Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab. Bekasi

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2020

1 YANG DINILAI
a. Nama : INDAH AGUSTIYANI, AMK
b. NIP : 197908212002122003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I / III.d
d. Jabatan : Perawat Penyelia

e. Unit Kerja : Puskesmas Setu 1

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. Yuke Rishna Arryani
b. NIP : 198008282009022001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I, III/d
d. Jabatan : Kepala Puskesmas

e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Setu 1

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : dr. H. ALAMSYAH, M.Kes
b. NIP : 196912312001121014
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tingkat I / IV.b
d. Jabatan : Sekretaris Dinas
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Bekasi
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 31 Desember 2020

Nama Pegawai : INDAH AGUSTIYANI, AMK

NIP : 197908212002122003
Pangkat Golongan Ruang : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Setu 1

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2020
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Yuke Rishna Arryani 1 Nama INDAH AGUSTIYANI, AMK
2 NIP 198008282009022001 2 NIP 197908212002122003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III.d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Penyelia

5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Setu 1 5 Unit Kerja Puskesmas Setu 1

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 0.002 3.00 1500 laporan 100 12 bln 0.00

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.003 0.75 250 laporan 100 12 bln 0.00

3 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok 0.01 0.15 15 rumusan 100 12 bln 0.00

4 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada Masyarakat 0.03 0.30 10 rumusan 101 13 bln 0.00

5 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa 0.001 1.50 1500 rencana 100 12 bln 0.00
sederhana pada individu
6 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa 0.005 1.25 250 rencana 100 12 bln 0.00
sederhana pada keluarga
7 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa 0.015 0.15 10 tindakan 100 12 bln
sederhana padakelompok 0.00
8 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa 0.02 0.10 5 tindakan 100 12 bln
sederhana pada masyarakat 0.00
9 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 1.50 1500 rencana 100 12 bln
0.00
10 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.002 0.50 250 rencana 100 12 bln
0.00
11 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok 0.005 0.08 15 rencana 100 12 bln
0.00
12 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok 0.007 0.07 10 rencana 100 13 bln
1.00
13 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.003 0.75 250 rencana 100 12 bln
0.00
14 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.007 1.26 180 tindakan 100 12 bln
0.00
15 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.01 0.20 20 tindakan 100 12 bln
0.00
16 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.013 0.07 5 tindakan 100 12 bln
0.00
17 Melaksanakan tindakan keperawatan komples kategori I 0.005 0.16 32 tindakan 100 12 bln
0.00
18 Melaksanakan tindakan keperawatan komples kategori II 0.008 0.17 21 tindakan 100 12 bln
0.00
19 Melaksanakan tindakan keperawatan komples kategori III 0.012 0.12 10 tindakan 100 12 bln
0.00
20 Melaksanakan program penyuluhan pada Kelompok 0.01 0.10 10 tindakan 100 12 bln
0.00
21 Melaksanakan penyuluhan kepada Kelompok 0.04 0.60 15 tindakan 100 12 bln
0.00
22 Melaksanakan penyuluhan kepada Masyarakat 0.01 0.10 10 tindakan 100 12 bln
0.00
23 Melakukan tugas anastesi kecil 0.02 0.10 5 laporan 100 12 bln
0.00
24 Melaksanakan tugas anastesi sedang 0.015 0.05 3 laporan 100 12 bln
0.00
25 Melaksanakan tugas limpah 0.001 0.05 50 laporan 100 12 bln
0.00
26 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada Kelompok 0.01 0.15 15 tindakan 100 12 bln
0.00
27 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada Masyarakat 0.02 0.20 10 tindakan 100 12 bln
0.00
28 Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kabupaten sebagai anggota 0.75 0.75 1 laporan 100 12 bln 1.00

JUMLAH 14.16

Bekasi, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Yuke Rishna Arryani INDAH AGUSTIYANI, AMK

198008282009022001 197908212002122003

Catatan :
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Yuke Rishna Arryani 1 Nama INDAH AGUSTIYANI, AMK
2 NIP 198008282009022001 2 NIP 197908212002122003
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III.d
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Setu 1 5 Unit Kerja Puskesmas Setu 1
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 0.002 2.40 1200 laporan 80 12 bln 0.00

