelayanan Dokter
pertama
0.84 1.2

Tindakan khusus oleh dokter umum tingkat

1.45 1.2
sederhana
Melakukan tindakan khusus spesialistik
0.29 0.48
sederhana

Tindakan darurat medik/ P3K sederhana 1.15 1.68

Tindakan darurat medik/ P3K sedang 1.15 0.46

Melakukan pemulihan fisik sederhana 0.76 0.128

 Melakukan penyuluhan medik 0.42 0.08

Membuat catatan medik untuk pasien rawat

1.10 0.4
jalan

Melayani atau menerima konsultasi dari luar

0.08 0.072
atau keluar

Menguji Kesehatan Individu 0.17 0.135

0 0.00 0

9.42 6.65 16.07

NILAI ANGKA KREDIT YANG ADA DI SK PANGKAT TERAKHIR Kepala Puskesmas

SUDADI,A.Md.Kep
Nip.19740828 200012 1 004
 1 163
2 62
3 53
4 25
5 47
6 46
7 35
8 16
9 105
10 18
11 36
12 0
13 0
14 0
 ABSEN JAGA RAWAT INAP
BULAN :...................................TAHUN 2018
Perawat Terampil Gol III b
TANGGAL
NO Nama JLH
1 2 3 4 5 6 1 8 9 10 11 12 13 1 15 16 17 18 19 20 1 22 23 24 25 26 27 1 29 30 31

1 :A.Md.Kep.
SURJADI. AS,
0

Mengetahui, Boyan Tanjung, 31 Januari 2018

Kepala Puskesmas Kepala Rawat Inap

AHMAD YADI, S.K.M KARISMIN RAHYUDIN. S,ST

Nip.19890710 201502 1 001 Nip.19891010 201001 1 001
 STATUS PASIEN
POSKESDES SEGITAK
KECAMATAN BOYAN TANJUNG

NOMOR REG. :
TGL / JAMKUNJUNGAN :
NAMA PX :
UMUR :
JENIS KELAMIN : L/P
ALAMAT :
STATUS : UMUM/BPJS
DX MEDIS :

Pengkajian Keperawtan :

Diagnosa Keperawatan :

Perencanaan Keperawatan :

Implementasi :

Evaluasi :
Tgl/hari jam No dx Catatan perkembangan ttd

Petugas

NITA JAMRA WILI. AS, A.Md.Kep.

NIP.19830717 201212 1 002