BULAN : ................................
Nama
NIP
Jabatan Keperawatan
Golongan Ruang
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH P
1 2 3 4 5 6 7 8
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/Kelompok/Masyarakat
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu 0.002 /Laporan Pelaksana Pemula
b. Keluarga 0.003 /Laporan Pelaksana
c. Kelompok 0.01 /Laporan Pelaksana Lanjutan
d. Masyarakat 0.03 /Laporan Penyelia
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa :
a. Pengkajian Dasar 0.01 /Laporan Penyelia
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa
Sederhana Pada :
a. Individu 0.001 /Rumusan Pelaksana
b. Keluarga 0.005 /Rumusan Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok 0.015 /Rumusan Penyelia
d. Masyarakat 0.02 /Rumusan Penyelia
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada :
a. Individu 0.001 /Rencana Pelaksana
b. Keluarga 0.002 /Rencana Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok 0.005 /Rencana Penyelia
d. Masyarakat 0.007 /Rencana Penyelia
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I 0.001 /Tindakan Pelaksana Pemula
0.001 /Tindakan Pelaksana
0.002 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
2. Kategori II 0.003 /Tindakan Penyelia
0.001 /Tindakan Pelaksana Pemula
0.001 /Tindakan Pelaksana
0.003 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
3. Kategori III 0.007 /Tindakan Penyelia
0.002 /Tindakan Pelaksana
0.005 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.01 /Tindakan Penyelia
4. Kategiri IV 0.003 /Tindakan Pelaksana
0.007 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.013 /Tindakan Penyelia
AAN KEGIATAN KEPERAWATAN
: ...................................
Unit
Organisasi
Kab/Kota
Ruang
Mengetahui,
Atasan Langsung
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
M
Pej
JUMLAH ANGKA
27 28 29 30 31 KREDIT
ojokerto, ...................................
abat Yang Bersangkutan
LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN KEGIATAN KEPERA
TAHUN : ....................
Nama
NIP
Jabatan Keperawatan
Golongan Ruang
N BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (I)
O JAN FEB MAR APR
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/Kelompok/Masyarakat
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada :
a. Individu 0.002 /Laporan Pelaksana Pemula
b. Keluarga 0.003 /Laporan Pelaksana
c. Kelompok 0.01 /Laporan Pelaksana Lanjutan
d. Masyarakat 0.03 /Laporan Penyelia
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa :
a. Pengkajian Dasar 0.01 /Laporan Penyelia
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa
Sederhana Pada :
a. Individu 0.001 /Rumusan Pelaksana
b. Keluarga 0.005 /Rumusan Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok 0.015 /Rumusan Penyelia
d. Masyarakat 0.02 /Rumusan Penyelia
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada :
a. Individu 0.001 /Rencana Pelaksana
b. Keluarga 0.002 /Rencana Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok 0.005 /Rencana Penyelia
d. Masyarakat 0.007 /Rencana Penyelia
5 Melaksanakan tindakan keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
1. Kategori I 0.001 /Tindakan Pelaksana Pemula
0.001 /Tindakan Pelaksana
0.002 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
2. Kategori II 0.003 /Tindakan Penyelia
0.001 /Tindakan Pelaksana Pemula
0.001 /Tindakan Pelaksana
0.003 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
3. Kategori III 0.007 /Tindakan Penyelia
0.002 /Tindakan Pelaksana
0.005 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.01 /Tindakan Penyelia
4. Kategiri IV 0.003 /Tindakan Pelaksana
0.007 /Tindakan Pelaksana Lanjutan
0.013 /Tindakan Penyelia
NAAN KEGIATAN KEPERAWATAN
.........
Unit Organisasi
Kab/Kota
Ruang
Mengetahui,
Ka. Sie. Bidang Keperawatan
ASI KERJA 6 BULAN (I) JUMLAH JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN
MEI JUN JUL AGUST SEP OKT NOP
Moj
o
(II) JUMLAH JUMLAH ANGKA
DES TOTAL KREDIT
kerto, .............................................
Pejabat Yang Bersangkutan
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PERAWAT TERAMPIL
NOMOR :
Instansi : ................ KAB. ................ Masa Penilaian : s/d
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI / KARPEG
4 JENIS KELAMIN
5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG / TMT
7 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
8 JABATAN TENAGA PERAWATAN
TERHITUNG MULAI TANGGAL
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA Tahun Bulan
BARU Tahun Bulan
10 UNIT KERJA ................
UNSUR KEGIATAN YANG DINILAI
JUMLAH PRESTASI KERJA
NO UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar
1 Ijazah
Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2 Diploma II
3 SLTA/diploma I
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Karya Tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi dibidang
keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan
pada perpustakaan unit kerja masing-masing
3Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
keperawatan kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetauan Indonesia
4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil sendiri dibidang Keperawatan
atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada
perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam
pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan.
TIM PENGUSUL
BARU JUMLAH
B. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan
C. Menterjemahkan/ menyadur buku dan bahan lain di bidang
keperawatan/kesehatan
NO UNSUR DAN SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
a. Pemasaran
b. Moderator/Narasumber/Pembahas
c. Peserta
F. Memperoleh program kehormatan Tanda kehormatan Satya lancana
Karya Satya
a. Tiga puluh 30 tahun
b. Dua puluh 20 tahun
c. Sepuluh 10 tahun
G. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan
kesehatan sbg :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
H. Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan
c Calon S1/DIV Keperawatan/Bidan
I. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan dikelas/lahan
praktek
1 Menilai menguji dikelas/lahan praktek kepada :
a. Calon perawat kesehatan/bidan
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan
J. Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan
tugas pokoknya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
TIM PENGUSUL
BARU JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH BESAR
LAMPIRAN USULAN/ BAHAN YANG DINILAI
1
2
3
4
5
................,
Pejabat Pengusul
................,
................,
Pejabat Penilai
20...
Pejabat Pengusul
NIP.
20...
NIP.
20...
Pejabat Penilai
NIP.