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.003 0.69 230 laporan 92 12 bln 0.00

3 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok 0.01 0.10 10 rumusan 67 12 bln 0.00

4 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada Masyarakat 0.03 0.15 5 rumusan 50 13 bln 0.00

5 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa 0.001 1.20 1200 rencana 80 12 bln 0.00
sederhana pada individu
6 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa 0.005 1.15 230 rencana 92 12 bln 0.00
sederhana pada keluarga
7 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa 0.015 0.15 10 tindakan 100 12 bln
sederhana padakelompok 0.00

8 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa 0.02 0.10 5 tindakan 100 13 bln
sederhana pada masyarakat 0.00

9 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 1.20 1200 rencana 80 12 bln
0.00

10 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.002 0.46 230 rencana 92 12 bln
0.00

11 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok 0.005 0.05 10 rencana 67 12 bln
0.00

12 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada masyarakat 0.007 0.04 5 rencana 50 12 bln
0.00

13 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.003 0.60 200 rencana 80 12 bln
0.00

14 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.007 0.70 100 tindakan 56 12 bln
0.00

15 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.01 0.15 15 tindakan 75 12 bln
0.00

16 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.013 0.07 5 tindakan 100 12 bln
0.00

17 Melaksanakan tindakan keperawatan komples kategori I 0.005 0.05 10 tindakan 31 12 bln

0.00

18 Melaksanakan tindakan keperawatan komples kategori II 0.008 0.06 8 tindakan 38 12 bln

0.00

19 Melaksanakan tindakan keperawatan komples kategori III 0.012 0.06 5 tindakan 50 12 bln
0.00

20 Melaksanakan program penyuluhan pada Kelompok 0.01 0.10 10 tindakan 100 12 bln
0.00

21 Melaksanakan penyuluhan kepada Kelompok 0.04 0.60 15 tindakan 100 12 bln

0.00

22 Melaksanakan penyuluhan kepada Masyarakat 0.01 0.10 10 tindakan 100 12 bln

0.00

23 Melakukan tugas anastesi kecil 0.02 0.10 5 tindakan 100 12 bln

0.00

24 Melaksanakan tugas anastesi sedang 0.015 0.05 3 laporan 100 12 bln

0.00

25 Melaksanakan tugas limpah 0.001 0.05 50 laporan 100 12 bln

0.00

26 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada Kelompok 0.01 0.10 10 laporan 67 12 bln
0.00

27 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada Masyarakat 0.02 0.10 5 tindakan 50 12 bln
0.00

28 Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kabupaten sebagai anggota 0.75 0.75 1 tindakan 100 12 bln
0.00

JUMLAH 11.32
Bekasi, 02 Januari 2020
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Yuke Rishna Arryani INDAH AGUSTIYANI, AMK

198008282009022001 197908212002122003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 31 Desember 2020
TARGET REALISASI
PENGHI-
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/ TUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada individu 3.00 1500 laporan 100 12 bln 0.00 2.40 1200 laporan 80 12 bln 0 236 78.67

2 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada keluarga 0.75 250 laporan 100 12 bln 0.00 0.69 230 laporan 92 12 bln 0 260 90.00

3 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada kelompok 0.15 15 rumusan 100 12 bln 0.00 0.10 10 rumusan 67 12 bln 0 210 69.89

4 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada Masyarakat 0.30 10 rencana 100 12 bln 0.00 0.15 5 rencana 50 12 bln 0 176 90.79

5 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana 1.50 1500 rencana 100 12 bln 0.00 1.20 1200 rencana 80 12 bln 0 236 90.79
pada individu
6 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana 1.25 250 tindakan 100 12 bln 1.15 230 tindakan 92 12 bln 0 260 86.67
pada keluarga 0.00

7 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana 0.15 15 rencana 100 12 bln 0.15 10 rencana 67 12 bln 0 210 93.57
padakelompok 0.00

8 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana 0.10 10 rencana 100 12 bln 0.10 5 rencana 50 12 bln 0 176 58.67
pada masyarakat 0.00

9 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 1.50 1500 rencana 100 12 bln 1.20 1200 rencana 80 12 bln 0 236 78.67
0.00

10 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada keluarga 0.50 250 rencana 100 12 bln 0.46 230 rencana 92 12 bln 0 260 91.57
0.00

11 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok 0.08 15 tindakan 100 12 bln 0.05 10 tindakan 67 12 bln 0 210 69.89
0.00

12 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada kelompok 0.07 10 tindakan 100 12 bln 0.04 5 tindakan 50 12 bln 0 176 89.62
0.00

13 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I 0.75 250 tindakan 100 12 bln 0.60 200 tindakan 80 12 bln 0 236 88.67
0.00

14 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 1.26 180 tindakan 100 12 bln 0.70 100 tindakan 56 12 bln 0 188 90.33
0.00

15 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.20 20 tindakan 100 12 bln 0.15 15 tindakan 75 12 bln 0 226 86.67
0.00

16 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.07 5 tindakan 100 12 bln 0.07 5 tindakan 100 12 bln 0 276 78.67
0.00

17 Melaksanakan tindakan keperawatan komples kategori I 0.16 32 tindakan 100 12 bln 0.05 10 tindakan 31 12 bln 0 138 90.79
0.00

18 Melaksanakan tindakan keperawatan komples kategori II 0.17 21 tindakan 100 12 bln 0.06 8 tindakan 38 12 bln 0 152 90.00
0.00

19 Melaksanakan tindakan keperawatan komples kategori III 0.12 10 tindakan 100 12 bln 0.06 5 tindakan 50 12 bln 0 176 58.67
0.00

20 Melaksanakan program penyuluhan pada Kelompok 0.10 10 laporan 100 12 bln 0.10 10 laporan 100 12 bln 0 276 92.00
0.00

21 Melaksanakan penyuluhan kepada Kelompok 0.60 15 laporan 100 12 bln 0.60 15 laporan 100 12 bln 0 276 92.00
0.00

22 Melaksanakan penyuluhan kepada Masyarakat 0.10 10 laporan 100 12 bln 0.10 10 laporan 100 12 bln 0 276 92.00
0.00

23 Melakukan tugas anastesi kecil 0.10 5 tindakan 100 12 bln 0.10 5 tindakan 100 12 bln 0 276 92.00
0.00
24 Melaksanakan tugas anastesi sedang 0.05 3 tindakan 100 12 bln 0.05 3 tindakan 100 12 bln 0 276 92.00
0.00

25 Melaksanakan tugas limpah 0.05 50 laporan 100 12 bln 0.00 0.05 50 laporan 100 12 bln 0 276 92.00

26 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada Kelompok 0.15 15 laporan 101 13 bln 0.00 0.10 10 laporan 67 12 bln 0 216 72.12

27 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada Masyarakat 0.20 10 laporan 102 14 bln 0.00 0.10 5 laporan 50 12 bln 0 189 63.10

28 Menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kabupaten sebagai anggota 0.75 1 laporan 103 15 bln 0.00 0.75 1 laporan 100 12 bln 0 293 97.70

14.16 11 84.19

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

84.19
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Bekasi, 30 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Hj. Yeye Supriatni, SKM, Msi

196808121992032009
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : INDAH AGUSTIYANI, AMK

NIP : 197908212002122003

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 02 Januari s/d 31 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2019 =

Desember 2020
84.19 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)

Kepala Puskesmas
Integritas = 80.00 (Baik)

Komitmen = 80.00 (Baik)

Disiplin = 80.00 (Baik)

Kerjasama = 80.00 (Baik) dr. Yuke Rishna Arryani

Kepemimpinan = 0.00 (Buruk) 198008282009022001

Jumlah = 400.00

Nilai Rata-rata = 80.00 (Baik)

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 2 Desember 2020

PEJABAT PENILAI

dr. Yuke Rishna Arryani

198008282009022001

10. DITERIMA TANGGAL, 4 Desember 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

INDAH AGUSTIYANI, AMK

197908212002122003

11. DITERIMA TANGGAL, 5 Desember 2020

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. H. ALAMSYAH, M.Kes

196912312001121014

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.19 X 60% 50.51

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4 Disiplin 80.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 400.00 0

Nilai Rata-rata 80.00 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 80.00 X 40% 32.00

82.51
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ..........................